骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)及軟組織的MRI檢查

1、第24章 骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)及軟組織的MRI檢查第一節(jié) 肩關(guān)肩關(guān)節(jié)的MRI檢查一、 MRI相關(guān)的肩關(guān)節(jié)解肩關(guān)節(jié)解剖特點(diǎn)肩關(guān)節(jié)MRI檢查時(shí)，需要充分考慮以下解剖生理特點(diǎn)：常規(guī)仰臥中立位掃描時(shí)，肩關(guān)節(jié)位于主磁場的邊緣部位，即感興趣成像區(qū)域位于主磁場的邊緣。這樣，一方面要求MR設(shè)備具有偏中心FOV設(shè)定能力，另一方面則是會(huì)導(dǎo)致圖像信噪比的下降。仰臥位時(shí)，肩關(guān)節(jié)的冠狀軸和矢狀軸與標(biāo)準(zhǔn)方位軸存在一定的角度。在MRI成像時(shí)，這種不平行關(guān)系要求調(diào)整掃描軸線的角度以減少部分容積效應(yīng)。肩關(guān)節(jié)緊貼于胸壁側(cè)面，呼吸運(yùn)動(dòng)有可能傳導(dǎo)到肩關(guān)節(jié)，因而影響MRI圖像質(zhì)量。盡管正常肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)可以有少量滑液，但并不足以擴(kuò)張關(guān)節(jié)囊，再加上肩

2、關(guān)節(jié)周圍肌肉力量較強(qiáng)，肩關(guān)節(jié)囊通常處于塌陷狀態(tài)。二、 肩關(guān)節(jié)MRI 常規(guī)成像技術(shù)1受檢者的體位 肩關(guān)節(jié)MRI檢查時(shí)，患者通常采用仰臥中立位，即患側(cè)上肢自然伸直置于體側(cè)，掌心面對(duì)軀體（大拇指朝上）。有時(shí)也可以采用仰臥外旋位（即掌心向上，大拇指朝外），但要盡量避免仰臥內(nèi)旋位掃描（即掌心向下，大拇指朝內(nèi)）。內(nèi)旋位掃描時(shí)，岡上肌腱和岡下肌腱重疊，其導(dǎo)致的部分容積效應(yīng)可能影響肩袖病變的診斷準(zhǔn)確性（圖24-1-1）。.擺位過程中，應(yīng)該使患側(cè)肩關(guān)節(jié)盡量靠近主磁場的中心，一方面是可以增加圖像的信噪比，另一方面也可以使脂肪抑制技術(shù)更為有效. 2線圈的選擇和定位 肩關(guān)節(jié)的MRI診斷要求高的圖像信噪比和高的空間分辨

3、力，因此通常需要高質(zhì)量的表面線圈。目前，市面上已經(jīng)有多種新型的專用或通用肩關(guān)節(jié)面線圈可供選擇，筆者常規(guī)使用的是SIE- MENS公司的包裹式表面線圈(CP Flexcoil，Small)。使用這種包裹式類型的表面線圈時(shí)，線圈中心位置通常定位于肱骨大結(jié)節(jié)處，并恰當(dāng)使用輔助固定物（如固定帶、小沙袋等）使之良好固定（圖24-1-2）。與專用肩關(guān)節(jié)表面線圈相比較，包裹式表面線圈存在以下的缺陷：當(dāng)患者較為肥胖時(shí)，包裹式線圈有時(shí)不能完整包括整個(gè)肩關(guān)節(jié)；使用包裹式表面線圈時(shí)，圖像信號(hào)分布不均。通常皮膚（近線圈處）信號(hào)最高，而深層關(guān)節(jié)區(qū)域（遠(yuǎn)線圈處）信號(hào)則下降。3咸像掃描方位的設(shè)定 關(guān)節(jié)MRI 掃描時(shí)，一般應(yīng)

4、該同時(shí)進(jìn)行正交三個(gè)方位的掃描，以獲得全面立體的診斷信息。肩關(guān)節(jié)MRI檢查中，推薦首先進(jìn)行水平橫斷掃描(圖24-1-3)，其掃描范圍應(yīng)上自肩鎖關(guān)節(jié)水平，下達(dá)關(guān)節(jié)盂下緣。橫斷面圖像最有利于關(guān)節(jié)盂唇病變的診斷，并有助于顯示肩胛下腱以及岡下肌腱的病變。肩關(guān)節(jié)的冠狀面和矢狀面掃描定位應(yīng)該在橫斷面圖像上進(jìn)行。選擇顯示了岡上肌腱長軸的橫斷面圖像，平行于岡上肌腱長軸掃描即獲得肩關(guān)節(jié)的冠狀面，垂直于岡上肌腱長軸掃描即獲得矢狀面(圖2 4-1-4)。由于這種冠狀面和矢狀面與標(biāo)準(zhǔn)軸位均存在一定的角度，所以又分別被稱為斜冠狀面和斜矢狀面掃描。斜冠狀面圖像最有利于觀察岡上肌腱和上方盂唇的病變，而斜矢狀面圖像最有利于顯示

5、喙肩弓和同時(shí)顯示肩袖的4個(gè)組分。4成像序列的選擇 MRI成像序列眾多，在骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)成像中如何選擇呢？一般應(yīng)該遵循以下3個(gè)原則：骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)受生理運(yùn)動(dòng)（如呼吸、心跳）的影響較小，可以接受皎長時(shí)間的掃描，因此速度不是選擇的主要決定因素；骨關(guān)節(jié)構(gòu)造較為復(fù)雜，組織較為多樣，而且感興趣結(jié)構(gòu)多較細(xì)小，因此需要高且織對(duì)比度、高空間分辨力掃描；每種關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)都可能有其最佳的成像設(shè)定，因而最好應(yīng)該結(jié)合臨床情況合理選用特定的序列。具體到肩關(guān)節(jié)MRI成像，由于SE序列具有最可靠和最容易解釋的圖像對(duì)比，同時(shí)又具有良好的信噪比，因此還被廣泛應(yīng)用，尤其是被用作標(biāo)準(zhǔn)序列進(jìn)行TIW1的掃描。SE(TSE)的圖像對(duì)比和SE序列相當(dāng)

6、，又可以極大的縮短掃描時(shí)間，因此也被廣泛應(yīng)用于肩關(guān)節(jié)的掃描中，尤其是作為SE序列的替代進(jìn)行T2Wl或者雙回波加權(quán)像的掃描。當(dāng)然，考慮到FSE(TSE)序列的特性，一般不選用太長的回波鏈（5-7個(gè)）以減少細(xì)節(jié)模糊現(xiàn)象，同時(shí)經(jīng)常和脂肪抑制技術(shù)聯(lián)用以抑制相對(duì)亮的脂肪信號(hào)。SE或FSE的雙回波成像可以同時(shí)獲得質(zhì)子加權(quán)像( PDWI)和T2WI，在肩關(guān)節(jié)中也應(yīng)用較多。脂肪抑制的FSE PDWI顯示肩梯度回波序列(GRE)主要應(yīng)用于肩關(guān)節(jié)的盂唇，其中較長TR、中等 TE的T2。WI為顯示盂唇病變的較好手段。對(duì)于肩袖病變，與SE或TSE T2WI比較，GRE T2。WI雖然可以增加診斷敏感性，但同時(shí)顯著降低

7、了特異性，因而并沒有被常規(guī)應(yīng)用。3DGRE序列最大的優(yōu)點(diǎn)是可以獲得比2D掃描更薄的層厚，理論上可以更好地顯示盂唇病變，但臨床實(shí)際中很少應(yīng)用。 從病變?cè)\斷的角度，在選用肩關(guān)節(jié)掃描序列時(shí)，特別要注意岡上肌腱的“魔角現(xiàn)象”。在MRI成像中，由于正 常肌腱極短的T2值，理論上在所有序列中均應(yīng)該表現(xiàn)為明顯低信號(hào)。但是，如果當(dāng)肌腱長軸和主磁場之間存在55。左右的夾角時(shí)，即所謂的“魔角”，肌腱的 T2值則會(huì)顯著的增大。這種T2值的增加將會(huì)導(dǎo)致肌腱在短TE時(shí)間(20ms)的序列中表現(xiàn)為中等信號(hào)，如常用的SE TIWI，PDWI，梯度回波圖像等；但不會(huì)影響肌腱在長TE序列中的低信號(hào)表現(xiàn)，如常用的SE T2WI和

8、FSE T2WI 等（圖2 4-1-6）。在肩關(guān)節(jié)仰臥中立位冠狀面MRII 掃描時(shí)，岡上肌腱和主磁場之間恰好形形成約55。的夾角，從而會(huì)受到“魔角現(xiàn)象”的影響。因此，利用斜冠狀面診斷岡上肌腱撕裂（約占袖撕裂的90%）時(shí)，主要應(yīng)該依靠長TE序列進(jìn)行診斷，短TE序列上的中等高信號(hào)并不能作為診斷依據(jù)（圖24-1-7）。5成像參數(shù)的設(shè)定 眾所周知，MRI成像中，圖像信噪比、空間分辨力和掃描時(shí)間存在一種矛盾的動(dòng)態(tài)關(guān)系，而這三者正是決定掃描參數(shù)的主要指標(biāo)。筆者認(rèn)為，對(duì)于骨節(jié)系統(tǒng)而言，選擇參數(shù)時(shí)首先應(yīng)該保證足夠的空間分辨力，其次考慮圖像信噪比，最后才考慮掃描時(shí)間的長短。對(duì)于肩關(guān)節(jié)MR1而言，為了保證足夠的空

9、間分辨力，F(xiàn)OV應(yīng)該選擇在160mm以下，層厚選擇在3-4mm，像矩陣至少在256 X192以上。 6成像偽影及其處理 肩關(guān)節(jié)MRI檢查中，常見的偽影主要為運(yùn)動(dòng)偽影和卷褶偽影。運(yùn)動(dòng)偽影的主要原因?yàn)楹粑\(yùn)動(dòng)經(jīng)胸壁傳導(dǎo)?？梢圆捎靡韵路椒A(yù)防和糾正：患肢與胸壁隔開一定的距離，以隔斷呼吸的傳導(dǎo)。改變相位編碼的方向：多數(shù)呼吸運(yùn)動(dòng)的傳導(dǎo)發(fā)生在左右方向，若采用頭足相位編碼方向就可以減輕運(yùn)動(dòng)偽影。預(yù)飽和技術(shù)：采用寬的預(yù)飽和帶盡量飽和胸壁，可以消除呼吸運(yùn)動(dòng)的影響。卷褶偽影的原因主要是FOV過小。由于采用更大的FOV 并不可取（降低了空間分辨力），因而一般使用相位編碼方向過度采集技術(shù)或者預(yù)飽和技術(shù)（在可能被卷褶的

10、區(qū)域設(shè)置預(yù)飽帶）進(jìn)行糾正。三、 肩關(guān)節(jié)MRI造影技術(shù)1.關(guān)節(jié)MR1造影的分類 關(guān)節(jié)MRI造影是借用常規(guī)X線關(guān)節(jié)造影的技術(shù)，向關(guān)節(jié)腔內(nèi)引入MRI對(duì)比劑以增加關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)對(duì)比的一種檢查方法。依據(jù)引入對(duì)比劑的方式，可以分為直接法關(guān)節(jié)MRI造影和間接法關(guān)節(jié)MRI造影。直接法關(guān)節(jié)MRI造影：刺關(guān)節(jié)腔，向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射對(duì)比劑目前，向關(guān)節(jié)腔內(nèi)直接注射的對(duì)比劑主要有兩種，即稀釋的Gd-DTPA溶液和純生理鹽水，分別稱為Gd-DTPA 關(guān)節(jié)MR1造影法和生理鹽水關(guān)節(jié)MRI造影法。間接法關(guān)節(jié)MRI造影：靜脈內(nèi)注射MRI造影劑（如Gd-DTPA），關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)10min 之后，造影劑就可以通過關(guān)節(jié)滑膜擴(kuò)散至關(guān)節(jié)腔內(nèi)并與原有

11、的關(guān)節(jié)液混合，這樣不用穿刺關(guān)節(jié)腔也可以獲得造影效果。目前，以Gd-DTPA關(guān)節(jié)MRI直接造影法應(yīng)用最為廣泛。這種方法的優(yōu)點(diǎn)有，可以隨意控制關(guān)節(jié)囊的擴(kuò)張程度。造影后進(jìn)SE TIW1 掃描，關(guān)節(jié)液為高信號(hào)，與傳統(tǒng)X線關(guān)節(jié)造影的對(duì)比類似。脂肪抑制SETIWI 掃描非常容易判斷有無對(duì)比劑向關(guān)節(jié)外的外溢。當(dāng)然，這種方式也有其固有的缺點(diǎn)：需要穿刺關(guān)節(jié)腔，有一定的技術(shù)要求。節(jié)內(nèi)注射Gd-DTPA，增加了藥物成本。盡管世界范圍內(nèi)均在廣泛應(yīng)用這種技術(shù)，但關(guān)節(jié)內(nèi)直接注射Gd-DTPA的安全性尚存在一定的爭論。盡管極為罕見，但也可能出現(xiàn)如關(guān)節(jié)感染等并發(fā)癥。至于生理鹽水MRI直接造影法，雖然其相對(duì)安全和費(fèi)用低廉，但以

12、下這些缺陷導(dǎo)致其應(yīng)用受限：造影后需要進(jìn)行T2WI或T2WI 掃描，時(shí)間相對(duì)更長且圖像信噪比較差；由于不能區(qū)分關(guān)節(jié)外的液體是固有的還是從關(guān)節(jié)腔內(nèi)溢出的（兩者均為高信號(hào)），因此不能準(zhǔn)確判斷關(guān)節(jié)囊是否破裂。間接法關(guān)節(jié)MRI造影不用穿刺關(guān)節(jié)腔，技術(shù)上更為簡單，但也沒有在臨床上廣泛應(yīng)用，原因如下：造影劑只能通過滑膜擴(kuò)散入關(guān)節(jié)腔，并不能控制其進(jìn)入量，因此不能隨意控制關(guān)節(jié)囊的擴(kuò)張程度。通常而言，關(guān)節(jié)囊的擴(kuò)張程度只能取決于原有的關(guān)節(jié)積液量。關(guān)節(jié)周圍滑囊及很多組織也可以正常強(qiáng)化，這樣則使判斷有無關(guān)節(jié)液的外溢變得困難。 2直接法肩關(guān)節(jié)MRI造影 這里主要討論Gd-DTPA 關(guān)節(jié)MR1直接造影法。a.對(duì)比劑的組成：

13、主要為Gd-DTPA稀釋溶液，合適的釓濃度為2 6mmol/L(相當(dāng) 于1- 3ml Gd-DTPA 用生理鹽水稀釋至250ml時(shí)的濃度）。對(duì)比劑的用量為12-15ml。筆者常規(guī)應(yīng)用5ml 5%的利多卡因和10ml稀釋好的Gd-DTPA溶液混合使用。如果想同時(shí)進(jìn)行 X線關(guān)節(jié)造影或CT造影，則可以混合使用5ml含碘造影劑、5ml 5%的多卡因和5ml稀釋的Gd-DTPA溶液。筆者的經(jīng)驗(yàn)顯示，關(guān)節(jié)內(nèi)注射利多卡因可以暫緩解患肩的疼痛，從而使患者更好配合檢查。b.肩關(guān)節(jié)穿刺：可以采用多種途徑，筆者選擇透視引導(dǎo)下經(jīng)前上方穿刺?；颊哐雠P，患側(cè)上肢置于體側(cè)并取外旋位，透視下用金屬針確定穿刺點(diǎn)，穿刺點(diǎn)位于肱骨

14、頭內(nèi)上1/4 象限的邊緣，其高度約平喙突下緣水平(圖24-1-8)。不用進(jìn)行局麻，皮膚消毒后直接利用20 ml注射器穿刺，針尖進(jìn)抵肱骨頭時(shí)有明顯阻力，此時(shí)輕度內(nèi)旋患側(cè)肩關(guān)節(jié)，針尖順勢可進(jìn)入關(guān)節(jié)囊。注射對(duì)比劑時(shí)要避免將空氣注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，以免引起磁化率偽影。如果肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積液顯著，則應(yīng)該先抽吸。c.造影后的MR1檢查：注射對(duì)比劑后，充分活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，然后進(jìn)行TIWI 掃描，一般選用脂肪飽和抑制的SE序列，常規(guī)掃描橫斷面、斜冠狀面和斜矢狀面。MRI 掃描與注射對(duì)比劑的時(shí)間間隔不要超過50min。d.如果注射后不能及時(shí)進(jìn)行 MRI 掃描，對(duì)比劑內(nèi)可混合少許糖皮質(zhì)激素，以延緩滑膜的吸收。e.防止感染：關(guān)

15、節(jié)穿刺應(yīng)該特別注意無操作，但不需要使用預(yù)防感染的藥物。3間接法肩關(guān)節(jié)MRI造影一通過肘前靜脈注射單倍劑量的Gd-DTPA溶液(0.Immol/kg)后，讓患者充分活動(dòng)患側(cè)肩關(guān)節(jié)，時(shí)間至少10min以上，這樣不但可以加速造影劑通過滑膜的擴(kuò)散過程，也可以促使造影劑在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的分布更為均勻。之后，常規(guī)進(jìn)行SE序列的TIWI掃描。 4肩關(guān)節(jié)MRI造影的適應(yīng)證 肩關(guān)節(jié)MRI造影主要應(yīng)用于兩個(gè)方面，即肩關(guān)節(jié)盂唇損傷和肩袖損傷。a.對(duì)于盂唇病變，筆者推薦常規(guī)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)MRI造影。這是因?yàn)?，肩關(guān)節(jié)腔通常處于塌陷狀態(tài)，塌陷的關(guān)節(jié)囊與盂唇重疊，嚴(yán)重影響診斷。通過向關(guān)節(jié)腔內(nèi)引入對(duì)比劑而擴(kuò)張關(guān)節(jié)囊，則可以更容易地顯示

16、盂唇的病變（圖2 4-1-9）。但急性或亞急性脫位（1-2 周）則為例外，此時(shí)關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積液量通常較多，不用人為注射對(duì)比劑就可以獲得關(guān)節(jié)造影的效果。b.在肩袖病變時(shí)，MR1造影有助于明確有無肩袖撕裂(圖24-1-10)、區(qū)分嚴(yán)重的腱炎和撕裂、區(qū)分小的全層撕裂和大的部分撕裂、同時(shí)也是判斷肩袖修補(bǔ)術(shù)后有無再次撕裂的最好手段。四、 肩關(guān)節(jié)MRI增強(qiáng)掃描技術(shù)肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性病變一般不需要進(jìn)行血管內(nèi)增強(qiáng)掃描。增強(qiáng)MRI 般僅限于感染性病 變、腫瘤性病變以及部分滑膜病變。在評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)滑膜增生性病變時(shí)，血管內(nèi)注射造影劑后應(yīng)該立刻掃描，以避免造影劑向關(guān)節(jié)腔內(nèi)的擴(kuò)散，從而能夠更準(zhǔn)確地區(qū)分強(qiáng)化的滑膜和不強(qiáng)化的關(guān)節(jié)液。五

17、、 肩關(guān)節(jié)MRI檢查的建議方案理論上說，在關(guān)節(jié)MRI檢查時(shí)，應(yīng)該根據(jù)不同的臨床情況而設(shè)計(jì)專門的、有針對(duì)性掃描方案。但是，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)極為復(fù)雜，各種結(jié)構(gòu)的病變表現(xiàn)常相互重疊并同時(shí)存在，臨床醫(yī)師的診斷水平又參差不齊，因此很難做到所謂“針對(duì)性”的MRI檢查。從這個(gè)角度考慮，筆者認(rèn)為，方案設(shè)計(jì)中首先應(yīng)該體現(xiàn)MRI 全面診斷的優(yōu)勢，即不但要證實(shí)臨床醫(yī)聽發(fā)現(xiàn)的問題，而且還要盡可能不遺漏那些沒有引起臨床醫(yī)師重視、但可能是引起患者癥狀的問題，真正做到對(duì)各種關(guān)節(jié)疾病的全面診斷?；谏鲜鲇^點(diǎn)，筆者提出了2個(gè)肩關(guān)節(jié)MRI 常規(guī)方案，其使用設(shè)備均為高場強(qiáng)(1.5T) MR儀。在中低場強(qiáng)設(shè)備中，由于圖像信噪比會(huì)有所下降，所

18、以應(yīng)該適當(dāng)調(diào)整掃描參數(shù)，調(diào)整的原則首先保證圖像的空間分辨力，其次是圖像信噪比，最后才考慮掃描時(shí)間的長短。a.方案一（表 2 4-1-1） 適用于不準(zhǔn)備進(jìn)行肩關(guān)節(jié)造影MRI檢查的患者。對(duì)于懷疑肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)者，筆者不推薦使用這種方案。表24-1-1 肩關(guān)節(jié)MRI 常規(guī)方案b.方案二（表 2 4-1-2） 適用于所有進(jìn)行肩關(guān)節(jié)造影MRI檢查的患者。由于掃描時(shí)間的限制，不常規(guī)進(jìn)行造影前的MRI 掃描。六、 肩關(guān)節(jié)MRI 特殊掃描技術(shù)在肩關(guān)節(jié)MRI檢查中，有一種被廣泛應(yīng)用的特殊體位掃描，即外展外旋位（abduc-tion and external rotation, ABER）斜榴叫J：；I描。ABER斜

19、軸面主要應(yīng)用在肩關(guān)節(jié)MRI影中，一般完成仰臥中立位的MRI造影掃描后就立刻進(jìn)行。患者仰臥，將患側(cè)上肢的手掌枕于頭下并手心朝上即構(gòu)成ABER 位（圖24-1-11）；如果患者不能忍受此位置，則允許將患側(cè)上肢手背擱置于額部上方，手心朝上。掃描序掃描序列一般選用脂肪飽和抑制SE TIWI，采用雙方向定位，即掃描平行于肱骨長軸并垂直予肩峰(圖24-1-12)。與常規(guī)仰臥中立位比較，ABER斜軸位由于模擬了典型前方脫位的體位，可以更好的顯示前下方盂唇病變（圖24-1-13），尤其是診斷前下盂唇的不全撕裂。同時(shí)，ABER斜軸位使肩關(guān)節(jié)后上方間隙獲得充分?jǐn)U張，從而更容易診斷后上肩袖成分的撕裂（圖2 4-1-

20、4）以及后上盂唇的撕裂。臨床上，并不是每個(gè)患者均能完成BER斜軸面掃描。這是因?yàn)?，這種擺位通常使患肩疼痛感加重，而且部分患者因?yàn)榭謶指卸芙^配合。如前所述，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射多卡因有助于這項(xiàng)檢查的完成。（鄭卓肇）第二節(jié) 肘關(guān)節(jié)的MRI檢查一、 MRI相關(guān)的肘關(guān)節(jié)解剖特點(diǎn)為了獲得理想的肘關(guān)節(jié)MRI成像，必須注意以下兩點(diǎn)，肘關(guān)節(jié)相對(duì)較小，但其結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，這種解剖上的特點(diǎn)要求高質(zhì)量的MRI檢查。肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性疾病為MRI的主要適應(yīng)證，其中以網(wǎng)球、球等運(yùn)動(dòng)引起的創(chuàng)傷最多。為了使MRI檢查更具具針對(duì)性，操作人員應(yīng)解肘關(guān)節(jié)的基本生物力學(xué)機(jī)制和損傷機(jī)制。在分析肘關(guān)節(jié)MRI圖像時(shí)，需要特別注意以下兩種可能誤為病變的

21、正常情況：肱骨小頭和肱骨外上髁之間正常存在一個(gè)無軟骨覆蓋的凹陷區(qū)，MRI圖像上此區(qū)域常常表現(xiàn)為局部不光滑（圖24-2-1），不要誤診為剝脫性骨軟骨炎。尺骨半月切跡底部有一正常的橫行無軟骨嵴，在MRI矢狀面上表現(xiàn)為軟骨中斷，代以脂肪或骨信號(hào)，寬高均約4mm，不要誤診為病變(圖24-2-2)。二 、肘關(guān)節(jié)MRI 常規(guī)成像技術(shù)1.受檢者的體位 進(jìn)行肘關(guān)節(jié)MRI檢查對(duì)，應(yīng)該依據(jù)患者的配合程度以選擇掃描體位。仰臥位通常為首選的檢查方位，這也是最為舒適的檢查體位。囑患者仰臥，患側(cè)上肢自然伸直置于軀干旁，掌心朝上，掌背下方適當(dāng)墊高（使上肢處于同一平面），并采用合適的固定裝置（如小沙包、捆綁帶等）進(jìn)行良好的固

22、定。擺位時(shí)，肘關(guān)節(jié)應(yīng)該盡量靠近主磁場中心，但不要和軀干直接接觸，以避免呼吸運(yùn)動(dòng)的傳導(dǎo)。少數(shù)情況下也可以采用俯臥位或側(cè)臥位掃描。讓患者俯臥或側(cè)臥，將患側(cè)手臂伸向頭上，在肘關(guān)節(jié)伸直的狀態(tài)下掃描。這種體位可以使肘關(guān)節(jié)位于主磁場的中心，從而增加圖像的信噪比，但是會(huì)增加患者的不舒適感，一般不能堅(jiān)持較長時(shí)間的掃描。當(dāng)患者的肘莢節(jié)因凳灤噶確蝴囂麗導(dǎo)致伸一直顯著受限時(shí)，則一般采用俯臥位，肘關(guān)節(jié)伸向頭上，于90。屈曲位進(jìn)行MRI 掃描。2.線圈的選擇和定位 肘關(guān)節(jié)MR1檢查需要高的圖像信噪比和空間分辨率，因此局部表面線圈是必不可少的。目前并沒有專用的肘關(guān)節(jié)掃描線圈，一般選用一些直徑較小的通用表 面線圈。筆者一般

23、使用SIE-MENS 公司的包裹式表 面線圈(CP Flexcoil，Small)，包繞整個(gè)肘關(guān)節(jié)，線圈中心位置通常定位于內(nèi)外上髁連線水平（圖24-2-3）。一般只進(jìn)行單側(cè)肘關(guān)節(jié)的MRI檢查。3咸像掃描方位的設(shè)定 肘關(guān)節(jié)的M田檢查應(yīng)該包括橫斷面、冠狀面和矢狀面三個(gè)方位。通常先進(jìn)行橫斷面掃描，范圍上自肱骨千骺端，下達(dá)橈骨結(jié)節(jié)。冠狀面和矢狀面均應(yīng)在橫斷面圖像上定位，冠狀面掃描應(yīng)該平行于肱骨內(nèi)外上髁的連線，而矢狀面掃描應(yīng)該垂直于M骨內(nèi)外上髁的連線(圖24-2-4)。4.成像序列以及成像參數(shù)的選擇SE芋列或FSE( TSE)序列為肘關(guān)節(jié)MRI 掃描主要序列。從圖像對(duì)比度以及掃描時(shí)間上慮，一般SE序列只

24、用作TIWI，而短回波的FSE序列作為SE序列的替代進(jìn)行2Wl或雙回波掃描。SE TIWI顯示解剖結(jié)構(gòu)層次較為清晰，同時(shí)對(duì)骨髓病變也具有比較高的敏感性，包括骨髓浸潤性病變以及軟骨病變誘發(fā)的軟骨下骨髓水腫等。而FSE序列的T2WI或雙回波圖像則一般加用脂肪飽和抑制，以減輕脂肪高信號(hào)對(duì)病變的影響，同時(shí)也使一些病變更加醒目。如前所述，肘關(guān)節(jié)MRI的完整檢查需要進(jìn)行三個(gè)位的掃描，但實(shí)際工作中，為了節(jié)約掃描時(shí)間，一般只在某一方位（如冠狀面）單純進(jìn)行SE TIWl，其他方位則通常進(jìn)行雙回波掃描，以質(zhì)子權(quán)重像替代SE TIWI。STIR序列經(jīng)常被用于肘關(guān)節(jié)的MRI掃描，尤其是在中低場機(jī)器中或脂肪飽和抑制效果

25、不佳的病例中。STIR序列有助于發(fā)現(xiàn)細(xì)微的創(chuàng)傷以及骨髓病變(圖24-2-5)。 梯度回波序列(GRE)在肘關(guān)節(jié)中很少宜用。這是因?yàn)?，目前GRE序列的應(yīng)用主要集中于纖維軟骨（半月板、盂唇、三角軟骨）和關(guān)節(jié)透明軟骨，但肘關(guān)節(jié)的半月板過于小、透明軟骨又太薄，目前的空間分辨力常常難以準(zhǔn)確顯示其病變，因而并沒有獲得足移的重視。進(jìn)行掃描參數(shù)設(shè)定時(shí)，首先應(yīng)該保證圖具有較高的空間分辨力，這樣才不會(huì)遺漏關(guān)節(jié)的細(xì)微病變。一般FOV設(shè)定為120160mm，層厚3-4mm，矩陣 256 ><192以上即可以滿足肘關(guān)節(jié)MRI的診斷要求。三、 肘關(guān)節(jié)MRI造影檢查肘關(guān)節(jié)MRI造影的價(jià)值不像肩關(guān)節(jié)M造影那樣明確

26、，因此臨床中較少進(jìn)行應(yīng)用。一關(guān)節(jié)只進(jìn)行直接法造影，直接穿刺肘關(guān)節(jié)，注入10ml Gd-DTPA稀釋溶液（濃度為2-6mmol/L），也可以注入7ml Gd-DTPA稀釋溶液和3ml碘造影劑的混合溶液，后者則可以獲得傳統(tǒng)的X線關(guān)節(jié)造影圖像。肘關(guān)節(jié)MRI造影可以擴(kuò)張關(guān)節(jié)囊、顯示關(guān)節(jié)囊隱窩、并可以更好地顯示關(guān)節(jié)表面的軟骨以及側(cè)副韌帶的深層結(jié)構(gòu)，可能對(duì)下列病變有一定的潛在價(jià)值：關(guān)節(jié)內(nèi)游離體的顯示；局限性軟骨缺損；側(cè)副韌帶的部分裂(圖24-2-6)；判斷剝脫性骨軟骨炎病的穩(wěn)定性。四、 肘關(guān)節(jié)MRI檢查的建議方案表24-2-1為筆者推薦的常規(guī)肘關(guān)節(jié)掃描方案，參數(shù)設(shè)定的前提是1. 5T 掃描儀(SONATA

27、，SIEMENS)，常規(guī)使用包裹性表面線圈。其他機(jī)型可參考該方案，并進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。第三節(jié) 腕關(guān)節(jié)的MRI檢查腕關(guān)節(jié)相對(duì)較小，其結(jié)構(gòu)眾多而又極其雜，從而對(duì)MRI檢查提出了極高的技術(shù)要。從成像角度上說，這種細(xì)小而復(fù)雜的結(jié)構(gòu)要求高空間分辨力掃描，而為了達(dá)到這種描要求，腕關(guān)節(jié)MRI對(duì)硬件設(shè)備的要求也提高（最好是中高場設(shè)備）。在一定程度，腕關(guān)節(jié)MRI檢查對(duì)硬件設(shè)備的高要求限了它在臨床上的應(yīng)用，使其明顯滯后于其向大關(guān)節(jié)。隨著MRI設(shè)備的不斷進(jìn)展，MRI圖像質(zhì)量的不斷提高，腕關(guān)節(jié)MRI在術(shù)上將更容易實(shí)現(xiàn)，從而應(yīng)用也將更加廣泛。一、 腕關(guān)節(jié)MRI 常規(guī)成像技術(shù)1.受檢者的體位 腕關(guān)節(jié)可以采用以下2種體位接受M

28、RI檢查：1) 仰臥位：上肢伸直置于體側(cè)，掌心向上或向下。這種體位最大的優(yōu)點(diǎn)是舒適，患者能夠很好配合較長時(shí)間的MRI檢查。但是，由于手腕置于主磁場的邊緣部位，需要MR1設(shè)備具有偏中心FOV 掃描能力，同時(shí)圖像的信噪比也會(huì)有所下降。2) 俯臥、手頭上位：患者俯臥，患肢頭上位伸直，掌心朝下固定。這種體位可使患側(cè)腕關(guān)節(jié)置于主磁場的中心，從而增加圖像信噪比，但缺點(diǎn)是舒適感較差，掃描時(shí)間過長時(shí)容易出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)偽影。1. 如果需要同時(shí)進(jìn)行雙側(cè)腕關(guān)節(jié)MRI檢查，則常采用俯臥、雙手頭上位。這種雙側(cè)對(duì)掃描最適用于評(píng)價(jià)早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，另外也常用于單側(cè)下尺橈關(guān)節(jié)半脫位。2.線圈的選擇以及定位 腕關(guān)節(jié)的MRI診斷需要高

29、質(zhì)量的圖像，因此高信噪比表面線圈是必不可少的。依據(jù)設(shè)備廠家的不同，可選擇的表面線圈種類眾多，筆者常規(guī)使用SIEMENS 公司的包裹式表面線圈(CPFlex Coil，Small)，線圈中心通常 定位于橈骨莖突水平（圖24-3-1）。對(duì)于壓痛點(diǎn)局限或局部腫物的患者，可)（黏附一個(gè)維生素E膠囊作為定位標(biāo)記，線圈中心也就定位于此水平。如果雙側(cè)腕關(guān)節(jié)同時(shí)掃描，如在早期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的增強(qiáng)掃描中，應(yīng)選用相對(duì)更大的表面線圈或頭線圈，增大掃描野（犧牲部分空間分辨力），最好同時(shí)包括腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和各個(gè)指間關(guān)節(jié)，以便全面觀察病變分布。3.成像掃描方位的設(shè)定 腕關(guān)節(jié)常規(guī)進(jìn)行正交三方位的MRI 掃描。冠狀面通常是

30、觀察三角纖維軟骨復(fù)合體和腕骨間韌帶最重要的方位（圖24-3-2），矢狀面，矢狀面則是分析腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的主要方位（圖24-3-3），而橫斷面則主要用于分析腕管綜合征以及下尺橈關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定（圖24-3-4），對(duì)于腫瘤性或感染性病變，則需要綜合以上三個(gè)掃描方位共同分析。4.成像序列以及參數(shù)的選擇 SE序列和FSE序列是腕關(guān)節(jié)MRI最常應(yīng)用的序列。同其他大關(guān)節(jié)一樣，臨床上比較 可行的辦法是進(jìn)行SE TIWI和FSE T2WI 掃描，后者還經(jīng)常和脂肪飽和技術(shù)聯(lián)用（圖24-3-5）。由于掃描時(shí)間的限制，上述2種序列一般只進(jìn)行2D成像，但由于其最薄層厚一般在3mm以上，因而并不足以顯示很多腕關(guān)E節(jié)結(jié)構(gòu)（如月

31、骨、三角韌帶、關(guān)節(jié)軟骨、掌側(cè)和背側(cè)橈尺韌帶等）。STIR序列也被經(jīng)常應(yīng)用，其對(duì)骨髓病變以及軟組織病變的高敏感性是突出的優(yōu)點(diǎn)，但缺點(diǎn)是掃描時(shí)間較長和圖像信噪比較低。GRE序列在腕關(guān)節(jié)MRI中獲得很大的重視，尤其是3D 掃描技術(shù)。3D 掃描突出的優(yōu)點(diǎn)是可以獲得無間隔的薄層圖像(1mm)，這點(diǎn)對(duì)于顯示細(xì)小而又復(fù)雜的腕關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)非常有效。從臨床實(shí)用角度，偏Tl權(quán)重或者偏T2*權(quán)重的3D序列均可應(yīng)用（圖24-3-6），后者對(duì)于三角纖維軟骨盤病變的定性可能更有幫助。3D GRE 掃描也有其固有的缺點(diǎn)，如掃描時(shí)間相對(duì)更長，磁化率偽影更重，軟組織對(duì)比，尤其是韌帶的對(duì)比不如SE和FSE序列清晰等。三角纖維軟骨復(fù)合

32、體是腕關(guān)節(jié)MRI 關(guān)注的重點(diǎn)之一。選擇掃描序列時(shí)，應(yīng)該選擇短TE時(shí)間的序列（如SE TIWI，F(xiàn)SE PDWI以及GRE）重點(diǎn)觀察其形態(tài)變化，而選擇長TE的序列(FSE T2WI)或STIR序列或T2*WI重點(diǎn)觀察其信號(hào)的變化。理論上，正常三角纖維軟骨盤在所有序列上都應(yīng)該表現(xiàn)為低信號(hào)。但是，如果采用上述短TE序列掃描，很多無癥狀腕關(guān)節(jié)的三：角纖維軟骨盤都會(huì)出現(xiàn)信號(hào)異常增高，這種異異常信號(hào)雖然被認(rèn)為是退變性改變，但并不具有明確的臨床價(jià)值。 目前，一般認(rèn)為FSE T2WI或STIR序列或T2*WI顯示的水樣信號(hào)異常才代表撕裂或穿孔(圖24-3-7)。從掃描參數(shù)上，腕關(guān)節(jié)MRI要求的是高空間分辨力掃

33、描，在全身主要大關(guān)節(jié)中也是要求最高的。如在2D 掃描時(shí)，F(xiàn)OV 般設(shè)在80 -120mm，層厚3mm，掃描矩陣 256X256 才能滿足診斷要求。二、 腕關(guān)節(jié)MRI造影技術(shù)傳統(tǒng)X線腕關(guān)節(jié)造影是一種非常有效的診斷方法，應(yīng)用非常廣泛。腕關(guān)節(jié)MRI造影應(yīng)用則相對(duì)較少，主要用于診斷三角纖維軟骨復(fù)合體撕裂，其效價(jià)比尚待進(jìn)一步研究明確。腕關(guān)節(jié)MRI造影一般只進(jìn)行單腔造影，即橈腕關(guān)節(jié)造影。一般經(jīng)腕背側(cè)穿刺橈腕關(guān)。節(jié)腔，向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射1.5-2. 5ml對(duì)比劑，運(yùn)動(dòng)后進(jìn)行MRI 掃描。對(duì)比劑通常為稀釋的釓造影劑溶液（濃度一般為2- 6rnmol/L）。有些作者推薦進(jìn)行三腔造影，即分別穿刺橈腕關(guān)節(jié)、下尺橈關(guān)節(jié)和

34、中腕關(guān)節(jié)。他們?nèi)藶椋瑔渭儤锿箨P(guān)節(jié)造影會(huì)遺漏只累及三角纖維軟骨復(fù)合體近端的病變，同時(shí)也可能遺漏某些三角纖維軟骨盤和骨間韌帶的斷裂（有時(shí)這種斷裂導(dǎo)致造影劑只進(jìn)行單向流動(dòng)）。三、血管內(nèi)造影劑增強(qiáng)掃描腕關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷性和退變性疾病一般不用進(jìn)行血管內(nèi)釓造影劑增強(qiáng)，但這種方法對(duì)于腫瘤性病變以及炎癥性病變有一定的價(jià)值。在腕關(guān)節(jié)MRI中，血管內(nèi)釓造影劑增強(qiáng)另一個(gè)突出的作用是針對(duì)早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷。腕關(guān)節(jié)和手掌部小關(guān)節(jié)是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最早累及的區(qū)域，早期病變經(jīng)常只表現(xiàn)為滑膜增生和小關(guān)節(jié)周圍充血水腫，血管內(nèi)釓增強(qiáng)掃描是顯示這些病變非常敏感的技術(shù)。一般患者俯臥，雙手頭上位，利用各種輔助定位裝置（軟墊、沙袋等）固定，盡

35、量使雙側(cè)腕關(guān)節(jié)、腕掌關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)能夠顯示在同一層冠狀面圖像上，使用足夠大的表面線圈或直接應(yīng)用頭線圈。血管內(nèi)注射單倍劑量的Gd-DTPA(oImmol/k9)后，立刻冠狀面脂肪抑制SE TIW1 掃描，F(xiàn)OV一般選用200- 300mm，層厚3-4mm，層間距為o3- o.4mm，矩陣 256X 220以上。正常關(guān)節(jié)區(qū)域一般沒有明顯強(qiáng)化，而增生滑膜和關(guān)節(jié)周圍充血水腫部位均可以看到顯著的強(qiáng)化(圖24-3-8)。四、腕關(guān)節(jié)MRI檢查的建議方案針對(duì)腕關(guān)節(jié)的MR1檢查，筆者推薦兩個(gè)檢查方案。表24-3-1為筆者推薦的常規(guī)腕爺掃描方案，參數(shù)設(shè)定的前提是1. 5T 掃描儀( SONATA，SIE

36、MEN S)，常規(guī)使用包裹性表面線圈，僅掃描單側(cè)腕關(guān)節(jié)。其他機(jī)請(qǐng)參考該方案并適當(dāng)調(diào)整。表24-3-2針對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者設(shè)定，前提是1. 5T 掃描儀(SONATA，SIE-MENS)，使用較大的包裹性表面線圈或頭線，其他機(jī)型請(qǐng)參考該方案并適當(dāng)調(diào)整。一般俯臥、雙手頭上位，雙手同時(shí)掃描。懷疑早期病變者，常規(guī)進(jìn)行靜脈內(nèi)造影劑增強(qiáng)，注射后應(yīng)該立即掃描，以免造影劑擴(kuò)散至關(guān)節(jié)腔內(nèi)，從而與增生的滑膜難以鑒別。第四節(jié) 髖關(guān)節(jié)的MRI檢查髖關(guān)節(jié)的MRI檢查在臨床上應(yīng)用非常遍，其最主要的原因是MRI對(duì)早期股骨頭血壞死有著極高的診斷敏感性和特異性。因此，如何更早、更準(zhǔn)確地對(duì)股骨頭缺血壞死進(jìn)行定性、定量診斷也就成為

37、MR1技術(shù)上最重要的環(huán)節(jié)之一。MRI在髖關(guān)節(jié)的另一個(gè)主要應(yīng)用領(lǐng)域?yàn)轶y臼唇的)損傷，如何提高髖臼唇病變的診斷能力也是MRI技術(shù)關(guān)注的重點(diǎn)問題。本節(jié)介紹的髖關(guān)節(jié)MRI技術(shù)也要針對(duì)以上2類病變。一、 髖關(guān)節(jié)MRI 常規(guī)檢查技術(shù)1、 受檢者的體位 患者一般采用仰臥位。技師只需要讓患者躺在主磁場的中心并盡量保持兩側(cè)髖關(guān)節(jié)對(duì)稱即可，通常不需要額外的特殊體位。2、 線圈的選擇以及定位 髖關(guān)節(jié)MRI檢查通常雙側(cè)同時(shí)掃描，一般選擇體線圈或相控陣體部線圈，進(jìn)行大FOV（350-400mm）的掃描。這種掃描方式能夠解決絕大多數(shù)的臨床問題，但對(duì)髖臼唇損傷有一定缺陷，主要原因在于大FOV導(dǎo)致了低的空間分辨力。如果臨床懷

38、疑髖臼唇損傷，推薦只進(jìn)行側(cè)髖關(guān)節(jié)MRI 掃描。這時(shí)，可以選擇一些信噪比相對(duì)更高的小表面線圈，同時(shí)使用較、的FOV(160-200mm)以獲得更高的空間辨力。筆者常規(guī)使用SIEMENS 公司的包式表面線圈(CP Flex coil，Large)，從側(cè)面包裹患側(cè)髖關(guān)節(jié)。對(duì)于股骨頭缺血壞死，推薦使用大FOV行雙側(cè)掃描。這是因?yàn)?，股骨頭缺血壞死經(jīng)常同時(shí)累及雙側(cè)。而且，只要一側(cè)存在股骨頭缺血壞死，即使對(duì)側(cè)髖無臨床癥狀也可能已經(jīng)壞死，雙側(cè)同時(shí)掃描才能對(duì)病變進(jìn)行整的評(píng)價(jià)。有些作者推薦分2次分別掃描左右髖關(guān)節(jié)，這樣可以使用較小的FOV以提高空間分辨力，期望提高范圍小的股骨頭死的診斷敏感性。但是，這種小FOV的

39、診斷優(yōu)勢并沒有得到公認(rèn)，但卻明顯延長了檢查時(shí)間。3、 咸像掃描方位的設(shè)定 對(duì)于絕大多數(shù)的髖關(guān)節(jié)疾病，MRI檢查不需要特殊的掃方位，只需要標(biāo)準(zhǔn)的橫 斷 面、冠狀面以及矢狀面，掃描應(yīng)該將關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍軟組織結(jié)完整包括。在臨床工作中，為了節(jié)約檢查時(shí)間，很多情況下可以只進(jìn)行橫斷面和冠狀面的掃描。對(duì)于股骨頭缺血壞死，如果僅從診斷的度上說，單一的方位（比如冠狀面）通常足；真診斷。但是，如果要對(duì)股骨頭缺血壞死進(jìn)行三維定位以及定量診斷，則通常要求進(jìn)行三個(gè)方位的掃描，其中冠狀面和矢狀面掃描必不可缺的。 目前，國內(nèi)應(yīng)用最為廣泛的骨頭缺血壞死范圍的定量測量正是基于標(biāo)的冠狀面和矢狀面MRI圖像（圖24-4-1）對(duì)于髖

40、臼唇的損傷，可以采用下述三種定位中的任意一種：標(biāo)準(zhǔn)的橫斷面、冠狀面及矢狀面。采用斜矢狀面和斜冠狀面定2。首先，在標(biāo)準(zhǔn)冠狀面圖像上定位，平行于骨頸掃描獲得斜矢狀面圖像，這種圖像可決得前后髖臼唇的垂直斷面；以斜矢狀面圖像為定位像，垂直于前后唇連線，即可獲得斜冠狀面，這種圖像分析上下髖臼唇最佳（圖24-4-2）。髖臼唇的輻散成像。按照第2中方法獲得斜冠狀面圖像后，再次平行于髖臼緣進(jìn)行斜面掃描，就可以獲得包含整個(gè)髖臼圓周的矢狀面圖像，然后在此圖像上定位2D輻射成像，圓心置于髖臼頂中心。也可以直接在斜冠狀面圖像上進(jìn)行3D成像，然后進(jìn)行輻射重建。4、 成像序列以及參數(shù)的選擇 SF序列通常TR在500ms左

41、右，TE在20ms左右。SE TIWI不但能夠提供高信噪比的解剖圖像，其對(duì)骨髓病變也具有相當(dāng)高的敏感性，而這點(diǎn)對(duì)于早期股骨頭缺血壞死的診斷常重要。一般情況下，正 常骨髓在Sew上呈明顯高信號(hào)，而絕大多數(shù)的骨髓病變均表現(xiàn)為低信號(hào)，因此常規(guī)應(yīng)該避免進(jìn)廳脂肪抑制SE TIWI 掃描，以防這種對(duì)比的喪失。由于髖關(guān)節(jié)區(qū)域黃骨髓和紅骨髓的混合存在以及應(yīng)力骨小梁的不均分布，SE TIWI上正常髖關(guān)節(jié)的骨髓雖然為高信號(hào)，但經(jīng)常信號(hào)不均勻。這種正常信號(hào)的不均勻性使me TIWI較難確認(rèn)輕微的骨髓充血水腫，而M種輕微的充血水腫又常常是股骨頭缺血壞死最早期的改變。這種情況下，首先應(yīng)該熟悉股骨頭紅黃骨髓和應(yīng)力骨小梁的

42、分分布規(guī)律，其次可以選擇血管內(nèi)釓造影劑( Gd-DT-PA)增強(qiáng)，然后進(jìn)行脂肪抑制 SE TIWI 掃瞄。釓增強(qiáng)脂肪抑制SE TIWI對(duì)于輕度的骨髓充血性病變非常敏感。SE T2-2WI(TR)TE=2 000ms/80ms)由于掃描時(shí)間長，目前在臨臨床工作中已經(jīng)較少用，更多的情況是利用FSE T2WI進(jìn)行替代掃描(圖24-4-3)。與SE T2WI比較，F(xiàn)SET2WI最大的缺點(diǎn)在于骨髓的信號(hào)增高，從而很大程度上降低了其對(duì)骨髓充血水腫以及血管肉芽組織增生的顯示能力，而這些恰恰早期股骨頭缺血壞死的重要征象。因此，SE T2WI應(yīng)該常規(guī)和脂肪抑制技術(shù)聯(lián)用以加其對(duì)骨髓病變的診斷能力。STIR序列也是

43、髖關(guān)節(jié)MR1 掃描中經(jīng)常應(yīng)用的序列，它對(duì)于骨髓病變以及微小的損傷性病變具有極好的敏感性（圖24-4-4）。STIR序列在中低場機(jī)器中應(yīng)用較為廣泛，但在高場強(qiáng)機(jī)器中應(yīng)用較少，這主要是由哥STIR的掃描時(shí)間相對(duì)更長和信噪比相對(duì)更低，而高場強(qiáng)條件下脂肪飽和抑制的效果一般比較滿意。不過，從筆者的經(jīng)驗(yàn)看，即使在高場強(qiáng)機(jī)器中(1. 5T)，如果進(jìn)行雙側(cè)髖關(guān)節(jié)大FOV 掃描，最好選用STIR序列，因?yàn)橹撅柡鸵种艶SE T2WI 常常不能提供均勻的脂肪抑制效果；如果進(jìn)行單側(cè)小FOV 掃描，脂肪飽和抑制FSE T2Wl的效果通常比較滿意。2D以及3D GRE序列在髖關(guān)節(jié)MR1描中也經(jīng)常應(yīng)用，其主要目標(biāo)是髖臼唇

44、和關(guān)節(jié)軟骨的病變。最常應(yīng)用的序列為脂肪包和抑制Tl 權(quán)重2D或3D 擾相梯度回波。ASH或FSPGR)，通常用于顯示關(guān)節(jié)軟骨的形態(tài)改變。對(duì)于髖臼唇病變，可以選用相對(duì)長TR（ 600ms左右）、中等 TE (12-20ms左右)、小翻轉(zhuǎn)角(20。)的2D T2*WI（圖24-4-5）；也可以選用3D T2*Wl 掃描，后進(jìn)行輻散重建以顯示髖臼唇的病變。二、 髖關(guān)節(jié)MRI造影技術(shù)髖關(guān)節(jié)MRI造影檢查主要針對(duì)髖臼唇以及關(guān)節(jié)軟骨的病變，在其他病變中則較少使用。一般只進(jìn)行 單側(cè)髖關(guān)節(jié)的直接法IRI造影，掃描時(shí)最好應(yīng)用表面線圈，并進(jìn)行高分辨力掃描（FOV =160-200mm，層厚3- 4mm，矩陣 25

45、6 ><192以上）。一般在透視引導(dǎo)下經(jīng)前方直接穿刺髖關(guān)，確認(rèn)針尖位于關(guān)節(jié)囊內(nèi)后注入對(duì)比劑。對(duì)比劑可以為碘造影劑和稀釋釓造影劑的混物，也可單純?yōu)橄♂尩尼徳煊皠?，不過前者可以獲得傳統(tǒng)的x線造影，推薦使用。對(duì)比劑的總量為10-20ml，對(duì)比劑中釓濃度為2- 6mmol/L。在某些情況下，對(duì)比劑中也可以增加利多卡因。增加利多卡因的1的主要作用是明確疼痛是否由關(guān)節(jié)內(nèi)疾患引起。注射利多卡因后，如果髖關(guān)節(jié)疼痛減輕或消失，則基本可以明確病因位于關(guān)節(jié)內(nèi)。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射完成后，主要選用以下兩種序列進(jìn)行掃描：脂肪飽和抑制或水激發(fā)SE TIWI，依據(jù)不同的檢查目的掃描不同的SE TIWI，依據(jù)不問的檢查目

46、的掃描不同的方位（圖24-4-6）；脂肪飽和抑制 2D或3D擾相梯度回波序列（FLASH或FSPGR）TIWI。后者由于可以獲得更薄的層面以及任意平面重建能力，對(duì)于軟骨病變以及髖臼唇病變更有優(yōu)勢。三、 血管內(nèi)造影劑增強(qiáng)掃描同其他關(guān)節(jié)一樣，血管內(nèi)造影劑增強(qiáng)掃描也主要應(yīng)用在感染性疾病、關(guān)節(jié)周圍腫瘤性疾病以及關(guān)節(jié)滑膜性病變中。有作者認(rèn)為，血管內(nèi)造影劑增強(qiáng)加脂肪抑制SE TIWI檢出早期股骨頭缺血壞死的充血期非常有效，但與STIR序列或脂肪飽和抑制 FSEI2WI序列相比較，并不清楚此種技術(shù)是否更加敏感性。也有作者對(duì)股骨頭缺血壞死進(jìn)行動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)MR1 掃描，期望能夠比常規(guī)MRI 掃描更早期診斷股骨頭

47、缺血壞死或測股骨頭壞死區(qū)域內(nèi)部的血供變化，但筆者并不認(rèn)為這種技術(shù)有臨床實(shí)用價(jià)值。四、髖關(guān)節(jié)MRI檢查的建議方案表24-4-1針對(duì)股骨頭缺血壞死以及其他常見髖關(guān)節(jié)疾病，雙髖同時(shí)掃描，常規(guī)使用控陣體線圈。表24-4-2和表 24-4-3主要汁對(duì)髖臼盂唇損傷以及髖關(guān)節(jié)軟骨損傷，只掃描單側(cè)髖關(guān)節(jié)，常規(guī)使用較大的包裹性表面線圈。第五節(jié) 膝關(guān)節(jié)的MRI檢查在骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)中，膝關(guān)節(jié)MRI是最為廣泛接受、診斷價(jià)值也最為公認(rèn)的診斷方法之一。MRI對(duì)于眾多的膝關(guān)節(jié)病變，包括外傷導(dǎo)致的各種急性和慢性關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂以及關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷、關(guān)節(jié)感染性疾病、腫瘤性疾 詈病以及骨髓疾病均有相當(dāng)?shù)脑\斷價(jià)值。從檢查技術(shù)的角度看，最好

48、是針對(duì)不同類型的病設(shè)計(jì)不同的MRI 掃描，這樣才更具有針對(duì)性。但是，由于各種病變臨床癥狀和體征的重疊，上述所謂“針對(duì)性”的MRI 掃描在實(shí)際臨床應(yīng)用中很難實(shí)現(xiàn)。另一方面，在關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中，膝關(guān)節(jié)的各種結(jié)構(gòu)均可能合并損傷，應(yīng)用上述“針對(duì)性”的檢查就有可能遺漏其他重的病理改變。因此，在設(shè)計(jì)常規(guī)膝關(guān)節(jié)RI 掃描技術(shù)時(shí)，應(yīng)該充分考慮關(guān)節(jié)MRI診斷譜廣的特性，設(shè)計(jì)能夠針對(duì)絕大多數(shù)關(guān)節(jié)疾病的檢查套餐，從而充分體現(xiàn)關(guān)節(jié)MRI全面診斷的優(yōu)勢。一、 膝關(guān)節(jié)MRI 常規(guī)檢查技術(shù)（一） 受檢者的體位 膝關(guān)節(jié)MRI檢查時(shí)，患者最常采用仰臥2，患膝自然伸直，不必特別強(qiáng)調(diào)患膝關(guān)節(jié)是否處于外旋15。- 20。的狀態(tài)。利用各種輔

49、助固定裝置使關(guān)節(jié)處于穩(wěn)定舒適的狀態(tài)，以利于患者配合相對(duì)長時(shí)間的掃描。當(dāng)患膝不能伸直時(shí)，可以進(jìn)行屈曲位掃描，屈曲的角度依具體情況而定。此時(shí)，應(yīng)該患膝下方適當(dāng)墊高并穩(wěn)定固定，因?yàn)椴环€(wěn)定的固定會(huì)導(dǎo)致掃描過程中患膝的輕微顫動(dòng)，從而出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)偽影。如果為了更好評(píng)價(jià)髕股關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定，以使患膝屈曲10。-30。后進(jìn)行掃描。（二） 線圈的選擇以及定位表面線圈和相對(duì)高分辨力、高信噪比的掃描是膝關(guān)節(jié)MRI 掃描中必不可少的。目前已經(jīng)有多種商用的膝關(guān)節(jié)專用或通用表面線圈可供選擇，而且也已經(jīng)出現(xiàn)了信噪比更高的多通道膝關(guān)節(jié)線圈。筆者常規(guī)采用SI-EMENS公司的包裹式表面線圈(CP Flex_,oil，Large)，包繞

50、整個(gè)膝關(guān)節(jié)，線圈的中心通常定位于髕骨下緣水平。除了良好的圖像信噪比，膝關(guān)節(jié)MRI還要求相對(duì)高的空間分辨力。理論上說，分辨力越高越有利于微小病變的發(fā)現(xiàn)，但代價(jià)是圖像信噪比下降以及掃描時(shí)間的延長。從實(shí)際應(yīng)用的角度看，2D膝關(guān)節(jié)掃描的FOV最好設(shè)定在150160mm，層厚3-4mm，矩陣至少應(yīng)該在256 X 192以上。隨著場強(qiáng)的提以及線圈技術(shù)的發(fā)展，高分辨力掃描將是膝關(guān)節(jié)MRI 掃描的主要發(fā)展方向之一。（三） 成像掃描方位的設(shè)定如前所述，筆者推薦膝關(guān)節(jié)常規(guī)進(jìn)行全的MRI 掃描，因此三個(gè)掃描方位缺一不可。矢狀面通常是最重要的掃描方位，因?yàn)槭窃\斷半月板病變和交叉韌帶病變最主要6依據(jù)，常規(guī)應(yīng)該垂直于股骨

51、內(nèi)外髁后緣的連線進(jìn)行掃描(圖24-5-1)。冠狀面掃描也非常重要，它是診斷內(nèi)外側(cè)副韌帶病變的主要依據(jù)，同時(shí)也用于輔助診斷半月板和交叉韌帶的病變，常規(guī)應(yīng)該平行于股骨內(nèi)外髁后緣連線進(jìn)行掃描(圖24-5-2)。盡管有些MRI中心并不常規(guī)掃描橫斷面，但橫斷面對(duì)于全面診斷是必不可少的，因?yàn)樗窃u(píng)價(jià)髕后緣軟骨的最好方位，同時(shí)也能很好地顯示各種肌腱、韌帶的病變。有些作者推薦進(jìn)行外旋15。-20。的斜矢狀面掃描，而不進(jìn)行上述的標(biāo)準(zhǔn)矢狀面掃描。小旋15。-20。的斜矢狀面一般平行于前交叉韌帶的長軸(圖24-5-3)，從而被認(rèn)為可以提前交叉韌帶病變的診斷準(zhǔn)確性。但筆者并不推薦這種方式為常規(guī)，理由有以下2點(diǎn)：標(biāo)準(zhǔn)矢

52、狀面足以診斷絕大多數(shù)的前交叉韌帶傷；斜矢狀面掃描使半月板的切面形態(tài)一定的變形，可能影響半月板病變的診斷。在筆者所在的MRI中心，斜矢狀面僅僅被作一種補(bǔ)充掃描手段。為了實(shí)現(xiàn)斜矢狀面掃苗，可以通過以下2種方法：給患者擺位時(shí)，直接讓患膝外旋15。-20。；不必計(jì)較體位，常規(guī)掃描冠狀面和矢狀面；然后按顯示出的前交叉韌帶長軸進(jìn)行斜矢狀面的精確定位。對(duì)于半月板病變，有時(shí)采用2D輻射掃描方式。通常先行軸位定位像，確定輻射成像的中心點(diǎn)，以中心點(diǎn)為掃描中心對(duì)半月板進(jìn)行放射狀掃描成像。事實(shí)上，隨著軟硬件設(shè)備的提高，目前多采用3D采集，然后再進(jìn)行輻射重建(圖24-5-4)。（四） 成像序列以及參數(shù)的選擇由于膝關(guān)節(jié)M

53、RI檢查的廣泛應(yīng)用，各種MRI檢查序列的價(jià)值均被廣泛探討過，而各序列均有其特定的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)。因此，很難選擇所謂的標(biāo)準(zhǔn)化最佳成像序列，這里只能就每種序列的選用原則進(jìn)行大致的探討。SE作為最經(jīng)典的成像序列，可以保持較長時(shí)間不動(dòng)的任何關(guān)節(jié)MRI 掃描中均應(yīng)該考慮。SE TIW1（ TR約為500ms，TE為12- 20ms）具有信噪比較高、解剖顯示好、掃描時(shí)間相對(duì)較短的特點(diǎn)，再加上SE TIWI對(duì)旨髓病變的高敏感性，使SE TIW1還被廣泛應(yīng)用。理論上，SE TIWI診斷半月板病變較為敏感，但實(shí)際應(yīng)用中筆者發(fā)現(xiàn)，損傷半月板與關(guān)節(jié)液的對(duì)比經(jīng)常較差，半月板內(nèi)部的信號(hào)變化受窗寬窗位的影響很大(圖24-5-

54、5)，從而影響診斷。另外，正常前交叉韌帶在SE TIWI常顯示為張力下降、細(xì)小、信號(hào)增高等，容易誤為損傷(圖24-5-6)。SE T2WI應(yīng)該是診斷膝關(guān)節(jié)各種韌帶斷裂的主要序列，而且也是很多非創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)病變的主要定性手段，因此必不可少。但是，SE T2WI過長的掃描時(shí)間是應(yīng)用中的主要障礙，尤其是在繁忙的MR1中心。目前，很多中心已經(jīng)利用FSE(TSE) T2WI替代了標(biāo)準(zhǔn)的SE T2WI 掃描。當(dāng)然，為了防止細(xì)節(jié)分辨能力的下降，F(xiàn)SE T2WI-般不采用過長的回波鏈（7個(gè)以內(nèi)）；同時(shí)，為了克服脂肪高信號(hào)的影響，F(xiàn)SE T2WI經(jīng)常和脂肪抑制技術(shù)聯(lián)用。對(duì)于韌帶重建術(shù)后懷疑再次斷裂患者，F(xiàn)SE T

55、2Wl 具有最小的磁化率偽影(圖24-5-7)，因而優(yōu)于SE T2WI以及T2*WI，應(yīng)該為首選。質(zhì)子權(quán)重像( PDWI)可以和T2WI同時(shí)獲得，一般是同時(shí)獲取FSE PDWI和FSET2WI。與SE PDWI不同，F(xiàn)SE PDWI 由于采用了較長的TR(3 000ms以上)和有效 TE后的回波的影響，關(guān)節(jié)液為高信號(hào)，從而能夠和半月板以及關(guān)節(jié)軟骨形成比較良好的對(duì)比。脂肪飽和抑制的FSE PDWI對(duì)于半月板以及關(guān)節(jié)軟骨病變非常有效（圖24-5-8），而且圖像信噪比明顯高于相應(yīng)的FSET2Wl。STIR序列主要用于骨髓性病變和關(guān)節(jié)軟骨病變的檢查。從圖像對(duì)比和診斷能力上說，STIR和脂肪飽和抑制 F

56、SE T2WI類似，據(jù)具體的設(shè)備情況兩者擇一即可。在高場強(qiáng)條件下，脂肪飽和抑制FSE T2WI在膝關(guān)節(jié)一般均可以獲得良好的效果，因此應(yīng)用更為廣泛。梯度回波序列(GRE)種類眾多，通過參數(shù)的可以獲得多種不同的對(duì)比，而且新的序列又不斷出現(xiàn)，因此選擇起比較困難?？偟恼f來，GRE序列在膝關(guān)節(jié)的應(yīng)用主要針對(duì)的是半月板病變和關(guān)節(jié)軟骨病變，對(duì)韌帶病變以及骨髓病變的診斷能力則較差。應(yīng)用較多的序列之一為長TR (600ms左右)、中等TE(12- 20ms)、小翻轉(zhuǎn)角(20。)的2D FLASH多層 T2*WI，其診斷半月板病變的敏感性較高(圖24-5-9)，而且半月板內(nèi)異常信號(hào)與正常半月板的對(duì)比良好，關(guān)節(jié)積液

57、（亮）與關(guān)節(jié)軟骨（中等亮）間的對(duì)比也比較好，但此序列顯示骨髓水腫的能力較差（圖24-5-10）。由于GRE序列中短TR的應(yīng)用，使3D掃描可以在合理的時(shí)間內(nèi)完成。3D 掃描所 F具有的3個(gè)優(yōu)點(diǎn)，即相對(duì)高的圖像信噪比、無間隔的連續(xù)薄層圖像、和任意方位重建能力，使其在診斷膝關(guān)節(jié)軟骨病變中占據(jù)很大的優(yōu)勢。常用的序列包括3D擾相TIWI GRE(3D FLASH TIWI)，3D 穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)(3DFISP)，3D雙回波穩(wěn)態(tài)(3D DESS)。(1) 3D FLASH TIWI:一般聯(lián)合脂肪抑制技術(shù)使用，可以采用脂肪飽和抑制或水激發(fā)技術(shù)。TR為25- 50ms，TE約為10ms，翻轉(zhuǎn)角40。-50。此序

58、列關(guān)節(jié)軟骨顯示為高信號(hào)，與低信號(hào)的關(guān)節(jié)液、低信號(hào)的骨和骨髓結(jié)構(gòu)（脂抑技術(shù)）形成鮮明的對(duì)比。(2) 3D FISP:由于可以使用最短的TR以及TE，此序列適合于進(jìn)行高分辨率3D 掃描，翻轉(zhuǎn)角一般設(shè)置為40。-50。以提高軟骨的信號(hào)。(3)3D DESS:此序列的重度T2對(duì)比使關(guān)節(jié)液和關(guān)節(jié)軟骨間形成極佳的對(duì)比，其信噪比高于3D FISP，而掃描時(shí)間與3D FISP類似（圖24-5-11）。隨著磁共振硬件設(shè)備的進(jìn)展，骨關(guān)節(jié)MIR一個(gè)最大的趨勢就是高分辨力高信噪比掃描，目前已經(jīng)可以在合理的時(shí)間內(nèi)獲得各向同性分辨率的3D 數(shù)據(jù)。各向同性即意味著將極大提高3D 數(shù)據(jù)的任意方位重建的圖像質(zhì)量，這點(diǎn)非常有利于關(guān)節(jié)疾病的診斷，因?yàn)楸姸嗟年P(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)都是處于非標(biāo)準(zhǔn)正交狀態(tài)。這種設(shè)備的發(fā)展趨勢將促使3D掃描支術(shù)在骨關(guān)節(jié)MRI領(lǐng)域受到越來越廣泛的重視。（五） 成像偽影的處理在膝關(guān)節(jié)MRI矢狀面掃描中，如果相位編碼方向選擇前后方面，腘動(dòng)脈的搏動(dòng)將造成條弧形的偽影重疊于矢狀面圖像上