多藥耐藥G球菌與院內(nèi)肺炎

1、體外敏感性體外敏感性MIC敏感折點(diǎn)敏感折點(diǎn)適當(dāng)適當(dāng) 微生物學(xué)專家微生物學(xué)專家取得足夠的血清藥物濃度取得足夠的血清藥物濃度PK/PD足夠足夠 藥理學(xué)專家藥理學(xué)專家最佳選擇最佳選擇最大效力最大效力 感染部位感染部位改善結(jié)果改善結(jié)果優(yōu)化優(yōu)化 臨床醫(yī)生的挑戰(zhàn)臨床醫(yī)生的挑戰(zhàn)內(nèi)容內(nèi)容1. 耐藥耐藥G+球菌感染經(jīng)驗(yàn)性治療球菌感染經(jīng)驗(yàn)性治療2. 斯沃治療斯沃治療MRSA肺炎肺炎內(nèi)容內(nèi)容1. 耐藥耐藥G+球菌感染經(jīng)驗(yàn)性治療球菌感染經(jīng)驗(yàn)性治療2. 斯沃治療斯沃治療MRSA肺炎肺炎不充分的抗感染治療和高死亡率相不充分的抗感染治療和高死亡率相關(guān)關(guān)血流感染NP/VAP1. Ibrahim EH et al. Chest

2、. 2000;118:146-155. 2. Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med. 1996;22:387-394. 3. Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med. 1997;156:196-200.123 低血壓發(fā)生后第低血壓發(fā)生后第1h(H1)內(nèi)接受有效抗生素治療者：內(nèi)接受有效抗生素治療者： 存活率存活率 79.9% 低血壓發(fā)生后接受有效抗生素每延誤低血壓發(fā)生后接受有效抗生素每延誤1h：存活率平均降低：存活率平均降低7.6%早期有效的抗生素治療早期有效的抗生素治療: 6h黃金時間黃金時間 Crit C

3、are Med 2006; 34:15891596Mortality risk金葡菌是醫(yī)院獲得性肺炎最常見的致病菌金葡菌是醫(yī)院獲得性肺炎最常見的致病菌肺炎肺炎 (n=4365) 菌血癥菌血癥 (n=2351)外科手術(shù)外科手術(shù) (n=2984)尿路感染尿路感染(n=4109)大腸桿菌大腸桿菌5.03.36.526.0肺炎克雷伯桿菌肺炎克雷伯桿菌7.24.23.09.8 腸桿菌屬腸桿菌屬10.04.49.06.9粘質(zhì)沙雷菌粘質(zhì)沙雷菌4.72.32.01.6銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌18.13.49.516.3不動桿菌屬不動桿菌屬6.92.42.11.6其他其他14.13.89.810.7凝固酶陰性葡

4、萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌1.842.915.94.9金葡菌金葡菌27.814.322.53.6腸球菌腸球菌1.314.513.917.5其他其他3.24.55.81.2G-G+Gaynes R et al. Clin Infect Dis 2005; 41: 848-854ICU Surveillance, NNIS System, 2003MRSA是晚發(fā)性肺炎中常見的致病是晚發(fā)性肺炎中常見的致病菌菌胡必杰胡必杰等等.中華結(jié)核和呼吸雜中華結(jié)核和呼吸雜志志.2005;28(2):112-116分離率分離率(%)MRSA感染導(dǎo)致肺炎患者病情加重感染導(dǎo)致肺炎患者病情加重6.430.29.726.50

5、1020304032%49%15%29%0 0101020203030404050506060MRSA感染導(dǎo)致感染導(dǎo)致VAP患者死亡率增加，治療時間延長患者死亡率增加，治療時間延長呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的病情呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的病情 p = 0.06 p = 0.01 天數(shù)天數(shù)Dupont H et al. Intensive care Med 2001;27;355-362.Vidaur et al. CHEST 2008如何優(yōu)化抗菌藥物方案如何優(yōu)化抗菌藥物方案1. Kollef MH. Drugs 2003;63 (20): 2157-21682. ATS/IDSA. Am J Respir Crit

6、 Care Med. 2005;171:388-416. 初始治療常為經(jīng)驗(yàn)性，需要覆蓋所有常見致病菌初始治療常為經(jīng)驗(yàn)性，需要覆蓋所有常見致病菌1 對抗菌藥耐藥的對抗菌藥耐藥的危險因素危險因素和和當(dāng)?shù)乜咕V當(dāng)?shù)乜咕V的了解可改進(jìn)治療方案的了解可改進(jìn)治療方案 正確的抗菌治療包含了對致病菌有效的藥物正確的抗菌治療包含了對致病菌有效的藥物2 常推薦廣譜抗菌治療或聯(lián)合用藥常推薦廣譜抗菌治療或聯(lián)合用藥 不應(yīng)延誤充分的經(jīng)驗(yàn)治療不應(yīng)延誤充分的經(jīng)驗(yàn)治療2需要考慮覆蓋需要考慮覆蓋MRSA 重癥感染患重癥感染患 接受侵入性監(jiān)測或治療接受侵入性監(jiān)測或治療 免疫功能低下免疫功能低下 生活在護(hù)理院或生活在護(hù)理院或90天內(nèi)

7、有住院經(jīng)歷天內(nèi)有住院經(jīng)歷 所在社區(qū)流行所在社區(qū)流行MRSAMRSA：經(jīng)驗(yàn)性治療具有特殊地位：經(jīng)驗(yàn)性治療具有特殊地位 MRSA流行病學(xué)發(fā)生明顯變化流行病學(xué)發(fā)生明顯變化 MRSA早期診斷和治療明顯改變預(yù)后早期診斷和治療明顯改變預(yù)后 等待病原學(xué)診斷將延誤經(jīng)驗(yàn)性治療等待病原學(xué)診斷將延誤經(jīng)驗(yàn)性治療 升階梯治療并不能改善預(yù)后升階梯治療并不能改善預(yù)后 需要改變的抗感染策略需要改變的抗感染策略 具有高危因素的重癥患者具有高危因素的重癥患者 經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)覆蓋經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)覆蓋MRSA 積極尋求病原學(xué)依據(jù)，靶向治療積極尋求病原學(xué)依據(jù)，靶向治療培養(yǎng)和革蘭染色培養(yǎng)和革蘭染色革蘭陽性菌革蘭陽性菌 若為若為MRSA, 開始

8、抗開始抗MRSA治療治療革蘭陰性菌革蘭陰性菌 若為不動桿菌屬，若為不動桿菌屬， 開始碳青霉烯治療開始碳青霉烯治療 若為假單胞菌屬，若為假單胞菌屬， 聯(lián)合聯(lián)合2個抗假單胞菌藥物個抗假單胞菌藥物若非上述情況，考慮當(dāng)?shù)氐牟≡餍胁W(xué)并開始抗菌藥物 Rello J and E Diaz. Crit Care Med. 2003: 31; 2544-2551.48-72小時，再次評估小時，再次評估VAP的決策流程的決策流程內(nèi)容內(nèi)容1. 耐藥耐藥G+球菌感染經(jīng)驗(yàn)性治療球菌感染經(jīng)驗(yàn)性治療2. 斯沃治療斯沃治療MRSA肺炎肺炎 唯一阻止唯一阻止70S70S起始復(fù)合物形成的抗菌藥物，影響細(xì)菌蛋白起始復(fù)合物形成的

9、抗菌藥物，影響細(xì)菌蛋白質(zhì)合成起始階段，質(zhì)合成起始階段， 與其他抗菌藥幾乎與其他抗菌藥幾乎無交叉耐藥無交叉耐藥斯沃斯沃-突破性的抗菌作用機(jī)制突破性的抗菌作用機(jī)制斯沃的藥代動力學(xué)優(yōu)勢斯沃的藥代動力學(xué)優(yōu)勢 優(yōu)良生物利用度，且食物對吸收無明顯影響優(yōu)良生物利用度，且食物對吸收無明顯影響 低蛋白結(jié)合率，呈非濃度依賴性低蛋白結(jié)合率，呈非濃度依賴性 良好組織穿透力良好組織穿透力 不通過不通過P450酶代謝，且對酶代謝，且對P450酶無誘導(dǎo)性，也不抑制其活性酶無誘導(dǎo)性，也不抑制其活性 雙通道清除，包括非腎清除與腎清除，提高臨床應(yīng)用安全性雙通道清除，包括非腎清除與腎清除，提高臨床應(yīng)用安全性 老年患者藥代動力學(xué)無明

10、顯變化，故老年患者應(yīng)用無需調(diào)整劑量老年患者藥代動力學(xué)無明顯變化，故老年患者應(yīng)用無需調(diào)整劑量給藥后給藥后采樣時間采樣時間平均濃度平均濃度ELF/血漿濃度血漿濃度血漿濃度血漿濃度(ug/ml)ELF(ug/ml)4小時小時15.54.9 64.333.14.158小時小時8.93.231.433.03.5312小時小時10.22.3 24.313.32.3824小時小時1.80.67.66.04.2248小時小時0.20.20.70.8 3.50斯沃斯沃 在肺組織中具有足夠高的濃度在肺組織中具有足夠高的濃度斯沃斯沃組織濃度與血漿濃度比例更高組織濃度與血漿濃度比例更高組織組織/體液體液萬古霉素萬古霉

11、素替考拉寧替考拉寧斯沃斯沃骨骨7-13%150-60%860%12腦脊液腦脊液0-18%2,310%970%13上皮細(xì)胞襯液上皮細(xì)胞襯液 11-17%4,5-450%13炎性滲出液炎性滲出液-77%10104%14肌肉肌肉30%640%1194%12腹透液腹透液20%740%1061%15汗液汗液-55%Bacterial eradication rates for linezolid and vancomycin VAP臨床治愈率：利奈唑胺對照萬古霉素臨床治愈率：利奈唑胺對照萬古霉素Adapted from Kollef MH, Rello J, et al. Intensive Care

12、Med. 2004;30:388-394. 危重病人危重病人G+菌感染：利奈唑胺對照替考拉菌感染：利奈唑胺對照替考拉寧寧Adapted from Cepeda JA, et al. J Antimicrob Chemother. 2004;53:345-355. P = NSP = NSP = 0.002(71/90) (67/92)(49/70) (45/68)(23/45) (8/43)斯沃斯沃 具有卓越的臨床療效具有卓越的臨床療效疾病類型疾病類型抗菌藥物抗菌藥物臨床有效率臨床有效率/治愈率治愈率細(xì)菌清除率細(xì)菌清除率患者生存率患者生存率MRSA肺炎肺炎1斯沃斯沃59%P 0.0180%P=

13、0.025萬古霉素萬古霉素35.5%63.5%膿毒血癥膿毒血癥2斯沃斯沃56%69%74%萬古霉素萬古霉素46%73%74%SSTIs3斯沃斯沃94.5%P = 0.02288.6%P 5天天 + 抗生素應(yīng)用史抗生素應(yīng)用史) ?或或 確診的確診的MRSA定植定植培養(yǎng)培養(yǎng) MSSA苯唑西林苯唑西林(若沒有過敏若沒有過敏)MRSA OK持續(xù)給藥持續(xù)給藥腎功能不全腎功能不全或或應(yīng)用應(yīng)用腎毒性藥物腎毒性藥物或或嚴(yán)重敗血癥嚴(yán)重敗血癥或或年齡大于年齡大于65歲歲是是抗抗MRSA的經(jīng)驗(yàn)性治療的經(jīng)驗(yàn)性治療萬古霉素萬古霉素 / 替考拉寧替考拉寧否否利奈唑胺利奈唑胺是是臨床反應(yīng)臨床反應(yīng)否否若為萬古霉素若為萬古霉素

14、 - 轉(zhuǎn)為轉(zhuǎn)為 利奈唑胺利奈唑胺若為利奈唑胺若為利奈唑胺 - 加用加用 利福平利福平 ? 加用加用 萬古霉素持續(xù)輸注萬古霉素持續(xù)輸注?培養(yǎng)陰性:停止抗生素停萬古霉素停萬古霉素 / 使用利奈唑胺使用利奈唑胺小結(jié)小結(jié)1. 耐藥耐藥G+球菌感染日益嚴(yán)重。對于球菌感染日益嚴(yán)重。對于MRSA的高?；颊?，應(yīng)該盡早給與經(jīng)驗(yàn)性治療；的高?；颊撸瑧?yīng)該盡早給與經(jīng)驗(yàn)性治療；2. ORSA所致的所致的HAP，不充分的經(jīng)驗(yàn)治療導(dǎo)致死亡風(fēng)險升高，致殘率、住院時間和費(fèi)用升，不充分的經(jīng)驗(yàn)治療導(dǎo)致死亡風(fēng)險升高，致殘率、住院時間和費(fèi)用升高；高；3. 當(dāng)前治療當(dāng)前治療MRSA肺炎面臨的困難：肺炎面臨的困難：MIC漂移和組織濃度，萬

15、古霉素的腎臟毒性；漂移和組織濃度，萬古霉素的腎臟毒性；4. 斯沃治療斯沃治療MRSA肺炎具有優(yōu)勢，應(yīng)作為一線治療。肺炎具有優(yōu)勢，應(yīng)作為一線治療。最佳選擇最佳選擇最大效力最大效力 感染部位感染部位改善結(jié)果改善結(jié)果優(yōu)化優(yōu)化 臨床醫(yī)生的挑戰(zhàn)臨床醫(yī)生的挑戰(zhàn)最佳選擇最佳選擇最大效力最大效力 感染部位感染部位改善結(jié)果改善結(jié)果優(yōu)化優(yōu)化 臨床醫(yī)生的挑戰(zhàn)臨床醫(yī)生的挑戰(zhàn)MRSA：經(jīng)驗(yàn)性治療具有特殊地位：經(jīng)驗(yàn)性治療具有特殊地位 MRSA流行病學(xué)發(fā)生明顯變化流行病學(xué)發(fā)生明顯變化 MRSA早期診斷和治療明顯改變預(yù)后早期診斷和治療明顯改變預(yù)后 等待病原學(xué)診斷將延誤經(jīng)驗(yàn)性治療等待病原學(xué)診斷將延誤經(jīng)驗(yàn)性治療 升階梯治療并不能改善預(yù)后升階梯治療并不能改善預(yù)后 需要改變的抗感染策略需要改變的抗感染策略 具有高危因素的重癥患者具有高危因素的重癥患者 經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)覆蓋經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)覆蓋MRSA 積極尋求病原學(xué)依據(jù)，靶向治療積極尋求病原學(xué)依據(jù)，靶向治療MRSA：經(jīng)驗(yàn)性治療具有特殊地位：經(jīng)驗(yàn)性治療具有特殊地位 MRSA流行病學(xué)發(fā)生明