100419玉樹-高原肺水腫

1、玉樹72小時超體力搜救，“救人英雄”被高原反應逼下火線。成都消防特勤四中隊指導員劉 匯海被送到西寧醫(yī)院治療，確診為 急性肺水腫。肺水腫，兩特警被迫撤回成都。因高原反應強烈，此前赴青海玉樹地震災區(qū)的廣東救援隊將于明天全部撤離災區(qū)，返回玉樹縣地處青藏高原東部，位于玉樹藏族自治州最東部，境內平均海拔4493.4米。一般情況下人到了海拔高度2700米左右就會有高原反應。人會感到心慌、氣促、乏力、惡心、 嘔吐、眩暈、手足麻木等，同時還會心跳加快、呼吸加深、口唇紫紺等。按照醫(yī)學要求，至U 達高原之后要經(jīng)過休息，然后再緩慢做動作，相當于在平原地區(qū)背負 20公斤的重物在工作。目前在玉樹救災的各類人員有 2萬多

2、人，其中，外來人員有 1萬多人不時有“高原病” 出現(xiàn)。來自廣東的有關人員已有十幾人因出現(xiàn)嚴重反應而被送往西安，其他單位也發(fā)生了這種情況。據(jù)介紹，隨著救援時間的逐步延長，出現(xiàn)高原反應的人將會越來越多。軍事醫(yī)學科學院衛(wèi)生學環(huán)境醫(yī)學研究的專家說，一些救援隊員此前并未進行過專門的訓練，也沒有階梯性地進入高原，到達后立即投入到高強度的救援中去，這種情況很容易產生急性高原反應的癥狀。 對于已經(jīng)出現(xiàn)高原反應的救援人員，專家表示，一般人在急進高原后需要七天左右的適應時間，一般情況下不需要特別的用藥，但需要注意保證充足的睡眠和規(guī)律的飲食。但如果出現(xiàn)了高原肺水腫和高原腦水腫的癥狀，在有條件的情況下，要及時轉 移到

3、低海拔地區(qū)去，而且在轉移的過程中，一定要注意不能放棄治療，尤其是吸氧。玉樹海拔4000米救援人員需注意高原反應如何避免或減輕高原反應？大部分人初到高原，都有或輕或重的高原反應，一般什么樣的人會有高原反應沒有規(guī)律 可循，避免或減輕高原反應的最好方法是保持良好的心態(tài)面對它，許多的反應癥狀都是心理作用或有心理作用而引起的，比如：對高原有恐懼心理，缺乏思想準備和戰(zhàn)勝高原決心的人， 出現(xiàn)高原反應的機會就多。建議初到高原地區(qū)，不可疾速行走，更不能跑步或奔跑，也不能 做體力勞動，不可暴飲暴食，以免加重消化器官負擔，不要飲酒和吸煙，多食蔬菜和水果等 富有維他命的食品，適量飲水，注意保暖，少洗澡以避免受涼感冒和

4、耗體力。不要一開始就 吸氧，盡量要自身適應它，否則，你可能在高原永遠都離不開吸氧了（依賴性非常強）。對于高原適應力強的人，一般高原反應癥狀在1-2天內可以消除，適應力弱的需3-7天。如果能適應，可以多喝一些酥油茶，對緩解高原反應也有一定的作用。高原肺水腫高原肺水腫是指近期抵達高原（一般指海拔3000米以上），出現(xiàn)靜息時呼吸困難、 胸悶 壓塞感、咳嗽、咳白色或粉紅色泡沫痰，患者感全身乏力或活動能力減低。呼吸急促，有時每分鐘高達3040次。高原肺水腫的主要病理變化是廣泛的呈片塊狀分布的肺泡水腫，偶而可見透明膜形成（這是肺泡水腫液中的纖維蛋白沉積所致）。肺水腫最早在血管周圍間隙形成（間質水腫），當這

5、些間隙擴張，壓力超過了肺泡壓，則液體進入肺泡。微動脈和毛細血管充血，偶而可見血管周圍有出血。據(jù)218例高原肺水腫發(fā)病與高度的關系統(tǒng)計，35004000米，占28.3%; 40004500米，占 34.4 %; 45005100 米，占 37.3%。高原肺水腫發(fā)生機理目前還不清楚。以往推測可能是肺靜脈壓升高，肺毛細血管通透性增加。近年來應用心導管直接測定肺動脈壓、楔壓(wedgepressure )、肺靜脈壓和左心房壓力，發(fā)現(xiàn)高原肺水腫病人動脈壓升高，楔壓正?；蚪档停戊o脈壓和左心房壓力正常。因此可以排除左心衰竭或肺靜脈收縮而引起高原肺水腫的論點。高原性缺氧引起肺動脈壓升高，已為許多研究所證實，

6、隨著高度增加，肺動脈壓也增加。在單純性缺氧，肺泡氧分壓降到7.98kPa(60mmHg)以下，也引起肺動脈壓升高。曾進高原患過高原的肺水的人，肺動脈對缺氧敏感性升高，則很快發(fā)生肺動脈高壓。Hultgre n 觀察了 5例曾患過高原肺水腫的人，在海平地區(qū)，安靜時的肺動脈壓平均為 1.84kPa(13.8mmHg), 肺泡氣氧分壓降到 5.99kPa(45mmHg),肺動脈壓平均為 3.06kPa(23mmHg)，有兩例高出正常的范圍(圖3 9)。高原肺水腫的發(fā)生與肺動脈壓升高有關，但是肺動脈壓升高是如何引起肺水腫的，現(xiàn)在還不清楚。有人推測肺動脈收縮是區(qū)域性的，高山缺氧時可能引起一部分肺動脈收縮，

7、另一些小動脈尚未收縮，則肺的血流大量進入肺動脈尚未收縮的區(qū)域，因此這些局部的微循環(huán)中血量增多，流體靜壓增加，液體向血管周圍間隙轉移增多，當組織間液生成增多超過淋巴液回流量，則引起肺水腫。所以高原肺水腫在X線下看到的往往呈片塊狀分布。肺微循環(huán)有旁路，從小動脈發(fā)出分枝直接進入毛細血管靜脈端，稱為前終末微動脈(preterminalarteriole ),正常是閉合的。當肺微動脈收縮時，則此旁路開放，血液從小 動脈直接進入毛細血管靜脈端，血量增加，壓力增高，液體滲出增多。由于這些血液沒有進行氣體交換，故動脈血氧分壓急劇下降。高山缺氧還引起外周靜脈收縮，回心血量增加，肺血量增加，Wood測定前臂肢體容

8、積，推測靜脈容量。在海平地區(qū)前臂肢體容積測定溢出水量平均為4.4毫升；登山到3596米時，第三下降到3.4毫升，表明有靜脈收縮。而高原肺水腫病人降到2.5毫升。周圍靜脈收縮，中心血量增多，可能是促進肺水腫發(fā)生的一個因素。此外，缺氧可使肺毛細血管通透性升高，也是引起肺水腫的重要因素。一氧化氮合酶基因突變與高原性肺水腫日本科研人員報道，與健康對照者相比， 兩種內皮一氧化氮合酶(eNOS)基因多態(tài)性在易 患高原性肺水腫(HAPE)的個體中更為常見。松本Shinshu大學的Masayuki Hanaoka博士及其同事指出，通過篩選這些基因突變， 就有可能預測哪些個體易于發(fā)生高原性肺水腫。以往的報道提示

9、，嚴重的肺動脈高壓能夠引起HAPE其中一氧化氮合成缺陷被認為起到了重要作用。在當前的研究中，Hanaoka博士的小組對41例HAPE易感個體和51例健康登山者的 DNA 進行了兩種eNOS基因多態(tài)性的篩查。這兩種多態(tài)性包括Glu298Asp變異和涉及串聯(lián)重復的27個堿基對的突變。該研究結果發(fā)表在7月23日的循環(huán)雜志網(wǎng)絡版上。Glu298Asp突變在HAPE易感人群中的發(fā)生率為 25.6%,而對照組僅為9.8%(p=0.0044)。 與之相似的是，串聯(lián)重復突變在易感人群組的發(fā)生率為 23.2%,對照組僅為6.9%(p=0.0016)。 此外，在健康對照者中未觀察到兩種突變同時存在的現(xiàn)象，而HAP

10、E易感人群中有 26.8%存在這一現(xiàn)象(p=0.000059)。Hanaoka博士說：“這是首次有關eNOS基因和HAPE之間存在正性遺傳相關性的報道。 我們推測，由于eNOS基因的多態(tài)性，在HAPE中肺內血管一氧化氮的生成可能受到了阻礙?！彼€稱，這一研究結果可能具有治療意義，通過將健康的eNOS基因轉移入人體肺組織可以補償一氧化氮生成的不足。預防1、進入高原前多了解高原的氣候特點，了解有關高原病的知識消除對高原環(huán)境的恐懼心理；2、進入高原之前，必須作嚴格的健康檢查；3、注意保暖，防止受寒。4、初到高原一周內，要注意休息，逐步增加活動量，減少和避免劇烈運動，避免過度 疲勞；5、患過高原肺水腫

11、的人容易再次發(fā)病；6、藥物預防：高原寧、紅景天膠囊。治療因本病危重，如出現(xiàn)靜息時呼吸困難、咳嗽、咳白色或粉紅色泡沫痰建議立即到當?shù)蒯t(yī) 院救治。癥狀體征發(fā)病多見于海拔3000m以上地區(qū)。初次進入或重返高原者，在進入高原17d內起病，乘飛機進入高原者多在 3d內發(fā)病。癥狀有頭痛、呼吸困難、不能平臥、咯白色或粉紅色泡 沫痰，檢查見發(fā)紺或面色土灰、肺部有大、中型濕啰音及痰鳴音等。疾病病因詢問應注意以下內容： 接觸高原的狀況：是初次進入高原或回到平原居住一段時間后 重返高原，或從高原至另一更高處；發(fā)病地區(qū)的海拔高度；從進入高原到發(fā)病經(jīng)歷的時 間；發(fā)病有無明顯的誘因，如登高速度過急、體力活動過大、寒冷或氣

12、候改變、饑餓、疲 勞、失眠、暈車、情緒緊張、上呼吸道感染等因素；病后有無經(jīng)吸氧或轉往低處（3001m以下）病情自然好轉史；進入高原前或發(fā)病前有無類似癥狀發(fā)作。診斷檢查1. 應重視早期診斷。在急性高原病的基礎上或有上感等誘因，并有下列條件之一者應考慮本病之可能：呼吸困難、發(fā)紺、伴有陣咳、咯出粘液性或漿液泡沫痰。夜間因陣發(fā)性呼吸困難而憋醒，煩躁，陣咳并多痰。心率顯著增快，心音強，P2亢進或分裂，心前區(qū)有n級以上的收縮期吹風性雜音，偶有奔馬律。肺部聽診有散在啰音或捻發(fā)音。2. 肺部X線表現(xiàn)比臨床體征出現(xiàn)早，診斷價值較大。肺野透光度減弱并有散在性片狀或絮狀模糊陰影，近肺門處更顯著可形成蝶翼狀；病變可呈

13、局限性或兩側肺野不對稱；重者絮影濃度高、范圍廣、融合成棉團狀。3. 實驗室檢查可根據(jù)病情作血、尿常規(guī)，血電解質及血氣分析，肝、腎功能，心電圖及 其他檢查。4. 應與支氣管哮喘及其他原因引起的肺水腫鑒別。如各種器質性心臟病引起的心源性肺水腫，肺部感染引起的肺水腫，以及其他物理、化學因子引起的滲透性肺水腫等。5. 病程中注意是否合并肺部感染，注意觀察有無休克、心力衰竭、早期昏迷、肺栓塞等并發(fā)癥。治療方案1. 強調早發(fā)現(xiàn)、早診斷，采取就地救治的原則。應絕對臥床休息，取斜坡臥位。2. 吸氧是治療和搶救中的主要措施。病情嚴重者應高濃度（68L/min）加壓給氧。有條件時用高壓氧艙治療。3降低肺動脈壓是治

14、療的重要環(huán)節(jié) ?？捎冒辈鑹A0.25 ,加入葡萄糖液20ml中緩慢靜注， 46h后可重復?；蛴梅油桌?35mg,加入葡萄糖液20mi中緩慢靜注，12/d，也可用 1020mg,加入5%葡萄糖液250500ml中靜滴。4. 減少肺血容量可用脫水劑或利尿劑，如20%甘露醇250ml靜滴，或呋塞米（速尿）20mg靜注12/d。5. 降低肺毛細血管通透性可用糖皮質激素，如氫化可地松 200300mg加入葡萄糖液250500ml中靜脈滴注，1/d?；虻厝姿?0mg靜注、靜滴或肌注，12/d。大劑量維生 素C（35g）靜滴也可應用。6嗎啡可用于端坐呼吸、煩躁不安，咳大量粉紅色或血色泡沫痰之危重患者。51

15、0mg肌內或皮下注射，必要時35mg用生理鹽水10ml稀釋后緩慢（5min以上）靜注。但不宜用于呼吸功能抑制以及昏睡、昏迷者。有惡心嘔吐等反應不能耐受嗎啡，或伴有支氣管痙攣者，可用哌替啶50100mg肌注。7. 為預防和控制呼吸道感染，宜同時應用有效抗生素治療。8. 其他措施如去泡劑（乙醇或二甲基硅油）的應用，654-2肌注，或硝苯啶或硝酸異山梨 酯）（消心痛）含服，硝酸異山梨酯（消心痛）氣霧等。9. 合并心力衰竭、休克、昏迷者應給予相應處理。10. 鑒于長途轉送對治療不利，必須下轉時掌握以下原則：當?shù)夭痪邆溽t(yī)療條件且救援短期難以到達；路途短，運送條件好，12h可到達；就地搶救后病情穩(wěn)定，有醫(yī)護人員護送；轉送途中不應中斷治療。保健貼士1、早期輕癥患者，注意適當休息，防寒保暖，避