呼吸困難護(hù)理觀察要點(diǎn)與處置

1、呼吸困難 什么是呼吸困難 你怎樣觀察到、或感受到患者的呼吸困難？ 你常見到的呼吸困難的疾病有？ 呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)呼吸器官的結(jié)構(gòu)呼吸器官的結(jié)構(gòu)呼吸運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)呼吸運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)呼吸氣體的交換與運(yùn)輸呼吸氣體的交換與運(yùn)輸呼吸運(yùn)動(dòng)與肺通氣呼吸運(yùn)動(dòng)與肺通氣常見基礎(chǔ)呼吸困難分類 吸氣性呼吸困難： 三凹征的出現(xiàn)主要是由于呼吸肌極度用力，胸腔負(fù)壓增加所致。 常見于喉部、氣管、大支氣管的狹窄與阻塞。 呼氣性呼吸困難： 主要是由于肺泡彈性減弱和(或)小支氣管的痙攣或炎癥所致。 常見于慢性支氣管炎(喘息型)、慢性阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等。 混合性呼吸困難 ； 主要是由于肺或胸膜腔病變使肺呼吸面積減少

2、導(dǎo)致?lián)Q氣功能障礙所致。 常見于重癥肺炎、重癥肺結(jié)核、大面積肺栓塞(梗死)、彌漫性肺間質(zhì)疾病、大量胸腔積液、氣胸、廣泛性胸膜增厚等。問(wèn)診要點(diǎn) 呼吸困難發(fā)生的誘因包括有無(wú)引起呼吸困難的基礎(chǔ)病因和直接誘因，如心、肺疾病、腎病、代謝性疾病病史和有無(wú)藥物、毒物攝入史及頭痛、意識(shí)障礙、顱腦外傷史。 呼吸困難發(fā)生的快與慢詢問(wèn)起病是突然發(fā)生、緩慢發(fā)生、還是漸進(jìn)發(fā)生或者有明顯的時(shí)間性。 呼吸困難與活動(dòng)、體位的關(guān)系如左心衰竭引起的呼吸困難。 伴隨癥狀如發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。伴隨癥狀 發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音多見于支氣管哮喘、心源性哮喘；突發(fā)性重度呼吸困難見于急性喉水腫、氣管異物、大面積肺栓塞、自發(fā)性氣胸等

3、。 呼吸困難伴發(fā)熱多見于肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核、胸膜炎、急性心包炎等。 呼吸困難伴一側(cè)胸痛見于大葉性肺炎、急性滲出性胸膜炎、肺栓塞、自發(fā)性氣胸、急性心肌梗死、支氣管肺癌等。 呼吸困難伴咳嗽、咳痰見于慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫繼發(fā)肺部感染、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等；伴大量泡沫痰可見于有機(jī)磷中毒；伴粉紅色泡沫痰見于急性左心衰竭。 呼吸困難伴意識(shí)障礙見于腦出血、腦膜炎、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、肺性腦病、急性中毒、休克型肺炎等。概 念 呼吸困難(dyspnea)是指患者主觀感到空氣不足、呼吸費(fèi)力。 客觀上表現(xiàn)呼吸運(yùn)動(dòng)用力。 嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)張口呼吸、鼻翼扇動(dòng)、端坐呼吸、甚至發(fā)紺、呼吸輔助肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)， 可有

4、呼吸頻率、深度、節(jié)律的改變。主要病因呼吸系統(tǒng)疾病 循環(huán)系統(tǒng)疾病 呼吸系統(tǒng)疾病 氣道阻塞：如喉、氣管、支氣管的炎癥、水腫、腫瘤或異物所致的狹窄或阻塞及支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等。 肺部疾病：如肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核、肺不張、肺淤血、肺水腫、彌漫性肺間質(zhì)疾病、細(xì)支氣管肺泡癌等。 胸壁、胸廓、胸膜腔疾?。喝缧乇谘装Y、嚴(yán)重胸廓畸形、胸腔積液、自發(fā)性氣胸、廣泛胸膜粘連、結(jié)核、外傷等。 神經(jīng)肌肉疾?。喝缂顾杌屹|(zhì)炎病變累及頸髓、急性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎和重癥肌無(wú)力累及呼吸肌，藥物導(dǎo)致呼吸肌麻痹等。 膈運(yùn)動(dòng)障礙：如膈麻痹、大量腹腔積液、腹腔巨大腫瘤、胃擴(kuò)張和妊娠末期。循環(huán)系統(tǒng)疾病 常見于各種原因所致的左心和或

5、右心衰竭。 心包壓塞。 肺栓塞。 原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等。其他原因 中毒各種中毒所致，如糖尿病酮癥酸中毒、嗎啡類藥物中毒、有機(jī)磷殺蟲藥中毒、氫化物中毒、亞硝酸鹽中毒和急性一氧化碳中毒等。 神經(jīng)精神性疾病 如腦出血、腦外傷、腦腫瘤、腦炎、腦膜炎、腦膿腫等顱腦疾病引起呼吸中樞功能障礙。 精神因素所致的呼吸困難，如癔癥等。 血液病常見于重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥等。呼吸困難分型 肺源性呼吸困難。 心源性呼吸困難。 中毒性呼吸困難。 神經(jīng)精神性呼吸困難。 血源性呼吸困難 。肺源性呼吸困難 主要是呼吸系統(tǒng)疾病引起的通氣、換氣功能障礙導(dǎo)致缺氧和(或)二氧化碳潴留引起。 臨床上常分為三種類型：

6、 (1)吸氣性呼吸困難 主要特點(diǎn)表現(xiàn)為吸氣顯著費(fèi)力，嚴(yán)重者吸氣時(shí)可見“三凹征”(three depression sign)，表現(xiàn)為胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙明顯凹陷，此時(shí)亦可伴有干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴。 (2)呼氣性呼吸困難 主要特點(diǎn)表現(xiàn)為呼氣費(fèi)力、呼氣緩慢、呼吸時(shí)間明顯延長(zhǎng)，常伴有呼氣期哮嗚音。 (3)混合性呼吸困難 主要特點(diǎn)表現(xiàn)為吸氣期及呼氣期均感呼吸費(fèi)力，呼吸頻率增快、深度變淺，可伴有呼吸音異?；虿±硇院粑?。心源性呼吸困難主要原因左心衰竭右心衰竭左心衰竭機(jī)制 肺淤血使氣體彌散功能降低。 肺泡張力增高刺激牽張感受器，通過(guò)迷走神經(jīng)反射興奮呼吸中樞。 肺泡彈性減退使肺活量減少。 肺循環(huán)壓力升

7、高對(duì)呼吸中樞的反射性刺激。 左心衰呼吸困難特點(diǎn) 有引起左心衰竭的基礎(chǔ)病因如風(fēng)濕性心臟病、高血壓心臟病、冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病等。 呈混合性呼吸困難活動(dòng)時(shí)呼吸困難出現(xiàn)或加重，休息時(shí)減輕或消失，臥位明顯，坐位或立位時(shí)減輕，故而當(dāng)病人病情較重時(shí)，往往被迫采取半坐位或端坐體位呼吸(orthopnea)。 聽診兩肺底部或全肺出現(xiàn)濕噦音。 治療應(yīng)用強(qiáng)心劑、利尿劑和血管擴(kuò)張劑改善左心功能后呼吸困難癥狀隨之好轉(zhuǎn)。左心衰特征性表現(xiàn) 夜間陣發(fā)性呼吸困難表現(xiàn)為夜間睡眠中突感胸悶氣急，被迫坐起，驚恐不安。 輕者數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘后癥狀逐漸減輕、消失； 重者可見端坐呼吸、面色發(fā)紺、大汗、有哮鳴音，咳漿液性粉紅色泡沫痰，兩肺

8、底有較多濕性噦音，心率加快，可有奔馬律。此種呼吸困難稱“心源性哮喘”(cardiac asthma)。夜間陣發(fā)性呼吸困難機(jī)制 睡眠時(shí)迷走神經(jīng)興奮性增高，冠狀動(dòng)脈收縮、心肌供血減少，心功能降低。 小支氣管收縮，肺泡通氣量減少。 仰臥位時(shí)肺活量減少，下半身靜脈回心血量增多，致肺淤血加重。 呼吸中樞敏感性降低，對(duì)肺淤血引起的輕度缺氧反應(yīng)遲鈍，當(dāng)淤血加重，缺氧明顯時(shí)，才刺激呼吸中樞作出應(yīng)答反應(yīng)。右心衰竭發(fā)生機(jī)制 右心衰竭體循環(huán)淤血。 呼吸困難程度較左心衰竭輕。 右心房和上腔靜脈壓升高，刺激壓力感受器反射性地興奮呼吸中樞。 血氧含量減少，乳酸、丙酮酸等代謝產(chǎn)物增加，刺激呼吸中樞。 淤血性肝大、腹腔積液和

9、胸腔積液，使呼吸運(yùn)動(dòng)受限，肺交換面積減少。 臨床上主要見于慢性肺源性心臟病、某些先天性心臟病或由左心衰竭發(fā)展而來(lái)。 另外也可見于各種原因所致的急性或慢性心包積液。 主要機(jī)制是大量心包滲液致心包壓塞或心包纖維性增厚、鈣化、縮窄，使心臟舒張受限，引起體循環(huán)靜脈淤血所致。中毒性呼吸困難 代謝性酸中毒可導(dǎo)致血中代謝產(chǎn)物增多，刺激頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈體化學(xué)受體或直接興奮刺激呼吸中樞引起呼吸困難。 有引起代謝性酸中毒的基礎(chǔ)病因，如尿毒癥、糖尿病酮癥等； 出現(xiàn)深長(zhǎng)而規(guī)則的呼吸，可伴有鼾音，稱為酸中毒大呼吸(KlJssmaul呼吸)。藥物中毒 某些藥物如嗎啡類、巴比妥類等中樞抑制藥物和有機(jī)磷殺蟲藥中毒時(shí)，可抑制呼

10、吸中樞引起呼吸困難。 有藥物或化學(xué)物質(zhì)中毒史； 呼吸緩慢、變淺伴有呼吸節(jié)律異常的改變?nèi)鏲heyneStokes呼吸(潮式呼吸)或Biots呼吸(間停呼吸)?；瘜W(xué)毒物中毒 導(dǎo)致機(jī)體缺氧引起呼吸困難，常見于一氧化碳中毒、亞硝酸鹽和苯胺類中毒、氫化物中毒。 一氧化碳中毒時(shí)，吸入的Co與血紅蛋白結(jié)合形成碳氧血紅蛋白，失去攜帶氧的能力導(dǎo)致缺氧而產(chǎn)生呼吸困難。 亞硝酸鹽和苯胺類中毒時(shí)，使血紅蛋白變?yōu)楦哞F血紅蛋白失去攜帶氧的能力導(dǎo)致缺氧。 氫化物中毒時(shí)，氫離子抑制細(xì)胞色素氧化酶的活性，影響細(xì)胞呼吸作用，導(dǎo)致組織缺氧引起呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)引起腦水腫抑制呼吸中樞。神經(jīng)性呼吸困難 主要是由于呼吸中樞受增高的顱內(nèi)壓和

11、供血減少的刺激，使呼吸變?yōu)槁睢?常伴有呼吸節(jié)律的改變，如雙吸氣(抽泣樣呼吸)、呼吸遏制(吸氣突然停止)等。 臨床上常見于重癥顱腦疾患，如腦出血、腦炎、腦膜炎、腦膿腫、腦外傷及腦腫瘤等。精神性呼吸困難 主要表現(xiàn)呼吸頻率快而淺，伴有嘆息樣呼吸或出現(xiàn)手足搐搦。 臨床常見于癔癥患者，病人可突然發(fā)生呼吸困難。其發(fā)生機(jī)制多為過(guò)度通氣而發(fā)生呼吸性堿中毒所致，嚴(yán)重時(shí)也可出現(xiàn)意識(shí)障礙。血源性呼吸困難 機(jī)理多由紅細(xì)胞攜氧量減少，血氧含量降低所致。 表現(xiàn)呼吸淺，心率快。 臨床常見重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥、硫化血紅蛋白血癥。 大出血或休克因缺氧和血壓下降，刺激呼吸中樞，也可使呼吸加快。個(gè)案摘要 患者，男，77歲

12、，因“反復(fù)咳嗽咳痰10余年”，于7月10日入院，門診以“COPD”收治。自發(fā)病來(lái)，無(wú)低熱、盜汗，無(wú)咯血，睡眠差，大小便正常。 入院查體T37，P90次分，R22次分，BP13090mmHg,精神尚可，主動(dòng)體位。 入院予抗炎，平喘及營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥處理。護(hù)理診斷 清理呼吸道無(wú)效 與呼吸道分泌物增多、粘稠及阻塞有關(guān) 活動(dòng)無(wú)耐力 與活動(dòng)時(shí)供養(yǎng)不足有關(guān) 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與呼吸道感染導(dǎo)致消耗增加而攝入不足有關(guān) 焦慮 與呼吸困難影響生活和害怕窒息有關(guān)護(hù)理措施 1.吸氧 氧氣療法是糾正缺氧、緩解呼吸困難最有效的方法。 根據(jù)病情及血?dú)夥治鼋Y(jié)果合理用氧， 如缺氧嚴(yán)重而無(wú)二氧化碳滯留者，可用面罩給氧; 缺氧

13、而又有二氧化碳潴留者，可用鼻導(dǎo)管或鼻塞法給氧。應(yīng)密切觀察氧療效果，以防發(fā)生氧中毒和二氧化碳麻醉。 Pa02mmHgPaC02mmHg 氧流量 L/min 5060 50 24 4050 正常短時(shí)間、間歇高流量 46 50續(xù)低流量 12 2.環(huán)境 病室空氣新鮮，溫濕度適宜，避免刺激性氣體，保證病人良好休息。嚴(yán)重呼吸困難者盡量減少不必要的談話，以減少耗氧量。 3.調(diào)整體位 取半坐位或端坐位，可設(shè)置跨床小桌，以便伏桌休息，減輕體力消耗。 4.保持呼吸道通暢 氣道分泌物多者，協(xié)助病人充分排出，張口呼吸者應(yīng)做好口腔護(hù)理并補(bǔ)充因呼吸喪失的水分。 5.心理護(hù)理 增加巡視次數(shù)，進(jìn)行必要的解釋，以緩和其緊張情緒

14、。 6.鍛煉：平時(shí)也要做好自身鍛煉，必要時(shí)予呼吸功能鍛煉。呼吸功能鍛煉可以促進(jìn)肺復(fù)張，預(yù)防并發(fā)癥，利于早日康復(fù)。 鍛煉的方法包括:縮唇呼吸、有效咳嗽、霧化吸入、吹氣球。 方法一：縮唇呼吸 以鼻吸氣、縮唇呼氣即在呼氣時(shí)收腹、胸部前傾，口唇縮成吹口哨狀，使氣體通過(guò)縮窄的口型緩緩呼出，吸氣與呼氣時(shí)間比為12，要盡量做到深吸慢呼，縮唇程度以不感到費(fèi)力為適度，每分鐘78次，每天鍛煉兩次，每次1020Min 方法二：有效咳嗽 取坐位或半臥位，兩肩放松、上身前傾，深吸氣后用胸腹的力作最大咳嗽，以咳嗽時(shí)聲音從胸部震動(dòng)為有效咳嗽動(dòng)作。 方法三：氧動(dòng)力霧化吸入 患者漱口以清潔口腔，取半臥位或坐位，患者手持霧化器，

15、口吸鼻呼，同時(shí)深吸氣，可使藥液充分達(dá)至支氣管和肺內(nèi)，吸氣后再屏氣1-2秒則效果更好。如感到疲勞，可休息片刻再進(jìn)行吸入，直到藥液噴完為止，在氧氣霧化吸入過(guò)程中注意嚴(yán)禁接觸煙火及易燃品。 方法四：吹氣球 咳痰休息后，先深吸一口氣，對(duì)著氣球口慢慢吹，直到吹不動(dòng)為止。需要強(qiáng)調(diào)的是，吹氣球不在于吹得快，也不在于吹得多，只要盡量把氣吹出就可以。一般每天吹5次-6次，不要過(guò)于勉強(qiáng)，患者要根據(jù)自己的身體狀況量力而行。相關(guān)基礎(chǔ)鏈接 體位 飲水 活動(dòng) 給藥常見基礎(chǔ)呼吸困難分類 吸氣性呼吸困難： 三凹征的出現(xiàn)主要是由于呼吸肌極度用力，胸腔負(fù)壓增加所致。 常見于喉部、氣管、大支氣管的狹窄與阻塞。 呼氣性呼吸困難： 主

16、要是由于肺泡彈性減弱和(或)小支氣管的痙攣或炎癥所致。 常見于慢性支氣管炎(喘息型)、慢性阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等。 混合性呼吸困難 ； 主要是由于肺或胸膜腔病變使肺呼吸面積減少導(dǎo)致?lián)Q氣功能障礙所致。 常見于重癥肺炎、重癥肺結(jié)核、大面積肺栓塞(梗死)、彌漫性肺間質(zhì)疾病、大量胸腔積液、氣胸、廣泛性胸膜增厚等。呼吸困難分型 肺源性呼吸困難。 心源性呼吸困難。 中毒性呼吸困難。 神經(jīng)精神性呼吸困難。 血源性呼吸困難 。呼吸困難分型 肺源性呼吸困難。 心源性呼吸困難。 中毒性呼吸困難。 神經(jīng)精神性呼吸困難。 血源性呼吸困難 。呼吸困難分型 肺源性呼吸困難。 心源性呼吸困難。 中毒性呼吸困難。 神經(jīng)精神性呼吸困難。 血源性呼吸困難 。 方法二：有效咳嗽 取坐位或半臥位，兩肩放松、上身前傾，深吸氣后用胸腹的力作最大咳嗽，以咳嗽時(shí)聲音從胸部震動(dòng)為有效咳嗽動(dòng)作。 方法三：氧動(dòng)力霧化吸入 患者漱口以清潔口腔，取半臥位或坐位，患者手持霧化器，口吸鼻呼，同時(shí)深吸氣，可使藥液充分達(dá)至支氣管和