中小學(xué)心理健康教育來(lái)訪(fǎng)者臨床資料登記表0001

1、太原市 來(lái)訪(fǎng)者臨床資料登記表(保密)時(shí)間:來(lái)訪(fǎng)者:(師/生)所屬班級(jí):一，來(lái)訪(fǎng)者一般資料：1,來(lái)訪(fǎng)者人口學(xué)資料：(1) 姓名，性別，年齡，出生地，出生日期.(2) 職業(yè)，收入，經(jīng)濟(jì)狀況,受教育狀況.(3) 宗教，民族，婚姻狀況.(4) 住址，鄰里關(guān)系，社區(qū)文化狀況(工業(yè)，商業(yè)，文化，農(nóng)城結(jié)合),聯(lián)系方式.2,來(lái)訪(fǎng)者的生活狀況：(1) 居住條件.(2) 日常活動(dòng)內(nèi)容和場(chǎng)所.(3) 生活方式和習(xí)慣.(4) 近期生活方式有無(wú)重大改變 3,婚姻家庭：(1) 一般婚姻狀況(自由戀愛(ài)，他人介紹，包辦，買(mǎi)賣(mài)婚姻),關(guān)系滿(mǎn)意度(性生活，心理相容度).(2) 婚姻中有無(wú)重大事件發(fā)生，事件原因有無(wú)道德文化因素.(

2、3) 家庭組成成員，對(duì)各成員看法，各成員在日常生活的分工，自己在家庭中的作用.(4) 家庭中發(fā)生的重要事件和原因，有無(wú)道德和文化因素4,工作學(xué)習(xí)記錄:(1) 對(duì)工作或?qū)W習(xí)的態(tài)度，興趣，滿(mǎn)意度.(2) 是否改變過(guò)職業(yè)或轉(zhuǎn)過(guò)學(xué)校，理由何在.5,社交：社交網(wǎng)以及社交內(nèi)容，興趣大小；社交最多最密切的人有幾個(gè)；能給予來(lái)訪(fǎng)者 幫助和來(lái)訪(fǎng)者幫助的人有幾個(gè)；社交中的相互影響；相互在道德和法律方面 的責(zé)任感；參加集體活動(dòng)的興趣.6,娛樂(lè)活動(dòng)：最令來(lái)訪(fǎng)者感到愉快的活動(dòng)；對(duì)愉快情緒的描述.7,自我描述：優(yōu)缺點(diǎn)的敘述特點(diǎn)在各方面是否有夸張或縮小8,求助者個(gè)人內(nèi)在世界的重要特點(diǎn)：想像力，創(chuàng)造性，價(jià)值觀(guān)，理想,對(duì)未來(lái)白看法(希望明年和數(shù)年后發(fā)生什么事 對(duì)此的判斷依據(jù)和現(xiàn)由，對(duì)現(xiàn)實(shí)能否捕捉住關(guān)鍵和重點(diǎn)).,來(lái)訪(fǎng)者成長(zhǎng)史資料：嬰幼兒期，童年期，少年期，青年期.三，來(lái)訪(fǎng)者的目前綜合狀態(tài)：1,精神X態(tài)：感知覺(jué)，注意品質(zhì)，記憶和思維狀態(tài)；情緒和情感表現(xiàn)；意志行為 （自控能力，言行一致性等）;人格完整性，相對(duì)穩(wěn)定性等.2,身體狀態(tài)：有無(wú)軀體異常感覺(jué)，近期體檢報(bào)告.3,社會(huì)工作與交往：工作動(dòng)機(jī)和考勤狀態(tài)，社會(huì)交往狀況.四，對(duì)資料來(lái)源的可靠性進(jìn)行說(shuō)明五，了解來(lái)訪(fǎng)者以