CSC2015中國(guó)腦卒中一級(jí)預(yù)防指導(dǎo)規(guī)范(上)

1、CSC201井國(guó)腦卒中一級(jí)預(yù)防指導(dǎo)規(guī)范（上）2015 年 5 月 8 日，在國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程委員會(huì)和中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)主辦的 2015 中國(guó)腦卒中大會(huì)上，由國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程委員會(huì)編訂的 “腦卒中防治系列指導(dǎo)規(guī)范”揭開了面紗。以下為中國(guó)腦卒中一級(jí)預(yù)防指導(dǎo)規(guī)范。制定者：國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程委員會(huì)腦卒中防治系列規(guī)范指導(dǎo)編審委員會(huì)主任委員：王隴德院士根據(jù)第三次全國(guó)死因回顧抽樣調(diào)查報(bào)告，腦血管病目前已躍升為國(guó)民死亡原因之首，其中卒中是單病種致殘率最高的疾病。根據(jù)國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)，卒中可防可控。對(duì)卒中的危險(xiǎn)因素進(jìn)行積極有效的干預(yù)，可以明顯的降低卒中發(fā)病率，減輕卒中疾病負(fù)擔(dān)。本指導(dǎo)規(guī)范

2、基于國(guó)內(nèi)外最新研究進(jìn)展和指南編寫。卒中的危險(xiǎn)因素分為可干預(yù)與不可干預(yù)兩種。不可干預(yù)因素主要包括：年齡、性別、種族、遺傳因素等?？筛深A(yù)因素包括：高血壓、糖尿病、血脂異常、心房顫動(dòng)、無癥狀性頸動(dòng)脈粥樣硬化和不當(dāng)生活方式等。本規(guī)范主要針對(duì)可干預(yù)的危險(xiǎn)因素提出防治建議及措施。 、高 血壓指導(dǎo)規(guī)范，各級(jí)醫(yī)院應(yīng)盡快建立成年人首診測(cè)量血壓制度，及時(shí)篩查新發(fā)高血壓患者并給予干預(yù)及隨診， 35 歲以上者每年應(yīng)至少測(cè)量血壓1 次；有高血壓和（或）卒中家族史的患者應(yīng)增加血壓測(cè)量次數(shù)；高血壓患者應(yīng)每月測(cè)量一次血壓，以調(diào)整服藥劑量。除關(guān)注診室血壓外，還應(yīng)關(guān)注患者動(dòng)態(tài)血壓、家庭血壓、清晨血壓等，并積極推薦家庭自測(cè)血壓。,

3、全面評(píng)估患者的總體危險(xiǎn)：（ 1）低危人群：首選生活方式治療，監(jiān)測(cè)血壓及其他危險(xiǎn)因素。 3 個(gè)月后效果仍不佳者，應(yīng)加用降壓藥物治療；（ 2）中危人群：首選生活方式治療，監(jiān)測(cè)血壓及其他危險(xiǎn)因素， 1 個(gè)月后效果仍不佳者，應(yīng)加用降壓藥物治療；（ 3）高危人群：高血壓患者應(yīng)減少立即開始對(duì)高血壓及并存的危險(xiǎn)因素進(jìn)行藥物治療。納鹽攝入，增加鉀鹽攝入；對(duì)于合并吸煙者應(yīng)強(qiáng)烈建議患者戒煙，同時(shí)指導(dǎo)患者應(yīng)用藥物（尼古丁替代品、安非他酮緩釋片和伐尼克蘭等）輔助戒煙，對(duì)戒煙成功者進(jìn)行隨訪和監(jiān)督，避免復(fù)吸，對(duì)合并阻塞性睡眠呼吸暫停（ obstructive sleep apnea, OSAA的患者，應(yīng)同時(shí)采取適當(dāng)?shù)闹委?/p>

4、方式以保證呼吸道通暢；對(duì) 合并血脂異常的患者，應(yīng)同時(shí)采取適度的調(diào)脂治療；對(duì)合并糖尿病的患者，應(yīng)同時(shí)采取適度的降糖治療；對(duì)合并高同型半胱氨酸血癥的患者，應(yīng)同時(shí)采取適度的降同型半胱氨酸治療。,一般高血壓患者血壓應(yīng)控制在以下，年齡n 8e者盡量將血壓控制在以下。，對(duì)于正常高值血壓者（）應(yīng)進(jìn)行生活方式干預(yù)，如 伴有充血性心力衰竭、心肌梗死或慢性腎衰，應(yīng)給予降壓藥物治療。，需要降壓治療者應(yīng)根據(jù)患者特點(diǎn)及藥物耐受性進(jìn)行個(gè)體化治療；若能有效降壓，各類降壓藥物均可以降低卒中風(fēng)險(xiǎn)。二、糖尿病指導(dǎo)規(guī)范，成年糖尿病高危人群建 議盡早進(jìn)行糖尿病篩查；無糖尿病危險(xiǎn)因素的人群建議在年齡>40歲時(shí)開始篩查。對(duì)于首次血

5、糖篩查結(jié)果正常者，建議每 3年至少重復(fù)篩查1次。有腦血管 病危險(xiǎn)因素的人應(yīng)定期檢測(cè)血糖，包括測(cè)定糖化血紅蛋白（HbAlc）和糖耐量試驗(yàn)。，糖耐量異常（Impaired Glucose Tolerance IGT）患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行生活方式干 預(yù)，使體重減輕7%，同時(shí)每周至少進(jìn)行中等強(qiáng)度的體力運(yùn)動(dòng)（如步行）150min以上。，糖尿病控制目標(biāo)：控制目標(biāo)需要個(gè)體化，推薦將空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L ,餐后血糖，糖尿病患者血糖控制應(yīng)采取改進(jìn)生活方式、營(yíng) 養(yǎng)治療、運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療等在內(nèi)的綜合治療。首先應(yīng)改善糖尿病患者的生活方式，改善飲食，加強(qiáng)體育鍛煉。運(yùn)動(dòng)療法 2-3 個(gè)月血糖控制仍不滿意者，

6、起始藥物治療首選二甲雙胍。單獨(dú)使用二甲雙胍無效者，應(yīng)聯(lián)合二線降糖藥物，即胰島素促泌劑、糖甘酶抑制劑、二肽基肽酶 IV （DPP-4抑制劑或曝噪烷 二酮類（TZDS。如果藥物最大耐受劑量治療 3個(gè)月仍不能達(dá)到或維持HbAlC 目標(biāo)值者，應(yīng)加用胰高血糖素樣肽-1 （GLP-）受體激動(dòng)劑或胰島素。，對(duì)于糖 尿病合并高血壓的患者血壓控制目標(biāo)應(yīng)該，糖尿病患者應(yīng)在嚴(yán)格控制血糖、血壓及生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，聯(lián)合他汀類藥物降低卒中風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病合并單純高甘油三酯血癥（大于5.6mmol/L ）患者應(yīng)使用貝特類藥物。不推薦他汀類藥物與貝特類藥物聯(lián)合應(yīng)用預(yù)防卒中。三、血脂異常 指導(dǎo)規(guī)范，20歲以上的成年人至少每 5

7、 年測(cè)量 1 次空腹血脂，包括TC、 LDL-C、 HDL-C 和 TG 測(cè)定。 40 歲以上男性和絕經(jīng)期后女性應(yīng)每年進(jìn)行血脂檢查。對(duì)于缺血性心血管病及缺卒中的高危人群，則應(yīng)每3-6個(gè)月測(cè)定1次血脂。對(duì)于因缺血性心血管病住院治療的患者應(yīng)在入院時(shí)或 24 小時(shí)內(nèi)檢測(cè)血脂。，對(duì)于具有10年動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)在改變 生活方式的基礎(chǔ)上，全面評(píng)估患者的總體危險(xiǎn)，針對(duì)不同危險(xiǎn)水平制訂治療方案（具體見表4 ）。總體原則如下：3 個(gè)月后效果仍不佳1 個(gè)月后效果仍不佳（ 1）低危人群：首選治療性生活方式改變、監(jiān)測(cè)血脂及其他危險(xiǎn)因素。者，應(yīng)加用降脂藥物治療；（ 2）中危人群：首選治

8、療性生活方式改變、監(jiān)測(cè)血脂及其他危險(xiǎn)因素，者，應(yīng)加用降脂藥物治療；（ 3）高危人群：立即開始對(duì)血脂異常及并存的危險(xiǎn)因素和臨床情況進(jìn)行藥物治療。，對(duì)于原發(fā)性LDL-C>190mg/dL的人群，應(yīng)采取中、高等強(qiáng)度他汀藥物治療。，對(duì)于40-75歲、LDL-C為70-189mg/dL的糖尿病人群，應(yīng)采取中等強(qiáng)度他汀藥物治 療。，血脂異常伴高血壓高危、糖尿病、心血管病患者為卒中高危/極高危狀態(tài)，此類患者不論基線LDL-C水平如何，均提倡采用改變生活方式和他汀類藥 物治療，將LDL-C降至70mg/dL以下或使LDL-C水平比基線時(shí)下降30%-40% / TG > 5.65mo度評(píng)估高脂血癥發(fā)

9、生的原因，以生活方式干預(yù)為主；也可根據(jù) 情況考慮應(yīng)用貝特類或煙酸類藥物。四、心臟病1 、心房額動(dòng)指導(dǎo)規(guī)范對(duì)于首次就診的年齡大于 65 歲的患者推薦主動(dòng)進(jìn)行心房顫動(dòng)篩查，可先觸診脈率，如有異?？尚行碾妶D檢查。對(duì)于確診的房顫患者推薦進(jìn)行電生理監(jiān)測(cè)，確定藥物和/ 或電生理治療。推薦對(duì)所有心房顫動(dòng)患者進(jìn)行卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（CHA2DS2-VASCF分詳見表5和表6）并進(jìn)行臨床分類。對(duì) 于具有卒中高風(fēng)險(xiǎn)（CHA2DS2-VAS評(píng)分A2分）且出血性風(fēng)險(xiǎn)較低的瓣膜性心房顫動(dòng)患者，推薦長(zhǎng)期使用口服抗凝劑華法林（INR：2.0-3.0）進(jìn)行抗凝治療；對(duì)于 CHA2DS2-VAS評(píng)分A2分且出血風(fēng)險(xiǎn)較低的瓣膜性心房顫

10、動(dòng)患者，推薦口服抗凝劑治療，可應(yīng)用華法林（INR： 2.0-3.0）或新型口服抗凝劑（達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班）。對(duì)于CHA2DS2-VAS評(píng)分為 1 分的非辨膜性心房顫動(dòng)患者，可不使用抗血栓治療，也可考慮口服一種 抗凝劑或阿司匹林治療。對(duì)于CHA2DS2-VASC#分為0分的非瓣膜性心房顫動(dòng)患者，不推薦使用抗血檢治 療。若不能正規(guī)監(jiān)測(cè) INR 值，可考慮使用凝血酶抑制劑或 Xa 因子抑制劑。對(duì) 于不能正規(guī)監(jiān)測(cè) INR 值，而又不能負(fù)擔(dān)新型抗凝藥物的患者，可以考慮抗血小板治療。心房額動(dòng)（CHA2DS2-VASCF >2）合并終末期腎?。◆宄?行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后且 CHA2D

11、S2-VAS評(píng)分A2分的心房顫動(dòng)患者，建議使 用氯毗格雷聯(lián)用口服抗凝藥。推薦使用 HAS-BLECW分評(píng)價(jià)接受抗凝治療房顫患 者的出血風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)對(duì)于評(píng)分 A盼患者應(yīng)警惕出血風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)不適合長(zhǎng)期抗凝治療 的房顫患者，在有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可考慮行左心耳封堵術(shù)。2、其他心臟病指導(dǎo)規(guī)范伴有左心室附壁血栓或室壁運(yùn)動(dòng)障礙的心肌梗死后 ST 段升高患者，可以考慮應(yīng)用華法林預(yù)防卒中。對(duì)于卵圓孔未閉患者，不建議抗血栓與導(dǎo)管封堵治療進(jìn)行卒中一級(jí)預(yù)防。對(duì)無房顫或既往血栓栓塞性病史的心力衰竭患者，建議給予抗凝或抗血小板治療。二尖瓣狹窄伴發(fā)左心房血栓患者建議給予抗凝治療。五、無癥狀性頸動(dòng)脈粥樣硬化指導(dǎo)規(guī)范，建議對(duì)>40

12、歲的人群進(jìn)行腦卒中危險(xiǎn)因素（高血壓、血脂異常、糖尿病、心房顫動(dòng)、吸煙史、明顯超重或肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)和腦卒中家族史）篩查；對(duì)于年齡 >40歲的高危人群（危險(xiǎn)因素A3個(gè)）或既往有腦卒中或TIA病史的人群建議常規(guī)檢查頸動(dòng)脈 彩超。不推薦對(duì)低危人群常規(guī)進(jìn)行常規(guī)篩查。/對(duì)頸動(dòng)脈彩超僅發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜增厚的人群，建議首先改變生活方式（如戒煙、適量運(yùn)動(dòng)和低鹽、低脂、低糖、低熱量飲食）；并每年復(fù)查頸動(dòng)脈彩超 1次。，對(duì)于頸動(dòng)脈彩超發(fā)現(xiàn)的頸動(dòng)脈粥 樣硬化斑塊和頸動(dòng)脈狹窄，應(yīng)確定斑塊性質(zhì)及狹窄程度。,確診的不穩(wěn)定斑塊（包括軟斑塊或混合性斑塊）患者建議在生活方式改變的基礎(chǔ)上服用他汀類藥物治療。，確診的頸動(dòng)脈狹窄（狹窄>50%）患者應(yīng)當(dāng)每日給予他汀類藥物和阿 司匹林。同時(shí)，患者應(yīng)當(dāng)被篩查其他可干預(yù)的腦卒中危險(xiǎn)因素，并給予改變生 活方式及恰當(dāng)?shù)乃幬镏委?，建議其在有資質(zhì)的醫(yī)院每年復(fù)查頸動(dòng)脈彩超。,確診的頸動(dòng)脈重度狹窄（狹窄>70%）且預(yù)期壽命>5年者，建議其可以在有條件的醫(yī)院（圍手術(shù)期卒中和死亡發(fā)生率 ，對(duì)于行CEA風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，可以考慮做 血管內(nèi)支架成形術(shù)（CA0，但CAS能否替代CEA治療目前尚不明