2016慢性咳嗽診療指南(完整資料).doc

1、【最新整理，下載后即可編輯】咳嗽是臨床最常見的癥狀之一?？人允且环N反射性防御動作，通 過咳嗽可以清除呼吸道分泌物及氣道內異物。但是咳嗽也有不利 的一面，例如咳嗽可以使呼吸道內感染擴散，劇烈的咳嗽咳導致 呼吸道出血，甚至誘發(fā)自發(fā)性氣胸等。因此如果頻繁的咳嗽影響 工作與休息，則為病理狀態(tài)。按其病程分為急性咳嗽時間3周、 亞急性咳嗽38周、慢性咳嗽（8周，胸片無明顯病變）。急性 咳嗽病因診斷相對容易，常見病因為普通感冒和急性支氣管炎， 以止咳化痰對癥治療、抗感染為主。慢性咳嗽的常見病因包括：CVA、UACS又稱鼻后滴流綜合 征（postnasal drip syndrome,PNDS）卜 EB 和

2、GERC,這些病因占 呼吸內科門診慢性咳嗽病因的70%95%.其他病因較少見，但涉 及面廣，不僅與呼吸系統(tǒng)疾病有關，還與其他系統(tǒng)的疾病有關。 多數慢性咳嗽與感染無關，無需使用抗菌藥物治療?？人栽虿?明或不能除外感染時，慎用口服或靜脈糖皮質激素。（一）鼻后滴流綜合征UACS1、定義：鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直 接或間接刺激咳嗽感受器，導致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征被稱 為PNDS.由于目前無法明確上呼吸道咳嗽感受器所致，20（） 6年 美國咳嗽診治指南建議用UACS替代PNDS.UACS是引起慢性咳嗽最常見病因之一，除了鼻部疾病外， UACS還常與咽喉部的疾病有關，如變應性或非變

3、應性咽炎、喉 炎、咽喉部新生物、慢性扁桃體炎等。2、臨床表現(xiàn)：（1）癥狀：除咳嗽、咳痰外，可表現(xiàn)為鼻塞、 鼻腔分泌物增加、頻繁清嗓、咽后黏液附著、鼻后滴流感。變應 性鼻炎表現(xiàn)為鼻癢、打噴嚏、流水樣涕、眼癢等。鼻-鼻竇炎表 現(xiàn)為黏液膿性或膿性涕，可有疼痛（面部痛、牙痛、頭痛）、嗅 覺障礙等。變應性咽炎以咽癢、陣發(fā)性刺激性咳嗽為主要特征， 非變應性咽炎常有咽痛、咽部異物感或燒灼感。喉部炎癥、新生 物通常伴有聲音嘶啞。（2）體征：變應性鼻炎的鼻黏膜主要表 現(xiàn)為蒼白或水腫，鼻道及鼻腔底可見清涕或黏涕。非變應性鼻炎 鼻黏膜多表現(xiàn)為黏膜肥厚或充血樣改變，部分患者口咽部黏膜可 見卵石樣改變或咽后壁附有黏膿性

4、分泌物。（3）輔助檢查：慢 性鼻竇炎影像學表現(xiàn)為鼻竇黏膜增厚、鼻竇內出現(xiàn)液平面等?？?嗽具有季節(jié)性或提示與接觸特異性的變應原（如花粉、塵螭）有 關時，變應原檢查有助于診斷。3、診斷：UACS/PNDS涉及鼻、鼻竇、咽、喉等多種基礎 疾病，癥狀及體征差異較大，且很多無特異性，難以單純通過 病史及體格檢查作出明確診斷，針對基礎疾病治療能有效緩解咳 嗽時方能明確診斷，并注意有無合并下氣道疾病、GERC等復合 病因的情況。4、治療：依據導致UACS/PNDS的基礎疾病而定。對于下列病因，治療首選第一代抗組胺劑和減充血劑：（1） 非變應性鼻炎；（2）普通感冒。大多數患者在初始治療后數天 至兩周內產生療效

5、。變應性鼻炎患者首選鼻腔吸入糖皮質激素和 口服抗組胺藥治療。避免或減少接觸變應原有助于減輕變應性鼻 炎的癥狀。細菌性鼻竇炎多為混合性感染，抗感染是重要治療措 施，抗菌譜應覆蓋革蘭陽性菌、陰性菌及厭氧菌，急性不少于2 周，慢性建議酌情延長使用時間。內科治療效果不佳時，建議咨 詢專科醫(yī)師，必要時可經鼻內鏡手術治療.（二）咳嗽變異型哮喘CV1、定義：CVA是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應 性。2、臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為刺激性干咳，通?？人员容^劇烈, 夜間咳嗽為其重要特征。感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā) 或加重咳嗽。3、診斷：診斷的原則是

6、綜合考慮臨床特點，對常規(guī)抗感冒、 抗感染治療無效，支氣管激發(fā)試驗或支氣管舒張試驗陽性，以及 支氣管舒張劑治療可以有效緩解咳嗽癥狀。診斷標準：（1）慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽; （2）支氣管激發(fā)試驗陽性，或呼氣峰流速日間變異率20%,或支 氣管舒張試驗陽性；（3）支氣管舒張劑治療有效。4、治療：CVA治療原則與支氣管哮喘治療相同。大多數患者吸 人小劑量糖皮質激素聯(lián)合支氣管舒張劑42-受體激動劑或氨 茶堿等）即可，或用兩者的復方制劑如布地奈德/福莫特羅、氟 替卡松/沙美持羅，必要時可短期口服小劑量糖皮質激素治療。 治療時間不少于8周。有報道抗白三烯受體拮抗劑治療CVA有 效，但觀察例數較

7、少。（三）慢性嗜酸粒細胞性支氣管炎EB1、定義：一種以氣道嗜酸粒細胞浸潤為特征的非哮喘性支 氣管炎，氣道高反應性陰性，主要表現(xiàn)為慢性咳嗽，對糖皮質激 素治療反應良好。2、臨床表現(xiàn)：主要癥狀為慢性刺激性咳嗽，常是惟一的臨 床癥狀，干咳或咳少許白色黏液痰，可在白天或夜間咳啾。部 分患者對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感，常為咳嗽的誘發(fā)因素?；颊邿o氣喘、呼吸困難等癥狀，肺通氣功能及呼氣峰流速 變異率（PEFR）正常無氣道高反應性的證據。3、診斷：EB臨床表現(xiàn)缺乏特征性，部分表現(xiàn)類似CVA,體 格檢查無異常發(fā)現(xiàn)，診斷主要依靠誘導痰細胞學檢查（附件2）。 具體標準如下：（1）慢性咳嗽，多為刺激性干咳或伴

8、少量黏痰。（2） X線胸片正常。（3）肺通氣功能正常，氣道高反應性檢測 陰性，呼氣峰流速日間變異率正常。（4）痰細胞學檢查嗜酸粒 細胞比例2.5%。（5）排除其他嗜酸粒細胞增多性疾病。（6） 口服或吸入糖皮質激素有效。4、治療：EB對糖皮質激素治療反應良好，治療后咳嗽很快消失 或明顯減輕。通常采用吸入糖皮質激素治療，二丙酸倍氯米松（每 次250500g）或等效劑量的其他糖皮質激素，每天2次,持續(xù)應 用4周以上。初始治療可聯(lián)合應用潑尼松口服，每天1（）2（）mg, 持續(xù)35天。（四）胃食管反流病GERC1、定義：因胃酸和其他胃內容物反流進入食管，導致以咳 嗽為突出表現(xiàn)的臨床綜合征，屬于胃食管反流

9、病的一種特殊類 型，是慢性咳嗽的常見原因。發(fā)病機制涉及微量誤吸、食管-支 氣管反射、食管運動功能失調、植物神經功能失調與氣道神經源 性炎癥等，目前認為食管-支氣管反射引起的氣道神經源性炎癥 起主要作用。除胃酸外，少數患者還與膽汁反流有關。2臨床表現(xiàn)：典型反流癥狀表現(xiàn)為燒心（胸骨后燒灼感）、 反酸、曖氣等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流癥狀, 但也有不少患者以咳嗽為惟一的表現(xiàn)。咳嗽大多發(fā)生在日間和直 立位，干咳或咳少量白色黏痰。進食粳性、油膩食物容易誘發(fā)或 加重咳嗽。3、診斷標準：（1）慢性咳嗽，以白天咳嗽為主。（2） 24h 食管 pH 值監(jiān)測 Dcmccstcr 積分 >12.

10、7（）,和（或）SAP>75%. （3） 抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失。但需要注意，少部分合并或 以非酸反流（如膽汁反流）為主的患者，其食管pH值監(jiān)測結果 未必異常，此類患者可通過食管阻抗檢測或膽汁反流監(jiān)測協(xié)助診 斷對于沒有食管pH值監(jiān)測的單位或經濟條件有限的慢性咳嗽 患者，具有以下指征者可考慮 進行診斷性治療。（1）患者有明 顯的進食相關的咳嗽，如餐后咳嗽、進食咳嗽等。（2）患者伴 有典型的燒心、反酸等反流癥狀。（3）排除CVA、UACS及EB 等疾病，或按這些疾病治療效果不佳。服用標準劑量質子泵抑制 劑（如奧美拉嘎2（）mg,每天2次），治療時間不少于8周。抗反 流治療后咳嗽消失或顯著緩解，可以臨床診斷GERC。4、治療：（1）調整生活方式：體重超重患者應減肥，避免 過飽和睡前進食，避免進食酸性、油膩食物，避免飲用咖啡類飲 料及吸煙。（2）制酸藥：常選用質子泵抑制劑（如奧美拉嘎、 蘭索拉噎、雷貝拉嘎及埃索美拉嘎等）或H2受體拮抗劑（雷尼 替丁或其他類似藥物），以質子泵抑制劑效果為佳。（3）促胃 動力藥：如有胃排空障礙者可使用多潘立酮等。單用制酸劑效果