臨床藥物治療學(xué)思考題

1、臨床藥物治療學(xué)復(fù)習(xí)思考題1.根據(jù)你掌握的信息和個(gè)人觀點(diǎn)，提出處理好藥物治療的有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性的建議。P132.洋地黃的適應(yīng)證、禁忌癥和中毒.洋地黃類正性肌力藥藥理作用：1.正性肌力作用：抑制Na+-K+-ATP酶（細(xì)胞內(nèi)低鉀是洋地黃中毒的重要原因）2.電生理作用：治療劑量抑制房室傳導(dǎo)，大劑量提高異位起搏點(diǎn)自律性3.興奮迷走神經(jīng)作用：洋地黃的獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)劑型與用法：1.地高辛：片劑，0.25mg/ 片，半衰期1.6d，連續(xù)服用相同劑量7d 血漿濃度達(dá)穩(wěn)態(tài)。維持量法：0.1250.25mg/ 次， 1 次/d ，適用于中度心衰維持治療。2.毛花苷丙（西地蘭）：針劑，0.2-0.4mg/次，稀釋后

2、緩慢靜注， 4-6h 后可重復(fù)，24小時(shí)總量 0.8-1.2mg，適用于急性心衰或慢性心衰急性加重時(shí)。適應(yīng)證與禁忌證心腔擴(kuò)大、中重度心衰和快速室上性arr：應(yīng)用洋地黃的最好指征。肺心病所致右心衰：慎用洋地黃肥厚型心肌病，單純二尖瓣狹窄，高度房室傳導(dǎo)阻滯，禁用洋地黃洋地黃中毒易中毒原因：1.本身劑量安全范圍小易中毒2.心肌缺血、缺氧時(shí)相對安全窗更小3.低血鉀、低血鎂、腎功能不全4.與某些藥物同用時(shí)影響其排泄中毒表現(xiàn)： 1.各種心律失常， 室性早搏二聯(lián)律，多源性室性期前收縮，快速房性心律失常+AVB ：特征性表現(xiàn)。2.消化道癥狀3.中樞神經(jīng)癥狀洋地黃中毒的處理：1.立即停藥2.單源室早或I 度 A

3、VB 可自行消失3.快速心律失常： 補(bǔ)鉀 / 利多卡因或苯妥英鈉4.緩慢心律失常（II 度以上 AVB ）：阿托品5.洋地黃中毒禁用電復(fù)律3.慢性心衰和急性心衰的治療方案.1.慢性心衰1）輕度心衰（） ： ACEI類，-受體阻滯劑小劑量開始;醛固酮拮抗劑、靜脈血管擴(kuò)張劑 ;氫氯噻嗪小劑量25mg 維持2）中度心衰（） ：加大氫氯噻嗪的量50mg/d ，并和螺內(nèi)酯合用20mg/d; 無水鈉潴留時(shí)選用-受體阻滯劑 ;合并房顫時(shí)0.125 0.25mg/d 地高辛3.）重度心衰 :呋塞米利尿 ;硝普鈉擴(kuò)張外周血管; 合并房顫時(shí)注射毛花苷K4.）單純二尖瓣狹窄:首選硝酸酯類藥物;不用洋地黃正性肌力藥2

4、.急性左心衰竭： CHD 廣泛前壁AMI 、乳頭肌斷裂、室間隔穿孔；IE 瓣膜穿孔、腱索斷裂；高血壓心臟病血壓急劇升高急性肺水腫心源性休克1 坐位：雙腿下垂，減少回心血量2 吸氧：高流量吸氧3 嗎啡：鎮(zhèn)靜，減少靜脈回流4 利尿：高效利尿呋塞米，減少血容量。5.血管擴(kuò)張劑：血壓高+ 肺水腫：硝普鈉；血壓低：多巴胺；CHD+ 肺水腫：硝酸甘油6.洋地黃：西地蘭，心?；颊?4 小時(shí)內(nèi)禁用7.氨茶堿： 0.125-0.25緩慢靜脈注射編輯版 word8.糖皮質(zhì)激素4.結(jié)核病初治病例、復(fù)治病例和多耐藥病例的治療方案。1.初治病歷初治涂陽方案每日標(biāo)準(zhǔn)方案：2HRZS(E)/4( 或 7） HR,2HRZ(

5、E)/10HR,兩階段間歇方案： 2HRZS(E)/4( 或 7） H3R3,2HRZ(E)/10H2R2, 初治涂陰方案病變廣泛或有空洞者： 2HRZS(E)/4HR,2HRZ(E)/6HE 病變局限者 :2HRZ/2HR,2HRZ/2H3R3,2H3R3Z3/2H3R3,1HS/11HE 復(fù)合制劑1）改善依從性，減少惡化復(fù)發(fā)和耐藥2）生物利用度符合要求3）適合結(jié)核治療的續(xù)貫法4） Rifater，Rifinah2.復(fù)治病例（常繼發(fā)耐藥，病情遷延反復(fù)）1）選擇 3 種以上敏感抗菌藥聯(lián)合運(yùn)用2）無藥敏實(shí)驗(yàn)者根據(jù)既往用藥使和當(dāng)?shù)啬退幥闆r選擇藥物3）規(guī)范化療6 個(gè)月初治失敗者，選取未用過的藥做主藥

6、4）合理化療后臨床痊愈后復(fù)發(fā)者，或不規(guī)則化療 3 個(gè)月未復(fù)發(fā)者可沿用原來的方案5）異煙肼、乙胺丁醇或鏈霉素耐藥者3RTH(O)ZS(KM/AK/CPM)/6RTH(O)3.耐多藥結(jié)核病的治療1）界定 :排出菌對INH,RFP 耐藥，或?qū)? 種基本藥耐藥2 種或 2 種以上2）三線方案： 3 種新藥或 3 種敏感藥的 5 種組成，強(qiáng)化治療至少 3 個(gè)月或痰菌轉(zhuǎn)陰后痰菌轉(zhuǎn)陰后繼續(xù)治療 18 24 個(gè)月。3）可選擇的藥物：氧氟沙星(OFLX) 、左氧氟沙星(LVFX) 、 1321Th、對氨基水楊酸(PAS)、 AK 、卷曲霉素 (CPM)，注意交叉耐藥。4）藥物治療無效者考慮手術(shù)清除病灶5.消化道

7、潰瘍?。≒U）的臨床表現(xiàn)（癥狀和體征）。消化性潰瘍的臨床特點(diǎn)：慢性過程（數(shù)年至數(shù)十年）；周期性發(fā)作，發(fā)作期與緩解期交替，常有季節(jié)性；節(jié)律性發(fā)作上腹痛一、 慢性、節(jié)律性上腹痛疼痛原因：潰瘍與周圍組織的炎性病變，局部肌張力的增高或痙攣胃酸刺激潰瘍面的神經(jīng)末梢疼痛性質(zhì)：鈍痛、脹痛、灼痛（燒心）或劇痛疼痛部位： GU 劍突下正中或偏左， DU 上腹正中或偏右疼痛的節(jié)律性：DU ：進(jìn)食疼痛緩解疼痛（多為空腹痛、可伴有夜間疼痛）GU ：進(jìn)食疼痛緩解（多為餐后痛，一小時(shí)左右發(fā)作）編輯版 word二、其它癥狀伴隨癥狀：上腹膨脹、噯氣、反酸，以GU 多見并發(fā)癥癥狀：后壁慢性穿孔、急性穿孔、出血、幽門梗阻三、體征

8、緩解期：無明顯體征發(fā)作期：上腹部有穩(wěn)定而局限的壓痛點(diǎn)四、 演變與轉(zhuǎn)歸修復(fù)愈合，一般需48 周上消化道出血潰瘍發(fā)展損傷血管穿孔，若穿孔后壁與胰、肝、橫結(jié)腸粘連稱為穿透性潰瘍幽門梗阻幽門狹窄惡變（ 1%以下）6.消化道潰瘍急性期、抗幽門螺桿菌（ HP ）治療和預(yù)防復(fù)發(fā)的治療方案是什么？（ 1）活動(dòng)期治療1.抑制胃酸分泌質(zhì)子泵抑制劑（PPI）：Omeprazole20mgqdLansoprazole30mgqdPantoprazole40mgqdRabeprazole10mgqdEsoprazole20mgqd組胺 H2 受體拮抗劑（H2RA ）：Cimetidine800mgbidRanitidi

9、ne150mgbidFamotidine20mgbidNizatidine300mgbid療程： DU 46 周； GU 6 8 周2.保護(hù)胃黏膜硫糖鋁： 1g， 4 次 /d ，嚼成糊狀后溫開水吞服枸櫞酸鉍鉀：240mg， bid ，早、晚餐30min 前服用，適用于HP(+) 患者。前列腺素類：200mg， 4 次/d ，餐前和睡前服用療程： 48 周3.抗酸劑用于癥狀明顯的患者傳統(tǒng)藥物：碳酸氫鈉、氧化酶、氫氧化鋁，副作用多新一代藥物：鋁碳酸鎂，有抗酸和胃黏膜保護(hù)作用。療程： 68 周（2）抗 HP 治療HP(+) 患者須進(jìn)行抗HP 治療含 PPI 的根除 HP 三聯(lián)方案PPI （標(biāo)準(zhǔn)劑量

10、） + 克拉霉素（ 0.5g） + 阿莫西林（ 1.0g）， 2 次 /d PPI （標(biāo)準(zhǔn)劑量） + 克拉霉素（ 0.5g） + 甲硝唑（ 0.4g）， 2 次 /d編輯版 wordPPI （標(biāo)準(zhǔn)劑量） + 阿莫西林（1.0g） + 阿莫西林（1.0g）， 2 次 /dPPI （標(biāo)準(zhǔn)劑量） + 阿莫西林（1.0g） + 呋喃唑酮（0.1g）， 2 次 /d含鉍劑的根除 HP 三聯(lián)方案鉍劑（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+ 呋喃唑酮 + 克拉霉素（ 0.5g），2 次/d鉍劑（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+ 甲硝唑（ 0.4g） + 克拉霉素（ 0.5g），2 次 /d含 PPI、鉍劑和兩種抗生素的四聯(lián)療法（四聯(lián)療法可減少耐藥株的形

11、成）含 PPI 的根治療法療程 7 14 天，含鉍劑的療程為14 天。（ 3）維持治療，預(yù)防復(fù)發(fā)除去危險(xiǎn)因素： HP 感染、服用 NSAID 、吸煙等，潰瘍復(fù)發(fā)頻繁，應(yīng)排除胃泌素瘤預(yù)防重點(diǎn)對象：有并發(fā)癥的潰瘍或難治性潰瘍、高齡或伴有嚴(yán)重疾病者預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)的措施：一個(gè)療程后，用H2RA 或奧美拉唑 10mg/d ，每周 2 3 次維持治療，采用自我調(diào)節(jié)方式，間歇給藥，以減少復(fù)發(fā)，預(yù)防并發(fā)癥。維持治療3 6 個(gè)月或更長7.PU 治療原則？ P273一、一般治療生活規(guī)律，工作勞逸結(jié)合，避免過勞和精神緊張，改變不良的生活習(xí)慣；合理飲食，避免對胃有刺激的食物和藥物；戒煙酒；停服NSAID二、藥物治療70

12、 年代以前：抗酸藥、抗膽堿藥第一次變革： H2RA （抑制胃酸分泌）第二次變革：根除 H.Pylori8.目前臨床常用的抑酸制劑和胃黏膜保護(hù)劑有哪些？（ 1）抑制胃酸分泌藥物質(zhì)子泵抑制劑 （ PPI）：在酸性環(huán)境下， 轉(zhuǎn)化為具有生物活性的次磺酸和次磺酰胺，與 H+/K+-ATP酶的巰基脫水生成不可逆的工價(jià)二硫鍵，使 H+/K+-ATP 酶不可逆失活。包括 Omeprazole 、Lansoprazole、 Pantoprazole、 Rabeprazole、 Esoprazole組胺 H2 受體拮抗劑（ H2RA ）：Cimetidine、 Ranitidine 、 Famotidine、 N

13、izatidine 抗膽堿藥物（阻斷乙酰膽堿受體） ：哌倫西平（ pirenzepine)促胃液素受體拮抗劑：丙谷胺(proglumide)（ 2）抗酸藥鋁碳酸鎂：分解成碳酸鎂和氫氧化鋁氧化鎂：中和胃酸快，腎功能不全者易出現(xiàn)高鎂血癥氫氧化鋁：中和胃酸，保護(hù)胃黏膜碳酸鈣：（ 3）胃黏膜保護(hù)藥硫糖鋁：不被胃腸吸收，極易粘附在潰瘍基底部，形成抗酸、抗蛋白酶的屏障，防止H+ 逆彌散枸櫞酸鉍鉀：沉淀于胃黏膜和潰瘍基底部，保護(hù)黏膜，殺滅H.Pylori前列腺素類：米索前列醇，孕婦禁用，防治NSAID 性潰瘍有價(jià)值(4) 治療 H.Pylori 感染藥抑酸劑鉍劑：破壞細(xì)菌細(xì)胞壁，阻止細(xì)菌粘附胃壁，抑制細(xì)菌分

14、泌酶活性編輯版 word枸櫞酸鉍鉀果膠鉍抗生素：阿莫西林1.0bid甲硝唑0.4bid克拉霉素0.25 0.5bid左氧氟沙星呋喃唑酮(5) 促胃腸動(dòng)力藥甲氧氯普安5-10mgtid多潘立酮10mgtid西沙比利5mgtid加速胃排空，減少促胃液素分泌，減少胃酸損傷胃黏膜9.門脈高壓癥側(cè)枝循環(huán)的建立與臨床表現(xiàn)之間的聯(lián)系。P291胃底靜脈曲張形成和破裂出血：食管下端及胃底部的側(cè)枝循環(huán)表現(xiàn)為食管胃底靜脈曲張，由門靜脈系的胃冠狀靜脈等與腔靜脈系的肋間靜脈、膈靜脈食管靜脈和奇靜脈吻合而成。破裂出血的危險(xiǎn)因素曲張靜脈的大小：粗大的靜脈易出血肝功能損傷程度：肝功能越差，出血危險(xiǎn)性越高紅色征：內(nèi)鏡檢查出現(xiàn)紅

15、色條狀標(biāo)志物及出血點(diǎn)，出血危險(xiǎn)性高 HVPG: HVPG 超過 12mmHg 時(shí)危險(xiǎn)性明顯增高10.肝硬化上消化道出血的藥物治療（藥物種類與方案）。藥物治療原則 :盡快降低門靜脈壓力 ;迅速控制出血 ;維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 ;積極防治并發(fā)癥（感染和肝性腦?。┏Ｓ盟幬铮?1）血管加壓素（VP)從神經(jīng)垂體提取的 9 肽物質(zhì)，國內(nèi)常用垂體后葉素 （含縮宮素），收縮內(nèi)臟血管，減少門靜脈血流量，降低門靜脈及其側(cè)枝壓力，副反應(yīng)：冠脈痙攣，血栓形成，高血壓，心肌梗死（ 2）生長抑素（ somatostatin)作用機(jī)制：選擇性收縮內(nèi)臟平滑肌，抑制其他擴(kuò)血管物質(zhì)作用，增加食管下端括約肌張力，減少胃酸分泌，減少再

16、出血的發(fā)生。思它寧： 14 肽胃腸激素，起效快， 15min 副反應(yīng)：頭暈、嗜睡、一過性高血壓、心悸，缺血性肝壞死。奧曲肽 :8 個(gè)氨基酸多肽，副反應(yīng)：同上（ 3）血管加壓素衍生物收縮內(nèi)臟血管，減少內(nèi)臟血流量，減少門靜脈壓力，收縮食管平滑肌。特利加壓素，三甘氨酰酪氨酸加壓素，被降解3 個(gè)甘氨酸后起效（ 4）擴(kuò)張血管藥物：單硝酸異山梨酯，二硝酸異山梨酯（消心痛），硝酸甘油直接擴(kuò)張門靜脈側(cè)枝循環(huán)，降低門靜脈阻力，降低動(dòng)脈血壓，松弛肝內(nèi)纖維，降低肝內(nèi)阻力，降低血壓，不單獨(dú)使用，常與血管加壓素合用，增加療效，減少副作用。藥物選用編輯版 word1.降低門脈壓力止血生長抑素及其衍生物（首選）思他寧首劑2

17、50g 靜推，以250g/h 速度靜滴，維持24-48 小時(shí) .奧曲肽首劑50g 靜推， 25 g/h 速度靜滴，維持6-8 小時(shí) .短期止血率達(dá)90%，副作用較輕。Vp0.4U/min持續(xù)滴注12-24h，0.5mg/30min ，同時(shí)硝酸甘油舌下含服；或者VP 0.5U/min ，同時(shí)加酚妥拉明0.1/min 。VP 衍生物：特利加壓素首劑2mg 靜推，后1mg/ （ 4-6）小時(shí)。不良反應(yīng)發(fā)生率高且嚴(yán)重，VP使用有所減少，多作為生長抑素類藥物效果不佳時(shí)的聯(lián)合用藥。VP 衍生物特利加壓素： 首劑 2mg 靜推，以后 1mg/4-6 小時(shí)，連續(xù)使用 24 36 小時(shí)，療效與生長抑素相似，副作

18、用比 VP 小，可用于使用過受體阻滯劑的患者，同時(shí)能提高內(nèi)鏡治療的安全性。2.抗感染（防治并發(fā)癥，減少病死率）喹諾酮諾氟沙星：0.8-1.0/d ，分次口服頭孢菌素頭孢曲松： 1g/d, 靜推11.病毒性肝炎的治療原則。P415病毒性肝炎目前尚無可靠而滿意的抗病毒藥物治療。一般采用綜合療法，以適當(dāng)休息和合理營養(yǎng)為主，根據(jù)不同病情給予適當(dāng)?shù)乃幬镙o助治療，同時(shí)避免飲灑、使用肝毒性藥物及其它對肝臟不利的因素。12.阿片類藥物和巴比妥類藥物中毒應(yīng)該進(jìn)行怎樣的藥物治療？阿片類藥物中毒治療原則1. 洗胃、催吐、導(dǎo)瀉盡快排出毒物2.用利尿藥加速毒物排出3.特效解救藥：早用納絡(luò)酮或納絡(luò)芬4.對癥治療：維持呼吸

19、功能和保持氣道通暢5.預(yù)防和控制感染藥物治療1.首先確定中毒途徑，以便盡快排毒2.口服中毒者應(yīng)洗胃，皮下注射者可用止血帶延緩吸收，局部冷敷3.呼吸抑制時(shí)可用阿托品刺激呼吸中樞4.盡早應(yīng)用阿片受體拮抗劑，納洛酮肌注0.4 0.8mg/ 次，可間隔15 分鐘重復(fù)注射巴比妥類藥物中毒治療原則 ：排除毒物、維護(hù)呼吸和循環(huán)功能藥物治療 ：a 排除毒物洗胃：立即用1： 4000-1： 5000 高錳酸鉀溶液或生理鹽水、溫開水反復(fù)洗胃利尿脫水：快速靜滴20%甘露醇 250ml， 15-20min 滴完，呋塞米20-40mg 靜滴導(dǎo)瀉：胃管注入硫酸鈉15-20g，或注入生大黃煎液30g、藥用活性炭浮懸液，促進(jìn)

20、毒物排泄血液透析：清除毒物效果比利尿劑大15-30 倍堿化尿液：靜滴5%碳酸氫鈉，維持尿液pH 值為 7.8-8.0b 中樞興奮劑應(yīng)用用于重度中毒、呼吸高度抑制及昏迷患者貝美格（美解眠）首選，50-100mg加入生理鹽水或葡萄糖溶液100ml 靜滴，直至呼吸改善，肌編輯版 word張力及反射恢復(fù)正常后減量或間斷給藥尼可剎米： 0.375 0.75g/h ，靜注，直至角膜反射與肌肉顫抖出現(xiàn)13.毒蕈和蛇毒中毒的治療原則及其藥物治療。毒蕈中毒治療原則:促進(jìn)毒物排出：洗胃、催吐、導(dǎo)瀉、利尿?qū)ΠY支持治療：鎮(zhèn)靜劑、糾正水電解質(zhì)紊亂解毒藥物藥物治療阿托品：阻斷M 受體，緩解癥狀,肌內(nèi)或皮下注射0.5-1m

21、g,1 次/30min巰基解毒藥 :二巰丁二鈉0.5-1g，稀釋后靜脈注射;二巰丙磺鈉溶液250mg 肌內(nèi)注射， 1 次 /6h ，癥狀好轉(zhuǎn)改為2 次/d ， 5-7 天一療程甲潑尼龍 :500-1000mg/d 靜脈注射蛇毒中毒的治療原則:應(yīng)采取各種措施，迅速排出毒并防止毒液的吸收與擴(kuò)散。到達(dá)有條件的醫(yī)療站后，應(yīng)繼續(xù)采取綜合措施，如徹底清創(chuàng)，內(nèi)服及外敷有效的蛇藥片，抗蛇毒血清的應(yīng)用及全身的支持療法藥物治療(一 )阻止毒液吸收：被咬傷后，蛇毒在3 5 分鐘內(nèi)就迅速進(jìn)入體內(nèi)綁扎法：用布條類在傷肢近側(cè)5 10 公分處或在傷指（趾）根部予以綁扎。每隔20 分鐘松綁一次，每次1 2 分鐘，以防止肢瘀血

22、及組織壞死傷肢制動(dòng)：受傷后走動(dòng)要緩慢，不能奔跑，以減少毒素的吸收（二）促進(jìn)蛇毒的排出及破壞最簡單的方法是用嘴吸吮，每吸一次后要作清水漱口;傷口較深并有污染者，應(yīng)徹底清創(chuàng)。將傷口作“”或“-”切開，使殘存的蛇毒便于流出;傷口沖洗的外用藥有1：5000 的高錳酸鉀溶液及 5 10的鹽水，胰蛋白酶局部注射有一定作用，它能本分解和破壞蛇毒。（三）特效解毒藥物的應(yīng)用各種蛇藥片：目前用于臨床的蛇藥片已有十余種，最廣的是南通蛇藥片（又稱季德勝蛇藥片）、廣州蛇藥片（何曉生蛇藥片）抗蛇毒血清：目前已試用成功的血清有抗蝮蛇毒血清、抗眼鏡蛇毒血清、抗五步蛇毒血清和抗銀環(huán)蛇毒血清等中草藥單方：可用新鮮半邊蓮（全草）3

23、0 60 克，搗爛后取其汁內(nèi)服（四）對癥支持治療防止呼吸衰竭：維持呼吸道通暢，必要是氣管切開，呼吸興奮劑使用，人工呼吸機(jī)低血壓、休克：補(bǔ)充血容量（低分子右旋糖酐、輸血、補(bǔ)液等），糾正酸中毒，選用血管活性藥物防止腎功能衰竭心臟驟停處理防止感染14.洋地黃和有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的治療原則及其藥物治療機(jī)制。洋地黃類藥物中毒治療原則 ：停藥；意外口服中毒者應(yīng)盡快洗胃、導(dǎo)瀉；補(bǔ)鉀、停用排鉀利尿藥；惡心、嘔吐處理；心律失常的處理治療機(jī)制編輯版 word鉀：能在細(xì)胞表面影響強(qiáng)心苷與Na+ ， K+-ATP酶的結(jié)合苯妥英鈉：能使與強(qiáng)心苷結(jié)合的Na 十 /K+-ATP酶解離下來，恢復(fù)該酶的活性。對心臟直接作用為抑制N

24、a 十內(nèi)流，促進(jìn)K+ 外流阿托品：解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制地高辛抗體Fab：可與地高辛特異性結(jié)合藥物治療立即停用強(qiáng)心苷，并停用排鉀利尿劑；意外口服中毒者應(yīng)盡快洗胃、導(dǎo)瀉快速型心律失常的處理：（ 1）鉀鹽：一般口服3 6g/d ；如病情危急，患者有尿排泄且血K+ 水平低下，可靜脈滴注氯化鉀（ 2）苯妥英鈉：首劑125 250mg，用 5%葡萄糖注射液20 40ml 稀釋，在 610 分鐘內(nèi)緩慢注入；以后每隔5 10 分鐘給予相同劑量，直至病情控制（ 3）利多卡因：一般用50mg 靜脈注射，見效后用100mg 加 5%葡萄糖溶液100 200ml 稀釋，持續(xù)靜脈滴注維持緩慢型心律失常的處理：阿托品

25、 口服， 0.3 0.6mg/ 次，每 6 小時(shí) 1 次。也可用 0.5 1mg 皮下注射或靜脈注射，每 23小時(shí)重復(fù) 1次異丙腎上腺素 1mg 加入 500ml 葡萄糖溶液中靜脈滴注 ,使心率維持在 70 80 次 /min 地高辛抗體：對洋地黃所致各種心律失常都有特效；作用迅速；用于口服大劑量地高辛中毒者；用量： 80mg 地高辛抗體 /1mg 地高辛有機(jī)磷農(nóng)藥中毒解救原則 ：清除毒物；盡早給予足量特效解救藥物；積極防治休克、肺水腫、腦水腫；抗生素預(yù)防合并感染；首先處理危極生命的情況，維持呼吸和血壓；合并、盡早、足量、重復(fù)使用解毒藥治療機(jī)制阿托品作用原理：小劑量阻斷M 受體；大劑量阻斷N1

26、 受體；可興奮呼吸中樞解救效果 ：緩解 M 樣癥狀快，對抗 N1 樣癥狀，對抗有機(jī)磷中毒引起的呼吸中樞抑制碘解磷定作用原理：復(fù)活膽堿酯酶；與游離的有機(jī)磷酸酯類結(jié)合解救效果：作用最顯著部位-神經(jīng)肌肉接頭處；部分恢復(fù)中樞癥狀治療藥物選用清洗： 脫去污染衣物，以肥皂水或清水沖洗體表 經(jīng)口中毒者應(yīng)選用胃管反復(fù)洗胃，持續(xù)引流，由于有機(jī)磷中毒存在胃血胃及肝腸循環(huán)，應(yīng)小量反復(fù)徹底洗胃， 洗至洗出液澄清，無味為止，洗胃液總量 10L 左右，洗胃后，可予持續(xù)胃腸減壓，通過負(fù)壓吸引胃內(nèi)容物，減少毒物吸收 洗胃液選用清水、生理鹽水 ,1:5000 高錳酸鉀溶液， 2%碳酸氫鈉（對硫磷 ,馬拉硫磷禁用氧化劑，敵百蟲禁

27、用堿性溶液）抗膽堿藥：與乙酰膽堿爭奪膽堿能受體，拮抗乙酰膽堿的作用。對抗呼吸中樞抑制，支氣管痙攣，肺水腫，循環(huán)衰竭常用藥為阿托品：其用量根據(jù)病情輕重及用藥后的效應(yīng)而定。同時(shí)配伍膽堿酯酶復(fù)能劑，重復(fù)給藥，直至毒蕈堿癥狀消失，達(dá)到阿托品化編輯版 word阿托品化：口干，皮膚干燥，心率在100 次 / 分左右，體溫略高37.3-37.5，瞳孔擴(kuò)大，顏面潮紅，肺部啰音消失，須維持阿托品化1-3d膽堿酯酶復(fù)活劑：恢復(fù)膽堿酯酶活性，對抗肌顫，肌無力，肌麻痹有效，應(yīng)早期應(yīng)用，在形成“老化酶”之前使用，常用藥物為氯解磷定輕度中毒：單獨(dú)用阿托品或膽堿酯酶復(fù)活藥阿托品 12mg 皮下注射， 1 次 /12h, 阿

28、托品化后改為0.5 mg 皮下注射，1 次 /8h氯解磷定0.250.5g 肌內(nèi)注射，必要時(shí)2h 后重復(fù) 1 次中度中毒：立即用阿托品 24mg 靜脈注射 ,后 12mg /30min, 阿托品化后改為 0.5 1mg 皮下注射， 1 次 /46h 首劑氯解磷定 0.50.75g 肌內(nèi)注射，后 0.5g /2h ，共三次重度中毒：立即用阿托品310mg 靜脈注射， 后 25mg /1030min, 阿托品化后改為0.5 1mg 皮下注射，1次 /26h首劑氯解磷定0.751g 稀釋后靜脈緩慢注射，30min 后重復(fù)一次 ,后 0.25g /h 靜滴 1 次， 6 h 后病情好轉(zhuǎn)可停藥15.一氧

29、化碳中毒的藥物治療。治療原則： 迅速脫離中毒現(xiàn)場，對中度以上中毒者給予高壓氧治療，對癥支持治療以防治并發(fā)癥早期急救： 對于急性 CO 中毒者迅速移至空氣新鮮處，松開衣領(lǐng)，保持呼吸道通暢。對輕度中毒者給予吸氧，對中毒嚴(yán)重者給予面罩吸氧，同時(shí)快速送至有高壓氧艙治療條件的醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步搶救，對已心跳、呼吸停止的患者立即給予心肺復(fù)蘇治療：a 迅速糾正缺氧 :吸氧可使COHb 解離。吸新鮮空氣CO 由 COHb 釋放出半量需4 小時(shí)，吸純氧縮短為 30-40min，吸 3 個(gè)大氣壓純氧為20min。應(yīng)盡可能行高壓氧治療b 防治腦水腫 :腦水腫 24-48 小時(shí)達(dá)高峰，利尿脫水用甘露醇、高滲葡萄糖、速尿、

30、地塞米松c 治療感染：d 促進(jìn)腦細(xì)胞代謝：能量合劑，如輔酶A、 ATP 、細(xì)胞色素e 防治并發(fā)癥和后發(fā)癥 :昏迷者保持氣道通暢，必要時(shí)氣管切開；鼻飼營養(yǎng)；嚴(yán)密觀察蘇醒患者病情變化，防止并發(fā)癥f 經(jīng)搶救蘇醒后，應(yīng)臥床休息，密切觀察2 周，加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防遲發(fā)性腦病的發(fā)生預(yù)后 : CO 中毒的預(yù)后主要取決于患者與 CO 接觸濃度與時(shí)間，以及治療是否及時(shí)，尤其是否及時(shí)進(jìn)行了高壓氧治療16.藥物治療學(xué)與藥理學(xué)或臨床藥理學(xué)有何不同？藥理學(xué)和臨床藥物治療學(xué)的區(qū)別與聯(lián)系：都是研究藥物與機(jī)體的相互作用，但側(cè)重點(diǎn)不同.藥理學(xué)按藥物的藥理特性分類，研究藥物對機(jī)體的作用和藥物在體內(nèi)的動(dòng)態(tài)變化;臨床藥物治療學(xué)著重臨床，

31、根據(jù)疾病運(yùn)用藥理學(xué)和臨床藥理學(xué)原理合理選擇藥物臨床藥物治療學(xué)與臨床藥理學(xué)的區(qū)別:1.臨床藥理學(xué)按藥物分類介紹藥物，藥物治療學(xué)以疾病為綱介紹疾病的藥物治療;2.藥物治療學(xué)有針對性地介紹疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)和分類分型,重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)根據(jù)疾病的分類分型該如何選藥；臨床藥理學(xué)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)藥物的作用和臨床療效評(píng)價(jià);編輯版 word3.臨床藥理學(xué)主要研究人體的藥物動(dòng)力學(xué)參數(shù)以指導(dǎo)合理用藥，藥物治療學(xué)主要研究和評(píng)價(jià)針對具體疾病和個(gè)體的藥物治療方案 .17.如何使用甲氨喋呤和柳氮磺吡啶?P371慢作用抗風(fēng)濕類藥物選用:首選甲氨蝶呤，早期使用可改善臨床癥狀，防止病情進(jìn)展常用聯(lián)合用藥方案： MTX 柳氮磺吡啶；M

32、TX+ 羥氯喹（或氯喹） ； MTX+ 青霉胺； MTX+ 金諾芬； MTX+ 硫唑嘌呤；柳氮磺吡啶 + 羥氯喹18.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（ RA）在什么情況下使用糖皮質(zhì)激素？ P 課本 372 適應(yīng)癥 :1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎血管炎 2.過渡治療 3.局部應(yīng)用19. SLE 應(yīng)該如何進(jìn)行藥物治療？治療原則 ：早期診斷、早期治療尤其重要治療目的：維持重要臟器功能，防止重要器官損傷藥物治療：非甾體抗炎藥 (NSAIDS) 、抗瘧藥 (Antimalarials)、糖皮質(zhì)激素 (Corticosteroids)、環(huán)磷酰胺（ Cyclophosphamide, CTX）、免疫抑制劑 (Immunosuppress

33、ant)、硫唑嘌呤 (Imuran) .治療藥物選用1.輕型 SLE避免陽光刺激； 氯喹 200mg/d 或羥氯喹200 400mg/d ，2 3 周；糖皮質(zhì)激素 （潑尼松0.5mg/kg ）2.重型 SLE誘導(dǎo)緩解（半年至一年）：環(huán)磷酰胺1.0 2.5mg/kg/d ，口服，或靜脈用藥200mg/ 次， 3 次 / 周，或 400mg/ 次， 2 次 / 周；可聯(lián)合糖皮質(zhì)激素（潑尼松1mg/kg/d ）；硫唑嘌呤2mg/kg/d鞏固治療：糖皮質(zhì)激素（潑尼松7.5 20mg/d ）；硫唑嘌呤50 100mg/d3.急性暴發(fā)性危重SLE糖皮質(zhì)激素沖擊療法： （甲基潑尼松1000mg/d 

34、5; 3d）環(huán)磷酰胺沖擊療法10 16mg/kg ，緩慢靜脈滴注，4 周一次， 6 次后改為每3 個(gè)月一次，至活動(dòng)靜止后一年。大劑量丙種球蛋白有效，機(jī)制不明20.患者幾時(shí)應(yīng)該使用藥物？P621.公認(rèn)、權(quán)威、規(guī)范的指南或標(biāo)準(zhǔn)是怎樣形成的呢？答：權(quán)威學(xué)術(shù)團(tuán)體以最優(yōu)秀的臨床證據(jù)為基礎(chǔ)，在循證醫(yī)學(xué)理論的指導(dǎo)下，通過嚴(yán)格隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)和系統(tǒng)評(píng)估，在對疾病的治療方案加以驗(yàn)證和優(yōu)化的基礎(chǔ)上，形成系統(tǒng)、成熟、規(guī)范化的疾病治療指南。22.對于每一例病人的藥物治療都應(yīng)該遵循怎樣的方法學(xué)呢?答：明確疾病建立預(yù)期治療目標(biāo)確定治療方案開始治療、觀察臨床療效評(píng)估、調(diào)整和完善治療23.如何確定病人個(gè)體化治療窗？答：唯一方

35、法： 綜合考慮影響藥物效應(yīng)因素，調(diào)整常規(guī)劑量為個(gè)體化試用劑量， 然后按照藥療廣義 TDM 再藥療，循環(huán)反復(fù)確定案例分析：編輯版 word患者，男， 18 歲。因反復(fù)頭暈、乏力2 年，加重3 個(gè)月。體檢：體溫36，脈搏 90 次 / 分，呼吸 17 次 / 分，血壓 15/9kPa ，中度貧血貌，皮膚無出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)不大，眼結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染。實(shí)驗(yàn)室檢查如下：血常規(guī)： RBC 3.5× 1012/L ，Hb61g/L ，MCV67.2fL ，MCH24.2pg ，MCHC280g/L大便常規(guī)：大便潛血（+ ）。血清學(xué)檢查：血清鐵蛋白10ug/L 。全消化道鋇餐；小腸血管瘤。骨髓象

36、：有核細(xì)胞增生活躍，粒系細(xì)胞增生，各階段數(shù)量及形態(tài)正常，紅系明顯增生診斷： 1.小腸血管瘤； 2.缺鐵性貧血。如何治療？請給出治療方案。鐵劑幾種類型，該病例是否需要注射補(bǔ)鐵？男性， 25 歲，發(fā)現(xiàn)右頸部包快10 余天，發(fā)熱3 天，咳嗽，咳黃色痰。查體： T39.3，右上頸部多個(gè)淋巴結(jié)重大約2*2cm，扁桃體無腫大，雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音，脾肋下2cm。實(shí)驗(yàn)室檢查： WBC33× 109/L ，原淋巴細(xì)胞 18%，幼淋巴細(xì)胞 27%， Hb88g/L ， PLT65 × 109/L. 骨髓涂片：增生明顯活躍，淋巴細(xì)胞系統(tǒng)為主，幼稚細(xì)胞大小不一，核型不規(guī)則，部分有凹陷，核仁

37、無或1 2 個(gè)。B 超脾腫大，腦脊液未見幼稚細(xì)胞。診斷： 急性淋巴細(xì)胞白血病L2 型。如何為該患者選用這些抗腫瘤藥物？如何選擇化療方案？ ALL 化療 (chemotherapy)方法：1.誘導(dǎo)緩解血 象：HB>100g/L( 男性）或90g/L( 女性）；中性粒細(xì)胞絕對值>1.5X109；血小板 >100X109；外周血中無白血病細(xì)胞。骨髓象：原始細(xì)胞 + 早幼細(xì)胞 <5%;紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞系正常臨床癥狀消失2.緩解后治療 ：完全緩解后2 周開始，用原方案或更強(qiáng)烈方案殺滅白細(xì)胞，白細(xì)胞數(shù)量<1041、誘導(dǎo)緩解治療常用化療方案：VP, VDP, VDLP基本方案是

38、由長春新堿（VCR）和潑尼松（ P）組成的VP 方案； VP 加蒽環(huán)類藥物柔紅霉素（ DNR ）組成 VDP 方案；再加門冬酰胺酶（L-ASP）即為 VDLP 方案； 加環(huán)磷酰胺（ CTX ）組成 VDCP 方案。VP 方案：VCR1.5mg/m2， 1/w, iv × 4wPDN4060mg/m2 ，分次口服，po× 4wCR 可達(dá) 50%VDP 方案：V同前×4WDDNR， 3045mg/m2， ivgtt, 每周 12d ×4WP同前×4WVDLP 方案：V同前×4W編輯版 wordD同前×4WL門冬酰胺酶6000 1

39、0000u/m2 × 1012d（ 19-28d）P同前×4W2、緩解后治療：強(qiáng)化鞏固治療：高劑量 Ara-C（13g/m2 ），每 12 小時(shí)一次，持續(xù)靜滴， 36 天為一療程。副作用：小腦共濟(jì)失調(diào)。高劑量MTX （ 1 1.5g/m2 ），持續(xù)靜滴24h，滴完后用亞葉酸鈣解救。副作用：粘膜炎、肝腎損害等。維持治療： 6-MP 和 MTX 聯(lián)合。 6-MP（ 75mg/m2 ）poqd； MTX （ 20mg/m2 ） poqw；CTX（ 100mg/m2 ） poqd。中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNSL) 防治：ALL 有較高的CNSL 發(fā)生率，尤L3 者，在誘導(dǎo)期間或CR

40、后均應(yīng)作 : 鞘注地塞米松 + MTX或 Ara-c頭顱照射現(xiàn)少用 HD-MTX或 HD-Ara-c HD-MTX 或 HD-Ara-c+ 照射或鞘注ALL 復(fù)發(fā)的治療：以骨髓復(fù)發(fā)多見，髓外復(fù)發(fā)多見于CNS 及睪丸。骨髓復(fù)發(fā)： 骨髓復(fù)發(fā)的預(yù)后與復(fù)發(fā)的時(shí)間有關(guān)。 持續(xù)完全緩解 3 年以上者， 尤其停藥后復(fù)發(fā)者預(yù)后較好， 80%以上 CR2，約 40%可長期存活。治療 18 個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，則預(yù)后不良。由于對多種藥物產(chǎn)生耐藥，CR2 少，即使獲得緩解，也很快復(fù)發(fā)。應(yīng)用原化療方案或二線藥VP16 與HD-Ara-c 或異基因骨髓移植。髓外復(fù)發(fā)：凡 CNS 或睪丸白血病復(fù)發(fā)者，無論有無骨髓復(fù)發(fā)均應(yīng)進(jìn)行全身

41、再次誘導(dǎo)緩解治療，否則容易骨髓復(fù)發(fā)。化療方案 :VDLP成人 ALL 誘導(dǎo)化療中， VDLP 是標(biāo)準(zhǔn)首選方案之一。病例一 CNSL 的預(yù)防性化療化療藥物難以通過血腦屏障，CR 后鞘內(nèi)注射可降低CNSL ANLL 化療 (chemotherapy) ：急性非淋巴細(xì)胞白血?。?ANLL ）編輯版 wordM0型：急性微分化型髓細(xì)胞白血病;M1型：急性粒細(xì)胞白血病，未分化型;M2型：急性粒細(xì)胞白血病，部分分化型; M3型：顆粒增多的早幼粒細(xì)胞白血病;M4型：急性粒 -單核細(xì)胞白血病 ;M5 型 : 急性單核細(xì)胞白血病 ;M6型：急性紅白血病 ;M7型：急性巨核細(xì)胞白血病。1、誘導(dǎo)緩解標(biāo)準(zhǔn)方案為 DA

42、 （ 3+7）方案。還有DAT 方案。其他有 IA 方案、 HA 方案、 HOAP 方案等。M3誘導(dǎo)分化：維 A 酸 25-45mg/(m2 ?d) po 治療直至緩解。亞砷酸5 10mg 加入液體靜脈滴注，1 次 / 日， 4 6 周為一療程。DA （ 3+7 ）方案：柔紅霉素（ DNR ） 4060mg/(m2 d)靜脈滴注，第13 天；阿糖包苷（ Ara-C） 100150mg /(m2 d)靜脈滴注，第17 天。HA 方案：高三尖杉酯堿（ H ） 24 mg /(m2 d)靜脈滴注，第17 天；阿糖胞苷（ Ara-C） 100150mg /(m2 d)靜脈滴注，第17 天。MA 方案：

43、米托蒽醌（ NVT ） 510 mg /(m2 d)靜脈滴注，第13 天；阿糖包苷（ Ara-C） 100150mg /(m2 d)靜脈滴注，第17 天。IA 方案：去甲氧柔紅霉素（IDA ） 10 mg /(m2 d)靜脈滴注，第13 天；阿糖胞苷（ Ara-C） 100150mg /(m2 d)靜脈滴注，第17 天。DEA 方案：柔紅霉素（ DNR ） 4060mg/(m2 d)靜脈滴注，第13 天；阿糖包苷（ Ara-C） 100150mg /(m2 d)靜脈滴注，第17 天；依托泊苷（ VP-16） 100mg 加入生理鹽水250ml 靜脈滴注，第 17 天。2、緩解后治療原誘導(dǎo)方案鞏

44、固完全緩解后用原方案每月一次，4 6 個(gè)療程；以中等劑量阿糖胞苷為主，聯(lián)合米托蒽醌、柔紅霉素等早期強(qiáng)化治療；用與原誘導(dǎo)方案無交叉耐藥性的藥物（如米托蒽醌+ 依托泊苷），每 1 2 月化療一次，共12 年。腦膜白血?。盒柽M(jìn)行藥物鞘內(nèi)注射治療或腦一脊髓放療。急性早幼粒系白血病全反式維甲酸（ ATRA ）3060mg/d ，口服， 3060 天，或直至完全緩解；三氧化二砷 5 或 10mg 靜脈滴注，第 128 天，間歇 12 周再重復(fù) 12 療程研究表明：癌蛋白PML-RARa 是砷劑治療早幼粒細(xì)胞白血病的直接靶點(diǎn)預(yù)后：未作特殊治療的急性白血病，中數(shù)生存期為3.3 月治療后生存時(shí)間：兒童急淋完全緩

45、解率達(dá)97 100， 5 年無病生存率為50 75成人急淋完全緩解率80左右， 5 年無病生存率為50急非淋完全緩解率為70 85， 5 年無病生存率為35 50男性， 43 歲，反復(fù)發(fā)熱 1 個(gè)月，皮下出血 10 余天。患者 1 個(gè)月前無明顯誘因出血發(fā)熱、咳嗽，經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)， 后發(fā)熱反復(fù)出血， 均經(jīng)抗感染治療后緩解， 近 10 天來發(fā)現(xiàn)下肢有出血點(diǎn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC21× 109/L ，幼稚細(xì)胞70%，Hb73g/L ， PLT20× 109/L.編輯版 word骨髓涂片：增生明顯活躍，粒系 92%，其中原粒 52%，早幼粒 20%，幼紅細(xì)胞可見，全片見巨核細(xì)胞 4 個(gè)。診斷： 急性髓系白血病M2 型。誘導(dǎo)緩解化療方案（DA ）輸注血小板，輸注濃縮紅細(xì)胞，抗感染等對癥支持治療?；颊吲?38 歲 頸部增粗，心悸，體重下降二月?；颊哂诙虑耙蚓駝?chuàng)傷，逐漸出現(xiàn)頸部增粗，心悸，活動(dòng)時(shí)加重，多食易饑，