醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗現(xiàn)場審查基本標(biāo)準(zhǔn)試行

1、v1.0可編輯可修改醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗現(xiàn)場審查根本標(biāo)準(zhǔn)試行醫(yī)院及設(shè)置床位的其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)審查工程審查要求審查方法分值分扣分標(biāo)準(zhǔn)一、醫(yī)療 機(jī)構(gòu)根本 標(biāo)準(zhǔn)符合 情況1.床位配置符合?醫(yī)療機(jī)構(gòu)根本標(biāo)準(zhǔn)?要求及?醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證?登記內(nèi)容核查實際開放床位數(shù)10床位配置低于根本標(biāo)準(zhǔn)低限,每下降2%扣1分2.科室設(shè)置到達(dá)?醫(yī)療機(jī)構(gòu)根本標(biāo)準(zhǔn)?要求,符合?醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證?登記內(nèi)容核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室設(shè)置15必設(shè)診療科目每缺 1個扣5分3.人員配備到達(dá)相應(yīng)的?醫(yī)療機(jī)構(gòu)根本標(biāo)準(zhǔn)?核查醫(yī)生、護(hù)士、衛(wèi)技人員花名冊和資 格、執(zhí)業(yè)、職稱證,人員與科目相符.25每床位配備衛(wèi)生技術(shù)人員比例每下 降2%扣1分；床護(hù)比每下降2%扣1

2、分；人員職稱不達(dá)標(biāo)每人扣 5分； 每個必設(shè)診療科目無注冊醫(yī)師扣 10分,每個非必設(shè)診療科目無注冊 醫(yī)師扣5分；其它人員配備不達(dá)標(biāo) 扣5分/人4.業(yè)務(wù)用房到達(dá)?醫(yī)療機(jī)構(gòu)根本標(biāo)準(zhǔn)?,診療功能分區(qū)合理核查建筑面積、業(yè)務(wù)用房、診療室、輸 液室、處置室等.業(yè)務(wù)用房能滿足診療10建筑面積不合要求扣 5分,診療功能分區(qū)、流程不合理扣 5分.要求,診療功能分區(qū)、流程合理.5.設(shè)備配備到達(dá)相應(yīng)的?醫(yī)療機(jī)構(gòu)根本標(biāo)準(zhǔn)?；甲、乙類大型醫(yī)用配置符合規(guī)定核查根本設(shè)備配備和專科設(shè)備.核對醫(yī)院甲、乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證10設(shè)備配備不合要求,每缺1件扣5 分.設(shè)備無配置許可證,每缺1件扣 3分.6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作制度、人員崗

3、位責(zé)任齊全、實用.核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作制度、人員崗位責(zé)任.5醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作制度、人員崗位責(zé)任 每少1項扣2分；不實用扣1分二、依法執(zhí)業(yè)情況1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)情況1、核查?醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證? 核準(zhǔn)登 記工程與醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際情況核準(zhǔn)工程 變動應(yīng)先辦理申請變更登記手續(xù)；2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱及各?？泼Q命名符 合標(biāo)準(zhǔn)要求,未經(jīng)批準(zhǔn), 不得以“中央 等冠名；30實際開放床位數(shù)增加未及時變更, 床位數(shù)每超10%扣5分；超范圍超 核準(zhǔn)診療科目、超技術(shù)準(zhǔn)入工程 執(zhí)業(yè)扣20分/項；無人員配備的診 療科目未及時注銷扣 5分；其它項 目變動未辦理申請手續(xù)扣 5分/項； 名稱使用不標(biāo)準(zhǔn)扣 5分2.醫(yī)護(hù)人員依法執(zhí)業(yè)對照值班表

4、或處方、醫(yī)囑,核查?醫(yī)師資格證?、?醫(yī)師執(zhí)業(yè)證?、?護(hù)士執(zhí)業(yè)證?及其他崗位證書,審查依法執(zhí)業(yè)情況.30發(fā)現(xiàn)無資格、非衛(wèi)技人員執(zhí)業(yè)扣 20分/人；醫(yī)師超執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)扣5分/人；無本機(jī)構(gòu)注冊證書扣 5分；實習(xí)、進(jìn)修醫(yī)生獨立執(zhí)業(yè)扣3分/人3.醫(yī)院感染治理符合相關(guān)規(guī)定查醫(yī)療廢物處理、消毒隔離和重點部門 的治理情況感染性疾病科、口腔科、 手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn) 房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、 臨床檢驗部門、消毒供給室等.10一處不符合規(guī)定扣 3分.4.病案及時歸檔,按規(guī)定時間妥善保存,無喪失等 現(xiàn)象檢查病案室,隨機(jī)抽查病案歸檔情況.5治理混亂、病案治理不到位,扣3分,發(fā)現(xiàn)病案喪失扣 5分

5、.三、醫(yī)療 質(zhì)量和醫(yī) 療平安保 障舉措的 落實情況1.成立醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、設(shè)備、輸血等治理 委員會及醫(yī)學(xué)倫理委員會,人員結(jié)構(gòu)合理、分工明 確,能按方案定期活動查閱文件、記錄及有關(guān)資料.5無治理組織不得分,質(zhì)量治理組織缺一個扣2分,人員結(jié)構(gòu)不合理扣 2分；治理組織不按時活動扣 2分.2.有醫(yī)療質(zhì)量治理部門,對臨床、醫(yī)技科室行使指 導(dǎo)、檢查、考評和監(jiān)督職能；對發(fā)現(xiàn)的問題,有針 對性的改良舉措；實行責(zé)任追究制查閱相關(guān)資料.5監(jiān)督、檢查不到位扣 2分,發(fā)現(xiàn)冋 題無整改舉措扣2分.3.嚴(yán)格執(zhí)行診療、護(hù)理常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)抽查醫(yī)生、護(hù)士各 2-5名.101人不合格扣3分.4.嚴(yán)格貫徹落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安的

6、核心制度. 核心制度執(zhí)行到位.疑難危重病例討論、甲類手術(shù) 術(shù)前討論、死亡病例討論率均到達(dá) 100%查閱資料、現(xiàn)場觀察、暗訪,抽查手術(shù) 病歷10份、死亡病歷5份、疑難危重病 例病歷10份.101項制度執(zhí)行不到位扣 2 分;發(fā)現(xiàn)1 例未討論扣2分；1例討論不符合 要求,扣2分；扣完為止.5.嚴(yán)格執(zhí)行病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)、處方治理方法、抗菌藥 物臨床應(yīng)用治理標(biāo)準(zhǔn)以及手術(shù)分級治理標(biāo)準(zhǔn)抽查門診病歷10份,住院病歷20份含 手術(shù)病歷10份,處方50張.10病例書寫不符合標(biāo)準(zhǔn)一份扣 2分, 抗菌藥物使用不合理每例扣3分,未經(jīng)審批和準(zhǔn)入擅自開展超范圍手 術(shù),或其他診療技術(shù),扣 10分.6.醫(yī)技科室嚴(yán)格根據(jù)有關(guān)治理標(biāo)準(zhǔn)

7、開展工作查閱檢驗、影像、藥劑、輸血等科室資 料、現(xiàn)場觀察.10一處不符合規(guī)定扣 3分.注：1、局部醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展業(yè)務(wù)未涉及本標(biāo)準(zhǔn)中的局部內(nèi)容,相應(yīng)分值可不計,剩余分值折合成百分率.2、 一級醫(yī)院或100張床位以下的其它類別醫(yī)療機(jī)構(gòu),對第三條的第1、2項要求可酌定.3、 得分率80%勺為校驗現(xiàn)場審查合格；80%得分率?60 %的為校驗現(xiàn)場審查根本合格；得分率V60%勺為校驗現(xiàn)場審查不合格.4、現(xiàn)場檢查中如發(fā)現(xiàn)存在影響醫(yī)療質(zhì)量和平安的嚴(yán)重問題可直接定為不合格.10 13v1.0可編輯可修改附件3-1 :興化市醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度工作信息統(tǒng)計表單位名稱:工程相關(guān)內(nèi)容備注核定床位數(shù)實際開放床位數(shù)職工總數(shù)醫(yī)師總數(shù)護(hù)士數(shù)其他衛(wèi)技人員數(shù)門診人次急診人次住院病人數(shù)手術(shù)病人總數(shù)出院病人占健康體檢人數(shù)用總床日數(shù)數(shù)其中：正常分娩數(shù)剖宮產(chǎn)數(shù)輸血病人數(shù)其中；全血總用量成分血總量全院：內(nèi)科：外科：婦產(chǎn)科：病歷書寫甲級率% 處方書寫合抗菌藥物使醫(yī)院感染發(fā)專兼職醫(yī)院醫(yī)療廢物是否生例數(shù) 上年度醫(yī)療糾紛數(shù)感染治理人員 經(jīng)鑒定數(shù)根據(jù)規(guī)定處理理賠金額協(xié)調(diào)處理數(shù)是否參加醫(yī)死亡病人數(shù)死亡病人科糾責(zé)任黑別分類校驗期內(nèi)接不良執(zhí)業(yè)行附件3-2 :衛(wèi)技人員表格單位名稱：姓名科別執(zhí)業(yè)類別職稱備注附件3-3 :診療科目與人員對應(yīng)表單位：診療科目負(fù)責(zé)人科室人員備注預(yù)防保健科內(nèi)科外科婦產(chǎn)科兒科眼科