抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)簡(jiǎn)介

1、1 池州市人民醫(yī)院池州市人民醫(yī)院20152015版版抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則更新內(nèi)容簡(jiǎn)介更新內(nèi)容簡(jiǎn)介 1、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則簡(jiǎn)介簡(jiǎn)介2、關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知、關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知 池州市人民醫(yī)院池州市人民醫(yī)院 周周勝來勝來2 20042004年，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生行政部門、中醫(yī)藥管理和總后勤部衛(wèi)生部發(fā)年，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生行政部門、中醫(yī)藥管理和總后勤部衛(wèi)生部發(fā)布實(shí)施了布實(shí)施了抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，對(duì)規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用起到，對(duì)規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用起到了積極作用，得到了行業(yè)的廣泛

2、認(rèn)可。近年來的監(jiān)測(cè)顯示，我國(guó)各感染性了積極作用，得到了行業(yè)的廣泛認(rèn)可。近年來的監(jiān)測(cè)顯示，我國(guó)各感染性疾病的致病原組成與耐藥性發(fā)生了變化。為此，成立了以鐘南山院士為組疾病的致病原組成與耐藥性發(fā)生了變化。為此，成立了以鐘南山院士為組長(zhǎng)的修訂工作組，根據(jù)細(xì)菌耐藥變化趨勢(shì)和相關(guān)學(xué)科發(fā)展情況，經(jīng)深入研長(zhǎng)的修訂工作組，根據(jù)細(xì)菌耐藥變化趨勢(shì)和相關(guān)學(xué)科發(fā)展情況，經(jīng)深入研究并廣泛征求意見究并廣泛征求意見, ,形成了形成了抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（20152015年年版）版）。20152015年年8 8月月2727日國(guó)家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政醫(yī)管局發(fā)布了日國(guó)家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政醫(yī)管局發(fā)布了20152015版

3、版抗菌藥物臨床應(yīng)用指抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則導(dǎo)原則，原，原抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（衛(wèi)醫(yī)發(fā)20042004285285號(hào)）同號(hào)）同時(shí)廢止。時(shí)廢止。 31 1、20152015版版抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則包含內(nèi)容包含內(nèi)容一、抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則。包括抗菌藥物應(yīng)用指征、預(yù)防用藥原則、治療方案的一、抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則。包括抗菌藥物應(yīng)用指征、預(yù)防用藥原則、治療方案的確定等。確定等。二、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理。包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立抗菌藥物管理工作組、建設(shè)抗菌藥物臨床二、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理。包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立抗菌藥物管理工作組、建設(shè)抗菌藥物臨

4、床應(yīng)用管理專業(yè)技術(shù)團(tuán)隊(duì)、制定抗菌藥物供應(yīng)目錄和處方集、制訂感染性疾病診治指南、開應(yīng)用管理專業(yè)技術(shù)團(tuán)隊(duì)、制定抗菌藥物供應(yīng)目錄和處方集、制訂感染性疾病診治指南、開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)等工作的具體要求。展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)等工作的具體要求。三、各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)。對(duì)抗菌藥物的適應(yīng)癥、注意事項(xiàng)進(jìn)行分類闡述。三、各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)。對(duì)抗菌藥物的適應(yīng)癥、注意事項(xiàng)進(jìn)行分類闡述。四、各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則。包括人體各器官、各部位細(xì)菌感染性疾病的四、各類細(xì)菌性感染的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療原則。包括人體各器官、各部位細(xì)菌感染性疾病的病因、病理學(xué)分析、治療原則和病原治療的藥物選擇、療

5、程和用法用量等。病因、病理學(xué)分析、治療原則和病原治療的藥物選擇、療程和用法用量等。 2015 2015版版原則原則較較20042004版具有如下變化。版具有如下變化。 1.1.內(nèi)容更完善：如第三部分增加了各種內(nèi)容更完善：如第三部分增加了各種近年來上市的新型抗菌藥物和抗真菌藥物，第四部分對(duì)各種細(xì)菌感染經(jīng)驗(yàn)性治療的內(nèi)容更近年來上市的新型抗菌藥物和抗真菌藥物，第四部分對(duì)各種細(xì)菌感染經(jīng)驗(yàn)性治療的內(nèi)容更加突出明了。加突出明了。2.2.重視新成果：重視新成果：20152015版版原則原則在描述有關(guān)藥物時(shí)，對(duì)其在描述有關(guān)藥物時(shí)，對(duì)其PK/PDPK/PD分類加以介分類加以介紹；在臨床廣泛應(yīng)用的紹；在臨床廣泛應(yīng)

6、用的“社區(qū)獲得性肺炎治療指南社區(qū)獲得性肺炎治療指南”“”“醫(yī)院獲得性肺炎治療指南醫(yī)院獲得性肺炎治療指南”“”“耐甲耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA)MRSA)治療指南治療指南”“”“侵襲性真菌感染治療指南侵襲性真菌感染治療指南”等相關(guān)內(nèi)容在新等相關(guān)內(nèi)容在新版版原則原則相應(yīng)內(nèi)容中均有體現(xiàn)；同樣，相應(yīng)內(nèi)容中均有體現(xiàn)；同樣，20152015版版原則原則還對(duì)一些新的名稱定義加以確定，還對(duì)一些新的名稱定義加以確定，如如20042004版版原則原則中中“敗血癥敗血癥”和和“深部真菌感染深部真菌感染”已經(jīng)被已經(jīng)被“血流感染血流感染”和和“侵襲性真菌侵襲性真菌感染，所替代。感染，所替代

7、。3.3.更關(guān)注耐藥問題：如對(duì)淋病奈瑟菌不再推薦喹諾酮類，對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類在更關(guān)注耐藥問題：如對(duì)淋病奈瑟菌不再推薦喹諾酮類，對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類在呼吸道感染中的應(yīng)用也建議參照當(dāng)?shù)啬退幥闆r決定。呼吸道感染中的應(yīng)用也建議參照當(dāng)?shù)啬退幥闆r決定。4.4.突出經(jīng)驗(yàn)治療：突出經(jīng)驗(yàn)治療：20152015版版原則原則除除保留原有病原治療推薦外，大幅度增加有關(guān)經(jīng)驗(yàn)治療的推薦，使之更加貼合臨床實(shí)際，可保留原有病原治療推薦外，大幅度增加有關(guān)經(jīng)驗(yàn)治療的推薦，使之更加貼合臨床實(shí)際，可操作性更強(qiáng)。操作性更強(qiáng)。2 2、關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知、關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知 （中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和

8、計(jì)劃生育委員會(huì)2015-08-27國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201542號(hào)文）（一）嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)法規(guī)要求（一）嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)法規(guī)要求（二）加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的綜合管理（二）加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的綜合管理（三）切實(shí)作好抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)工作（三）切實(shí)作好抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)工作（四）完善抗菌藥物合理應(yīng)用技術(shù)支撐體系（四）完善抗菌藥物合理應(yīng)用技術(shù)支撐體系（五）開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)（五）開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)（六）加大檢查指導(dǎo)和公示力度（六）加大檢查指導(dǎo)和公示力度 5 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則一：抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則

9、：一：抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則：診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物, ,較較20142014版無大幅修訂，增加版無大幅修訂，增加“經(jīng)驗(yàn)治療經(jīng)驗(yàn)治療”標(biāo)題標(biāo)題 抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療：本內(nèi)容從舊版第二條中單獨(dú)分離出來，并增加抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療：本內(nèi)容從舊版第二條中單獨(dú)分離出來，并增加“對(duì)培養(yǎng)結(jié)對(duì)培養(yǎng)結(jié)果陰性的患者，應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療的效果和患者情況采取進(jìn)一步診療措施果陰性的患者，應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)治療的效果和患者情況采取進(jìn)一步診療措施”。 新增新增“放射、超聲等影像結(jié)果放射、超聲等影像結(jié)果”為細(xì)菌、真菌性感染依據(jù)，盡早查明感染病原，根據(jù)病為細(xì)菌、真菌性感染依據(jù)，盡早

10、查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。刪除原種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。刪除“門診病人可以根據(jù)病情需要開展門診病人可以根據(jù)病情需要開展藥敏工作藥敏工作”，與住院病人統(tǒng)一為，與住院病人統(tǒng)一為“對(duì)臨床診斷為細(xì)菌性感染的患者對(duì)臨床診斷為細(xì)菌性感染的患者”。提出開始抗。提出開始抗菌藥物治療前，及時(shí)留取相應(yīng)合格標(biāo)本，尤其是血液等無菌部位標(biāo)本。菌藥物治療前，及時(shí)留取相應(yīng)合格標(biāo)本，尤其是血液等無菌部位標(biāo)本。療的效果和患者情況采取進(jìn)一步診療措施。療的效果和患者情況采取進(jìn)一步診療措施。二：抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則二：抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則 增加增加3個(gè)關(guān)于預(yù)防用藥方案的附錄

11、個(gè)關(guān)于預(yù)防用藥方案的附錄 1.1.將將“內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥”改為改為“抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中抗菌藥物在預(yù)防非手術(shù)患者某些特定感染中的應(yīng)用的應(yīng)用” （附錄（附錄1 1），分述預(yù)防用藥目的、原則，并增加關(guān)于針對(duì)某些細(xì)菌性感），分述預(yù)防用藥目的、原則，并增加關(guān)于針對(duì)某些細(xì)菌性感染的預(yù)防用藥方案和指征。染的預(yù)防用藥方案和指征。預(yù)防用藥基本原則預(yù)防用藥基本原則 ： 20152015版非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用版非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用 單獨(dú)列出并強(qiáng)調(diào)了預(yù)防用藥的目的和原則單獨(dú)列出并強(qiáng)調(diào)了預(yù)防用藥的目的和原則 預(yù)防用藥基本原則內(nèi)容中，原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物的

12、情況。預(yù)防用藥基本原則內(nèi)容中，原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物的情況。 舊版僅舊版僅提出了心衰、昏迷和休克等患者，不宜常規(guī)使用預(yù)防類抗菌藥物。而新版明確提出了心衰、昏迷和休克等患者，不宜常規(guī)使用預(yù)防類抗菌藥物。而新版明確了這些患者不應(yīng)用的預(yù)防類抗菌藥物種類。即心衰、昏迷、休克的患者在排除了這些患者不應(yīng)用的預(yù)防類抗菌藥物種類。即心衰、昏迷、休克的患者在排除合并感染的情況下，并不具有預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的指征。并將不適應(yīng)的范圍進(jìn)一步合并感染的情況下，并不具有預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的指征。并將不適應(yīng)的范圍進(jìn)一步擴(kuò)大到留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）擴(kuò)大到留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管

13、以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。患者。 所以說新版對(duì)某些細(xì)菌性感染的預(yù)防用藥指征、方案提出了明確的預(yù)防對(duì)象和所以說新版對(duì)某些細(xì)菌性感染的預(yù)防用藥指征、方案提出了明確的預(yù)防對(duì)象和推薦預(yù)防方案。如艾滋病患者推薦預(yù)防方案。如艾滋病患者 CD4 CD4 細(xì)胞計(jì)數(shù)細(xì)胞計(jì)數(shù) 200/mm3 200/mm3 者，器官移植受者預(yù)防肺者，器官移植受者預(yù)防肺孢菌病時(shí)推薦選用孢菌病時(shí)推薦選用 SMZ/TMP SMZ/TMP 等等。等等?！?.2.將將“外科手術(shù)預(yù)防用藥外科手術(shù)預(yù)防用藥”改為改為“抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇”（附錄（附錄2 2）。對(duì)預(yù)防用藥

14、目的和指征、手術(shù)切口分級(jí)、抗菌藥物品種選擇、給藥）。對(duì)預(yù)防用藥目的和指征、手術(shù)切口分級(jí)、抗菌藥物品種選擇、給藥時(shí)機(jī)、維持時(shí)間等作了更為清晰、詳盡的敘述。時(shí)機(jī)、維持時(shí)間等作了更為清晰、詳盡的敘述。 預(yù)防用藥目的和原則：預(yù)防用藥目的和原則： 強(qiáng)調(diào)了抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用并不能代替嚴(yán)格的消毒、滅菌技術(shù)和精細(xì)的強(qiáng)調(diào)了抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用并不能代替嚴(yán)格的消毒、滅菌技術(shù)和精細(xì)的無菌操作，也不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施。無菌操作，也不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施。 考慮預(yù)防用藥的情況中，增加了感染高危因素：糖尿病、免疫功能低下考慮預(yù)防用藥的情況中，增加了感染高危因素：糖尿病、免疫功能低下

15、（尤其是接受器官移植者）、營(yíng)養(yǎng)不良等患者。（尤其是接受器官移植者）、營(yíng)養(yǎng)不良等患者。 新增對(duì)污穢新增對(duì)污穢- -感染手術(shù)（感染手術(shù)（類切口）用藥的解釋。類切口）用藥的解釋。 明確手術(shù)切口類別（明確手術(shù)切口類別（、類切口）定義。類切口）定義。 新增抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇內(nèi)容。新增抗菌藥物在圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用的品種選擇內(nèi)容。目的：主要是預(yù)防手術(shù)部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官目的：主要是預(yù)防手術(shù)部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染，腔隙感染，但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染。但不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后

16、可能發(fā)生的其他部位感染。 預(yù)防用藥原則：預(yù)防用藥原則： 圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥，應(yīng)根據(jù)手術(shù)切口類別、手術(shù)創(chuàng)傷程度、可能的污染細(xì)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥，應(yīng)根據(jù)手術(shù)切口類別、手術(shù)創(chuàng)傷程度、可能的污染細(xì)菌種類、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、感染發(fā)生機(jī)會(huì)和后果嚴(yán)重程度、抗菌藥物預(yù)防效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、對(duì)細(xì)菌種類、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、感染發(fā)生機(jī)會(huì)和后果嚴(yán)重程度、抗菌藥物預(yù)防效果的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、對(duì)細(xì)菌耐藥性的影響和經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估等因素，綜合考慮決定是否預(yù)防用抗菌藥物。但抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)菌耐藥性的影響和經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估等因素，綜合考慮決定是否預(yù)防用抗菌藥物。但抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用并不能代替嚴(yán)格的消毒、滅菌技術(shù)和精細(xì)的無菌操作，也不能

17、代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)用并不能代替嚴(yán)格的消毒、滅菌技術(shù)和精細(xì)的無菌操作，也不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施。防措施。 強(qiáng)調(diào)了預(yù)防用藥目的不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部強(qiáng)調(diào)了預(yù)防用藥目的不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染。舊版包括了術(shù)后可能出現(xiàn)的全身性感染?？梢哉f術(shù)后可能出現(xiàn)的全身位感染。舊版包括了術(shù)后可能出現(xiàn)的全身性感染?？梢哉f術(shù)后可能出現(xiàn)的全身性感染并不是預(yù)防用藥能夠避免的，從某種程度上，這可理解為對(duì)醫(yī)生的保護(hù)。性感染并不是預(yù)防用藥能夠避免的，從某種程度上，這可理解為對(duì)醫(yī)生的保護(hù)。在預(yù)防用藥附表中，在預(yù)防用藥附表中，20152015版版原則原

18、則對(duì)既往推薦做了較大修改：如在腦外科手對(duì)既往推薦做了較大修改：如在腦外科手術(shù)中，取消了頭孢曲松作為預(yù)防用藥的選擇，肝臟手術(shù)和經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管術(shù)中，取消了頭孢曲松作為預(yù)防用藥的選擇，肝臟手術(shù)和經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)造影術(shù)(ERCP)(ERCP)也取消了頭孢哌酮也取消了頭孢哌酮/ /舒巴坦作為預(yù)防用藥的推薦；相反地，在有舒巴坦作為預(yù)防用藥的推薦；相反地，在有腔道污染可能的手術(shù)中增加了頭霉素類的推薦，在腔道污染可能的手術(shù)中增加了頭霉素類的推薦，在MRSAMRSA高發(fā)單位也可以考慮使高發(fā)單位也可以考慮使用萬古霉素作為預(yù)防用藥。這些改變與手術(shù)部位感染細(xì)菌流行病學(xué)情況一致，用萬古霉素作為預(yù)防用藥。這些

19、改變與手術(shù)部位感染細(xì)菌流行病學(xué)情況一致，避免臨床用藥錯(cuò)誤。在各種侵入性操作中部分不推薦使用抗菌藥物預(yù)防感染，避免臨床用藥錯(cuò)誤。在各種侵入性操作中部分不推薦使用抗菌藥物預(yù)防感染，這需要對(duì)臨床醫(yī)生加以教育，糾正現(xiàn)有不正確的做法，甚至這些推薦與各專科這需要對(duì)臨床醫(yī)生加以教育，糾正現(xiàn)有不正確的做法，甚至這些推薦與各?？仆扑]不一致，但應(yīng)該以此為準(zhǔn)。推薦不一致，但應(yīng)該以此為準(zhǔn)。手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；手術(shù)手術(shù)范圍大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；異物植入手術(shù)，如人工心頭顱手術(shù)、心

20、臟手術(shù)等；異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、營(yíng)養(yǎng)不良等患者。（尤其是接受器官移植者）、營(yíng)養(yǎng)不良等患者。 2015 2015版版 手術(shù)切口類別：手術(shù)切口類別：清潔手術(shù)（清潔手術(shù)（類切口）：手術(shù)臟器為人體無菌部位，局部無炎癥、無類切口）：手術(shù)臟器為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)部位無

21、污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。但在下列情況時(shí)可官。手術(shù)部位無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。但在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：考慮預(yù)防用藥：清潔清潔- -污染手術(shù)（污染手術(shù)（類切口）：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)類切口）：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)部位引致感染，故此類手術(shù)通常需預(yù)防用抗菌藥物。時(shí)可能污染手術(shù)部位引致感染，故此類手術(shù)通常需預(yù)防用抗菌藥物。污染手術(shù)（污染手術(shù)（類切口）：已造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)類切口）：已造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。需預(yù)防用抗菌藥物。 污穢污穢- -感染手術(shù)（感染手術(shù)（類切口）：在手術(shù)前即已開始治療性應(yīng)用

22、抗菌藥物，類切口）：在手術(shù)前即已開始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，此不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，此不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。 指導(dǎo)原則采用以上分類。而目前我國(guó)在病案首頁中將手術(shù)切口分為指導(dǎo)原則采用以上分類。而目前我國(guó)在病案首頁中將手術(shù)切口分為、類類 ，其，其類與本指導(dǎo)原則中類與本指導(dǎo)原則中類同類同 ；類相當(dāng)于本指導(dǎo)原則類相當(dāng)于本指導(dǎo)原則中中、類；類； 類相當(dāng)于本指導(dǎo)原則中類相當(dāng)于本指導(dǎo)原則中類。類。切口類別 定義 類切口類切口（清潔手術(shù)）（清潔手術(shù)） 手術(shù)不涉及炎癥區(qū)，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官 類切口類切口（清潔污染手術(shù)）（清潔污染手術(shù)） 上、下呼吸道，上、下

23、消化道，泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部手術(shù)、膽道手術(shù)、子宮全切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)等 類切口類切口（污染手術(shù)）（污染手術(shù)） 造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)，包括：手術(shù)涉及急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；新鮮開放性創(chuàng)傷但未經(jīng)及時(shí)擴(kuò)創(chuàng)；無菌技術(shù)有明顯缺陷如開胸心臟按壓者 類切口類切口（污穢感染手術(shù)）（污穢感染手術(shù)） 有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù) 20152015版抗菌藥物品種的選擇：版抗菌藥物品種的選擇： 舊版僅提出了舊版僅提出了“需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用”，但未

24、給出詳細(xì)具體的，但未給出詳細(xì)具體的推薦。而新版在其基礎(chǔ)上將手術(shù)類型全面細(xì)化，而且對(duì)于同一個(gè)外科系統(tǒng)手術(shù)類型進(jìn)推薦。而新版在其基礎(chǔ)上將手術(shù)類型全面細(xì)化，而且對(duì)于同一個(gè)外科系統(tǒng)手術(shù)類型進(jìn)行更為詳細(xì)的區(qū)分。如腦外科手術(shù)進(jìn)一步區(qū)分為是行更為詳細(xì)的區(qū)分。如腦外科手術(shù)進(jìn)一步區(qū)分為是 類切口（清潔，無植入物）和類切口（清潔，無植入物）和 類切口（經(jīng)鼻竇、鼻腔、口咽部手術(shù)），并推薦選用不同的預(yù)防方案：如類切口（經(jīng)鼻竇、鼻腔、口咽部手術(shù)），并推薦選用不同的預(yù)防方案：如 類切類切口選擇第一、二代頭孢菌素，而口選擇第一、二代頭孢菌素，而 類切口尚可類切口尚可 甲硝唑。根據(jù)手術(shù)切口類別、可甲硝唑。根據(jù)手術(shù)切口類別、可

25、能的污染菌種類及其對(duì)抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術(shù)部位達(dá)到有效濃度等綜合考能的污染菌種類及其對(duì)抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術(shù)部位達(dá)到有效濃度等綜合考慮。選用對(duì)可能的污染菌針對(duì)性強(qiáng)、有充分的預(yù)防有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、安全、使用慮。選用對(duì)可能的污染菌針對(duì)性強(qiáng)、有充分的預(yù)防有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、安全、使用方便及價(jià)格適當(dāng)?shù)钠贩N。方便及價(jià)格適當(dāng)?shù)钠贩N。 應(yīng)盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使應(yīng)盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用。用。 預(yù)防用藥應(yīng)針對(duì)手術(shù)路徑中可能存在的污染菌。預(yù)防用藥應(yīng)針對(duì)手術(shù)路徑中可能存在的污染菌。 如心血管、頭頸、胸腹壁、四如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手

26、術(shù)和骨科手術(shù)等經(jīng)皮膚的手術(shù)，通常選擇針對(duì)金黃色葡萄球菌的抗菌藥肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)等經(jīng)皮膚的手術(shù)，通常選擇針對(duì)金黃色葡萄球菌的抗菌藥物。物。 結(jié)腸、直腸和盆腔手術(shù)，應(yīng)選用針對(duì)腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的結(jié)腸、直腸和盆腔手術(shù)，應(yīng)選用針對(duì)腸道革蘭陰性菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的抗菌藥物。抗菌藥物。 頭孢菌素過敏者，針對(duì)革蘭陽性菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素、克林頭孢菌素過敏者，針對(duì)革蘭陽性菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素、克林霉素；針對(duì)革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類。霉素；針對(duì)革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類。 對(duì)某些手術(shù)部位感染對(duì)某些手術(shù)部位感染會(huì)引起嚴(yán)重后果者，如心臟人工

27、瓣膜置換術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等，若術(shù)前發(fā)現(xiàn)有耐甲會(huì)引起嚴(yán)重后果者，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等，若術(shù)前發(fā)現(xiàn)有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（氧西林金黃色葡萄球菌（MRSAMRSA）定植的可能或者該機(jī)構(gòu)）定植的可能或者該機(jī)構(gòu)MRSAMRSA發(fā)生率高，可選用萬古霉發(fā)生率高，可選用萬古霉素、去甲萬古霉素預(yù)防感染，但應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時(shí)間。素、去甲萬古霉素預(yù)防感染，但應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時(shí)間。 不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。鑒于國(guó)內(nèi)大腸埃希菌對(duì)氟喹諾不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。鑒于國(guó)內(nèi)大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類藥物耐藥率高，應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥

28、。酮類藥物耐藥率高，應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。 有循有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。20152015版給藥方案：版給藥方案：給藥方法：給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。給藥方法：給藥途徑大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。 靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.50.51 1小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)給藥，在輸注完小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)給藥，在輸注完畢后開始手術(shù)，保證手術(shù)部位暴露時(shí)局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手畢后開始手術(shù)，保證

29、手術(shù)部位暴露時(shí)局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中沾染細(xì)菌的藥物濃度。萬古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長(zhǎng)時(shí)術(shù)過程中沾染細(xì)菌的藥物濃度。萬古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長(zhǎng)時(shí)間，應(yīng)在手術(shù)前間，應(yīng)在手術(shù)前1 12 2小時(shí)開始給藥。小時(shí)開始給藥。 預(yù)防用藥維持時(shí)間：抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程。手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥維持時(shí)間：抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程。手術(shù)時(shí)間較短（間較短（2 2小時(shí)）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次即可。如手術(shù)時(shí)間超過小時(shí)）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次即可。如手術(shù)時(shí)間超過3 3小時(shí)或小時(shí)或超過所用藥物半衰期的超過所用藥物半衰期的2 2倍以上，或成人出血量超過倍以上，或成

30、人出血量超過1500ml1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一，術(shù)中應(yīng)追加一次。清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間不超過次。清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間不超過2424小時(shí)，心臟手術(shù)可視情況延長(zhǎng)至小時(shí)，心臟手術(shù)可視情況延長(zhǎng)至4848小小時(shí)。清潔時(shí)。清潔- -污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間亦為污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間亦為2424小時(shí)，污染手術(shù)必要小時(shí)，污染手術(shù)必要時(shí)延長(zhǎng)至?xí)r延長(zhǎng)至4848小時(shí)。過度延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用小時(shí)。過度延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過藥時(shí)間超過4848小時(shí)，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加。小時(shí)，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加。 明確提出明確提出“過度延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能

31、進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)過度延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過防用藥時(shí)間超過4848小時(shí)，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加小時(shí)，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加”。 3.2015 3.2015版增加版增加“特殊診療操作中抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議特殊診療操作中抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議”（附錄（附錄3 3） 侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用。侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用。隨著放射介入和內(nèi)鏡診療等微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展和普及，亟待規(guī)范隨著放射介入和內(nèi)鏡診療等微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展和普及，亟待規(guī)范診療操作患者的抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用，如支架植入術(shù)、封堵術(shù)、射頻診療操作患者的抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用，如支架植入術(shù)、封堵

32、術(shù)、射頻消融術(shù)、栓塞術(shù)等。消融術(shù)、栓塞術(shù)等。 根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、國(guó)際有關(guān)指南推根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、國(guó)際有關(guān)指南推薦和國(guó)內(nèi)專家的意見，對(duì)于部分常見的特殊診療操作預(yù)防用藥提出薦和國(guó)內(nèi)專家的意見，對(duì)于部分常見的特殊診療操作預(yù)防用藥提出建議建議 新增侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用原則，并列出了特新增侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用原則，并列出了特殊診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議。殊診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議。不能口服或不能耐受口服給藥的患者（如吞咽困難者）；患者存在明顯可能影響口服藥物吸收的情況（如嘔吐、嚴(yán)重腹瀉、胃腸道病變或腸道吸收功能障礙等）；所選藥物有合適抗菌譜，但無

33、口服劑型；需在感染組織或體液中迅速達(dá)到高藥物濃度以達(dá)殺菌作用者（如感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等）；感染嚴(yán)重、病情進(jìn)展迅速，需給予緊急治療的情況（如血流感染、重癥肺炎患者等）；患者對(duì)口服治療的依從性差。肌內(nèi)注射給藥時(shí)難以使用較大劑量，其吸收也受藥動(dòng)學(xué)等眾多因素影響，因此只適用于不能口服給藥的輕、中度感染者，不宜用于重癥感染者。接受注射用藥的感染患者經(jīng)初始注射治療病情好轉(zhuǎn)并能口服時(shí)，應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。14 三：按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥三：按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥 該內(nèi)容與該內(nèi)容與20042004版無變化。版無變化。四：四：2015版要求綜合患者病情、病原菌種

34、類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案版要求綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案 提出品種選擇盡可能選擇選擇針對(duì)性強(qiáng)、窄譜、安全、價(jià)格適當(dāng)?shù)目固岢銎贩N選擇盡可能選擇選擇針對(duì)性強(qiáng)、窄譜、安全、價(jià)格適當(dāng)?shù)目咕幬?。菌藥物?給藥途徑內(nèi)容中，增加了輕、中度感染的大多數(shù)患者，應(yīng)予口服治療，給藥途徑內(nèi)容中，增加了輕、中度感染的大多數(shù)患者，應(yīng)予口服治療，并列出了可先予以注射給藥的六種情況。并列出了可先予以注射給藥的六種情況。 給藥次數(shù)中，刪除了舊版中氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一給藥次數(shù)中，刪除了舊版中氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次的次的“重癥感染者例外重癥感染者例外”這個(gè)注釋；

35、詞匯這個(gè)注釋；詞匯“消除半衰期短者消除半衰期短者”被被“時(shí)間依賴時(shí)間依賴性抗菌藥性抗菌藥”替代。替代。15聯(lián)合用藥的指征內(nèi)容中：聯(lián)合用藥的指征內(nèi)容中： 由于常見的多重耐藥菌及泛耐藥菌如鮑曼不由于常見的多重耐藥菌及泛耐藥菌如鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌和動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌和 MRSAMRSA，多數(shù)循證醫(yī)學(xué)指南和專家共識(shí)都推薦聯(lián)，多數(shù)循證醫(yī)學(xué)指南和專家共識(shí)都推薦聯(lián)合用藥以確保療效。首次提出了多重耐藥菌及泛耐藥菌感染時(shí)，需抗生素合用藥以確保療效。首次提出了多重耐藥菌及泛耐藥菌感染時(shí)，需抗生素聯(lián)合用藥。聯(lián)合用藥。 舊版的舊版的“單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥單一抗菌藥物不能有效控制的

36、感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染等重癥感染”被刪除，取而代之的是被刪除，取而代之的是“單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染染”； 20152015版舉例說明聯(lián)合用藥宜選用具有協(xié)同或相加作用的藥物如：版舉例說明聯(lián)合用藥宜選用具有協(xié)同或相加作用的藥物如：如青霉素類、頭孢菌素類或其他如青霉素類、頭孢菌素類或其他B-B-內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合。聯(lián)合用藥內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用通常采用2 2種藥物聯(lián)合，種藥物聯(lián)合，3 3種及種及3 3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。刪除了核病的治療。刪除了“兩性霉素兩性霉素B

37、B與氟胞嘧啶聯(lián)合與氟胞嘧啶聯(lián)合”。取而代之為毒性較。取而代之為毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時(shí)劑量可適當(dāng)減少，但需有臨床資料證明其同樣大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時(shí)劑量可適當(dāng)減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。如兩性霉素有效。如兩性霉素B B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)，前者的劑量可與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)，前者的劑量可適當(dāng)減少，以減少其毒性反應(yīng)。適當(dāng)減少，以減少其毒性反應(yīng)。16一表讀懂：臨床抗菌藥物原則新舊版對(duì)比一表讀懂：臨床抗菌藥物原則新舊版對(duì)比五、各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)五、各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng) 自自20042004年以來，抗菌藥物的主要進(jìn)展在于有部分新型藥物上市和有

38、年以來，抗菌藥物的主要進(jìn)展在于有部分新型藥物上市和有關(guān)抗菌藥物關(guān)抗菌藥物PK/PDPK/PD分類概念的推廣和應(yīng)用，鑒于此，分類概念的推廣和應(yīng)用，鑒于此，20152015版版原則原則在在這部分的主要修訂在于明確了各類抗菌藥的這部分的主要修訂在于明確了各類抗菌藥的PK/PDPK/PD分類、增加新型抗菌分類、增加新型抗菌藥物內(nèi)容，關(guān)注有關(guān)耐藥情況的介紹。藥物內(nèi)容，關(guān)注有關(guān)耐藥情況的介紹。 增加一些臨床常用的或近年來上市的抗菌藥：頭霉素類（頭孢西丁、增加一些臨床常用的或近年來上市的抗菌藥：頭霉素類（頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢米諾）；碳青霉烯類中的厄他培南；青霉烯類：法羅培頭孢美唑、頭孢米諾）；碳青霉烯類

39、中的厄他培南；青霉烯類：法羅培南；單環(huán)南；單環(huán)內(nèi)酰胺類：氨曲南；氧頭孢烯類（拉氧頭孢和氟氧頭孢）；內(nèi)酰胺類：氨曲南；氧頭孢烯類（拉氧頭孢和氟氧頭孢）；甘氨酰環(huán)素類（替加環(huán)素）；環(huán)脂肽類（達(dá)托霉素）；噁唑烷酮類（利甘氨酰環(huán)素類（替加環(huán)素）；環(huán)脂肽類（達(dá)托霉素）；噁唑烷酮類（利奈唑胺）；和多黏菌素類。奈唑胺）；和多黏菌素類。 小標(biāo)題小標(biāo)題“萬古霉素和去甲萬古霉素萬古霉素和去甲萬古霉素”改為改為“糖肽類糖肽類”，增加替考拉，增加替考拉寧；小標(biāo)題寧；小標(biāo)題“林可霉素和克林霉素林可霉素和克林霉素”改為改為“林可酰胺類林可酰胺類” ；小標(biāo)題；小標(biāo)題“甲硝唑和替硝唑甲硝唑和替硝唑”改為改為“硝基咪唑類硝基咪

40、唑類” ” ，增加奧硝唑；抗結(jié)核分枝，增加奧硝唑；抗結(jié)核分枝桿菌藥中增加桿菌藥中增加“利福噴汀利福噴汀”；抗真菌藥增加；抗真菌藥增加“吡咯類吡咯類”（伏立康唑）、（伏立康唑）、“棘白菌素類棘白菌素類”（卡泊芬凈、米卡芬凈）、（卡泊芬凈、米卡芬凈）、“制霉菌素制霉菌素”、增加、增加“多黏多黏菌素類菌素類”刪去刪去“抗麻風(fēng)分枝桿菌藥物?？孤轱L(fēng)分枝桿菌藥物。 在具體藥物介紹中，著重關(guān)注了細(xì)菌的耐藥情況。如在具體藥物介紹中，著重關(guān)注了細(xì)菌的耐藥情況。如“氨芐西林氨芐西林/ /舒巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢哌酮/ /舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌具有抗菌活性。頭孢哌酮舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌具有抗菌活性。頭孢哌酮/ /舒舒巴坦

41、、替卡西林巴坦、替卡西林/ /克拉維酸對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌也具有活性克拉維酸對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌也具有活性”。在碳青霉烯類藥物介紹中也提到關(guān)于對(duì)碳青霉烯類耐藥不動(dòng)桿菌和腸在碳青霉烯類藥物介紹中也提到關(guān)于對(duì)碳青霉烯類耐藥不動(dòng)桿菌和腸桿菌的問題，喹諾酮類不推薦用于淋病治療和嚴(yán)格限制作為外科預(yù)防桿菌的問題，喹諾酮類不推薦用于淋病治療和嚴(yán)格限制作為外科預(yù)防用藥等問題。但整體上，有關(guān)鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥、產(chǎn)用藥等問題。但整體上，有關(guān)鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥、產(chǎn)ESBLESBL腸桿腸桿菌情況、菌情況、MRSAMRSA流行情況、肺炎球菌對(duì)青霉素耐藥情況等臨床常見問題流行情況、肺炎球菌對(duì)青霉素耐藥情況等臨床常見問

42、題沒有在相應(yīng)部分體現(xiàn)。沒有在相應(yīng)部分體現(xiàn)。在藥物使用方面也有一些小的變化，如對(duì)青霉素腦病以及青霉素不能在藥物使用方面也有一些小的變化，如對(duì)青霉素腦病以及青霉素不能鞘內(nèi)注射的注意點(diǎn)被刪除，提出哺乳期婦女應(yīng)該停用青霉素的建議與鞘內(nèi)注射的注意點(diǎn)被刪除，提出哺乳期婦女應(yīng)該停用青霉素的建議與一般臨床實(shí)踐不完全一致；在基本原則部分提出氨基糖苷類藥物可一般臨床實(shí)踐不完全一致；在基本原則部分提出氨基糖苷類藥物可1 1日用藥日用藥1 1次的描述也在我國(guó)臨床尚未確立。次的描述也在我國(guó)臨床尚未確立。20152015版版原則原則對(duì)個(gè)別藥物內(nèi)容描述更具體，如對(duì)林可酰胺類、糖肽對(duì)個(gè)別藥物內(nèi)容描述更具體，如對(duì)林可酰胺類、糖

43、肽類的適應(yīng)證描述，喹諾酮類藥物、抗結(jié)核藥物以及抗真菌藥物注意事類的適應(yīng)證描述，喹諾酮類藥物、抗結(jié)核藥物以及抗真菌藥物注意事項(xiàng)描述也有所增加；同時(shí)對(duì)多種藥物（如青霉素、頭孢菌素、氨基糖項(xiàng)描述也有所增加；同時(shí)對(duì)多種藥物（如青霉素、頭孢菌素、氨基糖胺類藥物等）在哺乳期的使用提示增加較多。胺類藥物等）在哺乳期的使用提示增加較多。19六：抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)用藥治療原則六：抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)用藥治療原則在在20042004版版原則原則中有關(guān)細(xì)菌性感染治療部分，更多推薦針中有關(guān)細(xì)菌性感染治療部分，更多推薦針對(duì)各種細(xì)菌的治療藥物，經(jīng)驗(yàn)治療推薦較少，使指南在臨床應(yīng)用對(duì)各種細(xì)菌的治療藥物，經(jīng)驗(yàn)治療推薦較少，使指南在臨床應(yīng)用中

44、面臨困境；中面臨困境；20152015版版原則原則除保留原有病原治療推薦外，大幅除保留原有病原治療推薦外，大幅度增加有關(guān)經(jīng)驗(yàn)治療的推薦，使之更加貼合臨床實(shí)際，可操作性度增加有關(guān)經(jīng)驗(yàn)治療的推薦，使之更加貼合臨床實(shí)際，可操作性更強(qiáng)。更強(qiáng)。 本部分最為突出的在于整合了近年來國(guó)內(nèi)外各種指南的本部分最為突出的在于整合了近年來國(guó)內(nèi)外各種指南的內(nèi)容，增加了經(jīng)驗(yàn)性用藥推薦表，在病原治療部分則注意區(qū)分耐內(nèi)容，增加了經(jīng)驗(yàn)性用藥推薦表，在病原治療部分則注意區(qū)分耐藥和非耐藥情況。個(gè)別疾病名稱也進(jìn)行了修訂，如將藥和非耐藥情況。個(gè)別疾病名稱也進(jìn)行了修訂，如將“敗血癥敗血癥”和和“深部真菌感染深部真菌感染”修改為修改為“血

45、流感染血流感染”和和“侵襲性真菌感染侵襲性真菌感染”，增加了增加了“粒細(xì)胞減少感染粒細(xì)胞減少感染”的描述，的描述，“宮頸炎宮頸炎”也只用也只用“膿性宮膿性宮頸炎頸炎”描述，描述，“盆腔炎性疾病盆腔炎性疾病”則直接改為則直接改為“盆腔炎盆腔炎”。1.早發(fā)性醫(yī)院獲得性肺炎可能的病原體主要為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、甲氧西林敏感金早發(fā)性醫(yī)院獲得性肺炎可能的病原體主要為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌以及大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬、變形桿菌屬、粘質(zhì)沙雷菌等腸桿黃色葡萄球菌以及大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬、變形桿菌屬、粘質(zhì)沙雷菌等腸桿菌科細(xì)菌。推薦選用頭孢曲松，或左氧氟

46、沙星、環(huán)丙沙星、莫西沙星等氟喹諾酮類藥物，或菌科細(xì)菌。推薦選用頭孢曲松，或左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、莫西沙星等氟喹諾酮類藥物，或氨芐西林氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸等克拉維酸等內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑，或厄他培南。內(nèi)酰胺酶抑制劑，或厄他培南。2.晚發(fā)性醫(yī)院獲得性肺炎的病原菌除早發(fā)性醫(yī)院獲得性肺炎病原菌外，更多為多重耐藥的肺晚發(fā)性醫(yī)院獲得性肺炎的病原菌除早發(fā)性醫(yī)院獲得性肺炎病原菌外，更多為多重耐藥的肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌，銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬等非發(fā)酵糖細(xì)菌，耐甲氧西林金葡炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌，銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬等非發(fā)酵糖細(xì)菌，耐甲氧西林金葡菌（菌（M

47、RSA），嗜肺軍團(tuán)菌。宜選用抗假單胞菌的），嗜肺軍團(tuán)菌。宜選用抗假單胞菌的-內(nèi)酰胺類（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌內(nèi)酰胺類（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等），必要時(shí)聯(lián)合抗假單胞菌喹舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等），必要時(shí)聯(lián)合抗假單胞菌喹諾酮類或抗假單胞菌氨基糖苷類。如懷疑諾酮類或抗假單胞菌氨基糖苷類。如懷疑MRSA，宜加用糖肽類或利奈唑胺。如懷疑嗜肺軍，宜加用糖肽類或利奈唑胺。如懷疑嗜肺軍團(tuán)菌，宜加用大環(huán)內(nèi)酯類和團(tuán)菌，宜加用大環(huán)內(nèi)酯類和/或氟喹諾酮類，多西環(huán)素?；蚍Z酮類，多西環(huán)素。 經(jīng)驗(yàn)治療的增加主要在呼吸道感染（經(jīng)驗(yàn)治療

48、的增加主要在呼吸道感染（ AECOPDAECOPD、支氣管擴(kuò)張合并感染、支氣管擴(kuò)張合并感染、肺炎）、膀胱炎和腎盂腎炎、前列腺炎、腹腔感染、皮膚軟組織感染等疾肺炎）、膀胱炎和腎盂腎炎、前列腺炎、腹腔感染、皮膚軟組織感染等疾?。辉谠械牟≡委熤幸灿幸恍┱{(diào)整，如病；在原有的病原治療中也有一些調(diào)整，如AECOPDAECOPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行增加、的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行增加、大環(huán)內(nèi)酯類對(duì)肺炎支原體感染治療需要參考當(dāng)?shù)厮幟艚Y(jié)果，早發(fā)與晚發(fā)醫(yī)大環(huán)內(nèi)酯類對(duì)肺炎支原體感染治療需要參考當(dāng)?shù)厮幟艚Y(jié)果，早發(fā)與晚發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎病原特點(diǎn)和藥物選擇，尿路感染對(duì)孕婦和非孕婦加以區(qū)別，院獲得性肺炎病原特點(diǎn)和藥物選擇，尿路感染對(duì)孕婦和

49、非孕婦加以區(qū)別，感染性腹瀉內(nèi)容增加并且明確對(duì)腸出血大腸埃希菌感染不使用抗菌藥物治感染性腹瀉內(nèi)容增加并且明確對(duì)腸出血大腸埃希菌感染不使用抗菌藥物治療，細(xì)菌性腦膜炎和腦膿腫經(jīng)驗(yàn)治療更是按照各種不同臨床情況逐一介紹療，細(xì)菌性腦膜炎和腦膿腫經(jīng)驗(yàn)治療更是按照各種不同臨床情況逐一介紹（特別是對(duì)青霉素敏感程度的不同，肺炎鏈球菌感染的治療需區(qū)別對(duì)待）。（特別是對(duì)青霉素敏感程度的不同，肺炎鏈球菌感染的治療需區(qū)別對(duì)待）。在各種感染性疾病治療中都體現(xiàn)了對(duì)指南的依從，特別是美國(guó)感染病學(xué)會(huì)在各種感染性疾病治療中都體現(xiàn)了對(duì)指南的依從，特別是美國(guó)感染病學(xué)會(huì)指南，如社區(qū)肺炎和醫(yī)院內(nèi)肺炎推薦和指南相吻合，在侵襲性真菌感染部指南

50、，如社區(qū)肺炎和醫(yī)院內(nèi)肺炎推薦和指南相吻合，在侵襲性真菌感染部分也釆納了較多內(nèi)容，分布在各種部位感染病原治療中分也釆納了較多內(nèi)容，分布在各種部位感染病原治療中MRSAMRSA感染治療也與感染治療也與該指南保持一致。這種改變更容易被臨床所接受，對(duì)抗菌藥物合理使用不該指南保持一致。這種改變更容易被臨床所接受，對(duì)抗菌藥物合理使用不無裨益。無裨益。在病原治療中，大多數(shù)治療藥物推薦都按照耐藥與非耐在病原治療中，大多數(shù)治療藥物推薦都按照耐藥與非耐藥細(xì)菌進(jìn)行處理，如對(duì)大腸埃希菌分為產(chǎn)藥細(xì)菌進(jìn)行處理，如對(duì)大腸埃希菌分為產(chǎn)ESBLESBL與否、金黃與否、金黃色葡萄球菌分為色葡萄球菌分為MRSAMRSA和非和非MR

51、SAMRSA、肺炎鏈球菌則關(guān)注對(duì)青霉、肺炎鏈球菌則關(guān)注對(duì)青霉素耐藥特征；治療藥物選擇一方面增加近幾年上市的新藥，素耐藥特征；治療藥物選擇一方面增加近幾年上市的新藥，如對(duì)如對(duì)MRSAMRSA治療的利奈唑胺、達(dá)托霉素，用于多重耐藥鮑曼治療的利奈唑胺、達(dá)托霉素，用于多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌和碳青霉烯耐藥腸桿菌治療的替加環(huán)素，對(duì)念珠不動(dòng)桿菌和碳青霉烯耐藥腸桿菌治療的替加環(huán)素，對(duì)念珠菌感染有效的棘白霉素類和曲霉菌病的伏立康唑；另一方菌感染有效的棘白霉素類和曲霉菌病的伏立康唑；另一方面，也對(duì)原有治療藥物推薦進(jìn)行了調(diào)整，如對(duì)青霉素耐藥面，也對(duì)原有治療藥物推薦進(jìn)行了調(diào)整，如對(duì)青霉素耐藥肺炎鏈球菌肺炎只在合并腦膜炎

52、時(shí)推薦使用萬古霉素，陰肺炎鏈球菌肺炎只在合并腦膜炎時(shí)推薦使用萬古霉素，陰道炎還增加了乳酸菌制劑的推薦。道炎還增加了乳酸菌制劑的推薦。在多處有關(guān)治療嚴(yán)重在多處有關(guān)治療嚴(yán)重MRSAMRSA感染提及萬古霉素聯(lián)合磷霉素的感染提及萬古霉素聯(lián)合磷霉素的方案，與一般指南推薦不完全一致，對(duì)結(jié)核病治療方案的方案，與一般指南推薦不完全一致，對(duì)結(jié)核病治療方案的描述較描述較20042004版版原則原則詳細(xì)，給出了具體給藥方案和療程，詳細(xì)，給出了具體給藥方案和療程，而對(duì)法定傳染病治療修改不多。而對(duì)法定傳染病治療修改不多。22第二部分：抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理第二部分：抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用

53、管理體系一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系 此項(xiàng)為新增加內(nèi)容，明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要：此項(xiàng)為新增加內(nèi)容，明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要： 設(shè)立抗菌藥物管理工作組；設(shè)立抗菌藥物管理工作組； 建設(shè)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理專業(yè)技術(shù)團(tuán)隊(duì)；建設(shè)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理專業(yè)技術(shù)團(tuán)隊(duì)； 制定抗菌藥物供應(yīng)目錄和處方集；制定抗菌藥物供應(yīng)目錄和處方集； 制定感染性疾病診療指南；制定感染性疾病診療指南； 抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)；抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)； 信息化管理。信息化管理。23二：抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理二：抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理 明確提出抗菌藥物分級(jí)管理是抗菌藥物管理的核心策略。明確提出抗菌藥物分級(jí)管理是抗菌藥物管理的核

54、心策略。 重新定義了非限制使用級(jí)抗菌藥物，其不但是經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證重新定義了非限制使用級(jí)抗菌藥物，其不但是經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)病原菌耐藥性影響小，價(jià)格相對(duì)低的抗菌藥物，而且應(yīng)明安全、有效，對(duì)病原菌耐藥性影響小，價(jià)格相對(duì)低的抗菌藥物，而且應(yīng)是已列入基本藥物目錄，是已列入基本藥物目錄，國(guó)家處方集國(guó)家處方集和和國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄收錄的抗菌藥物品種。收錄的抗菌藥物品種。 明確了制定抗菌藥物分級(jí)管理目錄的基本原則。明確了制定抗菌藥物分級(jí)管理目錄的基本原則。 提出二級(jí)以上醫(yī)院按年度對(duì)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知提出二級(jí)以

55、上醫(yī)院按年度對(duì)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。 著重突出了特殊使用級(jí)抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制著重突出了特殊使用級(jí)抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制: : 特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門診使用；特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門診使用； 首次指出可以考慮越級(jí)應(yīng)用特殊使用及抗菌藥物的幾種情況。首次指出可以考慮越級(jí)應(yīng)用特殊使用及抗菌藥物的幾種情況。 24 病原微生物檢測(cè)：病原微生物檢測(cè)： 首次給出符合質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)的臨床微生物（科）室應(yīng)具備首次給出符合質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)的臨床微生物（科）室應(yīng)具備的的六個(gè)基本條件六個(gè)基本條件： （1）檢測(cè)項(xiàng)目涵蓋細(xì)菌、真菌、病毒、非典型病原體、寄生蟲等；

56、（2）配備相應(yīng)設(shè)備及專業(yè)技術(shù)人員；（3）制定臨床微生物檢驗(yàn)標(biāo)本采集、細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)等環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制流程規(guī)范；（4）正確開展病原微生物的形態(tài)學(xué)檢查、分離、培養(yǎng)、鑒定和抗菌藥物敏感性試驗(yàn)，采用先進(jìn)技術(shù)，做好病原微生物快速檢測(cè)和鑒定工作，及時(shí)報(bào)告結(jié)果并加以正確解釋；（5）定期參加國(guó)家或省、市級(jí)臨床檢驗(yàn)中心組織的微生物室間質(zhì)控；（6）符合生物安全管理有關(guān)規(guī)定。 明確了臨床微生物（科）室應(yīng)按照所在機(jī)構(gòu)細(xì)菌耐藥情況，明確了臨床微生物（科）室應(yīng)按照所在機(jī)構(gòu)細(xì)菌耐藥情況，設(shè)定重點(diǎn)監(jiān)測(cè)耐藥菌，定期向臨床科室發(fā)布耐藥警示并協(xié)作開展預(yù)設(shè)定重點(diǎn)監(jiān)測(cè)耐藥菌，定期向臨床科室發(fā)布耐藥警示并協(xié)作開展預(yù)防控制工作。防控制工

57、作。 25 新增注重綜合措施，預(yù)防醫(yī)院感染的內(nèi)容。強(qiáng)調(diào)抗菌藥新增注重綜合措施，預(yù)防醫(yī)院感染的內(nèi)容。強(qiáng)調(diào)抗菌藥物管理工作組應(yīng)與醫(yī)院管理科密切合作，制定各類醫(yī)院感物管理工作組應(yīng)與醫(yī)院管理科密切合作，制定各類醫(yī)院感染的預(yù)防制度等。染的預(yù)防制度等。 新增抗菌藥物臨床應(yīng)用的培訓(xùn)、評(píng)估和督查項(xiàng)目新增抗菌藥物臨床應(yīng)用的培訓(xùn)、評(píng)估和督查項(xiàng)目: : 加強(qiáng)各級(jí)人員抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理培訓(xùn)；加強(qiáng)各級(jí)人員抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理培訓(xùn)； 評(píng)估抗菌藥物使用合理性（科學(xué)設(shè)定控制指標(biāo)、處評(píng)估抗菌藥物使用合理性（科學(xué)設(shè)定控制指標(biāo)、處方醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)）；方醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)）； 反饋與干預(yù)（通過監(jiān)測(cè)反饋與干預(yù)（通過監(jiān)測(cè)- -反饋反饋-

58、-干預(yù)干預(yù)- -追蹤模式促進(jìn)追蹤模式促進(jìn)抗菌藥物臨床應(yīng)用的持續(xù)改進(jìn)）；抗菌藥物臨床應(yīng)用的持續(xù)改進(jìn)）； 加強(qiáng)監(jiān)督檢查。加強(qiáng)監(jiān)督檢查。26關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)國(guó)【衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201520154242號(hào)號(hào)】20152015年年8 8月月2727日日附件：附件：抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)及要求抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)及要求一、嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)法規(guī)要求；一、嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)法規(guī)要求；二、加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的綜合管理二、加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的綜合管理 ；三、切實(shí)作好抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)工作；三

59、、切實(shí)作好抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)工作；四、完善抗菌藥物合理應(yīng)用技術(shù)支撐體系四、完善抗菌藥物合理應(yīng)用技術(shù)支撐體系 ；五、開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)五、開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè) ；六、加大檢查指導(dǎo)和公示力度六、加大檢查指導(dǎo)和公示力度 2720152015年年通知通知重點(diǎn)：重點(diǎn)： 1. 1. 嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)法規(guī)要求。要求各地、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)法規(guī)要求。要求各地、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化有關(guān)法規(guī)制度要求的落實(shí)，對(duì)抗菌藥物品種品規(guī)遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)有關(guān)法規(guī)制度要求的落實(shí)，對(duì)抗菌藥物品種品規(guī)遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和評(píng)價(jià)等進(jìn)行全

60、流程監(jiān)管。同時(shí)，鼓勵(lì)地方借鑒用和評(píng)價(jià)等進(jìn)行全流程監(jiān)管。同時(shí)，鼓勵(lì)地方借鑒“負(fù)面清單負(fù)面清單”管理方式，提高法管理方式，提高法規(guī)要求的可操作性。規(guī)要求的可操作性。 2. 2. 加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用綜合管理。要求落實(shí)加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用綜合管理。要求落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（20152015年版）年版）等技術(shù)規(guī)范。加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，完善相應(yīng)績(jī)效分配、獎(jiǎng)懲制度，等技術(shù)規(guī)范。加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，完善相應(yīng)績(jī)效分配、獎(jiǎng)懲制度，提高醫(yī)務(wù)人員合理應(yīng)用抗菌藥物的積極性、提高醫(yī)務(wù)人員合理應(yīng)用抗菌藥物的積極性、主動(dòng)性主動(dòng)性。修訂完善了。修訂完善了抗菌藥物臨床應(yīng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)及