腎細(xì)胞癌診斷治療指南

1、腎細(xì)胞癌診斷治療指南腎細(xì)胞癌診斷治療指南 腎細(xì)胞癌（腎細(xì)胞癌（renal cell carcinoma, RCC）l起源于腎實質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤，又稱腎腺癌，簡稱為腎癌，占腎臟惡性腫瘤的80%90%。包括起源于泌尿小管不同部位的各種腎細(xì)胞癌亞型，但不包括來源于腎間質(zhì)以及腎盂上皮系統(tǒng)的各種腫瘤。 一、流行病學(xué)及病因?qū)Wl根據(jù)全國腫瘤登記年報，統(tǒng)計2005年至2009年全國34-72個登記點，約5490萬-8547萬人口，占總?cè)丝诘?.2%-6.4%，腎癌的發(fā)病率分別為3.96/10萬、4.44/10萬、4.64/10萬、5.08/10萬、4.5/10萬，死亡率分別為1.38/10萬、1.

2、4/10萬、1.47/10萬、1.52/10萬、1.46/10萬。 l男女患者發(fā)病率比例約為1.83：1；城市地區(qū)是農(nóng)村地區(qū)發(fā)病率的4.31倍 4-8。發(fā)病年齡可見于各年齡段，高發(fā)年齡5070歲。 一、流行病學(xué)及病因?qū)Wl腎癌的病因未明。其發(fā)病與遺傳、吸煙、肥胖、高血壓及抗高血壓治療等有關(guān)（證據(jù)水平a），遺傳性腎癌或家族性腎癌占腎癌總數(shù)的24%1-3, 12。不吸煙以及避免肥胖是預(yù)防發(fā)生腎癌的重要方法（推薦分級B）。l非遺傳因素引起的腎癌稱為散發(fā)性腎癌。 二、病理l以往應(yīng)用最廣泛的是1981年WHO分類標(biāo)準(zhǔn)(第1版)，此分類標(biāo)準(zhǔn)中將腎細(xì)胞癌分為透明細(xì)胞癌、顆粒細(xì)胞癌、乳頭狀腺癌、肉瘤樣癌、未分化

3、癌5種病理類型。 l2004年WHO對1997年的腎細(xì)胞癌病理組織學(xué)分類進(jìn)行了修改(第3版)，保留了原有腎透明細(xì)胞癌、腎乳頭狀腺癌（型和型）、腎嫌色細(xì)胞癌及未分類腎細(xì)胞癌4個分型，將集合管癌進(jìn)一步分為Bellini集合管癌和髓樣癌，此外增加了多房囊性腎細(xì)胞癌、Xp11易位性腎癌、神經(jīng)母細(xì)胞瘤伴發(fā)的癌、黏液性管狀及梭形細(xì)胞癌分型。并將傳統(tǒng)分類中的顆粒細(xì)胞癌歸為低分化（高分級）的透明細(xì)胞癌，對各亞型中的肉瘤樣癌成分在腫瘤組織中所占比例進(jìn)行描述。 l推薦采用2004年WHO腎細(xì)胞癌病理分類標(biāo)準(zhǔn)（推薦分級B）。 二、病理l以往最常用的是1982年Fuhrman四級分類。1997年WHO推薦將Fuhrm

4、an分級中的、級合并成高分化、Fuhrman級為中分化、Fuhrman級為低分化或未分化。推薦采用將腎癌分為高分化、中分化、低分化（未分化）的分級標(biāo)準(zhǔn)（推薦分級B）。 二、病理l2010年AJCC對腎癌TNM分期進(jìn)行了修訂，與2002年版腎癌TNM分期相比有4點變化：lT2期進(jìn)一步分為 T2a (7 cm腫瘤最大徑10 cm) 與 T2b (腫瘤最大徑10 cm)。腎上腺受侵由T3a修改為T4(腎上腺受侵)與M1(腎上腺轉(zhuǎn)移)。腎靜脈瘤栓由T3b期降為T3a期。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移由N0-2簡化為N0(無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)與N1(有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移) ,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移取消MX(遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評估)。 三、臨床表現(xiàn)l目前，臨

5、床出現(xiàn)血尿、腰痛、腹部腫塊“腎癌三聯(lián)征”的已經(jīng)不到6-10% 。l無癥狀腎癌占62.7%。l臨床表現(xiàn)發(fā)生率依次為腰痛（60.5%）、血尿（45.6%）、高血壓（12.7%）、貧血（12.8%）、消瘦（11.8%）、腎功能異常（9.1%）、肝功能異常（7.5%）、腫物（7.0%）、發(fā)熱（5.5%）、血小板計數(shù)不正常（5.1%）、其他（21.7%）。 四、診斷l(xiāng)推薦必須包括的實驗室檢查項目 尿素氮、肌酐、肝功能、全血細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、血鈣、血糖、血沉、堿性磷酸酶和乳酸脫氫酶（推薦分級C）。l推薦必須包括的影像學(xué)檢查項目 腹部B超或彩色多普勒超聲，胸部CT平掃、腹部CT平掃和增強掃描（碘過敏試驗陰

6、性、無相關(guān)禁忌證者）。腹部CT平掃和增強掃描及胸部CT是術(shù)前臨床分期的主要依據(jù)（推薦分級A）。l推薦參考選擇的影像學(xué)檢查項目 在以下情況下推薦選擇的檢查項目。核素腎圖或IVU檢查指征：未行CT增強掃描，無法評價對側(cè)腎功能者；核素骨顯像檢查指征：有相應(yīng)骨癥狀；堿性磷酸酶高；臨床分期期的患者(證據(jù)水平b)；頭部MRI、CT掃描檢查指征：有頭痛或相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀患者(證據(jù)水平b)；腹部MRI掃描檢查指征：腎功能不全、超聲波檢查或CT檢查提示下腔靜脈瘤栓患者(證據(jù)水平b)。四、診斷l(xiāng)有條件地區(qū)及患者選擇的影像學(xué)檢查項目 具備以下檢查設(shè)備的醫(yī)院以及具有良好經(jīng)濟(jì)條件的患者可選擇的檢查項目。腎超聲造影、螺旋

7、CT及MRI掃描主要用于腎癌的診斷和鑒別診斷；正電子發(fā)射斷層掃描（positron emission tomography，PET）或PET-CT檢查費用昂貴，主要用于發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶以及對化療、細(xì)胞因子治療、分子靶向治療或放療的療效進(jìn)行評定。 四、診斷l(xiāng) 腎腫瘤穿刺活檢 對于準(zhǔn)備進(jìn)行手術(shù)治療的患者無須行腎腫瘤穿刺活檢。腎腫瘤穿刺活檢主要應(yīng)用于以下情況：對于小的腎臟占位希望進(jìn)行積極監(jiān)測的患者；在進(jìn)行消融治療前明確病理診斷；在進(jìn)行靶向治療或放化療前明確病理診斷。穿刺可以在超聲或CT引導(dǎo)下進(jìn)行。對于較大的腫物穿刺應(yīng)選擇其邊緣，以免穿出的組織為壞死組織，建議使用18G的穿刺針，最少穿2針。腎腫瘤穿刺

8、活檢具有極高的特異性和敏感性，但無法準(zhǔn)確判斷其組織學(xué)分級。腎腫瘤穿刺活檢發(fā)生種植轉(zhuǎn)移的幾率極低。常見并發(fā)癥包括腎包膜下血腫或腎周血腫，無須特殊處理。l腎血管造影檢查 腎血管造影對腎癌的診斷價值有限(證據(jù)水平)。五、治五、治療療（一）局限性腎癌的治療l外科手術(shù)是局限性腎癌首選治療方法。l根治性腎切除手術(shù) 是得到公認(rèn)可能治愈腎癌的方法。l對于臨床分期I（T1N0M0）期不適于行腎部分切除的腎癌患者、臨床分期II(T2N0M0)期的腎癌患者，根治性腎切除術(shù)是首選的治療方法（推薦分級 C）。l經(jīng)典的根治性腎切除范圍包括：腎周筋膜、腎周脂肪、患腎、同側(cè)腎上腺、從膈肌腳至腹主動脈分叉處腹主動脈或下腔靜脈旁

9、淋巴結(jié)以及髂血管分叉以上輸尿管。五、治五、治療療（一）局限性腎癌的治療l開放性及腹腔鏡根治性腎切除術(shù)兩種手術(shù)方式的治療效果無明顯區(qū)別。兩種手術(shù)方式均可選擇經(jīng)腹或經(jīng)腰部入路，沒有明確證據(jù)表明哪種手術(shù)入路更具優(yōu)勢。l根治性腎切除術(shù)的死亡率約為2%，局部復(fù)發(fā)率1%2%。l不推薦根治性腎切除術(shù)前常規(guī)行腎動脈栓塞（推薦分級B）。五、治五、治療療（一）局限性腎癌的治療l根治性腎切除術(shù)患者不常規(guī)行同側(cè)腎上腺切除術(shù)，但在以下情況下推薦同時行同側(cè)腎上腺切除術(shù)：術(shù)前CT檢查發(fā)現(xiàn)腎上腺異?；蛐g(shù)中發(fā)現(xiàn)同側(cè)腎上腺異?？紤]腎上腺轉(zhuǎn)移或直接受侵 (證據(jù)水平，推薦分級C)。五、治五、治療療（一）局限性腎癌的治療l保留腎單位手

10、術(shù)(nephron sparing surgery，NSS) l根據(jù)腫瘤大小、位置、病人情況、醫(yī)生經(jīng)驗決定是否行保留腎單位手術(shù)， NSS的療效同根治性腎切除術(shù)(證據(jù)水平)。l行保留腎單位手術(shù)時，只要能完整切除腫瘤，邊緣的厚度不影響腫瘤復(fù)發(fā)率(證據(jù)水平)。 五、治五、治療療（一）局限性腎癌的治療lNSS可經(jīng)開放性手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行，開放性腎部分切除術(shù)目前仍是腎部分切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)治療技術(shù)，而腹腔鏡或機器人腹腔鏡腎部分切除術(shù)是開放性腎部分切除術(shù)之外可選擇的治療手段之一（推薦分級C）。l對于低分期（T1N0M0期）特別是T1aN0M0期腎癌患者，若適合進(jìn)行保留腎單位手術(shù)，建議首先選擇保留腎單位手術(shù)（腎

11、部分切除術(shù)），對于不適用腎部分切除術(shù)的T1aN0M0期腎癌患者也可選擇行根治性腎切除術(shù)治療。T1bN0M0期腎癌患者，根治性腎切除術(shù)或腎部分切除術(shù)都是可選擇的治療手段，此期腎癌患者采用腎部分切除術(shù)與根治性腎切除術(shù)的治療效果沒有明顯差別（證據(jù)水平 ，推薦分級C）。推薦按各種適應(yīng)證選擇實施NSS。 五、治五、治療療（一）局限性腎癌的治療lNSS適應(yīng)證：腎癌發(fā)生于解剖性或功能性的孤立腎，根治性腎切除術(shù)將會導(dǎo)致腎功能不全或尿毒癥的患者，如先天性孤立腎、對側(cè)腎功能不全或無功能者、遺傳性腎癌患者以及雙側(cè)腎癌等（證據(jù)水平，推薦分級B）。lNSS相對適應(yīng)證：腎癌對側(cè)腎存在某些良性疾病，如腎結(jié)石、慢性腎盂腎炎或

12、其他可能導(dǎo)致腎功能惡化的疾?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿?、腎動脈狹窄等）患者。lNSS可選擇適應(yīng)證：對側(cè)腎功能正常，臨床分期T1a期（腫瘤4cm），腫瘤位于腎臟周邊，單發(fā)的無癥狀腎癌患者56（證據(jù)水平b，推薦分級B）。臨床分期T1b期（腫瘤最大徑47cm）也可選擇實施NSS。五、治五、治療療（一）局限性腎癌的治療l射頻消融（radio-frequency ablation，RFA）、冷凍消融（cryoablation）、高強度聚焦超聲（high-intensity focused ultrasound，HIFU）可以用于不適合手術(shù)的小腎癌患者的治療。l但應(yīng)按適應(yīng)證慎重選擇：不適于開放性外科手術(shù)者、需盡可

13、能保留腎單位者、有全身麻醉禁忌者、有嚴(yán)重合并癥、腎功能不全者、遺傳性腎癌、雙腎腎癌、腫瘤最大徑4cm（特別適合3cm）且位于腎周邊的腎癌患者60-64 (證據(jù)水平，推薦分級C) 。在治療前應(yīng)常規(guī)行腫瘤穿刺活檢以明確病理(推薦分級C) 。五、治五、治療療（一）局限性腎癌的治療l積極監(jiān)測 是指通過連續(xù)的影像學(xué)檢查（超聲、CT或MRI），密切監(jiān)測腎腫瘤大小變化，暫時不處理腎腫瘤，若腫瘤發(fā)生變化時再及時處理的方法。l適應(yīng)癥：部分有嚴(yán)重合并癥或預(yù)期壽命比較短的高齡小腎癌患者可采用積極監(jiān)測手段。五、治五、治療療（一）局限性腎癌的治療l腎動脈栓塞 對于不能耐受手術(shù)治療但是伴有嚴(yán)重血尿、腰痛的患者，腎動脈栓塞

14、術(shù)可作為緩解癥狀的一種姑息性治療方法（推薦分級C）。一些研究結(jié)果顯示術(shù)前腎動脈栓塞對延長患者生存期、減少術(shù)中出血及降低手術(shù)后并發(fā)癥方面并無明顯益處。 五、治五、治療療（一）局限性腎癌的治療l術(shù)后輔助治療 pT1bpT2期腎癌手術(shù)后12年內(nèi)約有20%30%的患者發(fā)生轉(zhuǎn)移，隨機對照臨床研究結(jié)果顯示手術(shù)后輔助的細(xì)胞因子治療（IFN-、IL-2）、放療、化療不能降低復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率，局限性腎癌手術(shù)后尚無標(biāo)準(zhǔn)的可推薦的輔助治療方案。高?；颊哂锌赡茉谂R床試驗中獲益。 五、治五、治療療（二）局部進(jìn)展性腎癌的治療l區(qū)域或擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù) l早期的研究主張做區(qū)域或擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)，而最近的研究結(jié)果認(rèn)為區(qū)域或擴(kuò)大淋

15、巴結(jié)清掃術(shù)對術(shù)后淋巴結(jié)陰性患者只對判定腫瘤分期有實際意義（證據(jù)水平b）；由于淋巴結(jié)陽性患者多伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，手術(shù)后需綜合治療，區(qū)域或擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃術(shù)只對少部分患者有益。 五、治五、治療療（二）局部進(jìn)展性腎癌的治療l腎靜脈或/和腔靜脈瘤栓的外科治療 l多數(shù)學(xué)者認(rèn)為TNM分期、瘤栓長度、瘤栓是否浸潤腔靜脈壁與預(yù)后有直接關(guān)系。建議對臨床分期為T3bN0M0的患者行腎或/和腔靜脈瘤栓取出術(shù)。術(shù)中可能出現(xiàn)靜脈瘤栓脫落，引起肺動脈栓塞致死。靜脈瘤栓尚無統(tǒng)一的分類方法。推薦采用美國梅約醫(yī)學(xué)中心（Mayo Clinic）的五級分類法：0級：瘤栓局限在腎靜脈內(nèi)；級：瘤栓侵入下腔靜脈內(nèi)，瘤栓頂端距腎靜脈開口處2cm

16、；級：瘤栓侵入肝靜脈水平以下的下腔靜脈內(nèi)，瘤栓頂端距腎靜脈開口處2cm；級：瘤栓生長達(dá)肝內(nèi)下腔靜脈水平，膈肌以下；級：瘤栓侵入膈肌以上下腔靜脈內(nèi)。目前CT或MRI是確定腎靜脈或腔靜脈瘤栓最常用的影像學(xué)檢查方法。五、治五、治療療（二）局部進(jìn)展性腎癌的治療l術(shù)后輔助治療 l局部進(jìn)展性腎癌根治性腎切除術(shù)后尚無標(biāo)準(zhǔn)輔助治療方案。腎癌屬于對放射線不敏感的腫瘤，單純放療不能取得較好效果。術(shù)前放療一般較少采用，不推薦術(shù)后對瘤床區(qū)進(jìn)行常規(guī)放療，但對未能徹底切除干凈的期腎癌可選擇放療或參照轉(zhuǎn)移性腎癌的治療。多種靶向治療藥物的輔助、新輔助治療及免疫治療尚在進(jìn)一步研究中。五、治五、治療療（三） 轉(zhuǎn)移性腎癌（臨床分期

17、期）l轉(zhuǎn)移性腎癌（metastatic renal cell carcinoma, mRCC）應(yīng)采用綜合治療。lmRCC尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)治療方案.外科手術(shù)主要為轉(zhuǎn)移性腎癌輔助性治療手段，極少數(shù)患者可通過外科手術(shù)而獲得較長期生存。靶向藥物的臨床應(yīng)用，明顯提高了患者的生存期。五、治五、治療療（三） 轉(zhuǎn)移性腎癌（臨床分期期）l轉(zhuǎn)移性腎癌（metastatic renal cell carcinoma, mRCC）應(yīng)采用綜合治療。lmRCC尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)治療方案.外科手術(shù)主要為轉(zhuǎn)移性腎癌輔助性治療手段，極少數(shù)患者可通過外科手術(shù)而獲得較長期生存。靶向藥物的臨床應(yīng)用，明顯提高了患者的生存期。六六、 、隨診l

18、第一次隨診可在術(shù)后46周進(jìn)行，主要評估腎臟功能、術(shù)后恢復(fù)狀況以及有無手術(shù)并發(fā)癥。對行NSS的患者術(shù)后46周行腎CT掃描, 了解腎臟形態(tài)變化，為今后的復(fù)查做對比之用。六六、 、隨診l常規(guī)隨診內(nèi)容包括：病史詢問；體格檢查；血常規(guī)和血生化檢查：肝、腎功能以及術(shù)前檢查異常的血生化指標(biāo)，如術(shù)前血堿性磷酸酶異常，通常需要進(jìn)一步復(fù)查，因為復(fù)發(fā)或持續(xù)的堿性磷酸酶異常通常提示有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或有腫瘤殘留。如果有堿性磷酸酶異常升高或（和）有骨轉(zhuǎn)移癥狀如骨痛，需要進(jìn)行骨掃描檢查。堿性磷酸酶升高也可能是肝轉(zhuǎn)移或副瘤綜合征的表現(xiàn)； X線檢查：首選胸部CT掃描檢查，或正、側(cè)位胸片；腹部超聲波檢查。腹部超聲波檢查發(fā)現(xiàn)異常的患者、NSS以及T