17-SSI的定義和練習(xí)

1、手術(shù)部位感染手術(shù)部位感染SSISSI 患者在手術(shù)后30天（有植入物時在手術(shù)后1年新版準(zhǔn)備改為3個月內(nèi)）內(nèi)發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染表淺手術(shù)部位感染表淺手術(shù)部位感染深部手術(shù)部位感染深部手術(shù)部位感染器官器官/ /腔隙感染腔隙感染主要依據(jù)衛(wèi)生部2001年版醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行版），該版本正在修訂其次依據(jù)美國NHSN的SSI監(jiān)測方案第一頁，編輯于星期一：八點(diǎn) 二十一分。僅限于切口涉及的皮膚和皮下組織，感染發(fā)生于術(shù)后術(shù)后3030天內(nèi)天內(nèi)。【臨床診斷】 具有下述兩條之一即可診斷。1表淺切口有紅、腫、熱、痛，或有膿性分泌物。2臨床醫(yī)師診斷的表淺切口感染。難以判斷是否是膿性分泌物時，送分泌物常規(guī)查

2、白細(xì)胞和膿細(xì)難以判斷是否是膿性分泌物時，送分泌物常規(guī)查白細(xì)胞和膿細(xì)胞胞第二頁，編輯于星期一：八點(diǎn) 二十一分。l切口縫合處有輕微炎癥和少許分泌物不是切口感染l局限的刺傷或扎傷傷口感染不是SSI，而是皮膚軟組織感染l只診斷蜂窩織炎不算做切口感染l包皮環(huán)切不算做切口感染l燒傷處感染不算做切口感染第三頁，編輯于星期一：八點(diǎn) 二十一分。美國美國NHSN定義還包括：通過無菌方法從表淺切口處留取的定義還包括：通過無菌方法從表淺切口處留取的液體或組織培養(yǎng)出微生物。液體或組織培養(yǎng)出微生物。 但不推薦大家采用，但不推薦大家采用，無菌方法獲得培養(yǎng)：需要阻止周圍的微生物污染。我們臨床取分泌物的方法常導(dǎo)致周圍微生物的污

3、染分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌/真菌病原體第四頁，編輯于星期一：八點(diǎn) 二十一分。 無植入物手術(shù)后手術(shù)后3030天內(nèi)天內(nèi)、有植入物(如人工心臟瓣膜、人造血管、機(jī)械心臟、人工關(guān)節(jié)等)術(shù)后術(shù)后1 1年內(nèi)年內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)并涉及切口深部軟組織(深筋膜和肌肉)的感染。【臨床診斷】 符合上述規(guī)定，并具有下述四條之一即可診斷。1從深部切口引流出或穿刺抽到膿液，感染性手術(shù)后引流液除外。2，自然裂開或由外科醫(yī)師打開的切口，有膿性分泌物或有發(fā)熱38，局部有疼痛或壓痛。3再次手術(shù)探查、經(jīng)組織病理學(xué)或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)涉及深部切口膿腫或其它感染證據(jù)。4臨床醫(yī)師診斷的深部切口感染。難以判斷是否是膿性分泌物時，送分泌物常規(guī)查白細(xì)胞和膿

4、細(xì)胞難以判斷是否是膿性分泌物時，送分泌物常規(guī)查白細(xì)胞和膿細(xì)胞第五頁，編輯于星期一：八點(diǎn) 二十一分。 美國美國NHSNNHSN的監(jiān)測定義，只對特定手術(shù)監(jiān)測到術(shù)后的監(jiān)測定義，只對特定手術(shù)監(jiān)測到術(shù)后9090天，天，其余的是其余的是3030天，取消了監(jiān)測天，取消了監(jiān)測1 1年和植入物的說法年和植入物的說法乳腺手術(shù)心臟手術(shù)冠脈搭橋開顱手術(shù)脊柱手術(shù)骨折切開復(fù)位術(shù)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)心臟起搏器植入術(shù)外周血管搭橋手術(shù)脊柱關(guān)節(jié)融合術(shù)腦室分流術(shù)第六頁，編輯于星期一：八點(diǎn) 二十一分。SSISSI監(jiān)測多久合適？監(jiān)測多久合適？93%的SSI發(fā)生在術(shù)后3個月內(nèi)第七頁，編輯于星期一：八點(diǎn) 二十一分。 無植

5、入物手術(shù)后無植入物手術(shù)后3030天、有植入物手術(shù)后天、有植入物手術(shù)后1 1年內(nèi)發(fā)生的與手年內(nèi)發(fā)生的與手術(shù)有關(guān)（除皮膚、皮下、深筋膜和肌肉以外）的器官或腔隙感染。術(shù)有關(guān)（除皮膚、皮下、深筋膜和肌肉以外）的器官或腔隙感染?！九R床診斷】符合上述規(guī)定，并具有下述三條之一：1 引流或穿刺有膿液。2再次手術(shù)探查、經(jīng)組織病理學(xué)或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)涉及器官(或腔隙)感染的證據(jù)。3由臨床醫(yī)師診斷的器官(或腔隙)感染。 難以判斷是否是膿液時，送分泌物常規(guī)查白細(xì)胞和膿細(xì)胞難以判斷是否是膿液時，送分泌物常規(guī)查白細(xì)胞和膿細(xì)胞第八頁，編輯于星期一：八點(diǎn) 二十一分。 分類：骨髓、乳腺、心肌、心包、心內(nèi)膜、椎間盤、中耳、子宮內(nèi)膜

6、炎、眼（結(jié)膜除外）、胃腸道、肝、腹腔內(nèi)、顱內(nèi)（腦膿腫或硬膜下）、關(guān)節(jié)或滑膜、縱膈、腦膜或腦室、口腔（口、舌）、男女生殖道、尿路、脊髓膿腫、上呼吸道、下呼吸道、動脈或靜脈、陰道穹窿第九頁，編輯于星期一：八點(diǎn) 二十一分。細(xì)菌性腦膜炎、腦室炎符合下述三條之一即可診斷。1發(fā)熱、顱高壓癥狀(頭痛、嘔吐、嬰兒前囟張力高、意識障礙)之一、腦膜刺激征(頸抵抗、布、克氏征陽性、角弓反張)之一、腦脊液(CSF)炎性改變。2發(fā)熱、顱高壓癥狀、腦膜發(fā)熱、顱高壓癥狀、腦膜刺激刺激征、及腦脊液白細(xì)胞輕至中度升高，或經(jīng)抗菌藥物治療后癥狀體征消失，腦脊液恢復(fù)正常。 第十頁，編輯于星期一：八點(diǎn) 二十一分。細(xì)菌性腦膜炎、腦室炎3

7、在應(yīng)用抗生素過程中，出現(xiàn)發(fā)熱、不典型顱高壓癥狀體征、CSF白細(xì)胞輕度增多，并具有下列情況之一: CSF中抗特異性病原體的IgM達(dá)診斷標(biāo)準(zhǔn)，或IgG呈4倍升高，或CSF涂片找到細(xì)菌。 有顱腦侵襲性操作(如顱腦手術(shù)、顱內(nèi)穿刺、顱內(nèi)植入物)史，或顱腦外傷或腰椎穿刺史。 腦膜附近有感染灶(如頭皮切口感染、顱骨骨髓炎等)或有腦脊液漏者。 新生兒血培養(yǎng)陽性。細(xì)菌性腦膜炎與創(chuàng)傷性腦膜炎、腦瘤腦膜反應(yīng)的區(qū)別要點(diǎn)是腦脊液糖量的降低，C-反應(yīng)蛋白增高等。 第十一頁，編輯于星期一：八點(diǎn) 二十一分。細(xì)菌性腦膜炎、腦室炎美國CDC1.CSF中發(fā)現(xiàn)病原體（培養(yǎng)或非培養(yǎng)的方法）2.患者同時具備以下至少兩項（1）發(fā)熱或頭痛（

8、2）顱高壓顱高壓癥狀癥狀（3 3）腦）腦膜刺激膜刺激征并且還需要具備以下之一（1）CSF中白細(xì)胞增高、蛋白增高、糖降低（三項均具備）（2）CSF革蘭染色查見細(xì)菌（3）血培養(yǎng)陽性或者血中找到病原體（排除皮膚污染菌）（4）CSF中抗特異性病原體的IgM陽性或IgG呈4倍升高第十二頁，編輯于星期一：八點(diǎn) 二十一分。練習(xí)練習(xí)1 1患者腹腔手術(shù)后第3天，在換藥時發(fā)現(xiàn)縫線處發(fā)紅、腫，疼痛不明顯，但發(fā)現(xiàn)切口處有較多稍渾濁無色液體流出，有臭味。無發(fā)熱。SSISSI？表淺切口感染？表淺切口感染？ 第十三頁，編輯于星期一：八點(diǎn) 二十一分。練習(xí)練習(xí)2 2患者手術(shù)后第5天，發(fā)現(xiàn)傷口發(fā)紅、腫，有觸痛，切口處有較多黃色渾

9、濁液體流出，臭味不明顯。無發(fā)熱。SSISSI？表淺切口感染？表淺切口感染？第十四頁，編輯于星期一：八點(diǎn) 二十一分。練習(xí)練習(xí)3 3患者胸部手術(shù)后第3天，發(fā)現(xiàn)傷口發(fā)紅，觸痛不明顯，切口處有較多黃色清亮無味液體流出，患者無發(fā)熱。主管醫(yī)師取分泌物送培養(yǎng)，3天后結(jié)果回示表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌生長。SSISSI？表淺切口感染？表淺切口感染？第十五頁，編輯于星期一：八點(diǎn) 二十一分。練習(xí)練習(xí)4 4患者7月15日在某醫(yī)院行肝葉切除術(shù)，無植入物，9月1日門診隨訪時外科醫(yī)師門診病歷記錄有在查體時發(fā)現(xiàn)切口愈合不佳，有膿性分泌物。SSISSI？表淺切口感染？表淺切口感染？第十六頁，編輯于星期一：八點(diǎn) 二十一分。練習(xí)練

10、習(xí)5 5患者腹腔手術(shù)后第3天，發(fā)現(xiàn)傷口紅、腫、熱、痛，切口處有少許無色無味液體流出，患者無發(fā)熱。主管醫(yī)師取分泌物送培養(yǎng)，3天后結(jié)果回示培養(yǎng)培養(yǎng)陰性陰性。SSISSI？表淺切口感染？表淺切口感染？第十七頁，編輯于星期一：八點(diǎn) 二十一分。練習(xí)練習(xí)6 6患者女, 49歲, 因“腹痛腹脹1+月,便血22天”于2012年2月28日入院，診斷為升結(jié)腸癌。于3月6日在全麻下行”右半結(jié)腸癌切除術(shù)”,術(shù)后轉(zhuǎn)入SICU,術(shù)后生命體征平穩(wěn),切口清潔無滲出,術(shù)后第6天,患者訴切口輕度疼痛,有大量黃色清亮液體滲出。無發(fā)熱SSISSI？表淺切口感染？表淺切口感染？第十八頁，編輯于星期一：八點(diǎn) 二十一分。練習(xí)練習(xí)6-6-繼

11、續(xù)繼續(xù)該患者予以撤除縫線，打開傷口換藥，取分泌物送微生物培養(yǎng)，結(jié)果為皮膚正常菌群。3月16日，打開的傷口滲出液中有膿性成分，局部有壓痛，取分泌物送微生物培養(yǎng),結(jié)果為米勒鏈球菌?；颊邿o發(fā)熱SSISSI？表淺切口感染？表淺切口感染？深部切口感染？深部切口感染？第十九頁，編輯于星期一：八點(diǎn) 二十一分。練習(xí)練習(xí)7 7患者，男，67歲5月，因”便血3+月”于2012年4月20日入院，初步診斷為乙狀結(jié)腸癌.于4月25日在全麻下行”乙狀結(jié)腸癌擴(kuò)大切除術(shù)、結(jié)直腸吻合術(shù)”，手術(shù)發(fā)現(xiàn):腹腔內(nèi)少量淡黃色腹水( 類切口)，術(shù)中出血50ml，無腹痛腹脹，體溫正常，傷口無滲出，5月1日體溫39，腹部切口引流出膿性惡臭分泌

12、物約5ml 。除切口處，全腹無壓痛和反跳痛。5月1日血細(xì)胞分析：白細(xì)胞14.08*10 9/L，中性粒細(xì)胞89.1%.SSISSI？深部切口感染？深部切口感染？第二十頁，編輯于星期一：八點(diǎn) 二十一分。練習(xí)練習(xí)8 8患者， 女，33歲，因”雙下肢麻木2+月，加重伴疼痛，行走困難20+天”入院.入院診斷為:1.胸2-7椎管內(nèi)占位 2. 背部皮膚海綿狀血管瘤. 于7月25日在全麻下行”胸2-7椎板切除減壓，胸2-7脊神經(jīng)減壓術(shù)”. 術(shù)后生命體征平穩(wěn)，背部切開敷料干燥無滲出，7月31日下午開始體溫升高，最高39.4，伴頭痛，無寒戰(zhàn)，無噴射性嘔吐，稍有咳嗽，無咳痰，予以”柴胡+安痛定”行退燒及鎮(zhèn)痛治療，

13、行急診頭顱CT（未發(fā)現(xiàn)異常），腰椎穿刺，查腦脊液常規(guī)和生化（有核細(xì)胞0，蛋白不高），腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)（陰性）SSISSI？器官器官/ /腔隙感染？腔隙感染？第二十一頁，編輯于星期一：八點(diǎn) 二十一分。練習(xí)練習(xí)9 9患者，女，38歲，因”左側(cè)聽力下降8+年”于2012年5月29日入院，入院診斷:1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)多發(fā)占位;2.左側(cè)橋小腦角區(qū)占位.于6月1日在全麻下行”左側(cè)橋小腦角區(qū)多發(fā)占位病變切除術(shù)”，術(shù)后轉(zhuǎn)入SICU，于6月4日轉(zhuǎn)回病房，患者神志清，有頭暈，惡心不適，無發(fā)熱，頭部敷料干燥，聲嘶，飲水有嗆咳，6月5日、6日仍有頭暈、惡心感，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕羅音。6月7日，頭暈惡心感好轉(zhuǎn)，頭

14、部傷口敷料清潔干燥，6月9日有發(fā)熱39，咳嗽反射好，頭暈、惡心感好轉(zhuǎn)，未聞及干濕羅音，左側(cè)眼臉閉合不全，頸阻陽性，予以萬古霉素+特治星抗感染，請感染科會診，未行腦脊液等檢查，6月13日，無頭暈、惡心感，頸阻陰性，轉(zhuǎn)院治療.SSISSI？ 器官器官/ /腔隙感染？腔隙感染？第二十二頁，編輯于星期一：八點(diǎn) 二十一分。練習(xí)練習(xí)1010患者，男，39歲，因”反復(fù)發(fā)熱、腹痛2+年，發(fā)熱5天”于2014年2月8日入院，入院診斷:1.克羅恩腸病 2.2.腹腔膿腹腔膿腫腫，腸瘺? 3.肛瘺愈合期 4.結(jié)腸多發(fā)息肉. 于2月13日在全麻下行”右半結(jié)腸切除術(shù)”，術(shù)中見腹腔炎性粘連較重，右下腹膜炎性水腫.術(shù)后第1天

15、，生命體征平穩(wěn)，訴傷口疼痛，未見腹膜炎刺激征，傷口敷料清潔干燥，右下腹引流袋引流出黃色清亮液體，2月22日體溫38.6，右上腹壓痛，臍周及下腹部無壓痛，無反跳痛及肌緊張，血培養(yǎng)示48小時無細(xì)菌生長.2月23日，體溫最高39.4，全腹輕壓痛，無反跳痛，傷口無明顯滲血滲液，2月24日送血培養(yǎng)/痰培養(yǎng)/腹水常規(guī)/體液生化/腹水培養(yǎng)第二十三頁，編輯于星期一：八點(diǎn) 二十一分。練習(xí)練習(xí)1010繼續(xù)繼續(xù)腹水常規(guī)：WBC 720，多核33%，無膿細(xì)胞血培養(yǎng)：陰性腹水培養(yǎng)：糞腸球菌痰培養(yǎng)：銅綠假單胞菌SSISSI？ 器官器官/ /腔隙感染？腔隙感染？第二十四頁，編輯于星期一：八點(diǎn) 二十一分。練習(xí)練習(xí)1111患者，男，46歲，因咯血3月，發(fā)現(xiàn)肺部包塊10天于3月1日入院，診斷為肺癌。入院查體：無啰音；CT示右肺厚壁空洞及腫塊，內(nèi)有分葉，腫塊周圍局部有滲出影。3月4日行右肺切除術(shù)。3月7日咳嗽加重、咯黃色膿痰，聽診可聞及啰音。體溫不高。WBC 17000（術(shù)前8900），分類N90%（術(shù)前73%）。3月8日復(fù)查胸片