動(dòng)脈血?dú)夥治鰠R總資料

1、血?dú)夥治鏊釅A的概念 能釋放H+的物質(zhì)稱為酸，能接受H+的物質(zhì)稱為堿。酸總是與相應(yīng)的堿形成一個(gè)共軛體。 碳酸酐酶 碳酸酐酶CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3全血的五種緩沖系統(tǒng)動(dòng)脈血?dú)夥治龅淖饔茫?呼吸功能 酸堿失衡判斷呼吸功能呼吸功能 動(dòng)脈血?dú)夥治鍪桥袛嗪粑ソ咦羁陀^指標(biāo)，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治隹梢詫⒑粑ソ叻譃樾秃托停?標(biāo)準(zhǔn)為海平面平靜呼吸空氣條件下 1.型呼吸衰竭 PaO260mmHg， PaCO2正?；蛳陆?。 2.型呼吸衰竭 PaO260mmHg， PaCO250 mmHg。 PaO2: 80mmHg以上 PaO2: 60-79mmHg之間判斷低氧血癥 PaO2： 60mmHg

2、判斷呼吸衰竭 50-59mmHg 輕度呼吸衰竭 40-49mmHg 中度呼吸衰竭 40mmHg 重度呼吸衰竭(1)若PaCO250 mmHg，PaO260mmHg 可判斷為吸O2條件下型呼吸衰竭(2)若PaCO250 mmHg，PaO260mmHg 可計(jì)算氧合指數(shù)，其公式為 氧合指數(shù)=PaO2/FiO2300 mmHg 提示 呼吸衰竭。For Example判斷酸堿失衡酸堿失衡的類型：酸堿失衡的類型：pHPCO22.PCO2 血漿中物理溶解的CO2分子所產(chǎn)生的壓力稱PCO2 ；正常值 動(dòng)脈血3545mmHg 平均值40 mmHg； 靜脈血較動(dòng)脈血高57mmHg；PCO2是酸堿平衡呼吸因素的唯一

3、指標(biāo)： PCO245mmHg時(shí)：為呼酸、代堿的呼吸代償； PCO235mmHg時(shí)：為呼堿、代酸的呼吸代償。HCO3-緩沖堿堿剩余與堿缺失：總CO2量CO2結(jié)合力8.CO2-CP 是指血漿中呈化合狀態(tài)的CO2量； 理論上應(yīng)與HCO3-大致相等，但因有NaCO3-等因素干擾，比HCO3-偏高 其意義同HCO3-值。PO2血氧飽和度SaO2AG 陰離子間隙11.AG(陰離子間隙):指血清中所測(cè)定的陽(yáng)離子總數(shù)和陰離子總數(shù)之差. 陰離子隙（AG）包含：乳酸、SO-4、HPO-4 計(jì)算:(Na+K) (Cl+HCO3)=Na(Cl+ HCO3) AG 122 mmol/L AG16mmol/L提示代謝性酸

4、中毒； 有鑒別酸中毒病因的意義。肺泡-動(dòng)脈氧分壓A-aPO2（肺泡-動(dòng)脈氧分壓）：由于正常人在肺動(dòng)脈系統(tǒng)與肺靜脈系統(tǒng)之間存在著一定的解剖學(xué)上的短路，以及肺的各部分通氣與血流的比例不完全一致，所以在正常人 肺泡與動(dòng)脈的氧分壓即有一定差異。此差異即稱“肺泡-動(dòng)脈氧分壓差”。 正常值為515mmHg，此值可隨年齡而增長(zhǎng)，在70歲以上可高于20mmHg，如此值增大則表示換氣功能障礙。計(jì)算： A-aPO2=PAO2 PaO2 =PiO2(PaCO21/R) PaO2 =PiO2(PaCO2125) PaO2注：PAO2（肺泡氧分壓）， PiO2(吸入氣氧分壓)， R (呼吸商=CO2排出量/O2攝取量)

5、呼吸性酸堿失衡公式判斷 研究證明： 急性高碳酸血癥時(shí)，當(dāng)PaCO2升高1mmHg,H-濃度增加0.8nm/ml；慢性高碳酸血癥時(shí)，當(dāng)PaCO2升高1mmHg,H-濃度增加0.3nm/ml；因此，可表示為： 急：PH=PH( PaCO2 PaCO2)0.008 慢：PH=PH( PaCO2 PaCO2)0.003 PH表示變化的PH， PaCO2 為變化的PaCO2， 正常的PaCO240mmHg常用單純性酸堿失衡的預(yù)計(jì)公式FORMULApHPaCO2HCO3-7.357.407.45403020222724動(dòng)脈血的采集 動(dòng)脈血的采集大多數(shù)選取股動(dòng)脈、橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈。 為避免肝素對(duì)血樣稀釋影響分

6、析結(jié)果，可用生理鹽水配制成1000IU/ml的消毒肝素液潤(rùn)濕2ml空針內(nèi)壁并充滿死腔，常規(guī)消毒皮膚及操作者手指后，繃緊皮膚，以動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)的地方進(jìn)針，不必抽吸，可待血樣隨動(dòng)脈壓的搏動(dòng)自動(dòng)進(jìn)入空針。取血樣2ml立即送檢。注意事項(xiàng)：酸堿平衡分析體內(nèi)的pH調(diào)節(jié)機(jī)制： 四種調(diào)節(jié)功能：即體液緩沖、離子交換、肺、腎的代償調(diào)節(jié)。 前兩者作用快，但僅能起暫時(shí)的緩沖和中和作用，常不足以完全糾正一個(gè)較重的酸堿失衡，最后要靠肺、腎的代償調(diào)節(jié)功能來(lái)完成。酸堿平衡的調(diào)節(jié)正常體液pH7.357.45的維持依賴：1、血液緩沖系統(tǒng)的調(diào)節(jié) HCO-3H2CO3系統(tǒng)（最重要） 血漿蛋白-血紅蛋白系統(tǒng)2、肺的調(diào)節(jié)（H2CO3，Pa

7、CO2)3、腎的調(diào)節(jié)（HCO3-）肺腎的調(diào)節(jié)： 肺的代償性調(diào)節(jié)，是使CO2的排出增加或減少，以代償代酸或代堿； 腎的代償性調(diào)節(jié)，是使HCO3回吸收增加或減少，以代償呼酸或呼堿。 如此就可判斷誰(shuí)是原發(fā)因素，誰(shuí)是代償過(guò)程了，較為簡(jiǎn)單的方法就是利用Henderson-Hesselbaleh公式來(lái)計(jì)算，得出的理論值和實(shí)測(cè)的HCO3進(jìn)行比較，看PaCO2和HCO3距正常值的遠(yuǎn)近，距正常值較遠(yuǎn)的為原發(fā)因素，距正常值較近的為代償過(guò)程。酸堿平衡失調(diào)處理呼吸性酸中毒： 1.CO2排出：呼吸中樞抑制，呼吸肌麻痹，呼吸道阻塞胸廓病變，肺部病變。 2.CO2吸入過(guò)多：呼吸肌通氣量過(guò)小，處于密閉空間環(huán)境。 對(duì)機(jī)體的影響

8、： 1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：CO2潴留、腦血管擴(kuò)張、肺性腦??； 早期：頭痛、不安、焦慮， 晚期：震顫、精神錯(cuò)亂、嗜睡、昏迷； 2.心血管系統(tǒng)：心肌收縮力、肺A高壓、心律失常； 3、電解質(zhì)改變化：高血鉀、低血氯、高血鈣。呼酸的治療： 1、病因?qū)W治療； 2、發(fā)病學(xué)治療：改善通氣功能，使用人工呼吸器時(shí)，應(yīng)適度，防止發(fā)生代堿和呼堿。 通氣改善后，可謹(jǐn)慎使用不含鈉的有機(jī)堿： 三羥甲基氨基甲烷(THAM)。 呼酸患者因通氣功能障礙導(dǎo)致CO2儲(chǔ)留，一般不用NaHCO3糾正，而以改善通氣為主； 只有當(dāng)PH7.40。 （2）乳酸鈉：肝功能障礙，乳酸酸中毒不宜使用，目前已少用。 3、糾正酸中毒，預(yù)防發(fā)生：低K+和低Ca

9、2+ 。如何補(bǔ)碳酸氫鈉：?jiǎn)渭冃源崾茄a(bǔ)充堿性藥物的指征，常用5%NaHCO3：公式（1）：根據(jù)細(xì)胞外液計(jì)算（常用）：HCO-3缺乏（mmol)=（正常HCO-3-測(cè)得HCO-3）體重（kg) 0.2舉例：體重60kg，血HCO-310mmol/L，代入公式（1）：HCO-3缺乏（24-10）600.2=168mmol已知5%NaHCO31.66mmol=1ml1681.66=101ml 5%NaHCO3100m15%NaHCO3于12h內(nèi)靜滴，靜滴較靜推安全，大劑量NaHCO3靜脈推注偶可引起抽搐，心律紊亂。繼后根據(jù)血?dú)鈴?fù)查結(jié)果決定是否再用NaHCO3。公式（2）：根據(jù)細(xì)胞內(nèi)外液計(jì)算（少用）：

10、Collins認(rèn)為HCO-3之一部分要進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)液，需去除細(xì)胞內(nèi)外液中過(guò)多的H+才能恢復(fù)堿平衡，主張將公式（1）中的補(bǔ)堿量加倍，變成公式（2）：HCO-3缺乏（mmol）=(正常HCO-3-測(cè)量HCO-3）體重（kg) 0.4 上述病例補(bǔ)堿量為：HCO-3缺乏=（24-10）600。4=336mmol3361.66=202ml 5%NaHCO3200ml5%aHCO3于24h內(nèi)靜滴,以后根據(jù)血?dú)庾兓们樘幚怼?注意：上述補(bǔ)堿公式適用于單純性代酸，或急性呼酸并代酸，而不適用于慢性呼酸或慢性呼酸并代酸。輕度代酸病人一般情況好，通過(guò)病因治療，改善肺腎功能，?？苫謴?fù)酸堿平衡而不需補(bǔ)堿。由于機(jī)體對(duì)堿中毒

11、的緩沖能力弱于對(duì)酸中毒的緩沖，且堿中毒危害更大，因此，在搶救中度和重度代酸時(shí)，常采用公式（1）而不采用公式（2）計(jì)算補(bǔ)堿量，讓pH維持正常偏酸狀態(tài)為妥。 Na+Cl-UCUA AGHCO-3Cl-AGHCO-3Na+UCCl-AGNa+UCHCO-3（1）AG增大血氯正常型代酸（固定酸潴留堿被消耗）（2）AG正常血氯增多型代酸（堿丟失過(guò)多使酸相對(duì)多） 正常情況 AG增大血氯正常型代酸AG正常血氯增多型代酸代謝性堿中毒： 堿中毒對(duì)機(jī)體的影響有： 1）堿中毒時(shí)氧離曲線左移，氧和血紅蛋白的親和力增加，在組織氧不易釋放，使組織缺氧加重； 2）堿中毒時(shí)腎小管細(xì)胞酸化功能受到抑制，泌氫減少，Na+、K+等

12、排除增多，導(dǎo)致血容量下降，促發(fā)循環(huán)衰竭； 3）堿中毒時(shí)PH上升，抑制呼吸中樞，加重CO2潴留；可引起腦血管收縮，加重腦水腫； 4）堿中毒時(shí)血中游離Ca+減少，可引起手足抽搐，肌張力增加，肌肉震顫，神經(jīng)反射亢進(jìn)。 糾酸的原則：寧酸勿堿。代堿的治療： （1）氯化鉀：代堿患者多有低K+、低氯血癥，補(bǔ)充氯化鉀可糾正低鉀、低氯。一般口服，用量按缺鉀的輕、中、重每日補(bǔ)給3、6、9克。 1gKCl=13.4mol/L Cl- (2) 氯化銨： 計(jì)算公式：（正常Cl-測(cè)得Cl-）kg0.24=所需補(bǔ)充的Cl-mol 正常Cl-以85mol/L計(jì)算， 1g氯化銨19mol/L的Cl-(3) 精氨酸 ： 計(jì)算公式

13、 1g精氨酸4.8mmol Cl- 20g精氨酸可以補(bǔ)充96mmol的H+和Cl-.能有力的糾正代堿，可以短期內(nèi)（4h）大量輸入，作用迅速，不含Na+，不會(huì)加重水腫或促進(jìn)心衰等擔(dān)心。 鹽酸精氨酸10g加入5%10%GS500ml iv.gtt，2040g/24h。此藥10g可提供H+和C1-各48mmol。直接提供H+糾正代堿，并可參加三羧酸循環(huán)，催化尿素合成，血中NH3和CO2，對(duì)肝性或肺性腦病均有療效。此藥抑制醛固酮的排鉀作用，腎衰者大量用精氨酸高血K+。(4) 補(bǔ)鉀：24小時(shí)尿量500ml以上才補(bǔ)鉀。 所需補(bǔ)鉀量=（正常血鉀-實(shí)測(cè)血鉀）kg0.4， 1g氯化鉀含K+，Cl-各13.4mm

14、ol/L， 所需補(bǔ)鉀量13.4=KCl (g)舉例：測(cè)得血鉀2.5mmol/L所需補(bǔ)鉀=（4.5-2.5）60(kg)0.4=4813.4=3.6g所以補(bǔ)鉀3.6g+3g(每日生理需要量）=6.6g嚴(yán)重缺鉀每日可補(bǔ)8-12g，但超過(guò)8g以上要通過(guò)口服給予，一般5-7天方可糾正。呼酸+代酸： 呼酸+代酸 血?dú)馓攸c(diǎn)：PaCO2，HCO-3，pH 。 病 因：重證COPD、肺心病、呼衰未治或剛治時(shí)。常見(jiàn)。 處 理：（1）去除病因如暢通氣道，控制感染，O2療等。 （2）同時(shí)處理兩種失衡PaCO2及HCO-3 。 （3）適量補(bǔ)充5%NaHCO3，50ml/次，血?dú)獗O(jiān)測(cè)。NaHCO3補(bǔ)入過(guò)多的危害： Na

15、HCO3+H2OHaOH+H2CO3 H2O+CO2,，如通氣未改善，過(guò)多補(bǔ)入NaHCO3，產(chǎn)生的CO2難以排出CO2進(jìn)一步， NaHCO3 ，pH改善不明顯， 呼酸，水Na潴留心負(fù)荷。呼酸+代堿： 呼酸+代堿 血?dú)馓攸c(diǎn)：PaCO2，HCO-3 ，pH 。 病 因：（1）酸中毒時(shí)補(bǔ)堿過(guò)多。 （2）不合理利尿低K+低C1-血癥 （3）攝入不足（納差，低鹽，單用糖水） 多為醫(yī)源性，病死率極高。 處 理：同時(shí)處理呼酸和代堿兩種失衡。 呼酸的處理詳見(jiàn)“呼酸”。 代堿的處理詳見(jiàn)“代堿”。呼堿+代堿： 呼堿+代堿 血?dú)馓攸c(diǎn)： PaCO2，HCO-3 ，pH 。 病 因：（1）換氣過(guò)度，CO2排出過(guò)多氣管插

16、管打開(kāi)，機(jī)械通氣。 （2）利尿、激素、糖水靜滴，電解補(bǔ)充不足低 K+低C1-。 處 理：同時(shí)處理呼堿和代堿兩種失衡，原則與單 純呼堿、代堿相似。三重失衡： 三重失衡 血?dú)馓攸c(diǎn)：PaCO2或， HCO-3 ，pH或正常。AG 或正常。 病 因：常見(jiàn)于重癥肺心病人 （1）在原有呼酸+代堿的基礎(chǔ)上，由于缺O(jiān)2或腎衰 并發(fā)高AG型 代酸； （2）在原有呼酸+代酸的基礎(chǔ)上，利尿不當(dāng)?shù)蚄+， 低C1-血癥代堿，或補(bǔ)堿過(guò)多。 處 理：（1）主要在于病因治療 （2）維持pH正常，兼顧三種失衡，對(duì)每一種失衡的處理均不宜操之過(guò)急，矯正過(guò)度。 （3）pH在正常范圍，不必補(bǔ)充堿性或酸性藥物。如pH過(guò)高可酌情給酸性藥物

17、，pH過(guò)低可酌情補(bǔ)充堿性藥物。這兩類藥物的補(bǔ)充須謹(jǐn)慎，劑量宜小，血?dú)獗O(jiān)測(cè)下投藥，以免導(dǎo)致新的失衡。(1)若PaCO250 mmHg，PaO260mmHg 可判斷為吸O2條件下型呼吸衰竭(2)若PaCO250 mmHg，PaO260mmHg 可計(jì)算氧合指數(shù)，其公式為 氧合指數(shù)=PaO2/FiO2300 mmHg 提示 呼吸衰竭。判斷酸堿失衡酸堿失衡的類型：酸堿失衡的類型：PO2PO2代酸的治療 1、防治原發(fā)病，去除病因。 2、補(bǔ)堿： （1）首選NaCO3：量宜小不宜大； 公式為：(24測(cè)得HCO3-) 0.2Kg/0.6= NaHCO3 （mmol） 換算：1g NaHCO3=12mg NaHCO3； 5% NaHCO3：1ml0.6mmol的NaHCO3； PS：一般可根據(jù)PH下降的情況，一次給予補(bǔ)充5%NaHCO3：100-300ml，再根據(jù)血?dú)鉀Q定是否繼續(xù)補(bǔ)堿。避免PH 7.40。 （2）乳酸鈉：肝功能障礙，乳酸酸中毒不宜使用，目前已少用。 3、糾正酸中毒，預(yù)防