醫(yī)院管理(1.依法執(zhí)業(yè))(6款)

1、院及科室命名規(guī) 范，提供的診療項(xiàng)目 與執(zhí)業(yè)許可證上核準(zhǔn) 的診療科目全部相 符。凡醫(yī)院內(nèi)命名為 “中心”、“研究所”等機(jī) 構(gòu)者，均持有省級(jí)及 以上衛(wèi)生行政部門批 準(zhǔn)的文件?！?C】1. 依法登記取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證并定期校驗(yàn)。醫(yī)院改變名稱、場(chǎng)所、法人、診療科目、床位，能及時(shí)完成變更登記。2. 醫(yī)院實(shí)際提供服務(wù)的診療項(xiàng)目與醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證核準(zhǔn)的診療項(xiàng)目相符。3. 醫(yī)院及科室命名規(guī)范，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記的內(nèi)容一致?！?B】符合“C”，并1. 診療科目、診療時(shí)間和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)懸掛門急診部明顯處所，接受社會(huì)與公眾 監(jiān)督檢查。2. 醫(yī)院內(nèi)命名為“中心”或“研究所”等機(jī)構(gòu)有衛(wèi)生行政部門審批文件?！続】

2、符合“B” ，并1. 無(wú)未經(jīng)衛(wèi)生行政部門審批的“中心”或“研究所”等機(jī)構(gòu)。2. 無(wú)對(duì)外出租、承包科室及“院中院”。首次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：【C】 ；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；存在問題： 1. 2. 3. 內(nèi)部審核人：日期：末次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：【C】 ；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；改進(jìn)措施： 1. 2. 3. 改進(jìn)成效： 1. 2. 3. 內(nèi)部審核人：日期：在國(guó)家醫(yī)療衛(wèi) 生法律、法規(guī)、規(guī)章、 診療護(hù)理規(guī)范的框架 內(nèi)開展診療活動(dòng)?！?C】1. 根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記范圍開展診療活動(dòng)。2. 開展的診療活動(dòng)符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范要求。3.

3、有醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度。4. 評(píng)審周期未發(fā)生群體性、組織性違規(guī)違紀(jì)事件。5. 衛(wèi)生行政部門督查中未發(fā)現(xiàn)違法行為或?qū)πl(wèi)生行政部門督查發(fā)現(xiàn)的未達(dá)到需要處罰程度違規(guī)行為能及時(shí)整改。【B】符合“C”，并評(píng)審周期內(nèi)無(wú)衛(wèi)生行政部門查實(shí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良行為記錄或發(fā)生一級(jí)主責(zé)以上醫(yī)療事故。【A】符合“B” ，并職能部門對(duì)診療活動(dòng)進(jìn)行全程管理，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)整改。首次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：【C】 ；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；存在問題： 1. 2. 3. 內(nèi)部審核人：日期：末次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：【C】 ；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；改進(jìn)措施： 1. 2.

4、 3. 改進(jìn)成效： 1. 2. 3. 內(nèi)部審核人：日期：醫(yī)院開展法律法規(guī)教育，有教育評(píng)價(jià)?！?C】1. 有法律法規(guī)培訓(xùn)計(jì)劃、課程安排及相關(guān)資料。2. 每年至少開展2次法律法規(guī)全員培訓(xùn)。3. 新員工經(jīng)衛(wèi)生法律法規(guī)培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。【 B】符合“C”，并1. 進(jìn)行培訓(xùn)教育評(píng)價(jià)，提高培訓(xùn)效果。2. 員工對(duì)崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率 90% 。【 A】符合“B” ，并員工對(duì)崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率 95% 。首次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：【C】 ；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；存在問題： 1. 2. 3. 內(nèi)部審核人：日期：末次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：【C】 ；【B】

5、符合“C”，并；【A】符合“B”，并；改進(jìn)措施： 1. 2. 3. 改進(jìn)成效： 1. 2. 3. 內(nèi)部審核人：日期：由具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊(cè)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)。（）【 C】1. 有衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定。2. 各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員均取得執(zhí)業(yè)資格，注冊(cè)地點(diǎn)在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)或?qū)谥г龋?，按照本人?zhí)業(yè)范圍開展診療活動(dòng)。3. 具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員經(jīng)過(guò)醫(yī)院授權(quán)在上級(jí)醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。4. 無(wú)衛(wèi)生技術(shù)人員違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。【B】符合“C”，并1. 職能部門對(duì)全院衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管

6、有記錄。2. 衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格管理資料完整。3. 研究生、進(jìn)修生執(zhí)業(yè)管理資料完整?！続】符合“B” ，并用信息化系統(tǒng)對(duì)衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資料進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。首次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：【C】 ；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；存在問題：1.2.3.內(nèi)部審核人：日期：末次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：【C】 ；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；改進(jìn)措施：1.2.3.改進(jìn)成效：1.2.3.內(nèi)部審核人：日期：按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定按時(shí)完成醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)，發(fā)布的醫(yī)療信息真實(shí)可靠?！?C】1. 根據(jù)規(guī)定按時(shí)進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度校驗(yàn)。2. 發(fā)布的醫(yī)療信息真實(shí)可靠。3. 發(fā)布的醫(yī)療廣告獲得批

7、準(zhǔn)，符合法規(guī)要求。B】符合“C”，并1. 有職能部門負(fù)責(zé)對(duì)發(fā)布醫(yī)療信息、醫(yī)療廣告進(jìn)行監(jiān)督管理。2. 根據(jù)醫(yī)療實(shí)際情況及時(shí)更新服務(wù)信息?！続】符合“B” ，并職能部門關(guān)于醫(yī)療廣告審核、發(fā)布醫(yī)療信息審核資料完整，未發(fā)現(xiàn)虛假醫(yī)療信息和醫(yī)療廣告。首次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：【C】 ；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；存在問題：1.2.3.內(nèi)部審核人：日期：末次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：【C】 ；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并；改進(jìn)措施： 1. 2. 3. 改進(jìn)成效： 1. 2. 3. 內(nèi)部審核人：日期：制定完整的醫(yī) 院管理規(guī)章制度、崗 位職責(zé)和診療規(guī)范。 定期對(duì)職工進(jìn)行培訓(xùn) 與教育，提高職工認(rèn) 真履行本崗位職責(zé)及 執(zhí)行相關(guān)規(guī)章制度自 覺性?！?C】1. 制定完整的醫(yī)院管理規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范。2. 開展全員培訓(xùn)教育，提高員工執(zhí)行規(guī)章制度及履行本崗位職責(zé)的自覺性。3. 各部門和全體員工熟悉本部門、本崗位相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)和履職要求。知曉率80% 以上?！?B】符合“C”，并1. 各部門和員工對(duì)相關(guān)規(guī)章制度和崗位職責(zé)知曉率90% 。2. 職能部門及科室對(duì)規(guī)章制度和崗位職責(zé)、診療規(guī)范加強(qiáng)監(jiān)管，對(duì)存在問題及時(shí)反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B” ，并規(guī)章制度和崗位職責(zé)定期修訂，及時(shí)更新。首次：內(nèi)部審核（自我評(píng)價(jià)）結(jié)果：【C】 ；【B】