健康狀況登記表

1、尚好家S H A N G H A O J I A員工健康狀況登記表尊敬的各位員工：為了充分了解您的健康狀況，關心您的健康，從而為您提供適合身體狀況的 工作崗位，公司將為您建立完善的健康檔案。請您務必如實填寫該表，在以 后的工作中，如身體有異常狀況，請及時通知人力資源部。填表日期： 年 月 日姓名出年日期性別崗位身 高體重健康基本情況一、個人生活史：（如有請在“ 口”內打如否打X）吸煙：是否口 已戒口飲酒：是口否口二、目前患有何種慢性疾?。耗欠窕加懈尾?、腎病、胰腺炎、前列腺、腫瘤（癌癥）或其它疾??？疾病名稱確診時間 年 月確診醫(yī)院_三、目前身體狀況征詢：1、 您聽力較差嗎？是口否口6、您時常有

2、胃痛或胃酸現象嗎？是口否 口2、 您是否經常有耳鳴現象？是口否口7、您是否有常年腹瀉的現象 ？ 是口否口3、 有時您會流鼻血嗎？是口否口8、您常覺得消化不良嗎？是口否口4、 您經常流鼻水或打噴嚏嗎?是口否口9、您是否常感到關節(jié)腫痛？是 口否口5、 您經?？人詥幔渴强诜窨?0、你經常失眠嗎？是 口否口四、目前有無長期服藥史 （連續(xù)服藥3個月以上）否口 是口 服用何種藥物五、 您對自身健康狀況是否了解： 是口否口六、 您的體檢次數：一年一次口 半年一次 口 三個月一次 口 基本不參加 口病史征詢1、您是否有高血壓、高血脂、糖尿?。?否口 是口 患病年數您是否有胸悶、經常性頭暈、眼冒金星或發(fā)黑、牙齦

3、出血、口臭現象？否 有口您是否有冠心病、中風病史？否口是口 患病年數尚好家S H A N G H A O J I A您是否有貧血、低血壓、紫瘢、高膽固醇、膽囊炎？否 有口尚好家S H A N G H A O J I A2、您是否有鼻炎、咽喉炎、哮喘、急慢性呼吸系統(tǒng)疾??？否二有口 _您是否有皮炎、皮癬、腳氣、風濕性關節(jié)炎？否二有口 _您是否有尋麻疹反復發(fā)作、慢性皮膚病、藥物過敏史？否二有口 _您是否有角膜炎、視神經炎和眼底有變化的高度近視？否二有口3、您現在是否患有非傳染性疾病，該病在情緒波動較大或高強度工作過程中有可能導致發(fā)病、病情加重或危及生命安全的情況。如：心臟病、哮喘、癲癇等？否有口 _4、您是否有肢體抽筋（或酸痛）、脫發(fā)、指甲發(fā)白或有斑點？否口 有口 _您是否有氣虛（虛弱無力）、焦躁不安、易疲勞、易倦感？否口 有口 _您曾有過痙攣或癲癇的現象嗎？否口 有口 _您曾否受傷造成骨折或骨裂現象？否口 有口 _5、是否曾患過下列傳染性疾病:乙型肝炎表面抗原陽性否有口內型肝炎抗體陽性否有口肺結核否有口系統(tǒng)性紅斑狼瘡否有口水痘否有口其它：6、本人確認自身身體健康無突發(fā)性病癥及傳染性疾病，如：病毒性肝炎、心臟病、艾滋病、肺結核、乙肝、淋病、梅毒、麻疹、癲癇等。否 有口7、 本人現在未懷孕并在一年之內無懷孕計劃。確定 口 其它聲明書本人承諾如實填寫上述健康狀況調查表，本人在