個案護理書寫模板： 總結(jié) 計劃 報告 匯報 合同 方案

1、關(guān)于專科護生畢業(yè)論文的有關(guān)規(guī)定?？谱o生撰寫畢業(yè)論文是高等教育教學過程中重要的實踐教學環(huán)節(jié)，也是?？谱o生獲取畢業(yè)證書的必要條件之一。為了加強畢業(yè)生論文工作，根據(jù)我系教學的實際情況，特制定本規(guī)定。一、體裁類別 畢業(yè)論文要求撰寫原著類的個案護理報告。二、篇幅格式 論文全文要求3000字以上，使用標準標題序號。個案護理報告的格式需符合以下規(guī)范，不符合規(guī)范要求者按不及格論處。1前置部分 5項。文題；作者；摘要（100字左右）；關(guān)鍵詞；英文摘要（暫不作要求）。2正文部分 4項。前言（300字）；病例介紹（500字左右）；護理（1500字左右）；討論（體會或小結(jié)500字以上）。3后置部分 1項。參考文獻。三

2、、親護病例 個案護理報告要求撰寫1例親自參與護理的病例，不要使用他人護理的病歷資料。四、經(jīng)驗體會 認真總結(jié)自己護理成功的經(jīng)驗或失敗的教訓，以及能給讀者留下的深刻啟迪。五、嚴禁抄襲 獨立完成個案護理報告的寫作，不得抄襲、套用期刊雜志上的論文，或從網(wǎng)上下載他人的文章；不得弄虛作假，同學之間不得撰寫同一病例的論文。發(fā)現(xiàn)抄襲者按不及格論處。六、論文審閱 護生進入醫(yī)院開始臨床實習后即應著手個案護理報告的選題、資料搜集和論文寫作。論文完稿后需請具有中級以上職稱的帶教老師提出修改意見，定稿后請指導老師審閱并寫出評語和建議成績（等級成績）。實習結(jié)束后按時上交班主任。七、成績評定 上交的論文由護理系組織專業(yè)教師

3、進行評審，并寫出評審意見和給出評定的等級成績（優(yōu)秀、良好、及格、不及格）。論文評分標準：綜合評價4個方面。真實準確；新穎先進；符合規(guī)范；文筆流暢。八、論文重寫 論文評審不及格者，允許在規(guī)定期限內(nèi)重寫。重寫后成績?nèi)圆患案裾?，不發(fā)畢業(yè)證書，只發(fā)肄業(yè)證書。九、打印規(guī)范 論文采用A4紙（大16開紙，21cm）打印，頁腳居中打印頁碼，左側(cè)裝訂，正文1.5倍行距。字體、字號要求如下：1論文前置部分（1）文題 3號黑體字。（2）作者 姓名：5號楷體字；單位：5號宋體字。（3）摘要 標題：5號黑體字；內(nèi)容：6號楷體字。（4）關(guān)鍵詞 標題：5號黑體字；內(nèi)容：6號楷體字。（5）英文摘要 參考上述中文4項，內(nèi)容用5

4、號英文正體字。2論文正文部分（1）一級標題（大標題） 4號黑體字。（2）二級標題（小標題） 5號黑體字。（3）正文內(nèi)容 5號宋體字。3論文后置部分參考文獻 標準：5號黑體字；內(nèi)容：6號楷體字。十、裝訂順序1封面 下載護理系規(guī)定的統(tǒng)一樣式打印。2畢業(yè)論文 個案護理報告。3成績評定表 下載護理系規(guī)定的統(tǒng)一樣式打印。附件1個案護理報告的寫作格式與要求2畢業(yè)論文個案護理報告例文常德職業(yè)技術(shù)學院護理系 2010年11月25日 個案護理報告的寫作格式與要求一、概述個案護理報告屬于資料分析的范疇，是病例報告的一種類型，也是學術(shù)論文的一種形式。個案護理報告是對單個或幾個（小樣本，1例或幾例，最多不超過5例）特

5、殊病例的護理工作進行總結(jié)后作出的報告。由于個案護理報告是對單個病例的護理進行深入剖析，因而可以探討護理實踐的個性特點，總結(jié)個體化整體護理的經(jīng)驗和問題，并可為研究某種疾病護理的共性規(guī)律積累病例資料。像護理病例分析一樣，個案護理報告也能給讀者獲得新的知識和新的啟迪，對促進護理科學的發(fā)展有一定的實踐意義。個案護理報告與護理病例分析的主要區(qū)別在于樣本的大小，護理病例分析的樣本一般需在100例以上。二、寫作格式個案護理報告其前置與后置部分同規(guī)范標準的實驗報告的寫作格式，正文部分采用的是非標準格式，常寫作4項或5項內(nèi)容。（一）前置部分文題；作者；摘要（概述性摘要，100字左右）；關(guān)鍵詞；英文摘要。（二）正

6、文部分1前言（300字）（1）病例選擇的依據(jù) 敘述所選病例是否為少見特殊的病例，其特殊性在何處。（2）個案寫作的目的與意義2病例介紹或臨床資料（500字）病例重點介紹與護理有關(guān)的內(nèi)容，不要過多介紹醫(yī)生的診斷治療措施。病例簡介包括：患者一般情況；病史；醫(yī)護過程及效果；轉(zhuǎn)歸等。3護理（2000字左右）此部分是個案護理寫作的重點內(nèi)容，應按護理類別詳細介紹護理方法、護理措施及具體作法，特別是根據(jù)個體情況采取的一些創(chuàng)新嘗試和獨特作法，要詳細具體介紹，以體現(xiàn)文章的特色。護理類別大致可歸納為以下幾類：（1）治療護理 醫(yī)囑護理（執(zhí)行醫(yī)囑）：如用藥護理、輸液護理、給氧護理、導管護理等；對癥護理：如高熱護理、疼痛

7、護理、咳嗽護理、腹瀉護理等。（2）觀察護理 病情觀察與處理；重癥監(jiān)護與搶救；功能監(jiān)護與指導；傷口觀察與護理；并發(fā)癥觀察與護理；感染的預防與控制等。（3）生活護理 飲食護理；排泄護理；皮膚護理等。（4）康復護理 功能訓練等。（5）消毒隔離 隨時消毒，終末消毒；傳染病隔離，保護性隔離。（6）心理護理 心理支持（傾聽解釋、支持鼓勵、保證指導）。（7）健康教育 入院教育；住院教育；出院教育。4出院指導或家庭康復指導此部分可并入“護理”項目中寫作，也可不寫此項內(nèi)容。5討論、體會或小結(jié)（300字）（1）特殊病例的護理特點，與常規(guī)護理的不同之處。（2）主要的護理問題，護理配合治療的重點。（3）重要的或關(guān)鍵的

8、護理措施，獨特護理的創(chuàng)新嘗試、新見解、新作法。（4）護理效果評價，可對比護理結(jié)果與預期護理目標進行評價，也可用患者的反映對護理效果進行評價。（5）護理體會，認真總結(jié)護理成功的經(jīng)驗或失敗的教訓，以及能給讀者留下的深刻啟迪。（6）概述性總結(jié)，對主要的護理問題、護理措施、護理效果等高度概括地作出總結(jié)（小結(jié)）。（三）后置部分參考文獻。三、寫作要求1特殊病例 個案護理報告的病例選擇，最主要的原則是病例少見特殊，具有新、稀、奇、特等特點。（1）復雜病例的護理 臨床少見，患者病情復雜多變，治療與護理的難度大，但通過精心的治療與護理，成為成功治愈的案例。如“1例手足口病并發(fā)多器官功能衰竭患兒的護理”，“1例髖

9、關(guān)節(jié)離斷術(shù)后切口及半骨盆嚴重感染患者的護理”等。（2）危重病例的監(jiān)護 如“1例心肌梗死患者的護理”。（3）罕見病例的護理。（4）常見病不常見表現(xiàn)病例的護理。（5）藥物少見不良反應病例的護理。（6）應用新技術(shù)、新療法、新措施病例的護理。（7）誤診誤治病例的護理。（8）首發(fā)病例的護理 首次發(fā)現(xiàn)的病例，由于缺乏理論指導和實踐經(jīng)驗，沒有現(xiàn)成的常規(guī)護理措施，故探討其護理方法有著重要的實踐意義。如2002年11月16日我國廣東省佛山市發(fā)生的世界首例SARS患者（我國簡稱“非典”）的護理，2003年發(fā)生的首例禽流感患者的護理，2009年發(fā)生的首例甲型H1N1流感患者的護理，2008年我國安徽阜陽市發(fā)生的首例

10、手足口病者的護理等。2親護病例 個案護理報告的病例應來自護士自己親自參與護理的病例。由于親自護理，親自記錄護理病歷，對病例十分熟悉，寫作才會得心應手。3資料完整 選擇的病例不僅要有特色，而且要求護理資料記錄完整。從入院評估到每日評估，以及每天的護理措施和護理結(jié)果均有完整記錄。因為寫作不僅需要使用醫(yī)生記錄的診療資料，更需要使用護士記錄的護理資料。4格式熟悉 要熟悉個案寫作的格式與要求，閱讀權(quán)威雜志的個案報告，可作為自己模仿寫作的范文。5彰顯獨特 個案護理報告應該用“怎么做”的語氣介紹自己獨特的作法，而不僅僅是局限于常規(guī)護理方法的介紹。因為病例特殊，所以需用一些特殊的護理措施，僅用常規(guī)護理往往解決

11、不了問題。對特殊病例的獨特護理，是一種創(chuàng)新嘗試，介紹獨特的新護理方法，可以彰顯文章的特色。6評價效果 可將護理結(jié)果與預期護理目標進行對比，以評價護理效果；也可用患者的反應來評價護理的效果，為此需加強護患雙方的互動交流與溝通。7認真修改 “文不厭改”，“玉越琢越美，文章越改越精”。好文章是反復修改出來的。為了提高論文的質(zhì)量，不僅要自行反復修改，也應虛心請教專家指導后認真修改，以求不斷完善。個案護理報告題 目 姓 名 專 業(yè) 班 級 學 號 指導教師姓名 1例手足口病并發(fā)多器官功能衰竭患兒的護理高莉麗 徐敏 賈麗麗 王紅 謝坤（南京軍區(qū)南京總醫(yī)院兒科，江蘇 南京 210002）【摘要】 總結(jié)1例手

12、足口病并發(fā)多臟器功能衰竭患兒的護理。根據(jù)患兒護理難點我們采取了冰毯降溫、血管保護等針對性護理措施。經(jīng)精心護理，患兒轉(zhuǎn)危為安，康復出院?！娟P(guān)鍵詞】 手足口?。欢嗥鞴俟δ芩ソ?；護理Nursing care of a child with hand, food and mouth disease complicating multiple organ failure/GAO Li-li, XU Min, JIA Li-li, WANG Hong, XIE Kun【Abstract】 This paper summarizes the nursing care of child with hand,

13、food and mouth disease complicating multiple organ failure, such as use of ice-blanket and strategies of vessel protection. As a result, the child recovered well and was discharged after rehabilitation.【Key words】 Hand, food and Mouth Disease; Multiple Organ Failure; Nursing Care手足口?。╤and, food and

14、Mouth Disease, HFMD）是由多種腸道病毒引起的急性傳染病，常見科薩奇病毒A16型和腸道病毒71型（EV71型）。多數(shù)患兒表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的皮疹、皰疹，大多預后良好。但少數(shù)患兒可表現(xiàn)為嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，引起神經(jīng)源性肺水腫、無菌性腦膜炎、急性遲緩性麻痹等，病情進展迅速，病死率高。2008年4月，安徽省阜陽市及其周邊地區(qū)發(fā)生由EV71型腸道病毒引起的手足口病，疫情波及范圍廣，重癥病例多，在短時間內(nèi)死亡人數(shù)多。2008年5月5日至6月5日，我院醫(yī)療隊趕赴安徽省毫州人民醫(yī)院指導救治工作，幫助控制疫情，病死率得到控制。5月8-29日，成功救治1例手足口病并發(fā)多器官衰竭的患兒。

15、現(xiàn)將護理體會報告如下：1 臨床資料患兒男，15個月。因手足口病II期（神經(jīng)系統(tǒng)受累階段）于2008年5月8日入院。為控制病情，立即使用大劑量丙種球蛋白調(diào)節(jié)免疫功能和大劑量甲基強的松龍沖擊治療，同時配合降顱降壓、抗病毒、退熱等綜合治療。5月10日凌晨，患兒病情加重，出現(xiàn)四肢冰冷，血壓為169/93mmHg（1mmHg=0.133kPa），意識不清，潮式呼吸，口腔內(nèi)涌出大量粉紅色泡沫樣痰液，插胃管引流出大量咖啡色液體。即入重癥監(jiān)護室搶救，給予機械通氣、心電監(jiān)護等。5月14日，患兒意識逐漸清楚，刺激后有咳嗽反射。多次復查血氣分析均提示在正常范圍，試脫機后，患兒呼吸平穩(wěn)，血壓心率穩(wěn)定，血氧飽和度均在9

16、5%以上。給予拔除氣管插管，改用鼻導管吸氧。5月21日患兒病情穩(wěn)定，由重癥監(jiān)護病房轉(zhuǎn)入普通病房。繼續(xù)觀察治療1周后痊愈出院。2 護理2.1 嚴密觀察病情變化，準確記錄出入量患兒入院后盡管采取了及時有力的救治措施，但病例仍然發(fā)展迅速，入院2d后進展為手足口病III期（心肺衰竭期）。針對這種情況，嚴密觀察患兒病情變化，準確記錄出入量：密切監(jiān)測生命體征，每半小時監(jiān)測患兒體溫、呼吸、心率、血壓、血氧飽和度及末梢循環(huán)情況，監(jiān)測血糖，1次/2h。患兒病情發(fā)展迅速，進展快，進入重癥監(jiān)護病房后，給予一對一的特別護理，密切觀察患兒各階段的病情變化，并隨時報告醫(yī)生。當患兒出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭癥狀時，我們發(fā)現(xiàn)后及時報告

17、醫(yī)生并配合救治，為成功救治贏得了時間。準確記錄出入量，限制液體入量，達到出入平衡，減輕心肺負荷。用輸液泵嚴格控制輸液速度，詳細記錄患兒輸液量、藥量、尿及便量等。每小時統(tǒng)計比較1次出入量，有變化時及時通知醫(yī)生，并按醫(yī)囑調(diào)整輸液量和速度。由于嚴格執(zhí)行了出入平衡的原則，患兒盡管在搶救中用藥多，但未造成不良傷害，給后期康復打下了良好的基礎(chǔ)。定期監(jiān)測血氣，及時將血氣分析結(jié)果報告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑隨時調(diào)整呼吸機參數(shù)。2.2 氣管管理患兒入院2d后，出現(xiàn)心、肺、腦、消化系統(tǒng)等多器官功能衰竭。表現(xiàn)為四肢冰冷、血壓升高、意識不清、潮式呼吸，口腔內(nèi)涌出較多粉紅色泡沫樣痰液，插胃管引流出大量咖啡色液體等，生命垂危。給予

18、做好氣道管理：迅速氣管插管給予機械通氣，開始1周內(nèi)患兒痰液黏稠時行糜蛋白酶霧化吸入，2次/d，使痰液稀釋，易于吸出，同時保持氣道的濕化，避免刺激性干咳。保持口鼻、咽氣道通暢：用棉簽蘸溫水清除患兒口腔、鼻、咽喉部的分泌物，4次/d。按程序吸痰：痰多時，按照吸痰-濕化-吸痰的程序清理呼吸道分泌物1，做到每次充分吸痰，每次負壓不超過80mmHg，吸痰時間不超過15s，吸痰前后給予1-2min純氧吸入，并濕化氣道1次。2.3 高熱護理患兒入院前已經(jīng)出現(xiàn)連續(xù)5d低熱并精神差，入院后2d體溫持續(xù)升高至39左右，使用藥物及冰袋物理降溫后體溫仍然高居不下，2d后出現(xiàn)意識不清。因此對患兒進行高熱護理：降溫及預防

19、高熱驚厥，保護大腦，預防腦缺氧；使用冰毯降溫，使用冰毯前檢查電冰毯性能是否良好，然后將冰毯鋪于床單下，使用患兒頸部以下的軀體均在冰毯上，不觸及頸部，以免為宜，3-4h內(nèi)達到治療溫度，控制肛溫在36左右2。冰毯降溫中注意觀察患兒心率、血壓、尿量及肢體循環(huán)情況，發(fā)現(xiàn)患兒肢端發(fā)紺、寒戰(zhàn)時，適當調(diào)整高毯溫，腳底置熱水袋。每半小時測量1次體溫，并與冰毯溫度對照，隨時觀察降溫效果并做好記錄3?；純航禍睾蟠罅砍龊梗皶r更換衣服和床單，以免受涼，增加舒適度。2.4 輸液管理患兒在搶救過程中每天使用大量抗感染、降血壓、補充電解質(zhì)的藥物，此外，還使用了甘露醇和甘油果糖等高滲性藥物，增加了靜脈穿刺及血管保護的難度。

20、因此，我們認真做好輸液管理：靜脈選擇：我們選用彈性好、較粗直、便于觀察的部位進行靜脈穿刺，并采用交替注射法，如左右上肢靜脈交替使用，使損傷的靜脈得以修復。血管保護：患兒輸入甘露醇、甘油果糖等高滲性藥物4h后，用熱毛巾熱敷局部，毛巾溫度大約40左右，以防止燙傷4。此外，在患兒體溫得到控制，肛溫在36左右的情況下，我們還應用了滴注溫熱溶液的方法4。據(jù)文獻報道5，靜脈輸液溫度最低限為15，最高35，當液體維持在最低限時，發(fā)生靜脈炎的幾率較高，患兒的自覺癥狀也較重，血管使用次數(shù)減少。因此，我們根據(jù)治療用藥的理化性質(zhì)和患兒的感覺調(diào)整液體溫度為25-35。藥物作用的觀察及護理：在使用輸液泵推注硝普鈉注射劑

21、時，我們遵守使用要求，注意避光，并觀察實際藥量與目標藥量是否相等，當有誤差時及時監(jiān)測血壓并報告醫(yī)生進行調(diào)整，大劑量甲基強的松龍可引起感染、高血壓、消化道出血等不良反應，為此，我們做好消毒隔離，并密切觀察患兒病情變化，及早判斷有無用藥不良反應出現(xiàn)，避免患兒發(fā)生交叉感染。2.5 消毒隔離手足口病是腸道病毒傳染的 ，傳染性強?；純和僖?、痰液、胃液、尿液、糞便等都具有傳染性，因此做好消毒隔離非常重要。紫外線循環(huán)機每日早晚消毒空氣1次，每次30min?；純旱姆置谖?、嘔吐物、排泄物用3%漂白粉澄清液處理2h，再倒入下水道。凡接觸過患兒的醫(yī)護人員嚴格進行衛(wèi)生洗手，防止交叉感染。用0.5%-1.0%氯胺溶液對患兒的日常用品、餐具等進行消毒處理；患兒衣服用500mg/L含氯消毒劑浸泡30min后清洗；患兒床單送洗衣房單