醫(yī)院感染風(fēng)險評估制度

1、醫(yī)院感染風(fēng)險評估管理監(jiān)測常見醫(yī)院感染重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危險因素是規(guī)避醫(yī)院感染暴發(fā) 風(fēng)險的重要內(nèi)容。 根據(jù)醫(yī)院感染防控的工作性質(zhì)與地位， 選擇適宜的評價方法進行風(fēng)險評估， 可以取得事半功倍的效果。 根據(jù)等級醫(yī)院評審要求 “有對感染較高 風(fēng)險的科室與感染控制情況進行風(fēng)險評估， 并制定針對性的控制措施” 和我院工 作范圍內(nèi)的風(fēng)險因素進行梳理， 及時評估風(fēng)險項目， 確定工作重點， 制定預(yù)防與控制計劃。 合理配置與使用有限的資源， 降低醫(yī)院感染重點環(huán)節(jié)、 重點人群與高 危因素風(fēng)險。一、成立評估團隊：二、風(fēng)險項目的評估，確定優(yōu)先項目1 、我們依據(jù)上一年工作實際和監(jiān)測數(shù)據(jù)建立符合本院實際的醫(yī)院感染控制風(fēng)

2、險評估機制，將所有潛在有感染風(fēng)險的項目進行感染風(fēng)險評分， 評估結(jié)果嚴(yán)重度（風(fēng)險/影響 X 概率）大于 9 分項目，作為下一年度重點工作項目。2 . 建立一份完整的 “風(fēng)險評估表格 ”：利用一定的統(tǒng)計方法，計算風(fēng)險優(yōu)先項目。3 、 表格解釋：（ 1 ）風(fēng)險評估由三個因素組成：風(fēng)險的概率、風(fēng)險嚴(yán)重等級（對患者和員工的 影響程度）、風(fēng)險因素影響的嚴(yán)重性。（ 2 ）風(fēng)險的概率：分為 4 個等級：頻繁、一般、偶爾、很少，對應(yīng)的風(fēng)險系數(shù)為4 ， 3 ， 2 ， 1 。（ 3 ）風(fēng)險嚴(yán)重等級（對患者和員工的影響程度） ： , 分為 5 個等級：災(zāi)難性事件、重大事件、中度事件、小事件、無 / 不適用，對應(yīng)的風(fēng)

3、險系數(shù)為 4， 3 ， 2 ， 1 ，0。（ 4 ）風(fēng)險因素影響的嚴(yán)重性判斷標(biāo)準(zhǔn)：=風(fēng)險/影響 X 概率 結(jié)果：系數(shù)越大、風(fēng)險水平越高。三、據(jù)風(fēng)險評估的范圍判定為：風(fēng)險水平為高、中、低。由此優(yōu)先解決高風(fēng)險水 平（大于 9 分）的項目。1 、 風(fēng)險優(yōu)先系數(shù)的確定使所有潛在隱患均可通過它得到量化，使復(fù)雜的醫(yī)療風(fēng) 險的分級和處理變得程序化，易感知。2 、 根據(jù)各種風(fēng)險優(yōu)先系數(shù)進行的風(fēng)險分級，能夠指導(dǎo)工作人員在全程管理中重抓住與醫(yī)療服務(wù)特殊性相關(guān)的關(guān)鍵流程、 關(guān)鍵事件，來確定風(fēng)險重點的改進目標(biāo)使得問題解決及時、資源運用合理。四、根據(jù)評估出的優(yōu)先項目， 制定表格法等評估清單等進行評估， 評估出高危風(fēng) 險

4、因素。五、制定降低危險因素的措施和監(jiān)測計劃。附件 1 ：常見醫(yī)院感染重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危險因素清單1 . 重點環(huán)節(jié)： 醫(yī)源性醫(yī)院感染診斷的準(zhǔn)確性、監(jiān)測（三管、手術(shù)部位、多重耐藥菌醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測、 消毒滅菌效果監(jiān)測、 消毒液濃度監(jiān)測）、醫(yī)院感染和可疑暴發(fā)的報告、 預(yù)防和控制（標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程的執(zhí)行） 、手衛(wèi)生依從性、日常清潔合格率、消毒、 滅菌、隔離（標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 +空氣、飛沫、接觸）、手衛(wèi)生、安全注射、靜脈輸液、輸血、抗菌藥物配置、微生物標(biāo)本采集、一次性無菌醫(yī)療用品的使用和處理、個人 防護與職業(yè)安全、超聲檢查、醫(yī)療廢物、污水處置2 . 重點人群：皮膚屏障損傷或炎癥、 廣譜抗菌藥物治療或抗菌藥物

5、治療效果不佳的患者、 合并 慢性基礎(chǔ)疾病的患者（糖尿病、肝硬化、惡性腫瘤、白血病、原發(fā)和繼發(fā)的免疫 缺陷?。?、使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的患者、使用放化學(xué)治療的患者、 ICU 的病人、老年人、新生兒、長期住院病人、長期臥床病人、營養(yǎng)不良病人、留置 各種管道的病人、耐藥菌病人、手術(shù)病人、病危病人、結(jié)核抗酸染色陽性的病人3 、 重點部位： CA-BSI 、 VAP CA-UTI 、 SSI 、皮膚軟組織感染、注射穿刺部位感染、新生兒感染、手術(shù)后肺炎、血源性病原體感染4 、 重點部門：手術(shù)室（住院潔凈手術(shù)室、門診）、重癥醫(yī)學(xué)科（ ICU ） 、新生兒病室、血液凈化 中心、導(dǎo)管室（ DSA 、產(chǎn)房、人

6、流室、胃鏡、纖維支氣管鏡室、治療室、換藥室、 注射室、輸液室、口腔科、血液科病房、呼吸科病房、神經(jīng)科病房、燒傷病房、 感染科病房、中醫(yī)康復(fù)科、預(yù)檢分診等。5 、 高危險因素： 各種侵入性操作如靜脈置管、氣管切開、氣管插管、留置尿管、放置引流管和人工裝置、使用呼吸機的病人、手術(shù)切口、專科診療操作等。6 件2醫(yī)院感染控制風(fēng)險評估表概率4-頻繁3- E2-偶爾1-很少風(fēng)險/影響程度 嚴(yán)重等級風(fēng)險因素 影響的嚴(yán) 重性*患、八者4-災(zāi)難性事件3-重大事件2-中度事件1-小事件0-無適用員工4-災(zāi)難性事件3-重大事件2-中度事件1-小事件0-無適用癥監(jiān)護病房相關(guān)的感染央血管導(dǎo)管血流感染3319呼吸機相關(guān)性肺炎43112日尿管相關(guān)尿路感染3216工術(shù)部位感染反科手術(shù)部位感染3319巾經(jīng)外科手術(shù)部位感染34112，宮手術(shù)部位感染2214H手術(shù)部位感染2214多重耐藥困感染預(yù)防和控制43112工作人員相關(guān)感染針刺傷（工作人員）41312血液/體液接觸（工作人員）2316，專染病接觸（工作人員）3126（有流行病學(xué)意義的衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測43112高頻物體表面2112手部衛(wèi)生監(jiān)測2228反療廢物管理2112標(biāo)準(zhǔn)/隔離預(yù)防措施32212矢院感染流行事件1313區(qū)用織物的管理1313M鏡清洗消毒火困管理1414