腹腔鏡子宮切除手術(shù)同意書

1、安康市漢濱區(qū)第一醫(yī)院婦科腹腔鏡次全子宮切除術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡科室及病區(qū)床號(hào)住址尊敬的患者、家屬、授權(quán)委托人：您好！患有，仔細(xì)閱讀知情同意書后選擇 麻醉下進(jìn)行 手術(shù)。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體 的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具 體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度惡心、皮疹等病癥到嚴(yán)重的過敏 性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)生的對(duì)策：1麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致休克，危

2、及生命詳細(xì)見麻醉同意書；2術(shù)中或術(shù)后大量出血、凝血功能不全、大血管損傷：嚴(yán)重時(shí)須要縫合血管、血管替代治療及輸血導(dǎo)致費(fèi)用增加，術(shù)后出血嚴(yán)重者甚至須術(shù)后緊急剖腹探查； 嚴(yán)重者危及生命；3術(shù)中根據(jù)病變情況或因解剖部位變異變更術(shù)式；4因病情復(fù)雜、有其它病變或并發(fā)癥的發(fā)生時(shí)，手術(shù)需改為剖腹方式進(jìn)行；5二氧化碳?xì)飧乖斐傻牟l(fā)癥：高碳酸血癥、氣體栓塞、皮下氣腫、術(shù)后右側(cè)肩 背部疼痛等；6雖嚴(yán)格按照消毒常規(guī)，術(shù)后仍可能出現(xiàn)感染：糖尿病、肥胖及合并其它內(nèi)科疾 患之病人較易發(fā)生。如盆腔積膿、切口滲血、血腫、脂肪液化、滲液、術(shù)后大 量腹水溢流、壞死性肌筋膜炎，蜂窩織炎、切口愈合延退、切口裂開、切口疝、 痿管及竇道形

3、成等等。7腸道損傷、梗阻：因手術(shù)范圍大、腫瘤侵犯腸管、嚴(yán)重盆腹腔粘連，電器械可 能損傷腸管，屆時(shí)根據(jù)情況，需行腸管切除吻合或行人工造痿；可能形成腸痿， 可能造成嚴(yán)重腹膜炎、敗血性休克，甚至死亡。8泌尿道損傷：a尿潴留：因?yàn)槁樽怼⑻弁?、膀胱弛張、尿液阻塞或尿道痙攣造成。b輸尿管梗阻或損傷：可能會(huì)造成后續(xù)腎臟受損，須安放雙J管及剖腹探查。c膀胱受損：如行子宮切除時(shí)，須將膀胱從子宮頸及陰道上方推離，因此可能造成膀胱損傷或穿孔，而有血尿的病癥。d痿管：輸尿管陰道痿、膀胱陰道痿等。9次全子宮切除術(shù)后宮頸有發(fā)生肌瘤、宮頸癌的可能，術(shù)后需定期行婦科檢查； 全子宮切除可造成陰道穹窿血腫或膿瘍、肉芽組織形成及出

4、血。10精神心理層面：面對(duì)麻醉、手術(shù)的潛在危險(xiǎn)，失去子宮及生殖能力、無月經(jīng)、 性功能障礙、害怕失去女人味及性行為滿足感等等。大部份病人于子宮切 除后并不會(huì)造成精神并發(fā)癥或性功能減低。11術(shù)中根據(jù)疾病情況，如切除子宮，那么喪失生育能力、月經(jīng)并可能提高患盆底疾 病的風(fēng)險(xiǎn)，如切除卵巢，那么術(shù)后可能出現(xiàn)圍絕經(jīng)期病癥，影響性生活，術(shù)后可 能需服用藥物改善病癥。12伴隨輸血的危險(xiǎn)詳見輸血同意書；13因病灶或患者健康的原因，僅行姑息性手術(shù)或終止手術(shù)。14術(shù)中如發(fā)現(xiàn)腫瘤與婦科無關(guān)，需請(qǐng)其他科室會(huì)診，術(shù)后可能轉(zhuǎn)科治療。15術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔粘連嚴(yán)重或腫瘤巨大等原因需中轉(zhuǎn)開腹。16術(shù)后可能發(fā)生盆腹腔臟器粘連導(dǎo)致再次手術(shù)

5、困難，如腸道痙攣性腹痛、腸管粘連等，可導(dǎo)致腸梗阻，需再次急診剖腹手術(shù)。17術(shù)后病理檢查提示惡性，需再次手術(shù)、需輔以放療、化療等，預(yù)后差。18術(shù)后腫瘤可能復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，需再次手術(shù)。19脂肪栓塞：嚴(yán)重者可致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；20呼吸并發(fā)癥：肺不張、肺感染、胸腔積液、氣胸等；21心臟并發(fā)癥：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳驟停；22尿路感染及腎功能損害甚至腎衰；23腦并發(fā)癥：腦血管意外、癲癇；24血栓形成：長期臥床可導(dǎo)致靜脈血栓，出現(xiàn)下肢水腫，嚴(yán)重導(dǎo)致肺栓塞、腦栓 塞危及生命；25多臟器功能衰竭包括彌漫性血管內(nèi)凝血；26水電解質(zhì)平衡紊亂；27誘發(fā)原有疾病惡化；28其他無法預(yù)知的結(jié)果及并發(fā)癥；4.

6、我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素除上述情況以外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或需要提醒患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng)，如：_我們?cè)谠\治過程中將盡力預(yù)防以上風(fēng)險(xiǎn)或意外情況的發(fā)生，但就目前的醫(yī)療科學(xué)水平尚 不能完全防止上述情況。一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)或意外情況，我們將會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施， 但可能導(dǎo)致實(shí)際費(fèi)用較預(yù)計(jì)費(fèi)用明顯增加，醫(yī)保病人會(huì)使用非醫(yī)保類藥物或材料,需要 病人自付?；挤揭庖姡?.醫(yī)務(wù)人員已告知我所選擇的 治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和意外情況，且解答 了我關(guān)于此次手術(shù)/治療措施的相關(guān)問題。2 .我理解任何手術(shù)/治療都存在風(fēng)險(xiǎn)，我自愿承當(dāng)因手術(shù)帶來的不良后果。3.我同意在診治中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情預(yù)定的診治方式做出調(diào)整。4.我理解我的經(jīng)管醫(yī)生會(huì)盡力積極治療，但未許諾診治百分之百成功。5.我授權(quán)醫(yī)師對(duì)診治切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理