患者病情評估管理制度、操作規(guī)范和程序1

1、精品文檔患者病情評估管理制度（附：住院病人風(fēng)險評估表）一、通過對患者評估全面把握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務(wù)的需求，為制定適宜于患者的診療方案提供依據(jù)和支持。二、對患者進行評估是科室醫(yī)師、護師的職責(zé)，是重要的質(zhì)量管理監(jiān)控環(huán)節(jié)，為制定診療方案和會診、討論提供支持。三、患者評估是指通過詢問病史、體格檢查、對患者的生理、社會、經(jīng)濟狀況、病情嚴重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評估，用于指導(dǎo)對患者的診療活動。四、執(zhí)行評估工作的醫(yī)護人員具備在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和護士。五、患者評估的內(nèi)容見住院病人風(fēng)險評估表 ，注意患者隱私保護，病人評估記錄文件進入住院病歷。六、住院醫(yī)生必須在8 小時內(nèi)完成對新入院患者的首次評

2、估。七、上級醫(yī)生根據(jù)患者病情、治療計劃和個體需求，決定再評估的頻率：對重危、搶救患者、診斷/ 治療計劃改變、出現(xiàn)藥物 / 輸血不良反應(yīng)、患者是否能轉(zhuǎn)院或出院，隨時進行評估；對病情穩(wěn)定的慢性患者至少4-5天進行評估。患者病情評估操作規(guī)范與程序為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從進院開始就能夠得到 客觀，科學(xué)的評估，醫(yī)生能夠做出詳細科學(xué)的治療計劃，當(dāng)病情變化的時 候能夠及時調(diào)整修改治療方法，使患者得到科學(xué)有效的治療，根據(jù)衛(wèi)生部、 衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神要求，結(jié)合我院實際情況，制定患者評估管理制度。一、明確規(guī)定對患者進行評估工作由注冊的職業(yè)醫(yī)師和護士實施。二、科室制定患者評估的項目、 重點范圍、

3、評估標準與內(nèi)容、時限要求、 記錄文件格式、評估操作規(guī)范與程序。三、患者評估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對患者的診療活 動。四、科室定肥施檢查、考核評價口監(jiān)管患者評f皿乍，對考核結(jié)！儂扮 及時反饋, 落實整改，保證醫(yī)療質(zhì)量。五、醫(yī)師對接診的每位患者都應(yīng)進行病情評估。重點加強急危重患者的病 情評估、危重病人營養(yǎng)評估、住院病人再評估、特殊治療前的評估、 出院前評估。六、醫(yī)師對門診病人進行評估時要嚴格掌握住院標準，嚴格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據(jù)，嚴禁將需住院治療的病人進行門診觀 察治療。假如門診醫(yī)生決定需要住院的患者拒絕入院治療，醫(yī)生必須 做好必要的知情告知，詳細告知患者可能面臨的

4、風(fēng)險，并簽署患者的 名字。七、病人入院后，主管醫(yī)師應(yīng)對病人全面情況進行評估，包括病情輕重、 急緩、營養(yǎng)狀況等做出正確的評估，做出正確的診斷，參照疾病診治 標準，制定出經(jīng)濟、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。八、對病人在入院后發(fā)生的特殊情況的，應(yīng)及時向上級醫(yī)生請示評估。病 人在入院經(jīng)評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時與 家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。九、對需特殊治療或特殊檢查的病人，檢查前進行風(fēng)險 、判斷，要求主管 醫(yī)師應(yīng)對病人按照相關(guān)風(fēng)險評估內(nèi)容逐項評估，病程記錄中予以記 錄，及時調(diào)整診療方案。十、對于急危重癥患者實行患者病情評估，根據(jù)患者病情

5、變化采取定期評 估、隨機評估兩種形式。及時調(diào)整治療方案。十一、 臨床醫(yī)生除了對患者的病情進行正確科學(xué)的評估，還應(yīng)該對患者 的心理狀況作出正確客觀的評估，全面衡量患者的心理狀況，對有可 能需要作心理輔導(dǎo)的患者進行必要的登記并作記錄，給予必要的心理支援。十二、 所有的評估結(jié)果應(yīng)告知患者或其病情委托人，病人不能知曉或無 法知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。所有告知的內(nèi)容 必須另立專頁詳細記錄，并由患者本人或受委托的家屬或其直系親屬 簽字?；颊咚性u估的結(jié)果必須記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對患者 的診療活動，同時作為必要的法律依據(jù)。精品文檔附：住院病人風(fēng)險評估表科室床號住院號姓名性別年齡職業(yè)民

6、族般 資初步診斷入院方式：口步行口輪椅平車 口背入入院時間第 次入院病史采集、體檢：口經(jīng)管醫(yī)師值班醫(yī)師口進修醫(yī)師料聯(lián)絡(luò)人電話與患者關(guān)系態(tài)度：口關(guān)心 口不關(guān)心 口過于關(guān)心 口無人照顧病情簡介：過敏藥物或食物：口無 口有：正術(shù)外傷史：口無口有：個人特殊嗜好：口無口有：檬族遺傳及傳染病史：口無 口有:大小便：口正?？诋惓＃?，慝識狀態(tài):口清楚口嗜睡口煩躁口昏迷口其它自主能力:口正?？谌c截癱口偏癱口其它潘格檢查:TPRBP體重陽性體征：口無 口有：評重要的輔助檢查：無 口有:估特殊的陰性體征：口無 口有: 心腦血管：口無 口有：險呼吸系統(tǒng)：口無 口有：T 消化系統(tǒng)：口無口有：我 神經(jīng)系統(tǒng)：口無口有：估

7、其他：口無 口有：不良后果及預(yù)后：其患者及家屬注意事項：它診療計劃：評估等級：口 一般 口病重 口病危 處置結(jié)果：口收治 口轉(zhuǎn)院護理等級：口特級護理 口一級護理二級護理 口三級護理收集資料時間提供資料者簽名評估醫(yī)師簽名主治醫(yī)師簽名科主任簽名精品文檔科室住院病人再評估表床號 姓名性別 年齡 住院號由普通病例轉(zhuǎn)變成危重癥病例：口否口是 原因:患者目前情況：意識狀態(tài)：口清楚嗜睡 口煩躁口昏迷口其它自主能力：口正?？谌c 口截癱口偏癱口其它體格檢查：TPRBP體重陽性體征：口無口有：重要的輔助檢查：口無有：特殊的陰性體征：口無有：觀察病情：口及時口不及時 原因危急值處理：口及時口不及時原因調(diào)整治療方案

8、：口正確不正確理由上級醫(yī)師查看病人：口及時口不及時原因執(zhí)行醫(yī)囑：口及時口不及時 原因輸血：口及時口不及時 原因醫(yī)務(wù)人員之間病情及治療方案討論交流：口及時口不及時原因病情危重或發(fā)生變化,醫(yī)患溝通：口良好口欠佳口沒有溝通 口無法溝通口其它對心埋不穩(wěn)定患者進行心埋十預(yù)：是口否原因：會診：口否口是會診科室（口院內(nèi)、匚院外）轉(zhuǎn)科：口否口是轉(zhuǎn)科、口轉(zhuǎn)院病情變化時評估評估等級： 護理等級：口 一般口特級護理病重 口病危 口 一級護理口二級護理口三級護理評估醫(yī)師簽名主治醫(yī)師簽名科主任簽名評估時間出院時患者情況：意識狀態(tài)：口清楚口嗜睡口煩躁自主能力：口正常全癱口截癱口昏迷 口偏癱BP口其它 口其它體格檢查：TP

9、陽性體征：口無 口有:R重要的輔助檢查：口無有：特殊的陰性體征：口無口有：出入院診斷：口符合口不符合出院時療效判斷：口痊愈好轉(zhuǎn) 口轉(zhuǎn)院 口自動出院出院后的隨訪事宜充分和清楚地向患者或家屬交代：口是口死亡口否口其它 原因出院前評估病人病情評估流程主管醫(yī)師在患者入院后8小時內(nèi)對病人情況進行全面評估做出正確診斷制定治療方案并記入病程住院期間根據(jù)病情變化隨時評估主管醫(yī)師將評估結(jié)果告知患者并簽字患者病情評估管理制度培訓(xùn)時間：2015年11月12日地 點：醫(yī)生辦公室主持人：付相義科主任參加人：何元主治醫(yī)師 彭克先、馬海娟助理醫(yī)師 倪佳杰實習(xí)醫(yī)生 培訓(xùn)內(nèi)容：為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從進院開

10、始就能夠得到 客觀，科學(xué)的評估，醫(yī)生能夠做出詳細科學(xué)的治療計劃，當(dāng)病情變化的時 候能夠及時調(diào)整修改治療方法，使患者得到科學(xué)有效的治療，根據(jù)衛(wèi)生部、 衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神要求，結(jié)合我院實際情況，制定患者評估管理制度。一、明確規(guī)定對患者進行評估工作由注冊的職業(yè)醫(yī)師和護士實施。二、科室制定患者評估的項目、重點范圍、評估標準與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式、評估操作規(guī)范與程序。三、患者評估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對患者的診療活 動。四、科室定肥施檢查、考核評價口監(jiān)管患者評f皿乍，對考核結(jié)！儂扮 及時反饋, 落實整改，保證醫(yī)療質(zhì)量。五、醫(yī)師對接診的每位患者都應(yīng)進行病情評估。重點加強急危重患者的病

11、 情評估、危重病人營養(yǎng)評估、住院病人再評估、特殊治療前的評估、 出院前評估。六、醫(yī)師對門診病人進行評估時要嚴格掌握住院標準， 嚴格按照患者的病 情作為制定下一步治療的依據(jù)，嚴禁將需住院治療的病人進行門診觀 察治療。假如門診醫(yī)生決定需要住院的患者拒絕入院治療，醫(yī)生必須 做好必要的知情告知，詳細告知患者可能面臨的風(fēng)險，并簽署患者的 名字。七、病人入院后，主管醫(yī)師應(yīng)對病人全面情況進行評估，包括病情輕重、 急緩、營養(yǎng)狀況等做出正確的評估，做出正確的診斷，參照疾病診治 標準，制定出經(jīng)濟、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。八、對病人在入院后發(fā)生的特殊情況的，應(yīng)及時向上級醫(yī)生請示評估。病 人在入院經(jīng)評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時與 家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。九、對需特殊治療或特殊檢查的病人，檢查前進行風(fēng)險 、判斷，要求主管 醫(yī)師應(yīng)對病人按照相關(guān)風(fēng)險評估內(nèi)容逐項評估，病程記錄中予以記 錄，及時調(diào)整診療方案。十、對于急危重癥患者實行患者病情評估，根據(jù)患者病情變化采取定期評 估、隨機評估兩種形式。及時調(diào)整治療方案。十一、 臨床醫(yī)生除了對患者的病情進行正確科學(xué)的評估，還應(yīng)該對患者 的心理狀況作出正確客觀的評估，全面衡量患者的