社?；痤A(yù)算與醫(yī)?？傤~控制(共57頁(yè)).ppt

1、社?；痤A(yù)算與醫(yī)?？傤~控制社?；痤A(yù)算與醫(yī)保總額控制吳吳 光光1一、社保基金預(yù)算一、社?；痤A(yù)算二、醫(yī)?；痤A(yù)算與總額控制二、醫(yī)?；痤A(yù)算與總額控制三、三、醫(yī)保付費(fèi)總額控制醫(yī)保付費(fèi)總額控制2醫(yī)保支付制度的含義醫(yī)保支付制度的含義基金預(yù)算管理基金預(yù)算管理總額控制總額控制付費(fèi)方式付費(fèi)方式機(jī)制機(jī)制3醫(yī)保制度發(fā)展的必經(jīng)之路醫(yī)保制度發(fā)展的必經(jīng)之路 購(gòu)買(mǎi)合理、必要的醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買(mǎi)合理、必要的醫(yī)療服務(wù) 社會(huì)保險(xiǎn)法社會(huì)保險(xiǎn)法 “ “醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、 必要的醫(yī)療服務(wù)必要的醫(yī)療服務(wù)” 防止浪費(fèi)防止浪費(fèi) 控制風(fēng)險(xiǎn)控制風(fēng)險(xiǎn)4支付制度改革支付制度改革一、社?；痤A(yù)算一、社?；?/p>

2、金預(yù)算5 現(xiàn)代社會(huì)政府公共管理的基本手段現(xiàn)代社會(huì)政府公共管理的基本手段 明確政府責(zé)任，實(shí)現(xiàn)基本保障明確政府責(zé)任，實(shí)現(xiàn)基本保障 社會(huì)保險(xiǎn)基金管理基本工具社會(huì)保險(xiǎn)基金管理基本工具社?；痤A(yù)算是什么？社?；痤A(yù)算是什么？ 社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算是根據(jù)國(guó)家有關(guān)法規(guī)和政策建社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算是根據(jù)國(guó)家有關(guān)法規(guī)和政策建立的，反映社會(huì)保險(xiǎn)基金收支的年度計(jì)劃。立的，反映社會(huì)保險(xiǎn)基金收支的年度計(jì)劃。 社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算管理，是指通過(guò)基金預(yù)算編制社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算管理，是指通過(guò)基金預(yù)算編制、匯總、審批、執(zhí)行、調(diào)整、匯總、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算決算等相關(guān)環(huán)節(jié)，等相關(guān)環(huán)節(jié)，對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金運(yùn)行的全過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督和管理。對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)基金

3、運(yùn)行的全過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督和管理。為什么社保基金預(yù)算日漸重要？n調(diào)整財(cái)政支出結(jié)構(gòu)、走向公共財(cái)政的必然要求n社保事業(yè)發(fā)展的需要項(xiàng)目200020052010平均增長(zhǎng)率2013五項(xiàng)社?；鹂偸杖?64469751882521.7% 35253 #基本醫(yī)療保險(xiǎn)1701405431038.2%8248五項(xiàng)社保基金總支出238554011481820.0%27862 #基本醫(yī)療保險(xiǎn)1251079353839.7%6801五項(xiàng)社保基金總結(jié)余132860742290232.9%45420 #基本醫(yī)療保險(xiǎn)1101278504746.6%9116近十年社?；鸢l(fā)展情況單位：億元我國(guó)社?；痤A(yù)算大事記我國(guó)社?；痤A(yù)算大事

4、記20102010年年1 1月月6 6日，國(guó)務(wù)院印發(fā)日，國(guó)務(wù)院印發(fā)關(guān)于試行社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算的關(guān)于試行社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算的意見(jiàn)意見(jiàn)（國(guó)發(fā)（國(guó)發(fā)2010220102號(hào)）；號(hào)）；20102010年年1010月，月，社會(huì)保險(xiǎn)法社會(huì)保險(xiǎn)法第第65-6765-67條；條；20122012年年7 7月月6 6日，十一屆全國(guó)人大常委會(huì)第二十七次會(huì)議再次日，十一屆全國(guó)人大常委會(huì)第二十七次會(huì)議再次審議了中華人民共和國(guó)預(yù)算法修正案（草案二次審議稿）審議了中華人民共和國(guó)預(yù)算法修正案（草案二次審議稿）向社會(huì)公開(kāi)征集意見(jiàn)；向社會(huì)公開(kāi)征集意見(jiàn)；20132013年向全國(guó)人大正式提交全國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算年向全國(guó)人大正式提交全國(guó)社

5、會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算。預(yù)算編制范圍逐步擴(kuò)大：預(yù)算編制范圍逐步擴(kuò)大： 20102010年：基本養(yǎng)老、年：基本養(yǎng)老、職工醫(yī)療職工醫(yī)療、工傷、失業(yè)和生育，、工傷、失業(yè)和生育，5 5項(xiàng)基金；項(xiàng)基金； 20112011年：新增了新農(nóng)保和年：新增了新農(nóng)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，達(dá)到，達(dá)到7 7項(xiàng)基金；項(xiàng)基金； 20122012年：增加了城鎮(zhèn)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)和新農(nóng)合，年：增加了城鎮(zhèn)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)和新農(nóng)合，9 9項(xiàng)基金。項(xiàng)基金。10 依法建立，規(guī)范統(tǒng)一。依法建立，規(guī)范統(tǒng)一。 統(tǒng)籌編制，明確責(zé)任。統(tǒng)籌編制，明確責(zé)任。按統(tǒng)籌層次，明確各級(jí)人民政府及相關(guān)部門(mén)責(zé)任。社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)定，縣級(jí)以上人民政府在社會(huì)保險(xiǎn)基

6、金出現(xiàn)支付不足時(shí)，給予補(bǔ)貼。 專項(xiàng)基金，?？顚Ｓ谩ｍ?xiàng)基金，?？顚Ｓ谩?相對(duì)獨(dú)立，有機(jī)銜接。相對(duì)獨(dú)立，有機(jī)銜接。單獨(dú)編報(bào)，與公共財(cái)政預(yù)算和國(guó)有資本經(jīng)營(yíng)預(yù)算相對(duì)獨(dú)立，有機(jī)銜接；不能用于平衡公共財(cái)政預(yù)算，公共財(cái)政預(yù)算可以補(bǔ)助社會(huì)保險(xiǎn)基金。 收支平衡，留有結(jié)余。收支平衡，留有結(jié)余。預(yù)算的編制原則預(yù)算的編制原則預(yù)算的編制、報(bào)批與執(zhí)行預(yù)算的編制、報(bào)批與執(zhí)行編制與報(bào)批編制與報(bào)批執(zhí)行與調(diào)整執(zhí)行與調(diào)整現(xiàn)階段的問(wèn)題：現(xiàn)階段的問(wèn)題： 編制經(jīng)驗(yàn)不足編制經(jīng)驗(yàn)不足 往往收入偏低、支出虛高往往收入偏低、支出虛高 執(zhí)行缺乏手段執(zhí)行缺乏手段 決算和預(yù)算偏離度較大決算和預(yù)算偏離度較大 考核缺乏機(jī)制考核缺乏機(jī)制 預(yù)算硬約束不足預(yù)

7、算硬約束不足 13二、醫(yī)?；痤A(yù)算與總額控制二、醫(yī)?；痤A(yù)算與總額控制14醫(yī)保基金預(yù)算的特點(diǎn)醫(yī)?；痤A(yù)算的特點(diǎn)以收定支，收支平衡，略有結(jié)余；以收定支，收支平衡，略有結(jié)余；影響因素多，預(yù)算編制指標(biāo)和方法復(fù)雜；影響因素多，預(yù)算編制指標(biāo)和方法復(fù)雜；醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支出不確定性；醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支出不確定性；基金支出預(yù)算與支付制度相關(guān)聯(lián)；基金支出預(yù)算與支付制度相關(guān)聯(lián)；地市級(jí)統(tǒng)籌為主，預(yù)算編制環(huán)節(jié)多；地市級(jí)統(tǒng)籌為主，預(yù)算編制環(huán)節(jié)多；難點(diǎn)：支出預(yù)算難點(diǎn)：支出預(yù)算 收入編制四要素：人數(shù)、基數(shù)、費(fèi)率、收繳率。收入編制四要素：人數(shù)、基數(shù)、費(fèi)率、收繳率。 收支兩大類(lèi)：統(tǒng)賬結(jié)合（統(tǒng)籌基金支出與個(gè)人賬收支兩大類(lèi)：統(tǒng)賬結(jié)合（統(tǒng)

8、籌基金支出與個(gè)人賬戶基金支出）、單建統(tǒng)籌。戶基金支出）、單建統(tǒng)籌。職工醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算編制職工醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算編制 支出預(yù)算影響因素：支出預(yù)算影響因素：4 4大項(xiàng)，大項(xiàng)，2727個(gè)相關(guān)指標(biāo)個(gè)相關(guān)指標(biāo)（1 1）住院情況）住院情況 影響因素包括出院人次、住院率、次均住院費(fèi)用、住院影響因素包括出院人次、住院率、次均住院費(fèi)用、住院總費(fèi)用、統(tǒng)籌基金支付金額、統(tǒng)籌基金支付比例、個(gè)人賬戶總費(fèi)用、統(tǒng)籌基金支付金額、統(tǒng)籌基金支付比例、個(gè)人賬戶支付金額、個(gè)人賬戶支付比例。支付金額、個(gè)人賬戶支付比例。（2 2）普通門(mén)（急）診情況）普通門(mén)（急）診情況 影響因素包括門(mén)（急）診人次、次均費(fèi)用、門(mén)影響因素包括門(mén)（急）診人次

9、、次均費(fèi)用、門(mén)( (急急) )診總診總費(fèi)用、統(tǒng)籌基金支付金額、統(tǒng)籌基金支付比例、個(gè)人賬戶支費(fèi)用、統(tǒng)籌基金支付金額、統(tǒng)籌基金支付比例、個(gè)人賬戶支付金額、個(gè)人賬戶支付比例。付金額、個(gè)人賬戶支付比例。（3 3）門(mén)診大病情況）門(mén)診大病情況 影響因素包括門(mén)診大病人次、次均費(fèi)用、門(mén)診大病總費(fèi)影響因素包括門(mén)診大病人次、次均費(fèi)用、門(mén)診大病總費(fèi)用、統(tǒng)籌基金支付金額、統(tǒng)籌基金支付比例、個(gè)人賬戶支付用、統(tǒng)籌基金支付金額、統(tǒng)籌基金支付比例、個(gè)人賬戶支付金額、個(gè)人賬戶支付比例。金額、個(gè)人賬戶支付比例。（4 4）定點(diǎn)零售藥店情況）定點(diǎn)零售藥店情況 影響因素包括定點(diǎn)藥店購(gòu)藥人次、次均費(fèi)用、定點(diǎn)藥店影響因素包括定點(diǎn)藥店購(gòu)藥人

10、次、次均費(fèi)用、定點(diǎn)藥店購(gòu)藥總費(fèi)用、個(gè)人賬戶支付金額、個(gè)人賬戶支付比例。購(gòu)藥總費(fèi)用、個(gè)人賬戶支付金額、個(gè)人賬戶支付比例。 公式公式統(tǒng)籌基金支出統(tǒng)籌基金支出 住院統(tǒng)籌基金支付普通門(mén)（急）診統(tǒng)籌基金支付住院統(tǒng)籌基金支付普通門(mén)（急）診統(tǒng)籌基金支付+ +門(mén)門(mén) 診大病統(tǒng)籌基金支付診大病統(tǒng)籌基金支付 預(yù)計(jì)年度平均參保人數(shù)預(yù)計(jì)年度平均參保人數(shù)住院率住院率人均住院費(fèi)用人均住院費(fèi)用統(tǒng)籌統(tǒng)籌 基金支付比例預(yù)計(jì)年度普通門(mén)（急）診人次基金支付比例預(yù)計(jì)年度普通門(mén)（急）診人次次均費(fèi)次均費(fèi) 用用統(tǒng)籌基金支付比例預(yù)計(jì)年度門(mén)診大病人次統(tǒng)籌基金支付比例預(yù)計(jì)年度門(mén)診大病人次門(mén)診門(mén)診 大病次均費(fèi)用大病次均費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例統(tǒng)籌基金支

11、付比例 其中：其中： 統(tǒng)籌基金支付比例各項(xiàng)統(tǒng)籌基金支付統(tǒng)籌基金支付比例各項(xiàng)統(tǒng)籌基金支付/ /各項(xiàng)總費(fèi)用各項(xiàng)總費(fèi)用住院個(gè)人賬戶支付普通門(mén)（急）診個(gè)人賬戶支付住院個(gè)人賬戶支付普通門(mén)（急）診個(gè)人賬戶支付+ +門(mén)診大病個(gè)人門(mén)診大病個(gè)人賬戶支付賬戶支付+ +定點(diǎn)零售藥店個(gè)人賬戶支付定點(diǎn)零售藥店個(gè)人賬戶支付+ +其他個(gè)人賬戶支付其他個(gè)人賬戶支付預(yù)計(jì)年度平均參保人數(shù)預(yù)計(jì)年度平均參保人數(shù)住院率住院率人均住院費(fèi)用人均住院費(fèi)用個(gè)人賬戶支付個(gè)人賬戶支付比例預(yù)計(jì)年度普通門(mén)（急）診人次比例預(yù)計(jì)年度普通門(mén)（急）診人次次均費(fèi)用次均費(fèi)用個(gè)人賬戶支付個(gè)人賬戶支付比例預(yù)計(jì)年度門(mén)診大病人次比例預(yù)計(jì)年度門(mén)診大病人次門(mén)診大病次均費(fèi)用門(mén)

12、診大病次均費(fèi)用個(gè)人賬戶支個(gè)人賬戶支付比例預(yù)計(jì)年度定點(diǎn)藥店購(gòu)藥人次付比例預(yù)計(jì)年度定點(diǎn)藥店購(gòu)藥人次次均費(fèi)用次均費(fèi)用個(gè)人賬戶支付個(gè)人賬戶支付比例比例+ +其他個(gè)人賬戶支付其他個(gè)人賬戶支付 其中：其中： 個(gè)人賬戶支付比例各項(xiàng)個(gè)人賬戶支付個(gè)人賬戶支付比例各項(xiàng)個(gè)人賬戶支付/ /各項(xiàng)總費(fèi)用各項(xiàng)總費(fèi)用個(gè)人賬戶支出個(gè)人賬戶支出收入難編：個(gè)人繳費(fèi)成分復(fù)雜、財(cái)政補(bǔ)助種類(lèi)復(fù)雜收入難編：個(gè)人繳費(fèi)成分復(fù)雜、財(cái)政補(bǔ)助種類(lèi)復(fù)雜公式公式1 1： 居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)收入居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)收入 = =成年居民繳費(fèi)收入（成年居民繳費(fèi)收入（ 18-6018-60歲普通居民繳費(fèi)收入歲普通居民繳費(fèi)收入+ 60+ 60歲以歲以 上老年人居民繳費(fèi)

13、收入上老年人居民繳費(fèi)收入+ +低保居民繳費(fèi)收入低保居民繳費(fèi)收入+ +重殘居民繳重殘居民繳 費(fèi)收入費(fèi)收入+ +低收入老年人居民繳費(fèi)收入低收入老年人居民繳費(fèi)收入+ +其他困難居民繳費(fèi)其他困難居民繳費(fèi) 收入）收入）+ + 學(xué)生兒童（未成年人）繳費(fèi)收入（普通學(xué)生兒學(xué)生兒童（未成年人）繳費(fèi)收入（普通學(xué)生兒 童繳費(fèi)收入童繳費(fèi)收入+ +低保學(xué)生兒童繳費(fèi)收入低保學(xué)生兒童繳費(fèi)收入+ +重殘學(xué)生兒童繳費(fèi)重殘學(xué)生兒童繳費(fèi) 收入收入+ +其他困難學(xué)生兒童繳費(fèi)收入）其他困難學(xué)生兒童繳費(fèi)收入）+ + 大學(xué)生繳費(fèi)收入（大學(xué)生繳費(fèi)收入（ 中央所屬大學(xué)生繳費(fèi)收入中央所屬大學(xué)生繳費(fèi)收入+ +除中央高校以外普通大學(xué)生繳除中央高校以

14、外普通大學(xué)生繳 費(fèi)收入費(fèi)收入+ +除中央高校以外困難大學(xué)生繳費(fèi)收入）除中央高校以外困難大學(xué)生繳費(fèi)收入）居民醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算編制：更加復(fù)雜居民醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算編制：更加復(fù)雜 公式公式2 2：居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助收入居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助收入 = =中央財(cái)政對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)助收入（中央財(cái)政中央財(cái)政對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)助收入（中央財(cái)政對(duì)居民（除中央大學(xué)生外）補(bǔ)助對(duì)居民（除中央大學(xué)生外）補(bǔ)助+ +中央財(cái)政對(duì)中央所屬大學(xué)中央財(cái)政對(duì)中央所屬大學(xué)生補(bǔ)助）生補(bǔ)助）+ +地方財(cái)政對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)助收入（地方財(cái)政對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)助收入（18-6018-60歲普通居民的補(bǔ)助收入歲普通居民的

15、補(bǔ)助收入+60+60歲以上老年人居民補(bǔ)助收歲以上老年人居民補(bǔ)助收入入+ +低保居民補(bǔ)助收入低保居民補(bǔ)助收入+ +重殘居民補(bǔ)助收入重殘居民補(bǔ)助收入+ +低收入老年人居低收入老年人居民補(bǔ)助收入民補(bǔ)助收入+ +其他困難人員居民補(bǔ)助收入）其他困難人員居民補(bǔ)助收入） 支出更加復(fù)雜：醫(yī)療費(fèi)用支出支出更加復(fù)雜：醫(yī)療費(fèi)用支出+ +生育待遇支出生育待遇支出 影響因素：影響因素：7 7大項(xiàng)，大項(xiàng)，3737個(gè)相關(guān)指標(biāo)個(gè)相關(guān)指標(biāo) 七大項(xiàng)：住院支出、普通門(mén)（急）診支出、門(mén)診大七大項(xiàng)：住院支出、普通門(mén)（急）診支出、門(mén)診大病支出、產(chǎn)前檢查基金支出、住院分娩基金支出、病支出、產(chǎn)前檢查基金支出、住院分娩基金支出、計(jì)劃生育基金支

16、出、新生兒基金支出。計(jì)劃生育基金支出、新生兒基金支出。 公式：公式：居民醫(yī)保待遇支出居民醫(yī)保待遇支出 = =住院基金支付普通門(mén)（急）診基金支付住院基金支付普通門(mén)（急）診基金支付+ +門(mén)診大病基金支付門(mén)診大病基金支付+ +居民生育產(chǎn)前檢查費(fèi)用居民生育產(chǎn)前檢查費(fèi)用+ +居民生育住院分娩費(fèi)用居民生育住院分娩費(fèi)用+ +居民生育計(jì)劃居民生育計(jì)劃生育費(fèi)用生育費(fèi)用+ +居民新生兒費(fèi)用居民新生兒費(fèi)用 = =預(yù)計(jì)年度參保繳費(fèi)人數(shù)預(yù)計(jì)年度參保繳費(fèi)人數(shù)住院率住院率次均住院費(fèi)用次均住院費(fèi)用基金支付比基金支付比例預(yù)計(jì)年度普通門(mén)（急）診人次例預(yù)計(jì)年度普通門(mén)（急）診人次次均費(fèi)用次均費(fèi)用基金支付比例基金支付比例預(yù)計(jì)年度門(mén)診大

17、病人次預(yù)計(jì)年度門(mén)診大病人次門(mén)診大病次均費(fèi)用門(mén)診大病次均費(fèi)用基金支付比例基金支付比例+ +預(yù)計(jì)年度產(chǎn)前檢查人數(shù)預(yù)計(jì)年度產(chǎn)前檢查人數(shù)人均費(fèi)用人均費(fèi)用基金支付比例基金支付比例+ +預(yù)計(jì)年度住預(yù)計(jì)年度住院分娩人數(shù)院分娩人數(shù)人均費(fèi)用人均費(fèi)用基金支付比例基金支付比例+ +預(yù)計(jì)年度計(jì)劃生育人次預(yù)計(jì)年度計(jì)劃生育人次次均費(fèi)用次均費(fèi)用基金支付比例基金支付比例+ +預(yù)計(jì)年度新生兒人數(shù)預(yù)計(jì)年度新生兒人數(shù)人均費(fèi)用人均費(fèi)用基金支付比例基金支付比例 其中：基金支付比例各項(xiàng)基金支付其中：基金支付比例各項(xiàng)基金支付/ /各項(xiàng)總費(fèi)用各項(xiàng)總費(fèi)用職工醫(yī)?；鹗杖腩A(yù)算指標(biāo)結(jié)構(gòu)圖職工醫(yī)保基金收入預(yù)算指標(biāo)結(jié)構(gòu)圖職工醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算指標(biāo)結(jié)構(gòu)圖

18、職工醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算指標(biāo)結(jié)構(gòu)圖城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支出轉(zhuǎn)移支出其他支出補(bǔ)助下級(jí)支出上解上級(jí)支出職工醫(yī)保待遇支出預(yù)算影響因素指標(biāo)結(jié)構(gòu)圖一職工醫(yī)保待遇支出預(yù)算影響因素指標(biāo)結(jié)構(gòu)圖一基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支出統(tǒng)籌基金支出個(gè)人賬戶基金支出住院統(tǒng)籌基金支出普通門(mén)（急）診統(tǒng)籌基金支出門(mén)診大病統(tǒng)籌基金支出住院總費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例普通門(mén)（急）診總費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例統(tǒng)籌基金支付比例門(mén)診大病總費(fèi)用住院個(gè)人賬戶基金支出普通門(mén)（急）診個(gè)人賬戶基金支出門(mén)診大病個(gè)人賬戶基金支出住院總費(fèi)用個(gè)人賬戶支付比例普通門(mén)（急）診總費(fèi)用個(gè)人賬戶支付比例個(gè)人賬戶支付比例門(mén)診大病總費(fèi)用定點(diǎn)零售藥店個(gè)人賬戶基金支出其他個(gè)

19、人賬戶基金支出個(gè)人賬戶支付比例定點(diǎn)藥店總費(fèi)用職工醫(yī)保待遇支出預(yù)算影響因素指標(biāo)結(jié)構(gòu)圖二職工醫(yī)保待遇支出預(yù)算影響因素指標(biāo)結(jié)構(gòu)圖二住院總費(fèi)用普通門(mén)（急）總費(fèi)用門(mén)診大病總費(fèi)用定點(diǎn)零售藥店總費(fèi)用住院人次次均住院費(fèi)用平均參保人數(shù)住院率門(mén)（急）診人次次均費(fèi)用門(mén)診大病人次次均費(fèi)用定點(diǎn)藥店購(gòu)藥人次次均費(fèi)用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算收入收入指標(biāo)構(gòu)成指標(biāo)構(gòu)成城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入利息收入財(cái)政補(bǔ)貼收入轉(zhuǎn)移收入其他收入上級(jí)補(bǔ)助收入下級(jí)上解收入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出基本醫(yī)療費(fèi)用支出居民生育待遇支出轉(zhuǎn)移支出其他支出補(bǔ)助下級(jí)支出基本醫(yī)療待遇支出上解上級(jí)支出城鎮(zhèn)居民基

20、本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算支出支出指標(biāo)構(gòu)成指標(biāo)構(gòu)成保證醫(yī)保支出預(yù)算執(zhí)行的有效手段保證醫(yī)保支出預(yù)算執(zhí)行的有效手段 總額控制總額控制31三、醫(yī)保付費(fèi)總額控制三、醫(yī)保付費(fèi)總額控制32國(guó)際上醫(yī)保發(fā)展的普遍趨勢(shì)國(guó)際上醫(yī)保發(fā)展的普遍趨勢(shì) 臺(tái)灣健保在臺(tái)灣健保在2001年第二次財(cái)務(wù)危機(jī)后，全面實(shí)施總額控制年第二次財(cái)務(wù)危機(jī)后，全面實(shí)施總額控制 多國(guó)實(shí)行總額控制多國(guó)實(shí)行總額控制建立兩個(gè)機(jī)制建立兩個(gè)機(jī)制 激勵(lì)約束機(jī)制激勵(lì)約束機(jī)制 談判協(xié)商機(jī)制談判協(xié)商機(jī)制 33“三總”的關(guān)系總額預(yù)算（總額預(yù)算（ Global Budget ） 社?；鹭?cái)務(wù)制度社?；鹭?cái)務(wù)制度 政府公共管理基本手段政府公共管理基本

21、手段總額控制（總額控制（ Global Contol） 管理目標(biāo)管理目標(biāo)總額付費(fèi)（總額付費(fèi)（ Global Payment） 前瞻性支付制度前瞻性支付制度 預(yù)先確定下年度支付醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用總額預(yù)先確定下年度支付醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用總額 總額預(yù)付總額預(yù)付34總額控制總額控制為什么要總控？為什么要總控？ 保證基金支出預(yù)算執(zhí)行，縮小偏離度保證基金支出預(yù)算執(zhí)行，縮小偏離度 收支平衡，制度運(yùn)行可持續(xù)收支平衡，制度運(yùn)行可持續(xù)控什么？控什么？ 增量、增速，而非存量增量、增速，而非存量 本地區(qū)原有水平不降低，隨基金收入增加而略有增長(zhǎng)本地區(qū)原有水平不降低，隨基金收入增加而略有增長(zhǎng)怎么控？怎么控？ 雙總控雙總控統(tǒng)籌地區(qū)

22、，醫(yī)院統(tǒng)籌地區(qū)，醫(yī)院 關(guān)于開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見(jiàn)關(guān)于開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見(jiàn)（人社部發(fā)（人社部發(fā)201270號(hào)）號(hào)） 人力資源社會(huì)保障部人力資源社會(huì)保障部 財(cái)政部財(cái)政部 衛(wèi)生部衛(wèi)生部 聯(lián)合發(fā)文聯(lián)合發(fā)文關(guān)于印發(fā)基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制經(jīng)辦規(guī)程的通知關(guān)于印發(fā)基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制經(jīng)辦規(guī)程的通知（人社廳發(fā)（人社廳發(fā)2012113號(hào)）號(hào)） 35經(jīng)濟(jì)學(xué)原理在總額控制的應(yīng)用經(jīng)濟(jì)學(xué)原理在總額控制的應(yīng)用社會(huì)可用資源：可分配額度（基數(shù)、增幅）社會(huì)可用資源：可分配額度（基數(shù)、增幅）社會(huì)平均水平：同級(jí)同類(lèi)醫(yī)院費(fèi)用平均水平社會(huì)平均水平：同級(jí)同類(lèi)醫(yī)院費(fèi)用平均水平激勵(lì)約束機(jī)制：結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)、超支分擔(dān)激

23、勵(lì)約束機(jī)制：結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)、超支分擔(dān) 年終考核清算年終考核清算 協(xié)商機(jī)制協(xié)商機(jī)制3637編制支出預(yù)算編制支出預(yù)算 確定統(tǒng)籌地區(qū)年度醫(yī)療費(fèi)支出總額確定統(tǒng)籌地區(qū)年度醫(yī)療費(fèi)支出總額 考慮因素：考慮因素：本年度基金的收入預(yù)測(cè)本年度基金的收入預(yù)測(cè)上年度基金的實(shí)際支出上年度基金的實(shí)際支出參保人群變動(dòng)和待遇標(biāo)準(zhǔn)等醫(yī)保政策調(diào)整參保人群變動(dòng)和待遇標(biāo)準(zhǔn)等醫(yī)保政策調(diào)整衛(wèi)生、物價(jià)等重大政策的變動(dòng)衛(wèi)生、物價(jià)等重大政策的變動(dòng)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的醫(yī)療衛(wèi)生資源發(fā)展情況符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的醫(yī)療衛(wèi)生資源發(fā)展情況參保單位和個(gè)人一次性躉交保費(fèi)的跨年度支出分配參保單位和個(gè)人一次性躉交保費(fèi)的跨年度支出分配應(yīng)對(duì)支出風(fēng)險(xiǎn)所預(yù)留的儲(chǔ)備應(yīng)對(duì)支出風(fēng)險(xiǎn)所預(yù)留

24、的儲(chǔ)備其他影響支出的情況其他影響支出的情況依據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)的年度基金支出預(yù)算：依據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)的年度基金支出預(yù)算： 確定總額控制目標(biāo)確定總額控制目標(biāo) 細(xì)化分解定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制指標(biāo)細(xì)化分解定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制指標(biāo) 年終清算年終清算 確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)余留用或超支分擔(dān)確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)余留用或超支分擔(dān)確定統(tǒng)籌地區(qū)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付的年度總額控制目標(biāo)確定統(tǒng)籌地區(qū)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付的年度總額控制目標(biāo)統(tǒng)籌地區(qū)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌地區(qū)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院住院門(mén)診，基金支付門(mén)診，基金支付全部醫(yī)療費(fèi)全部醫(yī)療費(fèi) 在支出預(yù)算的基礎(chǔ)上，在支出預(yù)算的基礎(chǔ)上，扣除定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥、統(tǒng)籌扣除定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥、統(tǒng)籌 區(qū)域外就醫(yī)、離休人

25、員就醫(yī)等費(fèi)用區(qū)域外就醫(yī)、離休人員就醫(yī)等費(fèi)用 包含預(yù)留的年中調(diào)整和年終清算資金及質(zhì)量保證金包含預(yù)留的年中調(diào)整和年終清算資金及質(zhì)量保證金3940確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控制指標(biāo)確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控制指標(biāo)級(jí)別、類(lèi)別級(jí)別、類(lèi)別承擔(dān)服務(wù)量、有效服務(wù)量承擔(dān)服務(wù)量、有效服務(wù)量服務(wù)范圍和特色服務(wù)范圍和特色首診、轉(zhuǎn)診情況首診、轉(zhuǎn)診情況總額控制指標(biāo)總額控制指標(biāo)A（1N%）基數(shù)基數(shù)A：根據(jù)上年度指標(biāo)、實(shí)際執(zhí)行情況確定根據(jù)上年度指標(biāo)、實(shí)際執(zhí)行情況確定 首次，參照該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近三年醫(yī)療費(fèi)用水平，或同級(jí)同類(lèi)平均醫(yī)療費(fèi)用水平首次，參照該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近三年醫(yī)療費(fèi)用水平，或同級(jí)同類(lèi)平均醫(yī)療費(fèi)用水平調(diào)整系數(shù)調(diào)整系數(shù)N：與

26、上年度相比的增減幅度與上年度相比的增減幅度 級(jí)別類(lèi)別、服務(wù)范圍和特色、有效服務(wù)量（剔除重復(fù)就診、重復(fù)住院，考慮人次人頭級(jí)別類(lèi)別、服務(wù)范圍和特色、有效服務(wù)量（剔除重復(fù)就診、重復(fù)住院，考慮人次人頭 比）比）年中調(diào)整年中調(diào)整重大政策調(diào)整、范圍較大的突發(fā)事件、市場(chǎng)價(jià)格大幅變動(dòng)，醫(yī)院大修關(guān)閉，暫?；蚪K止服務(wù)等重大政策調(diào)整、范圍較大的突發(fā)事件、市場(chǎng)價(jià)格大幅變動(dòng)，醫(yī)院大修關(guān)閉，暫停或終止服務(wù)等上年上年(近三年近三年)醫(yī)療費(fèi)用情況和增幅醫(yī)療費(fèi)用情況和增幅同期、同級(jí)同類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均醫(yī)療費(fèi)用水平同期、同級(jí)同類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均醫(yī)療費(fèi)用水平41 總額控制經(jīng)辦規(guī)程總額控制經(jīng)辦規(guī)程工作程序工作程序預(yù)算管理與總額控制目標(biāo)預(yù)

27、算管理與總額控制目標(biāo)總額控制指標(biāo)確定和調(diào)整總額控制指標(biāo)確定和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管和考核醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管和考核醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算和清算醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算和清算與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通與協(xié)商與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通與協(xié)商綜合管理綜合管理424344與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通協(xié)商與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通協(xié)商集體協(xié)商集體協(xié)商協(xié)商內(nèi)容協(xié)商內(nèi)容 方案，而非具體指標(biāo)方案，而非具體指標(biāo)4546 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制目的目的防范推諉拒收病人、減少服務(wù)內(nèi)容、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、防范推諉拒收病人、減少服務(wù)內(nèi)容、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、增加個(gè)人負(fù)擔(dān)、虛報(bào)服務(wù)量等增加個(gè)人負(fù)擔(dān)、虛報(bào)服務(wù)量等考核指標(biāo)考核指標(biāo) 門(mén)急診人次與重復(fù)就診率門(mén)急診人次與重復(fù)就診率 住院率與重復(fù)住院率住院率與重復(fù)住

28、院率 人次人頭比人次人頭比 次均費(fèi)用次均費(fèi)用 自付率和自費(fèi)率自付率和自費(fèi)率 手術(shù)率和擇期手術(shù)率手術(shù)率和擇期手術(shù)率 高額住院費(fèi)用病人比例高額住院費(fèi)用病人比例 轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)院）率轉(zhuǎn)診（轉(zhuǎn)院）率 參保人員醫(yī)療服務(wù)滿意度調(diào)查參保人員醫(yī)療服務(wù)滿意度調(diào)查 對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投訴對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投訴 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算和清算醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算和清算按月結(jié)算月度費(fèi)用（見(jiàn)按月結(jié)算月度費(fèi)用（見(jiàn) “月度曲線月度曲線” ） 在月度指標(biāo)范圍內(nèi)的，按全額撥付在月度指標(biāo)范圍內(nèi)的，按全額撥付 指標(biāo)結(jié)余額可留轉(zhuǎn)至下月使用指標(biāo)結(jié)余額可留轉(zhuǎn)至下月使用 超出月度指標(biāo)范圍外的，按指標(biāo)額進(jìn)行撥付超出月度指標(biāo)范圍外的，按指標(biāo)額進(jìn)行撥付費(fèi)用申報(bào)審核費(fèi)用申報(bào)審

29、核清算方案，確定結(jié)余留用、超支分擔(dān)比例清算方案，確定結(jié)余留用、超支分擔(dān)比例47根據(jù)年度控制總額及費(fèi)用發(fā)生特點(diǎn)確定各月指標(biāo)根據(jù)年度控制總額及費(fèi)用發(fā)生特點(diǎn)確定各月指標(biāo)48月度曲線月度曲線492013年某市基金支出系數(shù)月分布超支分擔(dān)原理圖（假設(shè)）超支分擔(dān)原理圖（假設(shè)）50 超支率超支率 醫(yī)院負(fù)擔(dān)醫(yī)院負(fù)擔(dān) 基金負(fù)擔(dān)基金負(fù)擔(dān) 比例比例 比例比例 統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)籌地區(qū) 10%10%以下以下 30%30%70%70%10%-20% 10%-20% 70%70%30%30%20%20%以上以上 100%100%0%0%部分省市超支分擔(dān)情況部分省市超支分擔(dān)情況51超支率超支率醫(yī)院負(fù)擔(dān)比例醫(yī)院負(fù)擔(dān)比例 基金負(fù)擔(dān)比例基

30、金負(fù)擔(dān)比例 城市城市1 10% 10% 30%30%70%70%10%-20% 10%-20% 70%70%30%30%20%20%以上以上 100%100%0%0%城市城市2 5% 70%70%30%30%5%-10% 5%-10% 80%80%20%20%10%10%以上以上 90%90%10%10%城市城市3 5% 45%45%55%55%5%-10% 5%-10% 60%60%40%40%10%10%以上以上 100%100%0%0%城市城市4 4 50%50%50%50%進(jìn)展情況進(jìn)展情況開(kāi)展醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算管理統(tǒng)籌地區(qū)超過(guò)開(kāi)展醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算管理統(tǒng)籌地區(qū)超過(guò)80%80% 已實(shí)施總額控

31、制統(tǒng)籌地區(qū)超過(guò)已實(shí)施總額控制統(tǒng)籌地區(qū)超過(guò)40%40% 醫(yī)保按總控支付占基金支出的比例超過(guò)醫(yī)保按總控支付占基金支出的比例超過(guò)60%60%52案例案例 臺(tái)灣點(diǎn)值付費(fèi)臺(tái)灣點(diǎn)值付費(fèi)點(diǎn)值付費(fèi)點(diǎn)值付費(fèi)+總額控制總額控制所有符合健保規(guī)定的給付項(xiàng)目都設(shè)定點(diǎn)數(shù)所有符合健保規(guī)定的給付項(xiàng)目都設(shè)定點(diǎn)數(shù)項(xiàng)目包括診療、檢查、檢驗(yàn)、會(huì)診、手術(shù)、護(hù)理、病房費(fèi)、按病種付費(fèi)時(shí)的病種項(xiàng)目包括診療、檢查、檢驗(yàn)、會(huì)診、手術(shù)、護(hù)理、病房費(fèi)、按病種付費(fèi)時(shí)的病種 費(fèi)用、費(fèi)用、DRGs病種組費(fèi)用等病種組費(fèi)用等 如醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)量超出總額，則每個(gè)點(diǎn)數(shù)的費(fèi)用下降如醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)量超出總額，則每個(gè)點(diǎn)數(shù)的費(fèi)用下降醫(yī)院掙工分，醫(yī)保算分值醫(yī)院掙工

32、分，醫(yī)保算分值醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月向健保署申報(bào)醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月向健保署申報(bào)醫(yī)療服務(wù)點(diǎn)數(shù)健保署向醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫付資金，審核，核付健保署向醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫付資金，審核，核付健保署健保署按季結(jié)算，并對(duì)支付的費(fèi)用做追扣或補(bǔ)付按季結(jié)算，并對(duì)支付的費(fèi)用做追扣或補(bǔ)付 藥品和單獨(dú)收費(fèi)材料在總額內(nèi)，不用點(diǎn)數(shù)而是按實(shí)際價(jià)格計(jì)算藥品和單獨(dú)收費(fèi)材料在總額內(nèi)，不用點(diǎn)數(shù)而是按實(shí)際價(jià)格計(jì)算如醫(yī)院使用藥品和材料越多、越貴，留給醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用如醫(yī)院使用藥品和材料越多、越貴，留給醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用就越少，每個(gè)點(diǎn)數(shù)的價(jià)就越少，每個(gè)點(diǎn)數(shù)的價(jià)值就越低值就越低53案例案例 國(guó)外支付制度和總額控制國(guó)外支付制度和總額控制大部分大部分OECD國(guó)家國(guó)家實(shí)行總

33、額控制或設(shè)置支出上限控制醫(yī)療費(fèi)用支出實(shí)行總額控制或設(shè)置支出上限控制醫(yī)療費(fèi)用支出采用總額采用總額控制的最大動(dòng)因：醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快控制的最大動(dòng)因：醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快 醫(yī)?；疳t(yī)?；鸹蛐l(wèi)生費(fèi)用超支風(fēng)險(xiǎn)增大或衛(wèi)生費(fèi)用超支風(fēng)險(xiǎn)增大 多種付費(fèi)方式多種付費(fèi)方式對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)的付費(fèi)方式多數(shù)按人頭付費(fèi)對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)的付費(fèi)方式多數(shù)按人頭付費(fèi)對(duì)二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的付費(fèi)方式多數(shù)實(shí)施總額對(duì)二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的付費(fèi)方式多數(shù)實(shí)施總額控制和控制和DRGs54部分部分OECD國(guó)家實(shí)行總額控制國(guó)家實(shí)行總額控制55國(guó)國(guó) 家家總額控制實(shí)施總額控制實(shí)施概況概況澳大利亞澳大利亞公立醫(yī)院實(shí)施支出上限總額公立醫(yī)院實(shí)施支出上限總額比利時(shí)比利時(shí)1.

34、政府訂定年度健康保險(xiǎn)預(yù)算總額；政府訂定年度健康保險(xiǎn)預(yù)算總額；2.分部門(mén)訂定醫(yī)院、藥品、診所、檢驗(yàn)、牙醫(yī)及初級(jí)衛(wèi)生保健之目標(biāo)總額。分部門(mén)訂定醫(yī)院、藥品、診所、檢驗(yàn)、牙醫(yī)及初級(jí)衛(wèi)生保健之目標(biāo)總額。加拿大加拿大省政府訂立（或協(xié)商）醫(yī)院及醫(yī)師的預(yù)算總額；采用支出上限或目標(biāo)制則因各省而異。省政府訂立（或協(xié)商）醫(yī)院及醫(yī)師的預(yù)算總額；采用支出上限或目標(biāo)制則因各省而異。丹丹 麥麥1.政府與地方政府（郡）協(xié)商年度衛(wèi)生保健預(yù)算總額，地方政府不得增加地方稅；政府與地方政府（郡）協(xié)商年度衛(wèi)生保健預(yù)算總額，地方政府不得增加地方稅；2.給醫(yī)院訂立年度預(yù)算總額上限；初級(jí)衛(wèi)生保健及藥品則設(shè)定年度目標(biāo)預(yù)算。給醫(yī)院訂立年度預(yù)算總額上限；初級(jí)衛(wèi)生保健及藥品則設(shè)定年度目標(biāo)預(yù)算。芬芬 蘭蘭地方政府（郡）訂立其醫(yī)院與初級(jí)衛(wèi)生保健的部門(mén)預(yù)算地方政府（郡）訂立其醫(yī)院與初級(jí)衛(wèi)生保健的部門(mén)預(yù)算法法 國(guó)國(guó)1.由國(guó)會(huì)決定目標(biāo)預(yù)算總額；由國(guó)會(huì)決定目標(biāo)預(yù)算總額；2.給醫(yī)院訂立預(yù)算總額上限；臨床檢驗(yàn)、護(hù)理服務(wù)、診所醫(yī)師、藥品及物理治療訂立支出目標(biāo)。給醫(yī)院訂立預(yù)算總額上限；臨床檢驗(yàn)、護(hù)理服務(wù)、診所醫(yī)師、藥品及物理治療訂立支出目標(biāo)。德德 國(guó)國(guó)各地區(qū)（邦）初級(jí)門(mén)診與牙醫(yī)保健協(xié)商預(yù)算總額；給醫(yī)院訂立目標(biāo)預(yù)算；各地區(qū)藥品協(xié)商支出上限額度。各地區(qū)（邦）初級(jí)門(mén)診與牙醫(yī)保健協(xié)商預(yù)算總額；給