NCCN成人癌痛指南解讀沈教授鄭州

1、2009 NCCN 2009 NCCN 成人癌痛臨床實踐指南成人癌痛臨床實踐指南解解 讀讀醫(yī)學目的 1.1.治愈(Cure)(Cure) 2.2.延長生命 (Prolong life)(Prolong life) 3.3.提高生活質(zhì)量 (Improve the quality of life)(Improve the quality of life)重新定醫(yī)療方向治愈-控制疾病( Cure- Controlling the ( Cure- Controlling the disease )disease )照顧-末期照顧 癥狀控制( Care-Terminal Care( Care-Termi

2、nal CareSymptom Control )Symptom Control ) 治愈性治療 Curative TreatmentCurative Treatment支持性治療 Supportive Supportive TreatmentTreatment緩和性治療 Palliative Palliative TreatmentTreatment緩和性治療生生 死死自然的過程提高生命末期品質(zhì)，積極生活到最后一提高生命末期品質(zhì)，積極生活到最后一 刻刻不加速，不延不加速，不延 長長陪伴病人，給予陪伴病人，給予 身體的照身體的照 顧顧癥狀的控癥狀的控 制制協(xié)助家協(xié)助家 屬屬解決照顧的技巧，壓力

3、與情緒解決照顧的技巧，壓力與情緒 鼓勵，藉由生命的回鼓勵，藉由生命的回 顧顧生命意義之探生命意義之探 索索緩和性治療WHO姑息治療的原則 姑息治療應盡早地用于腫瘤的早期, ,與放療、化療相結(jié)合; ; 姑息治療的基礎和前提：緩解疼痛及其造成的痛苦癥狀; ; 正確對待死亡肯定生命, ,并把死亡看成一個正常的過程; ;對死亡既不延長也不促進; ; 對患者全身心照顧, ,使患者盡可能主動生活; ; 醫(yī)療服務延伸至家屬，給家屬提供一個支持系統(tǒng), ,妥善地照顧患者, ,正確處理后事，平穩(wěn)度過居喪期。 為何發(fā)展姑息醫(yī)學大眾的需要醫(yī)療的需要 人性與科技整合 全人照顧 團隊密切合作治 病?治生病的 人?疼痛疼痛

4、定義定義 疼痛是與實際或潛在的組織損傷或類似損傷相關聯(lián)的感覺和情緒體驗。疼痛是與實際或潛在的組織損傷或類似損傷相關聯(lián)的感覺和情緒體驗。 最常見的腫瘤相關癥狀之一，最常見的腫瘤相關癥狀之一，癌癥癌癥 癌痛病理生理學分類癌痛病理生理學分類 傷害感受性傷害感受性u軀體和內(nèi)臟結(jié)構(gòu)遭受傷害軀體和內(nèi)臟結(jié)構(gòu)遭受傷害并最終激活疼痛感受器引起；并最終激活疼痛感受器引起；u疼痛感受器分布于皮膚、內(nèi)臟、肌肉和結(jié)締組織；疼痛感受器分布于皮膚、內(nèi)臟、肌肉和結(jié)締組織；u軀體軀體傷害感受性疼痛：能傷害感受性疼痛：能精確定位精確定位，主訴為刀割樣、搏動，主訴為刀割樣、搏動性和壓迫樣疼痛性和壓迫樣疼痛u內(nèi)臟內(nèi)臟傷害感受性疼痛：

5、常傷害感受性疼痛：常更加彌散更加彌散，表現(xiàn)為鈍痛和痙攣痛。，表現(xiàn)為鈍痛和痙攣痛。 神經(jīng)病理性神經(jīng)病理性u外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受傷害外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受傷害引起；引起；u可形容為燒灼樣痛、銳痛或電擊樣痛。可形容為燒灼樣痛、銳痛或電擊樣痛。NCCN 成人癌痛指南成人癌痛指南主要內(nèi)容主要內(nèi)容癌痛的藥物治療：癌痛的藥物治療： 阿片類藥物治療阿片類藥物治療u癌痛的篩查和評估癌痛的篩查和評估u短效阿片類藥物治療短效阿片類藥物治療u控緩釋劑型的維持治療控緩釋劑型的維持治療 滴定、維持、滴定、維持、轉(zhuǎn)換轉(zhuǎn)換、副作用副作用防治防治u后續(xù)隨訪后續(xù)隨訪癌痛治療的相關問題：癌痛治療的相關問題： 藥物及非藥物手段藥物

6、及非藥物手段uNSAIDs治療策略治療策略u神經(jīng)痛的藥物治療神經(jīng)痛的藥物治療u骨轉(zhuǎn)移疼痛的治療骨轉(zhuǎn)移疼痛的治療u特殊疼痛問題特殊疼痛問題u介入治療策略介入治療策略u社會心理支持社會心理支持u患者與家屬宣教患者與家屬宣教u?？茣\?？茣\ NCCN NCCN成人癌痛臨床實踐指南成人癌痛臨床實踐指南本指南由本指南由NCCNNCCN成人癌痛專家組制訂，在很多重要成人癌痛專家組制訂，在很多重要領域具有獨樹一幟的觀點：領域具有獨樹一幟的觀點： 疼痛強度必須量化；疼痛強度必須量化； 必須進行正規(guī)的疼痛評估；必須進行正規(guī)的疼痛評估； 必須每隔一定時間進行疼痛強度再評估；必須每隔一定時間進行疼痛強度再評估；

7、必須提供社會心理支持；必須提供社會心理支持； 必須向患者提供有關的教育材料。必須向患者提供有關的教育材料。 NCCN NCCN成人癌痛臨床實踐指南成人癌痛臨床實踐指南 更多強調(diào)更多強調(diào)全面疼痛評估和反復評估全面疼痛評估和反復評估的重要性的重要性 更多關注患者的更多關注患者的生存質(zhì)量生存質(zhì)量u“全面再評估全面再評估”和和“每次隨訪時評估每次隨訪時評估”中都加入了中都加入了“滿滿足患者對舒適度和功能需求的期望目標足患者對舒適度和功能需求的期望目標”u?？茣\時加入專科會診時加入“精神關懷精神關懷” 更多注重更多注重不良反應的預防不良反應的預防，而且在阿片類藥物的副，而且在阿片類藥物的副作用中加入了

8、作用中加入了“呼吸抑制呼吸抑制”和和“阿片類藥物毒性綜阿片類藥物毒性綜合征合征” 神經(jīng)病理性疼痛的部分治療藥物，劑量和給藥方式神經(jīng)病理性疼痛的部分治療藥物，劑量和給藥方式有所變化有所變化 WHOWHO三階梯三階梯 VSVS. . NCCN NCCN 指南指南 WHOWHO基本原則基本原則 按階梯給藥按階梯給藥 盡量口服盡量口服 按時給藥按時給藥 個體化個體化 注意具體細節(jié)注意具體細節(jié) NCCNNCCN指南指南 按階梯給藥按階梯給藥 二階梯弱化二階梯弱化 盡量口服盡量口服 按時給藥按時給藥 短效阿片滴定靈活短效阿片滴定靈活 個體化個體化 注意具體細節(jié)注意具體細節(jié)癌痛的篩查和評估癌痛的篩查和評估

9、癌痛的全面評估癌痛的全面評估 病因、病史、治療及療效、合并癥、病因、病史、治療及療效、合并癥、 體格檢查、影像學資料體格檢查、影像學資料等等 癌痛程度評估（特殊人群的評估及延伸閱讀）癌痛程度評估（特殊人群的評估及延伸閱讀） 不說不等于不痛不說不等于不痛 老年不等于疼痛老年不等于疼痛 老年更不等于無痛老年更不等于無痛 疼痛對生活質(zhì)量的影響（七個方面）疼痛對生活質(zhì)量的影響（七個方面）全面篩查和評估全面篩查和評估疼疼痛痛篩篩查查l 強度靜息時/運動時l 位置l 病理生理學軀體性/內(nèi)臟性 /神經(jīng)病理性l 時間因素持續(xù)性/間斷性 /爆發(fā)的l 疼痛史l 病因l 病史l 社會心理因素l 治療不充分的 危險因

10、素患者目標患者目標/ /期望：期望： 舒適度舒適度/ /功能需求功能需求l 確定疼確定疼痛強度和痛強度和性質(zhì)性質(zhì)l 要求患要求患者描述疼者描述疼痛性質(zhì)痛性質(zhì)( (例例如，鈍痛、如，鈍痛、燒灼樣痛燒灼樣痛等等) )l 見疼痛見疼痛強度評分強度評分疼痛評疼痛評分分0 0疼痛評疼痛評分分 = 0= 0每次后續(xù)隨訪時每次后續(xù)隨訪時重新篩查重新篩查全面篩查全面篩查未控疼痛治療未控疼痛治療評估評估與的疼痛與的疼痛：未使用阿片類藥物的患者使用阿片類藥物的患者見未控疼痛的治療疼痛評分7-10或疼痛評分4-6根據(jù)上述步驟進行+如有臨床指征進行(例如：手術、激素、放療、抗生素) 疼痛強度評分疼痛強度評分 臨床常用

11、的量表為臨床常用的量表為數(shù)字評分量表和分類量表數(shù)字評分量表和分類量表 數(shù)字評分量表數(shù)字評分量表u口述：口述：“你有多痛？你有多痛？”評估范圍從評估范圍從0 (0 (無痛無痛) ) 到到10 (10 (痛到痛到極點極點) ) u書寫：書寫：“在描述你疼痛程度的數(shù)字上畫圈。在描述你疼痛程度的數(shù)字上畫圈?！?0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 無痛無痛 痛到極痛到極點點 分類量表：分類量表： u“你有多痛？你有多痛？” 無無 (0) (0) 輕度輕度 (1-3) (1-3) 中度中度 (4-6)(4-6) 重度重度 (7-(7-10)10)疼痛的

12、行為學評估疼痛的行為學評估 1= behavior occuured even briefy0= behavior not occurredWith movementAt rest1. Vocal complains： non- verbalExpressionofpain:notinwords,butmoms,groans,cries,gasps.2. Facial grimaces/ winces：Furrowedblows,tightenedlips,jawdrops,decreasedexpressions3. Bracing：4. Restlessness:5. Rubbing： 6

13、. Expressed vocal complains：verbaleTotal Score = 對無語言表達能力的患者，目前可選擇的評估方法多達30余種，但無公認可信的評估工具( Stolee et al, JAGS, 2005，Herr K et al, JPSM, 2006)生活質(zhì)量的影響和評估生活質(zhì)量的影響和評估1 General Activity Does not interfere 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 completely interfere2 Mood Does not interfere 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 completel

14、y interfere3 Working Ability Does not interfere 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 completely interfere4 Normal work Does not interfere 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 completely interfere5 Relationship with Other People Does not interfere 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 completely interfere6 Sleep Does not interfere 0 1 2 3 4 5

15、 6 7 8 9 10 completely interfere7 Enjoyment of Life Does not interfere 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 completely interfere 未控疼痛的治療未控疼痛的治療未曾使用阿片類藥物的患者未曾使用阿片類藥物的患者疼痛評分7-10(疼痛急癥)疼痛評分1-3疼痛評分4-6l l 識別和治療副作用cl 如有指征，可加用非阿片類鎮(zhèn)痛藥l 提供社會心理支持el 對患者與家屬進行宣教fl l 識別和治療副作用cl 如有指征，可用非阿片類鎮(zhèn)痛藥dl 提供社會心理支持el 對患者與家屬進行宣教fl 如果患者未使用鎮(zhèn)痛

16、藥，可考慮使用非阿片類的NSAID或?qū)σ阴０被觛 或l 識別和治療副作用cl 如有指征，使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥dl 提供社會心理支持el 對患者與家屬進行宣教f見短效阿片類藥物對中-重度疼痛的療效在全面再評估以滿足患者對舒適度和功能需求的期望目標在24-4824-48小時內(nèi)小時內(nèi)全面再評估以滿足患者對舒適度和功能需求的期望目標在全面再評估以滿足患者對舒適度和功能需求的期望目標見見后后續(xù)續(xù)治治療療見短效阿片類藥物對中-重度疼痛的療效強調(diào)短效阿片類藥物治療中度、重度短效阿片類藥物治療中度、重度或或加重的疼痛加重的疼痛疼痛評分4或出現(xiàn)疼痛急癥的臨床征象未使用阿片類藥物由醫(yī)護人員進行靜脈i注射 (15

17、min達峰) 或患者自控鎮(zhèn)痛靜滴i1-5 mg硫酸嗎啡或等效藥物疼痛評分降疼痛評分降至至4-64-6使用阿片類藥物給藥后再評估療效和副作用計算前24 小時所需總量，轉(zhuǎn)換為等效的靜滴總劑量，并增加10%口服515 mg即釋硫酸嗎啡或等效藥物未使用阿片類藥物使用阿片類藥物給藥后再評估療效和副作用疼痛評分降至0-3給藥60 分鐘后再評估l 按需給予當前 有效劑量l 給藥2-3 小時后再評估以確定有效劑量如果2-3個劑量周期后療效不佳j，考慮靜脈滴定或全面疼痛評估重復相同劑量l 隨訪24小時l 計算24 小時總量 轉(zhuǎn)換成長效藥物 計算24 小時 總量的10%20% 作為爆發(fā)痛劑量疼痛評分未變或增加疼痛

18、評分降至4-6疼痛評分降至0-3劑量加倍給藥15 分鐘后再評估如果2-3個劑量周期后療效不佳j，考慮改變策略或全面疼痛評估重復相同劑量后續(xù)治療初始劑量初始劑量后續(xù)劑量后續(xù)劑量l 按需給予當前 有效劑量l 給藥2-3 小時后再評估以確定有效劑量控緩釋阿片維持治療控緩釋阿片維持治療使用恰當?shù)那‘數(shù)闹雇磩┝扛鶕?jù)前24小時內(nèi)使用阿片類藥物的總劑量計算增量患者出現(xiàn)難治的副作用，且疼痛評分4分，考慮阿片止痛藥減量25%，再評估止痛效果在5個半衰期達到穩(wěn)態(tài)阿片轉(zhuǎn)換的原則：止痛效果差；不能耐受不能耐受的副作用步驟：步驟：1 計算計算24h總量；總量； 2 計算等效劑量；計算等效劑量； 3 根據(jù)疼痛控制情況決定

19、實際用量；根據(jù)疼痛控制情況決定實際用量； 4 計算單次劑量。計算單次劑量。 阿片類藥物的處方、滴定和維持阿片類藥物的處方、滴定和維持 維持治療原則維持治療原則 持續(xù)性疼痛，最好按時給予阿片類藥物，同時處方短效藥物治療爆發(fā)痛 阿片類藥物止痛劑量穩(wěn)定時，短效更換為長效來控制慢性持續(xù)性疼痛 緩釋阿片類藥物無法緩解的疼痛，給予解救劑量的短效阿片類藥物解救治療 患者持續(xù)需要使用短效阿片類藥物，或按時給藥的阿片類藥物劑量在峰值或給藥結(jié)束時無法緩解疼痛，可增加緩釋阿片類藥物的劑量。不同強阿片類藥物劑量轉(zhuǎn)換芬太尼嗎啡羥考酮二氫嗎啡酮可待因靜脈皮下口服靜脈皮下口服靜脈皮下口服靜脈皮下口服2520 6015301

20、.57.5130200特殊疼痛的處理特殊疼痛的處理 與炎癥有關的疼痛與炎癥有關的疼痛試用試用NSAIDs或糖皮質(zhì)激素或糖皮質(zhì)激素 不伴有腫瘤急癥的骨痛不伴有腫瘤急癥的骨痛考慮考慮NSAIDs或理療等或理療等 神經(jīng)壓迫或炎癥神經(jīng)壓迫或炎癥試用糖皮質(zhì)激素試用糖皮質(zhì)激素 神經(jīng)病理性疼痛神經(jīng)病理性疼痛 阿片類藥物無法充分緩解：試用阿片類藥物無法充分緩解：試用抗抑郁藥、抗抑郁藥、 抗驚厥藥和局部藥物；抗驚厥藥和局部藥物；合理合理劑量試用劑量試用23周后結(jié)果不理想：考慮疼痛科轉(zhuǎn)診周后結(jié)果不理想：考慮疼痛科轉(zhuǎn)診/疼痛?？漆t(yī)師會診或求疼痛?？漆t(yī)師會診或求助于麻醉師助于麻醉師/神經(jīng)外科醫(yī)師神經(jīng)外科醫(yī)師 預期對抗

21、腫瘤治療可能有效的疼痛病變預期對抗腫瘤治療可能有效的疼痛病變試用放療、激素或化療試用放療、激素或化療神經(jīng)病理性疼痛止痛處方建議神經(jīng)病理性疼痛止痛處方建議 抗驚厥藥物抗驚厥藥物加巴噴丁 100mg-300 mg/d起始（900-3600 mg/d）普瑞巴林的劑量改為150-300 mg/d，分3次給藥 抗抑郁藥物抗抑郁藥物 阿米替林 25mg qd 起始 文法拉辛的劑量改為50-75 mg/d，分2-3次給藥（75 -225） mg/d度洛西汀的劑量改為30-60 mg/d（60-120mg/d） 局部藥物利多卡因貼劑1%雙氯芬酸鈉凝膠或貼劑180mg qd or BID 修改修改修改修改短效阿

22、片藥物滴定短效阿片藥物滴定 20052005版版NCCNNCCN指南的阿片滴定方法指南的阿片滴定方法 SIGN 2008SIGN 2008版短效阿片藥物滴定方法版短效阿片藥物滴定方法Regular opioid doseFrequency of doseBreakthrough doseFrequency of BT episodesTotal opioidDose in 24hrsNew titrated dose10mg morphine (immediate release)Four hourly10mg morphine3 times daily10 x 6+ 10 x 3= 90mg

23、15mg q4h15mg for BTn 我國適合的滴定方法和策略我國適合的滴定方法和策略控釋嗎啡滴定 控釋嗎啡滴定適應癥： 非嚴重性疼痛 依從性差或門診患者 劑量確定 成人，規(guī)律口服弱阿片類藥物疼痛不控:30mg 老年人，虛弱患者:10mg 牛津臨床姑息治療手冊控緩釋阿片維持治療控緩釋阿片維持治療國內(nèi)阿片藥物維持治療常見問題國內(nèi)阿片藥物維持治療常見問題 副作用及晚期患者合并癥狀控制經(jīng)驗不足；副作用及晚期患者合并癥狀控制經(jīng)驗不足； 藥物轉(zhuǎn)換比較隨意，轉(zhuǎn)換劑量不準確；藥物轉(zhuǎn)換比較隨意，轉(zhuǎn)換劑量不準確； 同時使用兩類阿片藥物；同時使用兩類阿片藥物； 劑量調(diào)整過于謹慎或盲目追求大劑量。劑量調(diào)整過于謹

24、慎或盲目追求大劑量。爆發(fā)痛的治療爆發(fā)痛的治療 應給予短效阿片藥物治療；應給予短效阿片藥物治療； 劑量選擇劑量選擇: 一般為一般為日劑量的日劑量的10-20%或或1/6; 藥物選擇：常用口服嗎啡藥物選擇：常用口服嗎啡 國內(nèi)治療爆發(fā)痛常見的問題：國內(nèi)治療爆發(fā)痛常見的問題： 缺乏病因評估缺乏病因評估 多采用有創(chuàng)途徑多采用有創(chuàng)途徑 劑量不合理劑量不合理 藥物、劑型單一藥物、劑型單一非甾體抗炎藥非甾體抗炎藥(NSAID)(NSAID)和對乙酰氨基酚處和對乙酰氨基酚處方方 原則原則 如果如果2 2種種NSAIDsNSAIDs治療無效，調(diào)整治療方案治療無效，調(diào)整治療方案 如果治療有效，但由于出現(xiàn)不良反應，可

25、考慮如果治療有效，但由于出現(xiàn)不良反應，可考慮 換用其它換用其它NSAIDsNSAIDs 注意聯(lián)合用藥對不良反應發(fā)生的評估（化療，抗感染）注意聯(lián)合用藥對不良反應發(fā)生的評估（化療，抗感染） 注意注意“天花板效應天花板效應” 胃腸道、腎毒性或心臟毒性風險高胃腸道、腎毒性或心臟毒性風險高的患者使的患者使NSAIDsNSAIDs需謹慎需謹慎 NSAIDsNSAIDs治療的監(jiān)測：治療的監(jiān)測： 基礎血壓、腎功能、血常規(guī)基礎血壓、腎功能、血常規(guī)關于給藥途徑的選擇關于給藥途徑的選擇口服是癌痛治療的最佳選擇能口服的患者盡量選擇口服鹽酸哌替啶 藥理作用： 阿片受體激動劑， 作用機制與嗎啡相似 鎮(zhèn)痛作用相當于嗎啡的1

26、/10-1/81/10-1/8 作用持續(xù)時間：2-42-4小時 體內(nèi)代謝產(chǎn)物：去甲哌替啶易蓄積產(chǎn)生神經(jīng)毒性，且半衰期長 極量：150150mg/mg/次,600,600mg/mg/日用于慢性癌痛會產(chǎn)生較嚴重不良反應 度冷丁代謝產(chǎn)物去甲哌替啶止痛作用很弱，但毒性增強了1倍，去甲哌替啶在體內(nèi)半衰期長，約13-18小時，其毒性反應為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的激惹毒性，可致精神異常，震顫，神志不清，驚厥等于世英：哌替啶不是最好的癌癥止痛藥，中國醫(yī)學論壇報，1997,2月20日止痛作用欠佳于世英：哌替啶不是最好的癌癥止痛藥，中國醫(yī)學論壇報，1997,2月20日 以鎮(zhèn)痛效果評價，度冷丁的止痛作用僅為嗎啡的1/81/1

27、0，作用時間短，僅可維持2.5-3.5小時。度冷丁與美施康定比較表度冷丁美施康定劑型針劑控釋片作用時間2.5-3.512鎮(zhèn)痛強度1/8-1/101/3副作用(與等量嗎啡針比)+代謝產(chǎn)物副作用+日診療費15-20元/天19.5元/天成癮性較高極低病人順從性反復肌注痛苦一日二次方便無痛度冷丁用于慢性癌痛度冷丁用于慢性癌痛會產(chǎn)生較嚴重不良反應會產(chǎn)生較嚴重不良反應 未控疼痛的后續(xù)治療未控疼痛的后續(xù)治療l 再評估后調(diào)整治療方案，以最大限度 地降低副作用cl 如有指征，使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥dl 提供社會心理支持el 對患者與家屬進行宣教fl 繼續(xù)阿片類藥物滴定bl 考慮特殊疼痛問題dl 考慮?？茣\h疼痛評

28、分疼痛評分710710疼痛評分疼痛評分1313疼痛評分疼痛評分4646每次隨訪時進行疼痛再評估，以滿足患者對舒適度和功能需求的期望目標l 再評估阿片類藥物滴定bl 再次評估初步診斷 l 考慮特殊疼痛問題dl 考慮專科會診h如未達到患者目標/期望：l 舒適度l 功能需求在24小時內(nèi)全面再評估在2448小時內(nèi)全面再評估見后續(xù)隨訪如達到患者目標/期望：l 舒適度l 功能需求阿片類藥物副作用的處理阿片類藥物副作用的處理晚期癌癥患者常見癥狀晚期癌癥患者常見癥狀NCCN NCCN Palliative Care V.1 2009Palliative Care V.1 2009 阿片類藥物阿片類藥物 胃復安

29、胃復安 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 氟哌啶醇氟哌啶醇 勞拉西泮勞拉西泮疼疼 痛痛呼吸困難呼吸困難惡液質(zhì)惡液質(zhì)惡心、嘔吐惡心、嘔吐便便 秘秘腸梗阻腸梗阻譫譫 妄妄癥狀控制的基本原則癥狀控制的基本原則 篩查、評估、治療、再評估和隨訪；篩查、評估、治療、再評估和隨訪； 注重病因和臟器功能評估；注重病因和臟器功能評估； 按階梯給藥、循序漸進；按階梯給藥、循序漸進； 個體化治療（病因、合并癥、生存期等）。個體化治療（病因、合并癥、生存期等）。 A talk on TPN, IV or NG tube feeding惡心和嘔吐惡心和嘔吐-15-HT5-HT3 3 Antagonists Antagonists

30、：NK-1 Antagonists NK-1 Antagonists ：Dexamethasone Dexamethasone Palliative Palliative RadiationRadiation1 Dex 2 1 Dex 2 Metoclopramide 3 PPI Metoclopramide 3 PPI 4 Stenting4 Stenting惡心和嘔吐惡心和嘔吐-2阿片類藥物：預防原則（預防原則（2 2點）：止吐藥的用法點）：止吐藥的用法治療要點（治療要點（2 2）：導致加重的其它因素）：導致加重的其它因素 藥物治療藥物治療其它藥物：地高辛、地高辛、 NSAIDSNSAID

31、S抗抑郁藥物、抗抑郁藥物、苯妥英鈉、卡馬西平等苯妥英鈉、卡馬西平等盡量避免服用導致惡心、嘔吐的藥物藥物治療：藥物治療：DA-antagonistsDA-antagonists給藥途徑：給藥途徑：合并焦慮：安定合并焦慮：安定惡心和嘔吐惡心和嘔吐-3癥狀持續(xù)不緩解癥狀持續(xù)不緩解滴定滴定藥物劑量以達最佳藥物劑量以達最佳劑量、最大耐受性劑量、最大耐受性（舉例（舉例: : 胃復安胃復安) )聯(lián)合聯(lián)合 5-HT35-HT3 Anticholinergic Anticholinergic Antihistamine Antihistamine Cannaboid CannaboidDexamethasone

32、Dexamethasone持續(xù)皮下給藥或靜脈給持續(xù)皮下給藥或靜脈給藥，考慮阿片轉(zhuǎn)換藥，考慮阿片轉(zhuǎn)換其它：針灸、鎮(zhèn)靜等其它：針灸、鎮(zhèn)靜等療效滿意療效滿意療效不滿意療效不滿意繼續(xù)藥物治療隨訪、觀察專科會診專科會診便便 秘秘 晚期腫瘤患者便秘的特點晚期腫瘤患者便秘的特點 積極防治的重要性積極防治的重要性 藥物與非藥物治療手段相結(jié)合藥物與非藥物治療手段相結(jié)合 掌握常用藥物的特點掌握常用藥物的特點 治療應有針對性治療應有針對性 便秘的防治策略便秘的防治策略-1積極預防積極預防有效治療有效治療再評估和隨訪再評估和隨訪多攝入纖維飲食適量飲水適量增加活動量養(yǎng)成良好的排便習慣少用引起便秘的藥物藥物干預非藥物措施

33、分析原因及程度明確有無梗阻查體及輔助檢查甲基納曲酮 0.15mg/kg sub q2days-qd比沙可啶10-15mg qn-tid保證每保證每1-21-2日能不費力排便一次！日能不費力排便一次！糞石阻塞時： 直腸栓劑或灌腸 局麻下人工直腸取便再評估原因及程度藥物治療：比沙可啶栓 qd-bid聚乙二醇 1匙 bid乳果糖 30-60ml bid-qid山梨醇 30ml q2hX3prn氫氧化鎂 30-60ml qd-bid藥物治療：胃復安 10-20mg po qid專科?？茣\會診容積性導瀉藥容積性導瀉藥 ( (膨脹性膨脹性) )刺激性導瀉藥刺激性導瀉藥 滲透性導瀉藥滲透性導瀉藥胃腸動力劑

34、胃腸動力劑 潤滑性導瀉藥潤滑性導瀉藥 代表藥物麥麩、果蔬纖維等純纖維制劑 蒽醌類：番瀉葉、大黃、蘆薈決明子 聯(lián)苯酚類:果導片 聚乙二醇4000-福松乳果糖-杜秘克鎂鹽-硫酸鎂 甘露醇（灌腸液） 西沙必利莫沙必利 甘油、石蠟蜂蜜 作用部位胃、小腸、大腸 大腸為主,部分作用小腸 小腸、大腸 胃、小腸、大腸 胃,小腸,大腸作用機理加速胃腸道運轉(zhuǎn),吸附水分,使大便松軟可促進益生菌生長，增加細菌的排泄，增加糞便的重量直接刺激結(jié)腸的肌間神經(jīng)叢，刺激黏液和氯化物的分泌 改變腸腔滲透性，將水分保持在腸腔中，增加腸道中的液體量，使糞便軟化 作用于5-羥色胺受體 潤滑腸壁，滲入直腸軟化糞便 優(yōu)點安全、溫和，適用于

35、慢性便秘 起效快,適用于急性便秘 礦物鹽起效快，適用急性便秘 乳果糖類適合于慢性便秘 定量準確、療效確切，適用于慢性便秘 安全、溫和適用于慢性便秘 缺點作用緩慢,療效不確切、劑量大、脹氣、影響營養(yǎng)物質(zhì)的吸收 峻瀉、副作用大、某些毒性成分在小腸吸收，產(chǎn)生全身不良反應，長期使用可以引起腸肌神經(jīng)叢變性，導致繼發(fā)性便秘，切忌長期使用 峻瀉、可造成體內(nèi)電解質(zhì)紊亂、口味差、劑量大、脹氣，長期服用可產(chǎn)生耐藥性，對張力弛緩型（老年）便秘療效不佳 不良反應多引起心臟毒性 作用緩慢、療效不確切、影響營養(yǎng)物質(zhì)的吸收 便秘的防治藥物分類便秘的防治藥物分類-1-1便秘的防治藥物分類便秘的防治藥物分類-2-2分分 類類代

36、表藥物代表藥物刺激性瀉劑刺激性瀉劑 比沙可啶比沙可啶 蒽醌類蒽醌類 酚酞酚酞 礦物油礦物油大便軟化劑大便軟化劑 多庫酯鈉多庫酯鈉 聚乙二醇聚乙二醇 乳果糖乳果糖 氫氧氫氧化鎂化鎂 山梨醇山梨醇 甘露醇甘露醇中中 藥藥麻仁麻仁 大黃大黃 芒硝芒硝 蘆薈蘆薈 蕃瀉葉蕃瀉葉 復合制劑復合制劑Coloxyl with SennaColoxyl with Senna多庫酯鈉丹蒽醌膠囊多庫酯鈉丹蒽醌膠囊 車前番瀉顆粒車前番瀉顆粒 便秘的防治策略便秘的防治策略-2 慎用礦物油和滲透性瀉劑；慎用礦物油和滲透性瀉劑； 避免頻繁或長期使用乳果糖；避免頻繁或長期使用乳果糖； 避免長期使用一種通便藥物；避免長期使用一

37、種通便藥物； 直腸內(nèi)糞石的處理；直腸內(nèi)糞石的處理； 中藥治療是我國的特色；中藥治療是我國的特色； 關注全身情況及重要臟器功能。關注全身情況及重要臟器功能。關于甲基納曲酮關于甲基納曲酮 第一個阿片受體外周拮抗劑；第一個阿片受體外周拮抗劑； 起效快，給藥數(shù)分鐘后起效；起效快，給藥數(shù)分鐘后起效； 療效比刺激性瀉劑和軟化劑好；療效比刺激性瀉劑和軟化劑好； 多種劑型，多種給藥途徑，多種劑型，多種給藥途徑， 起效途徑不唯一。起效途徑不唯一。惡性腸梗阻的藥物治療惡性腸梗阻的藥物治療 首選給藥途徑；首選給藥途徑； 給予恰當?shù)逆?zhèn)痛治療；給予恰當?shù)逆?zhèn)痛治療； 根據(jù)梗阻程度選擇止吐藥物；根據(jù)梗阻程度選擇止吐藥物；

38、抑制胃腸消化液分泌的藥物使用；抑制胃腸消化液分泌的藥物使用； 糖皮質(zhì)激素的作用及療效；糖皮質(zhì)激素的作用及療效； 避免使用的藥物。避免使用的藥物。惡性腸梗阻治療策略惡性腸梗阻治療策略 評估病因及預期生存，區(qū)別對待；評估病因及預期生存，區(qū)別對待； 評估手術、支架或內(nèi)鏡下治療的利弊；評估手術、支架或內(nèi)鏡下治療的利弊； 合理選擇藥物治療；合理選擇藥物治療； 盡量避免胃腸減壓；盡量避免胃腸減壓； 關注藥物副作用及相互作用。關注藥物副作用及相互作用。呼吸抑制呼吸抑制 謹慎使用解救藥物謹慎使用解救藥物 如果出現(xiàn)呼吸異?；蚣毙砸庾R障礙，考慮給如果出現(xiàn)呼吸異?；蚣毙砸庾R障礙，考慮給予納洛酮。予納洛酮。其它癥狀其

39、它癥狀 譫譫 妄妄 產(chǎn)生原因產(chǎn)生原因 藥物治療策略藥物治療策略 尿潴留尿潴留 合理選擇、增加阿片類藥物劑量； 關注老年、前列腺增生患者。 首選非藥物治療； 選擇性1-受體阻滯劑治療。2009版的主要修訂條目版的主要修訂條目修訂范圍修訂范圍修訂前修訂前修訂后修訂后阿片藥物治療阿片藥物治療關注關注阿片類藥物阿片類藥物副作用副作用關注關注鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛藥物副作用副作用阿片等效劑量阿片等效劑量刪除刪除美沙酮美沙酮換算劑量換算劑量新增新增芬太尼芬太尼與其他阿片與其他阿片的換算比的換算比靜脈或皮下靜脈或皮下芬太尼芬太尼與透與透皮貼劑的換算比為皮貼劑的換算比為1：1消瘦體型加快消瘦體型加快芬太尼芬太尼吸吸收收

40、神經(jīng)痛藥物神經(jīng)痛藥物局部應用局部應用辣椒堿辣椒堿軟膏軟膏1%雙氯芬酸鈉雙氯芬酸鈉凝膠或貼凝膠或貼劑劑180mg qd or BID2009版的主要修訂條目版的主要修訂條目修訂范圍修訂范圍修訂前修訂前修訂后修訂后便秘防治便秘防治？天然膳食纖維素不推薦天然膳食纖維素不推薦用于防治阿片導致的便用于防治阿片導致的便秘秘甲基納曲酮甲基納曲酮可用于難治可用于難治性便秘的治療性便秘的治療持續(xù)惡心、嘔吐的持續(xù)惡心、嘔吐的治療治療？可選擇可選擇地塞米松地塞米松譫妄的治療譫妄的治療？新增新增奧氮平和利培酮奧氮平和利培酮 神經(jīng)痛的藥物治療神經(jīng)痛的藥物治療？刪除拉莫三嗪劑量舉例刪除拉莫三嗪劑量舉例NCCNNCCN指南中國潮之思考指南中國潮之思考 NCCN之溫度之溫度 CHN USA AUS 腫瘤規(guī)范化治療的進步腫瘤規(guī)范化治療的進步 中國版（中文版）專家共識中國版（中文版）專家共識CNCCN Guideline? 臨床醫(yī)生科學決策的工具臨床醫(yī)生科學決策的工具 理