危重病人病情觀察及護理課件

1、 心內(nèi)科心內(nèi)科 薛花薛花危重病人的病情觀察及支持性護理危重病人的病情觀察及支持性護理 病例分析病例分析2 2 病情觀察的內(nèi)容病情觀察的內(nèi)容 1 1請請點點擊擊按按鈕鈕進進入入復習題復習題學習目標學習目標3 3 危重患者的支持性護理危重患者的支持性護理學習目標學習目標: :1解釋概念：危重患者、意識障礙 2根據(jù)病例列出危重病人病情觀察要點。3危重患者支持性護理。危重病人的定義危重病人的定義 1.生命體征不穩(wěn)定生命體征不穩(wěn)定 2.病情發(fā)展隨時可能會危及到病人的生命。病情發(fā)展隨時可能會危及到病人的生命。病情觀察的意義病情觀察的意義 及時發(fā)現(xiàn)病情變化及時發(fā)現(xiàn)病情變化 預見病情變化預見病情變化 為治療護

2、理提供科學依據(jù)為治療護理提供科學依據(jù) 為搶救贏得時間為搶救贏得時間一、病情觀察一、病情觀察 （一（一) )一般情況的觀察一般情況的觀察( (二二) )生命體征的觀察生命體征的觀察( (三三) )意識狀態(tài)的觀察意識狀態(tài)的觀察( (四四) ) 瞳孔的觀察瞳孔的觀察（六六) )治療后反應(yīng)的觀察治療后反應(yīng)的觀察（五五) )心理狀態(tài)心理狀態(tài)1. 1. 面容與表情面容與表情 2 2皮膚與粘膜皮膚與粘膜 3 3姿勢與體位姿勢與體位 4 4排泄物、嘔吐物及引流液排泄物、嘔吐物及引流液 一般情況的觀察一般情況的觀察1.1.面容與表情面容與表情 急性病容 慢性病容 二尖瓣面容 貧血面容 慢性病容慢性病容 面色蒼白

3、或灰暗， 面容 憔悴，目光暗淡， 常見 于慢性消耗性疾病， 如惡性腫瘤、肝硬化、 嚴重結(jié)核病等患者。 急性病容急性病容 表現(xiàn)為面色潮紅，表現(xiàn)為面色潮紅， 興奮不安，鼻翼興奮不安，鼻翼 扇動，呼吸急促，扇動，呼吸急促， 口唇瘡疹，表情口唇瘡疹，表情 痛苦，見于急性痛苦，見于急性 熱病，如大葉性熱病，如大葉性 肺炎、瘧疾等病人。肺炎、瘧疾等病人。 二尖瓣面容二尖瓣面容 表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇 發(fā)紺，見于風濕性心臟發(fā)紺，見于風濕性心臟 病病人。病病人。 貧血面容貧血面容 表現(xiàn)為面色蒼白，唇 舌及結(jié)膜色淡，表情 疲憊乏力，見于各種 類型貧血病人。2 2. .皮膚與粘膜皮膚與粘膜 觀察

4、的內(nèi)容：皮膚的顏色、溫度、濕度、觀察的內(nèi)容：皮膚的顏色、溫度、濕度、 彈性、有無出血、水腫、皮疹彈性、有無出血、水腫、皮疹、 完整性等完整性等3 3. .姿勢與步態(tài)姿勢與步態(tài) 急性腹痛時，患者彎腰捧腹，雙腿踡曲，借以減輕病急性腹痛時，患者彎腰捧腹，雙腿踡曲，借以減輕病痛；患有胸膜炎或胸腔積液的患者，往往取患側(cè)臥位痛；患有胸膜炎或胸腔積液的患者，往往取患側(cè)臥位，以減輕疼痛，有利呼吸，以減輕疼痛，有利呼吸 。4 4排泄物、排泄物、嘔吐物、引流液嘔吐物、引流液 排泄物包括糞、尿、汗液、痰液等，護士應(yīng)仔細觀察排泄物包括糞、尿、汗液、痰液等，護士應(yīng)仔細觀察排泄物和嘔吐物的性狀、顏色、數(shù)量與氣味等。并作排

5、泄物和嘔吐物的性狀、顏色、數(shù)量與氣味等。并作好記錄，必要時收集標本送檢，以協(xié)助診斷。引流時好記錄，必要時收集標本送檢，以協(xié)助診斷。引流時應(yīng)觀察各種引流液的量、性質(zhì)的變化以及引流管是否應(yīng)觀察各種引流液的量、性質(zhì)的變化以及引流管是否通暢。通暢。 (二)生命體征的觀察體溫低于體溫低于3535以下，多見于以下，多見于休克及極度衰竭病人；休克及極度衰竭病人；體溫持續(xù)不升，是病情兇險的體溫持續(xù)不升，是病情兇險的征兆。征兆。體溫突然升高，多見于急性感體溫突然升高，多見于急性感染；染；體溫過高體溫過高(41(4100以上以上) )及持續(xù)及持續(xù)高熱，都提示病情嚴重。高熱，都提示病情嚴重。 主要觀察病人呼吸的頻率

6、、主要觀察病人呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸音調(diào)、氣節(jié)律、深淺度、呼吸音調(diào)、氣味及皮膚、肢端發(fā)紺情況味及皮膚、肢端發(fā)紺情況呼吸頻率多于呼吸頻率多于4040次分或少次分或少于于8 8次分，出現(xiàn)點頭樣呼吸次分，出現(xiàn)點頭樣呼吸或潮式呼吸，都是病情危重的或潮式呼吸，都是病情危重的征侯。征侯。 血壓是危重病人重要的病血壓是危重病人重要的病情參數(shù)。情參數(shù)。若舒張壓持續(xù)高于若舒張壓持續(xù)高于95mmHg95mmHg以上或收縮壓持續(xù)低于以上或收縮壓持續(xù)低于mmHgmmHg以下，或血壓時高時低以下，或血壓時高時低均為異?，F(xiàn)象。均為異常現(xiàn)象。 心率大于心率大于140140次分或低于次分或低于6060次次分，出現(xiàn)間歇

7、脈、絀脈，均分，出現(xiàn)間歇脈、絀脈，均說明病情有變化。說明病情有變化。觸不到撓動脈時，提示有效循觸不到撓動脈時，提示有效循環(huán)血量不足。環(huán)血量不足。監(jiān)測心率可以及時發(fā)現(xiàn)心律失監(jiān)測心率可以及時發(fā)現(xiàn)心律失常，應(yīng)立即采取急救措施。常，應(yīng)立即采取急救措施。 意識障礙意識障礙-是指個體對內(nèi)外環(huán)境刺激缺乏正常反是指個體對內(nèi)外環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。按其程度可分為嗜睡、意識模應(yīng)的一種精神狀態(tài)。按其程度可分為嗜睡、意識模糊、昏睡和昏迷。糊、昏睡和昏迷。1.1.嗜睡嗜睡 是最輕的意識障礙。病人處于持續(xù)的睡眠狀態(tài)，能被語言或輕刺激所喚醒，醒后能正確、簡單而緩慢地回答問題，但反應(yīng)遲鈍，刺激去除后又很快入睡。

8、2.2.意識模糊意識模糊 其程度較嗜睡重。表現(xiàn)為思維、語言不連貫，對時間、地點、人物的定向力全部或部分障礙，可有錯覺、幻覺、譫妄或精神錯亂。3.3.昏睡昏睡 病人處于熟睡狀態(tài)，不易被喚醒，強刺激可喚醒，醒后答非所問，停止刺激后又進入熟睡狀態(tài)。 4.4.昏迷昏迷 是最嚴重的意識障礙。按其程度又可分為淺昏迷和深昏迷。 （1）淺昏迷淺昏迷：意識大部分喪失，無自主運動。瞳孔對光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在。生命體征無明顯變化，可有大小便失禁或潴留。 （2）深昏迷深昏迷：意識完全喪失，對各種刺激無反應(yīng)。全身肌肉松弛，四肢癱軟，深淺反射均消失，偶有深反射亢進和病理反射出現(xiàn)，機體僅能維持呼吸、循環(huán)

9、，但生命體征不穩(wěn)定，大小便失禁或潴留。形狀、大小和對稱性對光反應(yīng)對光反應(yīng)（四（四)瞳孔瞳孔1.1.形狀、大小和對稱性形狀、大小和對稱性 正常人瞳孔雙側(cè)等大，呈圓形居中，正常人瞳孔雙側(cè)等大，呈圓形居中，邊緣整齊，在自然光線下直徑約為邊緣整齊，在自然光線下直徑約為2.52.54mm4mm。瞳孔散大瞳孔散大（直徑（直徑5mm5mm），常見于顛茄類，常見于顛茄類藥物反應(yīng)、顱內(nèi)壓增高及瀕死期病人；瞳藥物反應(yīng)、顱內(nèi)壓增高及瀕死期病人；瞳孔縮小孔縮?。ㄖ睆剑ㄖ睆?mm2mm），常見于有機磷農(nóng)，常見于有機磷農(nóng)藥、巴比妥及嗎啡類藥物中毒等；一側(cè)瞳藥、巴比妥及嗎啡類藥物中毒等；一側(cè)瞳孔散大常見于腦疝、腦腫瘤、腦出

10、血壓迫孔散大常見于腦疝、腦腫瘤、腦出血壓迫一側(cè)動眼神經(jīng)等。一側(cè)動眼神經(jīng)等。2.2.對光反應(yīng)對光反應(yīng) 正常人瞳孔對光反應(yīng)靈敏，若瞳孔大小不隨光線刺激而變化，稱瞳孔對光反應(yīng)消失，常見于深度昏迷或瀕死期病人。 （五）心理反應(yīng)（五）心理反應(yīng) 對病人心理狀態(tài)的觀察應(yīng)從病人對健對病人心理狀態(tài)的觀察應(yīng)從病人對健康的理解，對疾病的認識，處理和解決問康的理解，對疾病的認識，處理和解決問題的能力，對疾病和住院的反應(yīng)、價值觀、題的能力，對疾病和住院的反應(yīng)、價值觀、信念等方面來觀察其語言和非語言行為、信念等方面來觀察其語言和非語言行為、思維能力、認知能力、情緒狀態(tài)、感知情思維能力、認知能力、情緒狀態(tài)、感知情況等是否處

11、于正常。危重病人常會產(chǎn)生恐況等是否處于正常。危重病人常會產(chǎn)生恐懼、焦慮、絕望、抑郁、猜疑等心理反應(yīng)。懼、焦慮、絕望、抑郁、猜疑等心理反應(yīng)。 （六)治療后反應(yīng)的觀察 1、特殊檢查或治療后的觀察 2、藥療后的反應(yīng)： 案例 李阿姨，李阿姨，73歲，神志清，氣短、胸痛口服硝酸甘油不緩解歲，神志清，氣短、胸痛口服硝酸甘油不緩解右側(cè)肢體感覺、運動障礙，骶尾部潮紅，大小便失禁。右側(cè)肢體感覺、運動障礙，骶尾部潮紅，大小便失禁。T36.80C，P104次次/ min，R26次次/ min，BP80/50mmHg心電圖示心電圖示、aVF導聯(lián)導聯(lián)ST段抬高，寬而深的段抬高，寬而深的Q波，波，T波倒置。波倒置。診斷為

12、診斷為“急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死”，給與溶栓、擴管，給與溶栓、擴管等治療。等治療。 請問：該患者是危重患者嗎？為什么？對該患請問：該患者是危重患者嗎？為什么？對該患者病情如何觀察？者病情如何觀察？保持呼吸道通暢2加強臨床基礎(chǔ)護理3三、危重病人支持性護理三、危重病人支持性護理 嚴密觀察病情 46心理護理 補充營養(yǎng)和水分5注意安全 1 1嚴密觀察病情嚴密觀察病情 1 1認真細致的觀察病情，護士要有高度的責任心和職業(yè)認真細致的觀察病情，護士要有高度的責任心和職業(yè)的敏感性，做到從細微處及時準確的發(fā)現(xiàn)患者的病情變化的敏感性，做到從細微處及時準確的發(fā)現(xiàn)患者的病情變化 2 2主動有意識地進行病情觀察

13、，護士應(yīng)經(jīng)常巡視病房或主動有意識地進行病情觀察，護士應(yīng)經(jīng)常巡視病房或與患者談心，并養(yǎng)成在實施護理措施的同時觀察病情的習與患者談心，并養(yǎng)成在實施護理措施的同時觀察病情的習慣，主動的利用一切機會觀察病情。慣，主動的利用一切機會觀察病情。 3 3觀察病情應(yīng)有針對性，護士應(yīng)熟悉患者的病情和當前觀察病情應(yīng)有針對性，護士應(yīng)熟悉患者的病情和當前治療護理的要求，從而使觀察更有目的性。治療護理的要求，從而使觀察更有目的性。 4及時準確的記錄觀察結(jié)果，為診斷治療和護理提供可及時準確的記錄觀察結(jié)果，為診斷治療和護理提供可靠的依據(jù)?？康囊罁?jù)。 2 2保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 清醒患者應(yīng)鼓勵其定時做深呼吸或輕拍背部

14、，以助分清醒患者應(yīng)鼓勵其定時做深呼吸或輕拍背部，以助分泌物咳出；昏迷患者常因呼吸道分泌物及唾液等聚積泌物咳出；昏迷患者常因呼吸道分泌物及唾液等聚積喉頭而引起呼吸困難，甚至窒息，故患者的頭應(yīng)側(cè)向喉頭而引起呼吸困難，甚至窒息，故患者的頭應(yīng)側(cè)向一邊，及時用吸引器吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道一邊，及時用吸引器吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。通暢。 3 3. .注意安全注意安全 對意識喪失、譫妄躁動的患者要確保其安全，用保護具以對意識喪失、譫妄躁動的患者要確保其安全，用保護具以防止摔傷。牙關(guān)緊閉抽搐的患者，要用壓舌板裹上數(shù)層紗防止摔傷。牙關(guān)緊閉抽搐的患者，要用壓舌板裹上數(shù)層紗布放于上下臼齒之間，以免咀

15、嚼肌痙攣而咬傷舌頭。室內(nèi)布放于上下臼齒之間，以免咀嚼肌痙攣而咬傷舌頭。室內(nèi)環(huán)境安靜，溫、濕度及光線適宜，工作人員操作、說話要環(huán)境安靜，溫、濕度及光線適宜，工作人員操作、說話要輕，避免因外界刺激而引起抽搐輕，避免因外界刺激而引起抽搐 4 4加強臨床加強臨床基礎(chǔ)護理 1 1眼睛的護理：眼瞼不能閉合的患者，可涂紅霉素眼膏或蓋眼睛的護理：眼瞼不能閉合的患者，可涂紅霉素眼膏或蓋凡士林紗布以保護角膜。凡士林紗布以保護角膜。 2 2口腔護理：定時做口腔護理，保持口腔清潔衛(wèi)生，預防口口腔護理：定時做口腔護理，保持口腔清潔衛(wèi)生，預防口腔感染等并發(fā)癥。腔感染等并發(fā)癥。 3 3皮膚護理：保持床單位的清潔干燥，及時擦

16、干汗液，大小皮膚護理：保持床單位的清潔干燥，及時擦干汗液，大小便失禁者勤洗勤換，防止壓瘡的發(fā)生。便失禁者勤洗勤換，防止壓瘡的發(fā)生。 4 4保持肢體功能：病情許可時，每天保持肢體功能：病情許可時，每天2 23 3次給患者作肢體被次給患者作肢體被動運動，如伸屈、內(nèi)展、外旋等活動，并作按摩，以促進血動運動，如伸屈、內(nèi)展、外旋等活動，并作按摩，以促進血液循環(huán)，增加肌肉張力，幫助恢復功能，防止肌肉萎縮、關(guān)液循環(huán)，增加肌肉張力，幫助恢復功能，防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直、靜脈血栓形成。節(jié)僵直、靜脈血栓形成。 5加強引流管護理：加強引流管護理： 應(yīng)給予妥善固定，安全放置，定期更換應(yīng)給予妥善固定，安全放置，定期更換

17、與消毒，防止并發(fā)感染。與消毒，防止并發(fā)感染。 5 5補充營養(yǎng)和水分補充營養(yǎng)和水分 危重患者分解代謝增強，機體消耗大，因此需要補危重患者分解代謝增強，機體消耗大，因此需要補充營養(yǎng)和水分，對不能進食者，可經(jīng)胃腸外給予靜脈充營養(yǎng)和水分，對不能進食者，可經(jīng)胃腸外給予靜脈高營養(yǎng)支持，對水分損失較多的患者（如大量引流液高營養(yǎng)支持，對水分損失較多的患者（如大量引流液或額外體液喪失），應(yīng)補充足夠的水分?；蝾~外體液喪失），應(yīng)補充足夠的水分。 6 6心理護理心理護理 1 1 表現(xiàn)出對患者的關(guān)心、同情、尊重和接受。護士態(tài)度和表現(xiàn)出對患者的關(guān)心、同情、尊重和接受。護士態(tài)度和藹、寬容誠懇、有同情心。藹、寬容誠懇、有同情

18、心。 2 2 操作前做好解釋。護士語言應(yīng)精練貼切、易于理解；舉操作前做好解釋。護士語言應(yīng)精練貼切、易于理解；舉止沉著穩(wěn)重；操作一絲不茍。止沉著穩(wěn)重；操作一絲不茍。 3 3 使用輔助儀器的患者護士應(yīng)向其說明使用的目的意義，使用輔助儀器的患者護士應(yīng)向其說明使用的目的意義，熟練掌握儀器操作的方法。熟練掌握儀器操作的方法。 4 4 鼓勵患者參與自我護理活動和治療方法的選擇。鼓勵患者參與自我護理活動和治療方法的選擇。 鼓勵家屬和親友探視患者，傳遞關(guān)心和支持。鼓勵家屬和親友探視患者，傳遞關(guān)心和支持。 目 標 檢 測一、名詞解釋：意識障礙、危重患者 二、填空題1觀察病情應(yīng)包括 、 、 、 、 、 。2意識障礙可分為 、 、 、 。3正常瞳孔在自然光線下直徑為 mm,小于 mm為瞳孔縮小，大于 mm為瞳孔擴大。三、簡答題1 如何區(qū)別深昏迷和淺昏迷？2 病情觀察包括哪些內(nèi)容？目 標 檢 測選擇題1哪項不屬于對皮膚粘膜一般性觀察的內(nèi)容A.彈性、水腫 B.溫度、濕度 C.感覺異常 D.顏色 E.皮疹、出血點2不屬于意識障礙表現(xiàn)的是