護理記錄隱患分析及對策

1、 護理記錄護理記錄也稱護理文書也稱護理文書，是指護理人員在為患者是指護理人員在為患者提供護理服務的過程中，根據提供護理服務的過程中，根據有關有關法律法規(guī)規(guī)定，將患法律法規(guī)規(guī)定，將患者住院期間者住院期間的的病情變化及各項護理活動等內容以書面記病情變化及各項護理活動等內容以書面記錄的文件，是護理人員在護理活動過程中形成的文字、錄的文件，是護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總符號、圖表等資料的總稱稱。隨著醫(yī)療法制建設的逐步完。隨著醫(yī)療法制建設的逐步完善，以及新醫(yī)療事故處理條例的出臺，人們的法律善，以及新醫(yī)療事故處理條例的出臺，人們的法律意識逐漸增強，醫(yī)療糾紛呈逐年上升趨勢，而醫(yī)療

2、事意識逐漸增強，醫(yī)療糾紛呈逐年上升趨勢，而醫(yī)療事故處理條例中的若干規(guī)定，明確了病案是醫(yī)院進行民故處理條例中的若干規(guī)定，明確了病案是醫(yī)院進行民事訴訟活動中最重要的依據事訴訟活動中最重要的依據。因此，作為病歷組成部分的護理文書的質量關系著因此，作為病歷組成部分的護理文書的質量關系著訴訟的成敗。在臨床護理中，各項護理文書的書寫訴訟的成敗。在臨床護理中，各項護理文書的書寫記錄應遵循護理文書書寫規(guī)范，書寫內容應與記錄應遵循護理文書書寫規(guī)范，書寫內容應與病歷資料有機結合，相互統(tǒng)一，只有規(guī)范書寫護理病歷資料有機結合，相互統(tǒng)一，只有規(guī)范書寫護理文書，才能有效防范醫(yī)療糾紛。文書，才能有效防范醫(yī)療糾紛。現將現將臨

3、床護理文書臨床護理文書書寫中存在的安全隱患進行分析，并提出防范措施。書寫中存在的安全隱患進行分析，并提出防范措施。護理記錄隱患分析及對策護理記錄隱患分析及對策護理文書書寫中主要存在的安全隱患及原因分析護理文書書寫中主要存在的安全隱患及原因分析 護理記錄隱患分析及對策護理記錄隱患分析及對策1.1.字跡潦草、隨意涂改，法律觀念淡漠，缺乏自我保護意字跡潦草、隨意涂改，法律觀念淡漠，缺乏自我保護意識識 由于護理工作的瑣碎和忙碌，在書寫護理記錄單時出由于護理工作的瑣碎和忙碌，在書寫護理記錄單時出現錯字、字跡潦草是不可避免的，但必須符合記錄書寫要現錯字、字跡潦草是不可避免的，但必須符合記錄書寫要求，注意保

4、護護理記錄單的原始性、真實性。如果求，注意保護護理記錄單的原始性、真實性。如果因因字跡字跡潦草潦草而出現而出現涂改刮痕重抄的現象，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，這涂改刮痕重抄的現象，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，這些均成為不利于護士的證據。些均成為不利于護士的證據。 2.記錄簡單、陳述不清，法律責任模糊 護理記錄單具有一定的護理記錄單具有一定的科學科學性，要求所記錄的數據正性，要求所記錄的數據正確，陳述清楚，并能準確如實的反映患者的客觀狀況以及確，陳述清楚，并能準確如實的反映患者的客觀狀況以及護士為患者提供護理服務的真實過程。目前護士為患者提供護理服務的真實過程。目前醫(yī)院醫(yī)院普遍存在普遍存在護士編制緊缺，有時值班護士

5、處于只能應付配藥換瓶的狀護士編制緊缺，有時值班護士處于只能應付配藥換瓶的狀況，造成書寫護理記錄時力求少寫，所以存在著記錄簡單、況，造成書寫護理記錄時力求少寫，所以存在著記錄簡單、陳述不清，法律責任模糊等問題，如血壓偏低，按醫(yī)囑給陳述不清，法律責任模糊等問題，如血壓偏低，按醫(yī)囑給予升壓藥物予升壓藥物治療治療，而未描述血壓具體是多少，護理記錄單，而未描述血壓具體是多少，護理記錄單描述的簡單，陳述不清，成為一些醫(yī)療糾紛的隱患。描述的簡單，陳述不清，成為一些醫(yī)療糾紛的隱患。3.3.護理記錄不全面，缺乏連續(xù)性護理記錄不全面，缺乏連續(xù)性 護理工作千頭萬緒，繁忙的工作中護士忽視了自我保護理工作千頭萬緒，繁忙

6、的工作中護士忽視了自我保護意識，有些護理記錄不全面，缺乏連續(xù)性，未突出專科護意識，有些護理記錄不全面，缺乏連續(xù)性，未突出?？铺攸c，如：患者訴心前區(qū)疼痛，遵醫(yī)囑給予消心痛特點，如：患者訴心前區(qū)疼痛，遵醫(yī)囑給予消心痛10 mg10 mg舌舌下含化，處理后是否好轉，卻無下文；如：患者因惡心、下含化，處理后是否好轉，卻無下文；如：患者因惡心、嘔吐嘔吐2 d2 d以原發(fā)性高血壓入院，護士重點描述血壓情況及嘔以原發(fā)性高血壓入院，護士重點描述血壓情況及嘔吐物的顏色、量及相關處理，卻忽視患者本身糖尿病情況吐物的顏色、量及相關處理，卻忽視患者本身糖尿病情況的記錄；又如：有機磷農藥中毒的患者無瞳孔出汗等相關的記錄

7、；又如：有機磷農藥中毒的患者無瞳孔出汗等相關情況的記錄。護理記錄單中有價值的部分得不到有效提取，情況的記錄。護理記錄單中有價值的部分得不到有效提取，影響影響了了對患者準確信息的采集。對患者準確信息的采集。 4.4.護理記錄單與醫(yī)囑、醫(yī)療記錄不一致護理記錄單與醫(yī)囑、醫(yī)療記錄不一致 有些護理記錄單的內容與醫(yī)囑、醫(yī)療記錄不一致，具有些護理記錄單的內容與醫(yī)囑、醫(yī)療記錄不一致，具體表現在用藥時間、用藥量、患者病情描述不一致，如：體表現在用藥時間、用藥量、患者病情描述不一致，如：護理記錄單為護理記錄單為1010：0000患者喘息加重，大汗淋漓，而醫(yī)療記患者喘息加重，大汗淋漓，而醫(yī)療記錄為錄為1010：20

8、20患者出現病情變化。患者出現病情變化。例如在臨床中有的醫(yī)生開例如在臨床中有的醫(yī)生開好醫(yī)囑后但未及時給予護士執(zhí)行，而使護士執(zhí)行時間與醫(yī)好醫(yī)囑后但未及時給予護士執(zhí)行，而使護士執(zhí)行時間與醫(yī)囑相隔時間延長，而開出的臨時醫(yī)囑超過囑相隔時間延長，而開出的臨時醫(yī)囑超過15min15min給病人用藥給病人用藥的要求，這就潛伏了一個延誤搶救治療和治療不及時的法的要求，這就潛伏了一個延誤搶救治療和治療不及時的法律責任問題。不管是醫(yī)生還是護士的錯，當這種護理記錄律責任問題。不管是醫(yī)生還是護士的錯，當這種護理記錄單出現在法律訴訟中時，就會增加許多解釋、澄清等單出現在法律訴訟中時，就會增加許多解釋、澄清等不必要的麻煩

9、。護理記錄單記錄的所有內容要與醫(yī)生不必要的麻煩。護理記錄單記錄的所有內容要與醫(yī)生記錄的相一致，不僅內容相等，而且時間也應相同。記錄的相一致，不僅內容相等，而且時間也應相同。5.5.簽名不規(guī)范簽名不規(guī)范 由于一些護士工作不認真，由于一些護士工作不認真，護理護理質量意識差，責任質量意識差，責任心不強，對護理記錄單心不強，對護理記錄單的的重要性認識不夠，常出現簽名重要性認識不夠，常出現簽名簡化、字跡潦草或代簽名現象，如簡化、字跡潦草或代簽名現象，如 輸液巡視單不簽全輸液巡視單不簽全名，輸液執(zhí)行單代簽名等。簽名不規(guī)范的病歷在法庭上名，輸液執(zhí)行單代簽名等。簽名不規(guī)范的病歷在法庭上將失去證據。將失去證據。

10、6.6.繪制體溫單時出現虛假數據繪制體溫單時出現虛假數據 臨床中部分護理人員為了保持體溫、脈搏、呼吸曲臨床中部分護理人員為了保持體溫、脈搏、呼吸曲線的連續(xù)性和完整性的記錄，隨意編造虛假數據，嚴重線的連續(xù)性和完整性的記錄，隨意編造虛假數據，嚴重影響病歷的真實可靠性。例如，有醫(yī)院報道，有一位擅影響病歷的真實可靠性。例如，有醫(yī)院報道，有一位擅自回家的患者，夜班護士在巡視病房時發(fā)現病人不在，自回家的患者，夜班護士在巡視病房時發(fā)現病人不在，也未向主管醫(yī)生報告也未向主管醫(yī)生報告; ;該患者回家后凌晨突然發(fā)病，由該患者回家后凌晨突然發(fā)病，由120120送醫(yī)院急診科經診斷為送醫(yī)院急診科經診斷為“急性心肌梗死急

11、性心肌梗死”，經積極，經積極搶救患者轉危為安。而夜班護士在繪制體溫單時卻仿造搶救患者轉危為安。而夜班護士在繪制體溫單時卻仿造上一次體溫繪制了完整的體溫單。其實該護士根本沒有上一次體溫繪制了完整的體溫單。其實該護士根本沒有給該患者測量過凌晨體溫。幸好病人經過搶救脫離了危給該患者測量過凌晨體溫。幸好病人經過搶救脫離了危險，如果在此期間患者出現意外，在舉證倒置的情況下險，如果在此期間患者出現意外，在舉證倒置的情況下這種偽造數據虛假的行為，嚴重地影響了病歷的真實可這種偽造數據虛假的行為，嚴重地影響了病歷的真實可靠性，往往會造成醫(yī)方在法庭上出示的整個病歷資料受靠性，往往會造成醫(yī)方在法庭上出示的整個病歷資

12、料受到患方甚至法官的質疑，給院方造成舉證不利的后果。到患方甚至法官的質疑，給院方造成舉證不利的后果。7.7.對護理記錄對護理記錄的重要性的重要性認識不夠認識不夠 由于護理工作繁重、復雜由于護理工作繁重、復雜和和不斷增加的服務要求，不斷增加的服務要求，使工作人員忙于來回奔波，有的護士只注重治療和護理使工作人員忙于來回奔波，有的護士只注重治療和護理的技術性操作，對病人提出的無理要求、違反院規(guī)等不的技術性操作，對病人提出的無理要求、違反院規(guī)等不良行為勸阻后卻忽視進行詳細客觀的記錄，有的甚至盲良行為勸阻后卻忽視進行詳細客觀的記錄，有的甚至盲目認為把護理工作做好就行了。目認為把護理工作做好就行了。 防范

13、措施防范措施護理記錄隱患分析及對策護理記錄隱患分析及對策1.1.加強法律知識的培訓與學習，增強自我保護意識加強法律知識的培訓與學習，增強自我保護意識 隨著社會進步和法律知識的普及，人的維權意識明顯隨著社會進步和法律知識的普及，人的維權意識明顯增強，隨著全社會法律環(huán)境的逐漸形成與完善，患者的維增強，隨著全社會法律環(huán)境的逐漸形成與完善，患者的維權意識大大提高，而護理人員的自我保護和法律意識卻明權意識大大提高，而護理人員的自我保護和法律意識卻明顯滯后。臨床上由于護士法制觀念淡薄，造成護理缺陷或顯滯后。臨床上由于護士法制觀念淡薄，造成護理缺陷或糾紛時有發(fā)生糾紛時有發(fā)生。長期以來護士在主觀上更多考慮的是

14、患者長期以來護士在主觀上更多考慮的是患者的健康問題，沒有認識到護理文書書寫是重要的法律效力的健康問題，沒有認識到護理文書書寫是重要的法律效力的文本的文本，只注重臨床治療、基礎護理及護理操作，認為只注重臨床治療、基礎護理及護理操作，認為把這些工作做完了、做好了、把這些工作做完了、做好了、 病人沒意見就行了。沒病人沒意見就行了。沒想到一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，患者及其家屬的要求得不到及想到一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，患者及其家屬的要求得不到及時滿足，其不滿情緒就會遷怒于醫(yī)護人員。此時，護理時滿足，其不滿情緒就會遷怒于醫(yī)護人員。此時，護理文書將成為醫(yī)療糾紛的舉證。因此，為了預防醫(yī)療事故文書將成為醫(yī)療糾紛的舉證。因此，

15、為了預防醫(yī)療事故的發(fā)生，護理人員要認真學習相關法律知識，如醫(yī)療的發(fā)生，護理人員要認真學習相關法律知識，如醫(yī)療事故處理條例、醫(yī)療文書書寫規(guī)范等知識，不僅事故處理條例、醫(yī)療文書書寫規(guī)范等知識，不僅要做到知法、懂法、守法，時刻用法律武器來保護自己。要做到知法、懂法、守法，時刻用法律武器來保護自己。而且要通過學習，不斷充實自己，以便對護理文書而且要通過學習，不斷充實自己，以便對護理文書有更有更深刻地認識。由于護理文書深刻地認識。由于護理文書具有具有民法、刑法等法律證據的意義，確立了其嚴肅性、真實民法、刑法等法律證據的意義，確立了其嚴肅性、真實性和科學性，因此我們要轉變觀念，加強責任心，培養(yǎng)性和科學性，

16、因此我們要轉變觀念，加強責任心，培養(yǎng)良好的職業(yè)道德和慎獨精神，杜絕目測、估計、偽造等良好的職業(yè)道德和慎獨精神，杜絕目測、估計、偽造等主觀判斷。消除各種安全隱患有效保證護理安全，從而主觀判斷。消除各種安全隱患有效保證護理安全，從而降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生。降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生。2.2.加強業(yè)務知識的學習，提高護理記錄單的書寫能加強業(yè)務知識的學習，提高護理記錄單的書寫能力力 加強理論學習，提高業(yè)務技術水平加強理論學習，提高業(yè)務技術水平。提高的方法有：。提高的方法有：科科室室每周每周的的業(yè)務學習，業(yè)務學習，教研組的教學活動，教研組的教學活動，護理部組織護理部組織的的業(yè)務學習業(yè)務學習及及理論技術操作考試理論技

17、術操作考試等。另外要等。另外要鼓勵護理人員積鼓勵護理人員積極參加成人教育、自學考試，訂閱護理雜志，拓寬知識面。極參加成人教育、自學考試，訂閱護理雜志，拓寬知識面。 3.3.加強醫(yī)護交流，使工作協(xié)調一致加強醫(yī)護交流，使工作協(xié)調一致 經常與醫(yī)生溝通，加強醫(yī)護交流，對于關鍵性的語句經常與醫(yī)生溝通，加強醫(yī)護交流，對于關鍵性的語句及數字應先同醫(yī)生核查后再記錄，護士應深入患者溝通，及數字應先同醫(yī)生核查后再記錄，護士應深入患者溝通，客觀真實地收集患者資料，不能隨意記錄，在收集資料過客觀真實地收集患者資料，不能隨意記錄，在收集資料過程中產生的誤差，及時找醫(yī)生核對，使醫(yī)護記錄相一致。程中產生的誤差，及時找醫(yī)生核

18、對，使醫(yī)護記錄相一致。4.4.加強質量監(jiān)控，保證護理記錄的質量加強質量監(jiān)控，保證護理記錄的質量 實行由護理部、護士長及科室質控護士組織的護理記實行由護理部、護士長及科室質控護士組織的護理記錄質量管理三級制度，錄質量管理三級制度，來監(jiān)控來監(jiān)控護理護理記錄記錄單書寫質量單書寫質量。每日每日護士自查，質控護士檢查，出院時護士長再檢查，護理部護士自查，質控護士檢查，出院時護士長再檢查，護理部每月一次質量檢查。通過檢查，發(fā)現缺陷，立即改正，通每月一次質量檢查。通過檢查，發(fā)現缺陷，立即改正，通過質量監(jiān)控，嚴把質量關，減少不規(guī)范護理單出現。過質量監(jiān)控，嚴把質量關，減少不規(guī)范護理單出現。 5.5.應用獎懲機制

19、，提高護士書寫護理記錄單的水平應用獎懲機制，提高護士書寫護理記錄單的水平 通過檢查，護理部對護理記錄單書寫優(yōu)秀者進行精神通過檢查，護理部對護理記錄單書寫優(yōu)秀者進行精神及物質獎勵，提高護士規(guī)范書寫記錄單的積極性，可以把及物質獎勵，提高護士規(guī)范書寫記錄單的積極性，可以把寫的好的進行表揚，不好的提出批評，并指出不足，及時寫的好的進行表揚，不好的提出批評，并指出不足，及時糾正，盡可能減少護理記錄單上的錯誤，以杜絕醫(yī)療差錯糾正，盡可能減少護理記錄單上的錯誤，以杜絕醫(yī)療差錯和糾紛的發(fā)生。和糾紛的發(fā)生。 6.6.合理排班，解決護士超負荷工作的狀況合理排班，解決護士超負荷工作的狀況 在現有條件下，采用彈性排班

20、的方式，在排班時應充在現有條件下，采用彈性排班的方式，在排班時應充分考慮到護士家居的遠近、身體狀況等，對危重患者較多、分考慮到護士家居的遠近、身體狀況等，對危重患者較多、節(jié)假日、工作繁忙的時侯，增加值班人員，在人員安排上，節(jié)假日、工作繁忙的時侯，增加值班人員，在人員安排上，注意互補原則、使護理人員在知識結構、職稱比例及能力注意互補原則、使護理人員在知識結構、職稱比例及能力差異上做到強弱互補，以減少護士工作壓力，使護士有充差異上做到強弱互補，以減少護士工作壓力，使護士有充足的時間觀察病情和書寫護理記錄。足的時間觀察病情和書寫護理記錄。 護士在不斷提高專業(yè)水平的同時，還應注重綜合護士在不斷提高專業(yè)

21、水平的同時，還應注重綜合素質的提高，增強法律意識和醫(yī)療安全意識。加強對素質的提高，增強法律意識和醫(yī)療安全意識。加強對各個環(huán)節(jié)的自我保護及防范，及時、準確、完整、客各個環(huán)節(jié)的自我保護及防范，及時、準確、完整、客觀真實的寫好護理記錄單，維護護患雙方的利益，避觀真實的寫好護理記錄單，維護護患雙方的利益，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。 7.7.健全規(guī)章制度、完善護理記錄健全規(guī)章制度、完善護理記錄 在完善遵守各項護理制度的同時，還要尊重患者的知在完善遵守各項護理制度的同時，還要尊重患者的知情權、同意權、選擇權。合理制訂完善的情權、同意權、選擇權。合理制訂完善的“告知告知”制度，制度，讓患者及家屬

22、了解住院期間應遵循的規(guī)章制度，如何配合讓患者及家屬了解住院期間應遵循的規(guī)章制度，如何配合治療護理，承擔哪些責任，享有哪些權利。同時詳細閱讀治療護理，承擔哪些責任，享有哪些權利。同時詳細閱讀各項告知書，對其不明白的地方，一定要解釋清楚。使患各項告知書，對其不明白的地方，一定要解釋清楚。使患者和家屬了解有關情況，以取得患者的配合和理解，并讓者和家屬了解有關情況，以取得患者的配合和理解，并讓患者或者家屬在告知書上簽字。如遇病人對當班護士提出患者或者家屬在告知書上簽字。如遇病人對當班護士提出外出或回家，護士要與主管醫(yī)生及時聯(lián)系在醫(yī)生知情的情外出或回家，護士要與主管醫(yī)生及時聯(lián)系在醫(yī)生知情的情況下況下除寫

23、請假條外，還要在請假條上簽上患者及家屬、主除寫請假條外，還要在請假條上簽上患者及家屬、主管醫(yī)生的名字，具體到時分，對那些擅自離院的不服管醫(yī)生的名字，具體到時分，對那些擅自離院的不服從醫(yī)護人員安排的，要將告知內容明確，進行如實客從醫(yī)護人員安排的，要將告知內容明確，進行如實客觀的記錄。在記錄中學會收集和利用證據，以避免不觀的記錄。在記錄中學會收集和利用證據，以避免不應該承擔的醫(yī)療糾紛。應該承擔的醫(yī)療糾紛。 8.8.加強護士與醫(yī)生之間的溝通與配合加強護士與醫(yī)生之間的溝通與配合 護士與醫(yī)生要多做溝通和交流，護士與醫(yī)生要多做溝通和交流， 參加醫(yī)生的查房，了參加醫(yī)生的查房，了解患者的病情、治療和護理。工作

24、中護士可對醫(yī)生進行及解患者的病情、治療和護理。工作中護士可對醫(yī)生進行及時的提醒，保持醫(yī)療文件與護理記錄的一致性，時刻把滿時的提醒，保持醫(yī)療文件與護理記錄的一致性，時刻把滿足患者需要放在第一位，重視患者的心理感受。發(fā)揚團隊足患者需要放在第一位，重視患者的心理感受。發(fā)揚團隊協(xié)作的工作精神，彌補工作中的缺陷和漏洞，力爭在最短協(xié)作的工作精神，彌補工作中的缺陷和漏洞，力爭在最短的時間內讓患者得到有效的治療的時間內讓患者得到有效的治療和優(yōu)質的服務和優(yōu)質的服務。9.9.加強護患溝通加強護患溝通, ,減少醫(yī)療糾紛減少醫(yī)療糾紛 優(yōu)質護理服務的實施以及護理文書的簡化，真正實現優(yōu)質護理服務的實施以及護理文書的簡化，

25、真正實現了把時間還給護士，把護士還給病人。使護士有更多的時了把時間還給護士，把護士還給病人。使護士有更多的時間和精力為患者提供更直接的護理服務，在服務的過程中間和精力為患者提供更直接的護理服務，在服務的過程中與患者進行有效地溝通，能及時了解患者的思想動態(tài)以及與患者進行有效地溝通，能及時了解患者的思想動態(tài)以及患者在住院期間出現的各種負面情緒，有針對性地對患者患者在住院期間出現的各種負面情緒，有針對性地對患者進行心理護理，滿足心理要求，拉近護患距離進行心理護理，滿足心理要求，拉近護患距離, , 促使其改促使其改變不良的生活方式，提高遵醫(yī)行為。同時變不良的生活方式，提高遵醫(yī)行為。同時, , 護士還可以從護士還可以從溝通中獲取信息，有助于護士對溝通中獲取信息，有助于護士對患者患者病情變化的觀察、或病情變化的觀察、或實施具體治療或護理后的反應效果，做出客觀真實的實施具體治療或護理后的反應效果，做出客觀真實的詳細