全病歷質(zhì)控檢查總結(jié)

1、全病歷質(zhì)控檢查總結(jié)Docume nt serial number UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-UUT1082016年全年醫(yī)療質(zhì)量總結(jié)、 運(yùn) 行病歷：2016 年全院各病區(qū)共抽查運(yùn)行病歷 1109份，對其書寫質(zhì)量評價(jià)匯總情 況如下：2、（一）、入院記錄部分： 1、病人基本信息填寫不完整； 2、個(gè)別主訴與 現(xiàn)病史不符合； 3、個(gè)別病歷遺漏輸血史、手術(shù)史、藥物過敏史；4 、個(gè)別病 歷入院書寫、打印不及時(shí)； 5、查體描述某些體征不具體、不準(zhǔn)確，如遺漏手術(shù)瘢痕描述等； 6、上級醫(yī)師審核簽字不及時(shí)、病人確認(rèn)病史不及時(shí)。（二） 、病程記錄： 1、首次病程記錄： 1）部分病史特點(diǎn)不精練，

2、與入 院記錄基本雷同，未進(jìn)行歸納、總結(jié)； 2）有錯(cuò)別字，漏字現(xiàn)象， 3）個(gè)別 病歷首次 病程診斷依據(jù)不充分，個(gè)別病歷缺鑒別診斷。 4） 遺漏診斷：有高 血壓病史，入院 時(shí)血壓達(dá)高血壓規(guī)范，未診斷。2、病程記錄： 1）首次查房記錄部分病歷無鑒別診斷， 2） 部分病歷上 級醫(yī)師查房記錄粘貼痕跡明顯，未體現(xiàn)查房醫(yī)師水平。3） 部分病歷上級醫(yī) 師查房記錄無鑒別診斷。 4） 病例打印不及時(shí)，簽字不及時(shí)。（三） 、其它： 1、醫(yī)患溝通、自動(dòng)離院、自動(dòng)出院等記錄簽字不及 時(shí)； 2、首次醫(yī)患溝通診斷與入院診斷不符合； 4、個(gè)別手術(shù)病歷手術(shù)記錄不 及時(shí)， 手術(shù)記錄主刀醫(yī)師簽字不及時(shí)； 5、個(gè)別手術(shù)病歷手術(shù)記錄打

3、印不及 時(shí)； 6、術(shù)后訪 視記錄缺乏真實(shí)性； 7、個(gè)別醫(yī)囑有涂改，個(gè)別科室手寫醫(yī)囑字跡潦草，不能辨認(rèn)。二、 歸 檔病案2016年全院出院歸檔病案 5316 份。共抽查危重、重大手術(shù)病歷及普 通病歷 1608 份，抽查率。甲級病歷 1536 份，乙級病歷 70 份，返修 2份,及存在的問題如下:科別抽查病歷數(shù)甲級甲級率乙級丙級返修針灸康復(fù)科229223%600夕卜科313290%2102兒科245241%400內(nèi)科226221%500婦產(chǎn)科255249%600骨傷科340312%2800合計(jì)16081536%7002全院病歷書寫普遍存在共性的問題：1、 病歷首頁存在缺項(xiàng)、漏項(xiàng)，填寫不規(guī)范；少數(shù)病

4、歷字跡潦草，個(gè)別手術(shù)日期、 手術(shù)名稱、手術(shù)者等相關(guān)信息未填寫。2、 主訴與現(xiàn)病史不符；主訴不夠簡練，現(xiàn)病史描述有缺陷，如缺疾病演變過程、 缺有鑒別意義的陰性癥狀。3、個(gè)別病歷遺漏藥物過敏史、輸血史、預(yù)防接種史、手術(shù)史等。4、 首次病程記錄粘貼過多入院記錄，重點(diǎn)不突出、不簡練；部分病程粘貼過多， 存在重復(fù)粘貼。5、 手術(shù)病歷，在記錄方面缺陷比較多，如：術(shù)前小結(jié)中無術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng)，術(shù)后記錄缺術(shù)后的處理措施及注意事項(xiàng)，手術(shù)評估表填寫不全，重大治療措施（手術(shù)）前無溝通記錄，未交待術(shù)后標(biāo)本去向，個(gè)別病歷手術(shù)記錄無醫(yī)師簽字等。6、 重要的醫(yī)囑更改沒有在病程中記錄分析，對重要的病情變化、用藥、異常檢驗(yàn)

5、沒有分析記錄。7、上級審核把關(guān)：長期和臨時(shí)醫(yī)囑和各種手寫記錄出現(xiàn)涂改。&各類同意書及各種記錄，部分醫(yī)師有漏簽字科室出院 病歷 總數(shù)上病數(shù)3內(nèi)交歷上病數(shù)3后交歷3 II歸檔率(% )7日歸檔 病歷 數(shù)7日歸檔 率(% )遲交病歷數(shù)備注內(nèi)科1129105277%1129100%0外、科1068841227%1030%38超7天病歷38份共超134天婦產(chǎn)科47644729%476100%0兒科12721138133%1264%7超7天病歷7份 共超10天針灸康 復(fù)科4964942%496100%0骨傷科876551325%831%45超7天病歷45份共超123天合計(jì)53174523793%5

6、226%90全院超7天病歷90份共超267天2016年歸檔病歷總的情況較去年有所好轉(zhuǎn)，全院3 口歸檔率 ,未達(dá)二級中醫(yī)醫(yī)院評定規(guī)范(90%),其中外科、骨傷科、兒科病歷 3日歸檔率 差。全院7日歸檔 率 ,超7天上交病歷90份超267天，臨床科室中內(nèi)科、婦產(chǎn)科、針灸康復(fù)科無超7天病歷，骨傷科超7天病歷最多。四、2016年實(shí)施臨床路徑情況科 室 月 份123456789101112合計(jì)內(nèi) 科眩暈668910101285171011112咳嗽001224156810168914122喘病002023141171416112325165胃腸炎000236214523037癌病000000110000

7、1便血病0000000001001外 科妙心痛12011141010012大隱 靜脈曲 張0100002011004膽脹0034114316734661便血病0010000000001疝氣001411020432330石淋001246912833452腸癰00013343613226痣00022128831229中風(fēng)0000010000102前列 腺增生0000011101206尿路 感染0000010000001腱鞘 囊腫0000000100001腦震蕩00000000100011腺瘤維乳E0000001000001婦 產(chǎn)ft4389553481012128302422013111219剖宮

8、產(chǎn)412141091691921211818171癥頫病10002331033218骨傷骨折12021821231421241419159弊病1000000100024科兒 科小兒泄瀉50202001221116肺炎喘 嗽001233352216224984102366感冒病00030213100110急乳蛾0000001000034胎黃0000001000001膝弊病10135652434034纟 型 椎 病仝弊 世神 隹根 壽頸> 項(xiàng) 病10710151214141416814125腰痛?。ㄑ?椎問盤 突出 癥）1392720192018171923520210面神經(jīng) 癱瘓13431

9、115412430神經(jīng)性耳 lil'i0000000000101胸弊0001000000001中風(fēng)0000000200002弊病412000000100017脊主炎0001000000001合 計(jì)425211413817518216217719420921426719262016年全院臨床路徑實(shí)施1926例，占出院病歷弘 較去年增加480%,各科室臨床路徑入徑率明顯提升科別調(diào)查病 歷分?jǐn)?shù)使用抗生素人數(shù)及所占比例未使用抗生素 人數(shù)及所占比 例抗菌藥物 使用率一聯(lián)二聯(lián)三聯(lián)針灸康 復(fù)科4973%)0 (0%)0(0%)494 (%)%肛腸科219110(%)5 (%)0(0%)104 (%)%外、科849495%)47 (%)4%)303%)%兒科12711009%)220 (%)0(0%)42%)%內(nèi)科1129593 (%)191(17 %)0(0%)345