醫(yī)院質(zhì)量環(huán)境管理手冊

1、0.1 批準發(fā)布令本醫(yī)院依據(jù)GB/T19001:2000 idt ISO9001:2000質(zhì)量、環(huán)境管理體系要求及GB/T24001:1996 idt ISO14001:1996環(huán)境管理體系規(guī)范及使用指南編制的質(zhì)量、環(huán)境管理手冊規(guī)定了本醫(yī)院質(zhì)量及環(huán)境管理體系的范圍和醫(yī)療、服務(wù)過程的質(zhì)量及環(huán)境控制要求，闡明了醫(yī)院質(zhì)量、環(huán)境方針，是描述其兩位一體管理體系的綱領(lǐng)性文件，對內(nèi)作為質(zhì)量及環(huán)境管理、確保服務(wù)質(zhì)量滿足顧客要求和法律法規(guī)要求、依照環(huán)境方針和目標控制醫(yī)療、服務(wù)或服務(wù)對環(huán)境的影響的體系文件和行為準則，對外闡明醫(yī)院的質(zhì)量及環(huán)境管理體系要求并通過質(zhì)量及環(huán)境管理體系的有效運行增強顧客滿意程度及向社會證實

2、醫(yī)院良好的環(huán)境表現(xiàn)及對遵紀守法的自發(fā)性，其主要內(nèi)容為：（1） 醫(yī)院質(zhì)量、環(huán)境管理體系的范圍；（2） 醫(yī)院質(zhì)量、環(huán)境管理體系編制的形成文件程序的引用；（3） 醫(yī)院質(zhì)量、環(huán)境管理體系包括的各過程的相互關(guān)系及作用的描述。現(xiàn)予批準發(fā)布實施。任命 為質(zhì)量、環(huán)境管理體系的管理者代表，負責質(zhì)量、環(huán)境管理體系的建立實施和保持。本管理手冊是醫(yī)院質(zhì)量、環(huán)境管理體系的法規(guī)性文件，是指導醫(yī)院實施質(zhì)量、環(huán)境管理體系的依據(jù)，醫(yī)院所屬部門、全體醫(yī)務(wù)工作者必須遵照執(zhí)行。 院長：2004年12月1日質(zhì)量、環(huán)境方針 注重信譽 對病人負責 節(jié)能降耗 可持續(xù)發(fā)展 追求卓越 為人類造福 遵紀守法 讓社會滿意質(zhì)量目標確診率95%；診斷符

3、合率95%；滿意率不低于91%。環(huán)境目標 院長 2004年12月1日0.2 醫(yī)院簡介河北省霸州市?？漆t(yī)院簡介 霸州市專科醫(yī)院建于一九九八年八月，一九九九年九月正式開業(yè)。 該醫(yī)院前身是類風濕病醫(yī)院和正骨醫(yī)院兩個專科醫(yī)院，類風濕醫(yī)院始建于一九九二年，正骨醫(yī)院始建于一九九三年，九八年經(jīng)市政府批準，為填補霸州市開發(fā)區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的空白，兩個醫(yī)院合建為霸州市專科醫(yī)院。該醫(yī)院建筑面積5600平米，用于醫(yī)療業(yè)務(wù)用房面積4200平米，設(shè)置病床80張。擁有美國飛利浦SR1000CT機、電視透視X光機、美國飛利浦超凡彩超、半自動生化分析儀、高壓氧艙、增強性十六項血細胞分類計數(shù)儀、尿十項自動分析儀、中風預(yù)報儀等大型醫(yī)療

4、設(shè)備近三十臺件。主要設(shè)置類風濕病、椎間盤、婦產(chǎn)科、甲狀腺、四大專科，還設(shè)有檢驗、放射、CT、B超、理療、骶療、按摩、高壓氧、三維脊柱牽引床等輔助檢查和治療科室。一、 類風濕病?？疲ㄔ灾菔蓄愶L濕病醫(yī)院），該?？圃谶^來的8 年中，曾接待過全國二十多個省、市、自治區(qū)的風濕類疾病患者8萬余人次，收住院患者8千余人次。該?？浦饕槍︼L濕寒性關(guān)節(jié)痛、風濕性關(guān)節(jié)炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、脈管炎、骨質(zhì)增生、坐骨神經(jīng)痛等風濕類疾病患者進行綜合治療。在治療原則上采用補腎堅骨、固本培元為基礎(chǔ)，運用辛涼解表、瀉熱養(yǎng)陰之藥幾年來以其獨特的治療手段和顯著的治療效果，在臨床應(yīng)用中得到了社會

5、力量的公認。在具體治療方法上則根據(jù)不同患者的情況分別以對癥口服自研的海馬補腎壯骨散、龍蛇散、麻黃濕痹散、除痹勝濕丸、芪己茯黃散等多種中成藥制劑為主，以西藥、針灸、按摩及外敷痹痛靈散等其它方法為輔，從而形成了一個中西醫(yī)結(jié)合、標本兼攻、綜合調(diào)理、立體治療的鮮明獨特的診療特色。多年來，贏得了廣大風濕病患者的信賴和贊譽。二、腰椎間盤突出?？疲ㄔ灾菔姓轻t(yī)院），該?？浦饕捎帽P內(nèi)注射法、骶椎管沖擊療法、經(jīng)皮穿刺切吸術(shù)（APLD）、開窗摘髓術(shù)、膠原酶髓核化學溶解術(shù)等治療方法，對腰間盤突出患者進行治療，均取得較好療效，自93年8月至今，共接待本省各地、市及其它省、地、市腰間盤突出患者近4000名，經(jīng)腰椎切

6、吸術(shù)和開窗摘髓術(shù)治療患者1800左右人次。切吸術(shù)的特點：1、不損傷神經(jīng)。2、不留后遺癥。3、不破壞椎體結(jié)構(gòu)。4、療程短，患者痛苦小，恢復快。開窗術(shù)主要適用于：椎體滑脫、纖維環(huán)鈣化、腰椎明顯不穩(wěn)定、腰椎退行性病變嚴重、椎間隙明顯狹窄、側(cè)隱窩狹窄、骨質(zhì)增生、黃韌帶肥厚、骨化等構(gòu)成神經(jīng)根、硬膜囊受壓等情況。本療法具有治療徹底、不易復發(fā)的特點。膠原酶髓核溶解術(shù)是主治保守治療無效的腰椎間盤突出癥的有效方法，其操作簡單、安全無創(chuàng)傷、患者痛苦小、費用低、療程短。適用于腰椎間盤突出癥引起的腰腿疼及下肢麻木、感覺異常等癥狀。此方法是廣大腰椎間盤突出癥患者的健康福音。三、 婦產(chǎn)科?？疲饕槍D科與產(chǎn)科兩大診療

7、體系對病癥展開治療，婦科采用現(xiàn)代高科技術(shù)，運用中西醫(yī)結(jié)合的療法對婦女不孕、男子不育等病癥徹底診治，效果倍佳；對患子宮肌瘤的婦女采用最新技術(shù)陰式子宮全切術(shù)（不必開腹）切除瘤體，該方法痛苦小、恢復快、費用低、腹部不留瘢痕，是為廣大患病婦女解除痛苦的先進方法；該科利用新法引產(chǎn)，此方法不穿刺、無創(chuàng)傷、痛苦小、住院時間短（只需2天）；采用新法無痛流產(chǎn)。產(chǎn)科利用穴位注射，為產(chǎn)婦減痛分娩；對需行手術(shù)的產(chǎn)婦，采用新式剖宮術(shù)，手術(shù)時間短（15分鐘左右）、痛苦小、無須拆線、恢復快、腹部無明顯瘢痕。四、 甲狀腺專科，該科引用中國人民解放軍307醫(yī)院技術(shù)采用131治療甲亢，它是利用甲狀腺能高度集汞碘的特點給病人一定計

8、量的131口服，吸收進入血循環(huán)后，大量被甲狀腺攝取。這些131衰變時，釋放出B射線破壞甲狀腺的濾泡上皮細胞從而減少甲狀腺激素的形成，達到治療甲亢的目的。131治療甲亢的療效已被國內(nèi)外認可，一般診療后34周出現(xiàn)明顯療效，3個月絕大多數(shù)病人甲狀腺功能恢復正常。對于凸眼、周期性麻痹、重癥肌無力、肝臟損害問題及甲亢性心臟病、甲亢合并糖尿病等一些并發(fā)癥都將隨甲亢治療而痊愈。本療法治療簡便，患者只需一次性服用一粒含有治療計量的131服用即可。該科特邀北京307醫(yī)院甲亢專家張友仁副主任醫(yī)師于每周六來院應(yīng)診并設(shè)有專業(yè)醫(yī)師門診，每一位甲亢病患者在這里就診都會很快得到康復。地 址：河北省霸州市開發(fā)區(qū)翠竹道8號（報

9、稅大廳西50米） 郵 編：065700 醫(yī)院辦公室傳真0.3質(zhì)量、環(huán)境管理手冊的管理 醫(yī)院的質(zhì)量、環(huán)境管理手冊分為受控版本及非受控版本。受控文件加蓋紅色“受控”印章作為有效的標準文件發(fā)至醫(yī)院各部門及認證中心。向醫(yī)院以外的相關(guān)部門及人員提供本手冊時，必須加蓋藍色“非受控”印章，并經(jīng)院長或管理者代表批準，且該文件為非受控版本，不受文件修改的控制。 質(zhì)量、環(huán)境管理手冊受控版本根據(jù)辦公室確定的發(fā)放范圍由院長辦發(fā)至相關(guān)部門、人員，并按文件控制程序予以登記。 質(zhì)量、環(huán)境管理手冊在以下情況進行修改：a. 醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)有較大變動時；b. 外部環(huán)境有重大變

10、化時；c. 國家相關(guān)法律、法規(guī)有重大變化時；d. 醫(yī)院質(zhì)量、環(huán)境方針有重大變化時。管理手冊的修改可采用更改、換頁或換版的方式，手冊的修改覆蓋全部受控版本?！胺鞘芸亍钡氖謨孕薷臅r不予更改，不通知手冊持有者，作廢文件也不回收。 質(zhì)量、環(huán)境管理手冊的修改由辦公室實施，經(jīng)管理者代表審核后，報院長批準，同時更改質(zhì)量、環(huán)境管理手冊修改狀態(tài)或版本號。1.0 范圍1.1 總則 A.適用于本醫(yī)院 類風濕、正骨、婦產(chǎn)科、甲狀腺醫(yī)療服務(wù)全過程。通過質(zhì)量、環(huán)境管理體系的有效運行和持續(xù)改進，保證符合顧客要求及適用的法規(guī)要求，增強顧客滿意，提高全員環(huán)境意識，自覺遵紀守法。B.適用于醫(yī)院的質(zhì)量、環(huán)境管理體系的建立、實施和保

11、持以及質(zhì)量、環(huán)境管理體系的內(nèi)審、管理評審、第三方認證與監(jiān)督審核。1.2 應(yīng)用本手冊涵蓋了GB/T240011996 idt ISO14001:1996環(huán)境管理體系規(guī)范及使用指南的全部17個要素；另因我醫(yī)院未涉及到開發(fā)與設(shè)計，故對GB/T190012000 idt ISO9001:2000質(zhì)量、環(huán)境管理體系要求中的7.3 “開發(fā)與設(shè)計”要求進行刪減，刪減僅限于標準第七章中的不影響本醫(yī)院提供滿足顧客和適用法律法規(guī)要求的服務(wù)的能力和責任的要求。2.0 引用標準2.1 GB/T19000-2000 idt ISO9000：2000 質(zhì)量、環(huán)境管理體系 基礎(chǔ)和術(shù)語2.2 GB/T19001-2000 i

12、dt ISO9001：2000 質(zhì)量、環(huán)境管理體系 要求2.3 GB/T19004-2000 idt ISO9004：2000 質(zhì)量、環(huán)境管理體系 業(yè)績改進指南2.4 GB/T19023-1996 idt ISO10013：1995 質(zhì)量、環(huán)境管理手冊編制指南2.5 GB/T240011996idt ISO14001:1996 環(huán)境管理體系規(guī)范及使用指南2.6 ISO14004：1996 環(huán)境管理體系原則、體系和支持技術(shù)通用指南3.0 術(shù)語和定義3.1 引用GB/T19000-2000 idt ISO9000：2000 質(zhì)量、環(huán)境管理體系 基礎(chǔ)和術(shù)語。3.2 本手冊的供應(yīng)鏈為：供方組織顧客3.

13、3 引用GB/T240011996idtISO14001:1996環(huán)境管理體系 規(guī)范及使用指南4.0質(zhì)量、環(huán)境管理體系要求4.1 總要求：醫(yī)院按照GB/T19001-2000、GB/T24001-1996標準要求，結(jié)合本醫(yī)院實際情況建立文件化的二位一體的管理體系，并加以實施、保持，并實現(xiàn)持續(xù)改進。在建立質(zhì)量、環(huán)境管理體系過程中，本醫(yī)院充分遵循了八項管理原則、應(yīng)用PDCA循環(huán)的管理模式，將使服務(wù)滿足質(zhì)量和環(huán)境要求的所有活動按過程方法加以識別和管理，并為實現(xiàn)質(zhì)量、環(huán)境方針及目標將這些過程采用系統(tǒng)的方法加以控制，且對相關(guān)方進行有效控制和施加影響。各部門應(yīng)嚴格按文件規(guī)定實施和保持體系，并通過有關(guān)信息的

14、分析實現(xiàn)體系的保持改進，為有效實施、保持并持續(xù)改進醫(yī)院質(zhì)量、環(huán)境管理體系，醫(yī)院應(yīng)：a. 充分識別和確定顧客要求的服務(wù)提供過程以及達到顧客滿意的服務(wù)實現(xiàn)的各個過程及其在醫(yī)院的應(yīng)用；b. 確定這些過程的順序并確定這些過程、要素之間的相互作用；c. 確定為確保這些過程的有效運行和對這些過程、要素的有效控制所需的準則；d. 以管理職責和資源保證作為支持，確?？梢园匆?guī)定的方法獲得必要的資源和信息，以支持這些過程的運作，并對本醫(yī)院關(guān)鍵、特殊過程及重要環(huán)境因素進行監(jiān)視和控制；e. 通過內(nèi)部審核及管理評審，對體系進行監(jiān)視、測量和分析，并采取糾正和預(yù)防措施，以實現(xiàn)對質(zhì)量、環(huán)境管理體系過程與策劃的持續(xù)改進。f.

15、實施必要措施實現(xiàn)對這些過程策劃的結(jié)果及對這些過程的持續(xù)改進。g. 本醫(yī)院不涉及外包過程。4.2 文件要求4.2.1 總則醫(yī)院質(zhì)量、環(huán)境管理體系文件包括：a. 形成文件的質(zhì)量、環(huán)境方針：由院長正式發(fā)布的本醫(yī)院總的質(zhì)量、環(huán)境宗旨和方向；b. 目標、管理方案: 依據(jù)質(zhì)量、環(huán)境方針制定的本醫(yī)院在質(zhì)量、環(huán)境方面所追求的目的，并為其實現(xiàn)制訂相應(yīng)的方案；c. 質(zhì)量、環(huán)境管理手冊：向醫(yī)院內(nèi)部和外部提供關(guān)于質(zhì)量、環(huán)境管理體系一致信息的文件，由院長批準發(fā)布；d. 質(zhì)量、環(huán)境標準要求形成文件的程序：如何一致地完成活動或過程提供信息的文件，按標準要求和本醫(yī)院為確保過程有效策劃運行和控制所需的文件（附：程序文件清單）；

16、e. 工作規(guī)程：確保質(zhì)量、環(huán)境管理體系運行的第三層次文件及其他運作文件，包括相關(guān)的法律法規(guī)、醫(yī)療方案及相關(guān)管理制度等；f. 質(zhì)量、環(huán)境記錄：為完成的活動或達到的結(jié)果提供客觀證據(jù)的文件。4.2.2質(zhì)量、環(huán)境管理手冊本醫(yī)院按照GB/T19001-2000、GB/T24001-1996標準編制了適用于本醫(yī)院的質(zhì)量、環(huán)境管理手冊，闡明了醫(yī)院的質(zhì)量、環(huán)境方針和目標，對醫(yī)院的質(zhì)量、環(huán)境管理體系做了概括性描述，對影響醫(yī)療質(zhì)量的活動，進行了總體策劃。a. 描述了質(zhì)量、環(huán)境管理體系的范圍；b. 本手冊包括形成文件的程序和引用的其它文件；c. 管理體系所包括的過程順序和相互作用及重要環(huán)境因素在本手冊各章節(jié)和其所包

17、含的程序文件中作出明確的表述。4.2.3文件控制4.2.3.1總則為保證質(zhì)量、環(huán)境管理體系文件的適用性、系統(tǒng)性和完整性，確保對質(zhì)量、環(huán)境管理體系有效運行起重要作用的各個場所都能得到相應(yīng)文件的有效版本，防止失效文件的誤用，醫(yī)院已建立并保持文件控制程序。4.2.3.2文件控制程序在以下方面作出規(guī)定：a 文件發(fā)布前得到審核、批準，以確保文件的充分性和適宜性； b 定期對文件進行評審，必要時對文件進行更新，并再次得到批準，文件修改由該文件原審批職能部門或人員進行；c 規(guī)定文件編號，編制文件發(fā)放記錄和受控文件清單，確保文件的更改和現(xiàn)行修訂狀態(tài)按規(guī)定的標識得到識別；d 確保管理體系運行的各個場所都能使用文

18、件的有效版本； e 加強文件管理，確保清晰，易于識別；f 確保外來文件得到識別，由相關(guān)授權(quán)人員作出確認和審核，并控制其分發(fā)；g 防止作廢文件的非預(yù)期使用，并對所保留的作廢文件進行適當標識。4.2.4 記錄控制醫(yī)院根據(jù)體系運行情況，已建立記錄控制程序，在記錄的標識、貯存、保護、檢索、保存期限和處置所需的控制方面作出了相應(yīng)規(guī)定。a 醫(yī)院提供適宜的環(huán)境，配備必要的設(shè)備，防止記錄的損壞、變質(zhì)和丟失，記錄填寫清晰，內(nèi)容完整真實，保管方式便于存取和檢索；b 確定與管理體系運行有關(guān)的記錄（包括培訓記錄和審核與評審結(jié)果），其中包括來自相關(guān)方的記錄；c 記錄的收集、標識、編目、查閱、歸檔、存儲、保管和處理。4.

19、3相關(guān)程序文件4.3.1文件控制程序4.3.2記錄控制程序5.0 管理職責5.1 管理承諾醫(yī)院通過質(zhì)量、環(huán)境方針明確守法的承諾；滿足顧客要求和期望的承諾；污染預(yù)防的承諾。醫(yī)院最高管理者通過以下活動，確保實現(xiàn)建立、實施質(zhì)量、環(huán)境管理體系并持續(xù)改進其有效性所作出的承諾：a. 向醫(yī)院所有醫(yī)務(wù)人員傳達滿足顧客和法律法規(guī)要求的重要性；b. 制定質(zhì)量、環(huán)境方針，明確本醫(yī)院的質(zhì)量宗旨和方向；c. 依據(jù)質(zhì)量方針制定醫(yī)院的質(zhì)量、環(huán)境目標，并確保醫(yī)院在相關(guān)職能和層次上進行質(zhì)量目標的分解；d. 進行管理評審對質(zhì)量、環(huán)境管理體系文件的有效性進行評價，尋求改進機會，制定并實施改進措施；e. 確保為滿足顧客和法律法規(guī)要求

20、所需的資源提供。5.2 以顧客為關(guān)注焦點遵循八項管理原則，醫(yī)院依據(jù)國家的有關(guān)法律法規(guī)，在與患者確認服務(wù)需求和服務(wù)要求的基礎(chǔ)上，通過顧客滿意度的測量和與顧客的溝通，改進質(zhì)量、環(huán)境管理體系，不斷地識別顧客當前和未來的需求，并以增強顧客滿意為目的，持續(xù)地改進質(zhì)量、環(huán)境管理體系。具體活動開展參見7.2、8.2.1、5.6 章節(jié)5.3 質(zhì)量、環(huán)境方針5.3.1 質(zhì)量、環(huán)境方針的制定應(yīng)確?？紤]以下因素：a. 方針與本醫(yī)院的管理體系的宗旨和方向相適應(yīng)；b. 包括對滿足規(guī)定要求、污染預(yù)防和持續(xù)改進的管理體系有效性的承諾，以提高體系運行的適宜性和有效性；c. 應(yīng)包括遵守環(huán)境法律法規(guī)和組織應(yīng)遵守的其它要求的承諾；

21、d. 提供建立和評審目標、指標的框架；e. 要形成文件并付諸實施，組織宣傳、學習方針和目標、指標，確保醫(yī)院各級人員均能理解管理方針，在醫(yī)院內(nèi)部得到溝通和理解；f. 方針發(fā)布和更改由院長簽字批準，以對其進行控制。5.3.2醫(yī)院院長制定質(zhì)量、環(huán)境方針，內(nèi)容如下： 注重信譽 對病人負責 節(jié)能降耗 可持續(xù)發(fā)展 追求卓越 為人類造福 遵紀守法 讓社會滿意Ø “注重信譽 對病人負責” 是醫(yī)院質(zhì)量、環(huán)境管理的宗旨，反映了醫(yī)院對顧客和相關(guān)方期望和需要的承諾。Ø 節(jié)能降耗 可持續(xù)發(fā)展是醫(yī)院環(huán)境管理、清潔醫(yī)療的基本要求，體現(xiàn)了醫(yī)院堅持可持續(xù)發(fā)展的人文精神。Ø “追求卓越 為人類造福

22、”是醫(yī)院以人為本提高企業(yè)發(fā)展核心競爭力的保證。Ø “遵紀守法 讓社會滿意”是醫(yī)院遵守法律法規(guī)，對社會服務(wù)的承諾。5.3.3 為了保證質(zhì)量、環(huán)境方針的有效實施，通過管理手冊的分發(fā)、醫(yī)院刊物、宣傳欄等方式以確保對質(zhì)量、環(huán)境方針的理解。a. 院長以適當?shù)姆绞焦_質(zhì)量、環(huán)境方針；b. 辦公室負責組織對全體醫(yī)務(wù)工作者進行質(zhì)量、環(huán)境方針的講解培訓。5.3.4每次管理評審時需對質(zhì)量方針的適宜性、有效性、充分性予以評價。5.4 規(guī)劃（策劃）5.4.1質(zhì)量、環(huán)境目標5.4.1.1醫(yī)院院長制定的質(zhì)量目標如下：Ø 確診率95%；Ø 診斷符合率95%；Ø 滿意率不低于91%。5

23、.4.1.2醫(yī)院院長制定的環(huán)境目標如下：Ø 1Ø 25.4.1.3每年初，管理者代表組織各部門對上一年度部門質(zhì)量、環(huán)境目標的完成情況進行考核及總結(jié)，并對醫(yī)院質(zhì)量、環(huán)境目標的完成情況進行分析和測量，作為管理評審的輸入資料，并組織各部門圍繞醫(yī)院的質(zhì)量、環(huán)境目標在各職能和層次上進行本年度的目標分解，制定各部門的質(zhì)量、環(huán)境目標，并以文件形式予以發(fā)布。具體要求如下：a. 以醫(yī)院質(zhì)量、環(huán)境目標為框架；b. 制訂目標時應(yīng)充分考慮醫(yī)院的法律及其他要求、相關(guān)方的期望、重要環(huán)境因素、經(jīng)營要求、目標實施的可操作性及可測評性;c. 通過管理評審評價質(zhì)量、環(huán)境目標的有效性、適宜性、充分性，體現(xiàn)持續(xù)改

24、進；d. 質(zhì)量、環(huán)境目標應(yīng)保證滿足服務(wù)質(zhì)量、環(huán)境管理方案所需要的內(nèi)容及對污染預(yù)防的承諾。e. 當醫(yī)院的服務(wù)發(fā)生變化時，應(yīng)及時調(diào)整更新環(huán)境目標和指標，正常情況下每年對環(huán)境目標與指標評審一次。5.4.2 環(huán)境因素5.4.2.1醫(yī)院建立并保持環(huán)境因素識別與評價控制程序，確保圍繞醫(yī)院的活動和服務(wù)，為了識別醫(yī)院能夠控制的以及可以期望施加影響的環(huán)境因素，判定那些對環(huán)境有重大影響或可能具有重大影響的重要環(huán)境因素，并在適當時予以更新。5.4.2.2識別環(huán)境因素，應(yīng)覆蓋服務(wù)及活動的全過程和相關(guān)范圍的管理活動，并充分考慮六個方面、三種時態(tài)、三種狀態(tài)，并適當考慮相關(guān)服務(wù)的生命周期。（一）六個方面：向大氣的排放；向水

25、體的排放；廢棄物管理； 土地污染；原材料與自然資源的使用；其他環(huán)境問題。（二）三種時態(tài)：過去、現(xiàn)在、將來。（三）三種狀態(tài)：正常、異常、緊急。要針對不同對象，以恰當有效的方式對相關(guān)方施工影響，以減少其環(huán)境因素對環(huán)境的影響。5.4.2.3評價環(huán)境因素時應(yīng)考慮對環(huán)境影響的范圍、影響程度、發(fā)生頻次、社會關(guān)注程序、法規(guī)符合性、資源消耗及可節(jié)約程度等。5.4.2.4 管理者代表負責批準醫(yī)院重要環(huán)境因素。5.4.2.5當活動、服務(wù)及服務(wù)發(fā)生較大變化或法律及其他要求更新時，應(yīng)及時對環(huán)境因素進行補充識別，以重新確定重要環(huán)境因素;辦公室定期組織識別環(huán)境因素、評價重要環(huán)境因素，并及時更新。5.4.3 法律與其他要求

26、5.4.3.1醫(yī)院建立并保持法律法規(guī)及其他要求控制程序，確定醫(yī)院活動、服務(wù)及服務(wù)中環(huán)境因素的適用法律、法規(guī)及應(yīng)遵循的其他要求，跟蹤其變化并及時予以更新。5.4.3.2為確保相關(guān)法律與其他要求適用性及跟蹤其變化，以及時予以更新，相關(guān)部門需做到：a. 建立獲取法律、法規(guī)及其他要求的渠道，確保渠道暢通;b. 確保及時獲取適用的法律法規(guī)和其他要求，并能予以識別、控制,并傳遞到相關(guān)使用部門;c. 其它部門在獲得法律法規(guī)和其它要求時應(yīng)及時按相關(guān)要求到院長辦予以確認，并由院長辦及時將其傳遞到相關(guān)使用部門;d. 定期評價法律法規(guī)及其他要求，及時補充更新。e. 院長辦應(yīng)建立適用法律法規(guī)、標準及其它要求的臺帳；5

27、.4.3.4 其他要求包括：a. 與官方的機構(gòu)的協(xié)定;b. 非法規(guī)性指南。5.4.4 質(zhì)量、環(huán)境管理體系策劃5.4.4.1 按GB/T19001-2000、GB/T24001-1996標準建立的質(zhì)量、環(huán)境管理體系，是由院長、管理者代表組織各部門負責人及內(nèi)審員基于達到所確定的質(zhì)量、環(huán)境目標及施加影響的環(huán)境因素的前提下進行全面體系策劃的結(jié)果，策劃內(nèi)容包括：a、 識別和確定質(zhì)量、環(huán)境管理體系的過程及相互作用；b、 確定為確保上述過程有效運作所需的準則和方法；c、 確保提供為實現(xiàn)質(zhì)量、環(huán)境標所需的資源和信息；d、 監(jiān)視測量和分析上述過程，評價質(zhì)量、環(huán)境管理體系文件的有效性，尋求改進機會；e、 實現(xiàn)改進

28、措施，持續(xù)改進并逐步實現(xiàn)對污染預(yù)防的承諾。5.4.4.2當質(zhì)量、環(huán)境管理體系文件發(fā)生變更時，院長、管理者代表組織相關(guān)人員對如何保證質(zhì)量、環(huán)境管理體系的正常有效運行和變更前后質(zhì)量、環(huán)境管理體系的完整性進行全面策劃。如：a. 因體制改變引起的較大組織結(jié)構(gòu)的調(diào)整；b. 目標、指標發(fā)生變化c. 醫(yī)院活動、服務(wù)或服務(wù)發(fā)生顯著變化d. 醫(yī)療場所、顧客要求的較大變化;e. 適用的法律法規(guī)發(fā)生變化。 策劃內(nèi)容包括： a.因變化引起的職能調(diào)整應(yīng)及時做出規(guī)定； b.因變化引起的質(zhì)量、環(huán)境管理體系文件變化應(yīng)及時組織修訂。5.4.5環(huán)境管理方案5.4.5.1環(huán)境管理方案的制定：a. 辦公室負責組織有關(guān)職能部門研究提出

29、并修訂環(huán)境管理方案的草案；b. 環(huán)境管理方案應(yīng)明確所要實現(xiàn)的環(huán)境目標指標；c. 環(huán)境管理方案應(yīng)具有可行的技術(shù)措施；d. 環(huán)境管理方案應(yīng)有明確的完成時間和進度表；e. 環(huán)境管理方案要有完成的責任部門；f. 所制訂的環(huán)境管理方案必須包括所有的重要環(huán)境因素。5.4.5.2環(huán)境管理方案的審批和實施a. 制訂修訂后的環(huán)境管理方案報部門領(lǐng)導審核，主管副院長批準；b. 為確保環(huán)境管理方案的有效實施，醫(yī)院最高管理層要保證所需資源的落實；c. 各責任部門要制定落實環(huán)境管理方案的具體措施，由辦公室負責對其進行監(jiān)督。5.4.5.3當項目涉及到新的開發(fā)和新的或修改的活動、服務(wù)或服務(wù)時，應(yīng)對環(huán)境方案的有親內(nèi)容進行修訂或

30、更新，實施動態(tài)管理，確保方案的適宜性。a. 環(huán)境管理方案應(yīng)隨著醫(yī)院活動、服務(wù)或服務(wù)的變化而及時調(diào)整和修訂；b. 在環(huán)境目標指標發(fā)生重大變化時，辦公室應(yīng)組織有關(guān)職能部門對環(huán)境管理方案進行修訂或補充；c. 在管理評審或?qū)徍诉^后，應(yīng)針對評審或?qū)徍说囊髮芾矸桨高M行適當?shù)男抻啞. 更改由辦公室提出，執(zhí)行原審批程序。5.5 職責、權(quán)限與溝通（組織結(jié)構(gòu)和職責）5.5.1 職責和權(quán)限5.5.1.1醫(yī)院院長根據(jù)醫(yī)院的管理需要設(shè)立醫(yī)院的管理架構(gòu)，明確各職能部門的職責、權(quán)限（詳見質(zhì)量體系職能分配表、環(huán)境體系職能分配表）。5.5.1.2組織結(jié)構(gòu)圖及職能分配表：見附表5.5.1.3職責、權(quán)限Ø 院長：a

31、 貫徹院長負責制的管理體制，規(guī)定各級管理級別的職權(quán)范圍，協(xié)調(diào)管理關(guān)系，完善醫(yī)院運作機制，保證醫(yī)院管理的正常運轉(zhuǎn)。b 研究醫(yī)院戰(zhàn)略目標和服務(wù)宗旨，制定相應(yīng)的質(zhì)量、環(huán)境方針和質(zhì)量、環(huán)境目標并組織實施。c 建立以顧客為關(guān)注焦點、滿足顧客和法律法規(guī)要求的管理機制并不斷完善和持續(xù)改進醫(yī)院的質(zhì)量、環(huán)境管理體系，建立醫(yī)院的溝通和培訓機制，以使醫(yī)院各職員理解其重要性并貫徹實施，d 向醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員傳達滿足顧客和法律法規(guī)要求的重要性，提高全員守法意識；e 配備充分合理的資源，以確保醫(yī)院質(zhì)量、環(huán)境管理體系的有效實施，保證實現(xiàn)質(zhì)量方針和質(zhì)量目標，實現(xiàn)持續(xù)改進，不斷完善、改進管理體系。f 主持院長辦公會，協(xié)調(diào)指導副院長

32、及各部門工作。g 負責醫(yī)院各級管理人員職務(wù)的鑒定、錄用、辭退等工作，負責醫(yī)院人力資源管理工作。h 負責醫(yī)院重要公關(guān)接待工作和處理患者重大投訴。i 負責任命質(zhì)量、環(huán)境管理者代表，審批質(zhì)量、環(huán)境管理手冊，組織、主持質(zhì)量、環(huán)境管理評審，審批管理評審報告；。j 履行醫(yī)院安全、消防第一責任人的所有職責。k 向董事會提出需由董事會討論通過或決定的議案，完成董事會授權(quán)或交辦的其它工作。Ø 管代a. 負責測量、分析和改進總則b. 負責不合格控制c. 負責糾正措施和預(yù)防措施d. 負責環(huán)境管理體系文件Ø 辦公室a. 負責文件控制和記錄控制；b. 負責人力資源；c. 負責服務(wù)實現(xiàn)的策劃；d. 負

33、責監(jiān)視和測量裝置的控制；e. 負責顧客滿意調(diào)查、內(nèi)部審核、過程的監(jiān)視和測量；f. 負責環(huán)境因素、法律與其他要求、目標和指標、環(huán)境管理方案、監(jiān)視和測量、環(huán)境管理體系審核；g. 負責培訓、意識和能力、信息交流、文件控制、記錄、管理評審。Ø 總務(wù)科a. 負責基礎(chǔ)設(shè)施、工作環(huán)境b. 負責運行控制、應(yīng)急準備和響應(yīng)Ø 類風濕科a.與服務(wù)有關(guān)的要求、醫(yī)療和服務(wù)提供的控制、標識和可追溯性、服務(wù)的監(jiān)視和測量；b.負責運行控制。Ø 正骨科a負責與服務(wù)有關(guān)的要求、醫(yī)療和服務(wù)提供過程的確認、標識和可追溯性、服務(wù)的監(jiān)視和測量；b. 負責運行控制Ø 婦產(chǎn)科a. 負責與服務(wù)有關(guān)的要求

34、、醫(yī)療和服務(wù)提供過程的確認、標識和可追溯性、服務(wù)的監(jiān)視和測量；b. 負責運行控制Ø 甲狀腺科a. 負責與服務(wù)有關(guān)的要求、標識和可追溯性、服務(wù)的監(jiān)視和測量；b. 負責運行控制Ø 防保科a. 負責與服務(wù)有關(guān)的要求、標識和可追溯性、服務(wù)防護；b. 負責運行控制。Ø 護理部a. 負責與服務(wù)有關(guān)的要求、標識和可追溯性、服務(wù)防護；b. 負責運行控制。Ø 手術(shù)室a. 負責與服務(wù)有關(guān)的要求、標識和可追溯性、服務(wù)防護；b. 負責運行控制。Ø 藥庫a. 負責與服務(wù)有關(guān)的要求、標識和可追溯性、服務(wù)防護、采購；b. 負責運行控制。Ø 病案室負責標識和可追溯性

35、、服務(wù)防護、服務(wù)的監(jiān)視和測量、數(shù)據(jù)分析；Ø 化驗室負責醫(yī)療和服務(wù)提供的控制、標識和可追溯性、運行控制。Ø 功能科 負責與服務(wù)有關(guān)的要求、醫(yī)療和服務(wù)提供的控制、標識和可追溯性、運行控制。Ø 內(nèi)審員a. 經(jīng)過培訓取證，根據(jù)內(nèi)審需要可請為內(nèi)審員；b. 在內(nèi)審前經(jīng)管理者代表或?qū)徍私M長同意，按審核計劃參加內(nèi)審；c. 按審核組分工、編制檢查表；d. 按審核組長批準的檢查表執(zhí)行現(xiàn)場審核；e. 按審核取得客觀證據(jù)開具不合格報告；f. 對糾正措施實施驗證；g. 審核組長依據(jù)審核結(jié)果對受審核方開具審核報告，并向管理評審傳遞信息；h. 內(nèi)審員學習新標準，不斷提高自身素質(zhì)，適應(yīng)審核需要。

36、 5.5.2 管理者代表 院長任命管理者代表，其職責和權(quán)限如下：a. 確保按照GB/T19001-2000 idt ISO9001：2000和GB/T24001-1996 idt ISO14001：1996標準要求建立、實施和保持有效的管理體系，審核質(zhì)量、環(huán)境管理手冊，批準程序文件并指導、監(jiān)督運行。b. 負責組織內(nèi)部質(zhì)量、環(huán)境體系審核工作，并對質(zhì)量、環(huán)境管理體系有效性進行評價、分析，向院長報告體系運行情況及改進需求。c. 負責進行管理評審策劃，制定管理評審計劃，籌備管理評審，協(xié)助院長做好管理評審工作，并負責組織人員對評審提出的糾正和預(yù)防措施情況進行跟蹤；d. 審批醫(yī)院重要環(huán)境因素登記表；e.

37、負責環(huán)境目標、指標和管理方案的審查和實施。f. 負責就質(zhì)量、環(huán)境管理體系有關(guān)事宜與外部各方面的聯(lián)絡(luò)工作。5.5.3信息交流（內(nèi)部溝通）5.5.3.1內(nèi)部信息交流的主要內(nèi)容：a. 質(zhì)量、環(huán)境方針、目標指標、管理方案；b. 重要環(huán)境因素及相關(guān)信息；c. 職責和權(quán)限的信息；d. 培訓信息；e. 過程和監(jiān)視和測量的信息；f. 不符合、糾正與預(yù)防信息；g. 內(nèi)審、外審及管理評審信息；h. 相關(guān)的法律、法規(guī)及其他要求變更的信息；i. 質(zhì)量、環(huán)境及其處置信息。5.5.3.2各部門與政府機關(guān)、供方、患者等進行必要的信息交流 ，對涉及服務(wù)質(zhì)量管理及重要環(huán)境因素的外部信息應(yīng)進行及時處理，外部交流的主要內(nèi)容:a.

38、顧客對服務(wù)質(zhì)量的投訴或要求；b. 相關(guān)法律、法規(guī)的變更信息；c. 質(zhì)量、環(huán)境的有關(guān)信息；d. 環(huán)境監(jiān)測測量結(jié)果的信息；e. 外部審核與監(jiān)督檢查的信息；f. 相關(guān)方的投訴信息等。5.5.3.2醫(yī)院采用簡報、會議、布告欄、內(nèi)部刊物、電子媒體等各種方式就質(zhì)量、環(huán)境管理體系過程的有效性，包括質(zhì)量要求、質(zhì)量目標及其完成情況以及實施的有效性進行內(nèi)部溝通，在不同職能部門和不同層次人員之間建立縱向和橫向的聯(lián)系，確保質(zhì)量方針、質(zhì)量目標及顧客需求和期望的有關(guān)信息在醫(yī)院內(nèi)得到及時溝通，達到全員參與的效果。醫(yī)院內(nèi)定期召開各級別的管理會議，并以會議紀要的形式將會議內(nèi)容予以傳達。會議包括：a. 醫(yī)院定期召開各級別的管理會

39、議；b. 院長辦公會；c. 其他會議。5.6 管理評審5.6.1 總則為確保質(zhì)量、環(huán)境管理體系，包括質(zhì)量方針、質(zhì)量目標持續(xù)的適宜性、充分性和有效性，醫(yī)院建立并保持管理評審控制程序。管理評審資料按照要求由辦公室管理。5.6.2 評審輸入5.6.2.1 管理者代表組織辦公室編制管理評審計劃。5.6.2.2 辦公室組織有關(guān)部門按計劃內(nèi)容的要求收集整理有關(guān)文件和數(shù)據(jù)資料提交管理評審，包括：a. 質(zhì)量、環(huán)境管理體系內(nèi)外部審核報告（包括內(nèi)部、顧客和認證機構(gòu)的審核報告）；b. 質(zhì)量、環(huán)境方針、目標、指標及方案完成情況和重要環(huán)境因素的控制情況及糾正預(yù)防實施狀況;c. 顧客投訴的處理結(jié)果及顧客滿意度的測量分析報

40、告；d. 法律法規(guī)執(zhí)行情況;e. 檢驗結(jié)果及目標完成情況；f. 過程及服務(wù)的質(zhì)量趨勢及服務(wù)質(zhì)量因素關(guān)鍵特性的控制結(jié)果；g. 上次管理評審的跟蹤措施的執(zhí)行情況；h. 影響質(zhì)量、環(huán)境管理體系有效運行的因素，即可能引起管理體系的變化（如醫(yī)院的組織機構(gòu)、服務(wù)結(jié)構(gòu)、資本結(jié)構(gòu)的重大改變和調(diào)整、相關(guān)法律法規(guī)、標準及其它要求的變更）； i. 各部門提出管理體系持續(xù)改進建議。5.6.3 評審輸出按照質(zhì)量、環(huán)境方針和目標對上述信息進行全面的討論、評價、分析，由院長批準的管理評審報告作為評審的輸出，該報告中應(yīng)包含：a. 質(zhì)量方針、目標的有效性、充分性、適宜性的評價結(jié)論，需要時制定新的質(zhì)量方針和目標；b. 質(zhì)量、環(huán)境

41、管理體系和過程有效性的改進措施，如質(zhì)量、環(huán)境管理體系的修改計劃。c. 與顧客要求及相關(guān)方有關(guān)的服務(wù)質(zhì)量改進活動安排。d. 質(zhì)量、環(huán)境管理體系改進活動所需的資源安排。5.6.4辦公室負責收集管理評審資料，做好管理評審記錄，寫出管理報告，經(jīng)管理者代表審核后報院長批準，然后分發(fā)各相關(guān)部門。5.7相關(guān)文件：5.7.1 環(huán)境因素識別與評價控制程序5.7.2 環(huán)境目標指標和管理方案控制程序5.7.3 法律與其他要求控制程序5.7.4 信息交流控制程序5.7.5 新改擴項目環(huán)境管理控制程序5.7.6 管理評審控制程序6.0 資源管理6.1 資源提供 醫(yī)院建立并保持人力資源管理控制程序、醫(yī)療設(shè)施管理控制程序，

42、醫(yī)院各級管理者負責及時確定并提供質(zhì)量、環(huán)境管理體系所需的資源，并確定和提供通過滿足顧客要求、增強顧客滿意的資源。資源可包括人員、信息、供方、基礎(chǔ)設(shè)施和工作環(huán)境以及資金資源等。a、 人力資源：確保從事影響服務(wù)質(zhì)量工作和能夠?qū)Νh(huán)境因素施加影響的人員都是能夠勝任的；b、 基礎(chǔ)設(shè)施：確保醫(yī)療工具、機器設(shè)備、辦公設(shè)備、辦公場所、通訊設(shè)備、服務(wù)管理軟件等均可達到服務(wù)要求的需要；c、 工作環(huán)境：確保滿足服務(wù)質(zhì)量和控制環(huán)境因素的工作環(huán)境，如溫濕度、清潔度、辦公條件等;d、 信息資源：確保醫(yī)院對內(nèi)、對外相關(guān)信息得到傳遞和處理，加強內(nèi)部溝通及體系的持續(xù)改進；e、 財務(wù)支持：確保體系質(zhì)量、環(huán)境活動的資金支持。6.2

43、 人力資源6.2.1 總則 為確保從事影響服務(wù)質(zhì)量工作和能夠?qū)Νh(huán)境因素施加影響的所有人員都是能夠勝任的，醫(yī)院通過適當?shù)慕逃?、培訓使其具有相?yīng)的崗位能力、素質(zhì)和意識。6.2.2 能力、意識和培訓6.2.2.1 辦公室組織各職能部門對所有崗位人員能力要求基于教育、培訓、技能和經(jīng)驗四個方面做出規(guī)定，制定職位說明書，以確保：a. 從事影響質(zhì)量、環(huán)境工作人員具備必須的能力;b. 根據(jù)崗位要求，由辦公室制定培訓計劃并組織實施，使需持證上崗的持證上崗；c. 對醫(yī)務(wù)人員培訓情況、能力組織考核，以評價培訓的有效性；d. 通過培訓確保醫(yī)務(wù)人員認識到所從事工作的相關(guān)性和重要性，并滿足其所從事工作所需達到的目標、指標

44、的能力；6.2.2.2 培訓包括:a.入職培訓：通過此項培訓使新醫(yī)務(wù)人員盡快熟悉工作環(huán)境，掌握崗位規(guī)范、標準及有關(guān)要求，具有獨立完成本職工作的能力；b.在職培訓：通過在職培訓提高醫(yī)務(wù)人員的技能和素質(zhì)，提高人力資源的質(zhì)量；c.轉(zhuǎn)崗培訓：使因工作需要調(diào)整工作崗位的職員得到新崗位所必備的素質(zhì)和技能，以保證醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量。6.2.2.3 辦公室通過培訓后的考核，工作過程中不符合的原因分析和年終培訓工作總結(jié)評價培訓的有效性，評價是否保證了相應(yīng)崗位的人員能力滿足要求。6.2.2.4 辦公室建立醫(yī)務(wù)人員培訓檔案，保存有關(guān)教育、技能和經(jīng)驗的適當記錄，以證明滿足人力資源控制程序的要求。6.3 基礎(chǔ)設(shè)施：總務(wù)科負

45、責組織、提供和維護為實現(xiàn)服務(wù)的符合性所需的基礎(chǔ)設(shè)施，具體包括根據(jù)醫(yī)院的經(jīng)營范圍，確定了以下基礎(chǔ)設(shè)施：a. 辦公區(qū)及相關(guān)設(shè)備;b. 醫(yī)療設(shè)備、檢測裝置等;c. 支持性服務(wù)，如運輸、通訊、供水、供電等。針對以上基礎(chǔ)設(shè)施,通過加強運行醫(yī)療設(shè)施管理控制程序確保達到服務(wù)符合要求的需要。6.4 工作環(huán)境為保證服務(wù)質(zhì)量的有效實現(xiàn)和質(zhì)量、環(huán)境管理體系的有效實施，醫(yī)院為醫(yī)務(wù)人員提供必要、良好的工作環(huán)境。a. 提供適宜的醫(yī)療、辦公條件;b. 創(chuàng)安全醫(yī)療、文明施工現(xiàn)場；c. 確保必要的勞動保護措施;d. 提供專業(yè)培訓的機會，營造良好的企業(yè)文化氛圍，鼓勵全員參與服務(wù)質(zhì)量的改進。6.5相關(guān)文件6.5.1人力資源控制程序

46、6.5.2醫(yī)療設(shè)施管理控制程序7.0 服務(wù)實現(xiàn)（運行控制）7.1 服務(wù)實現(xiàn)的策劃7.1.1服務(wù)實現(xiàn)過程是本醫(yī)院質(zhì)量、環(huán)境管理體系的主要過程，只有對過程進行策劃并使其在受控條件下進行，才能確保實現(xiàn)增值。7.1.2醫(yī)院服務(wù)實現(xiàn)過程的策劃同樣遵循了八項管理原則，針對質(zhì)量、方針和目標的實現(xiàn)及影響服務(wù)質(zhì)量的各重要因素環(huán)境進行分析，結(jié)合醫(yī)院的經(jīng)營運作方式，在應(yīng)用過程方法對服務(wù)實現(xiàn)所需的過程和相互作用進行識別、管理的基礎(chǔ)上進行策劃，并為達到服務(wù)質(zhì)量標準采用系統(tǒng)的方法予以管理，并保證與質(zhì)量、環(huán)境管理體系文件策劃的其他過程要求相一致。根據(jù)策劃的結(jié)果，以適當?shù)姆绞叫纬晌募?，確定以下內(nèi)容：a. 建立滿足服務(wù)的質(zhì)量、

47、環(huán)境管理目標和要求，以便策劃確保實施； b. 針對服務(wù)建立的工作流程，服務(wù)環(huán)節(jié)相關(guān)的文件和資源配置等；c. 明確服務(wù)(環(huán)境控制)所要求的驗證、確認、監(jiān)視、檢驗和試驗活動以及服務(wù)接收準則；d. 服務(wù)實現(xiàn)過程和服務(wù)中的重要環(huán)境因素及環(huán)境管理方案;e. 建立服務(wù)實現(xiàn)過程及其滿足目標和要求所需的質(zhì)量、環(huán)境記錄。7.2與顧客有關(guān)的過程7.2.1與服務(wù)有關(guān)的要求的確定導醫(yī)和各科室對病人進行分診和問診并按各科室的工作手冊要求、與服務(wù)有關(guān)的要求及其它要求予以確定。7.2.2與服務(wù)有關(guān)的要求的評審a. 醫(yī)院有能力滿足規(guī)定的要求。7.2.3. 顧客溝通7.2.3.1醫(yī)院應(yīng)對質(zhì)量、環(huán)境管理體系內(nèi)部或外部有關(guān)信息，建

48、立溝通與交流渠道，辦公室負責與患者的溝通，就治療效果與患者保持溝通。溝通可采用走訪、函件、傳真等形式，不斷了解意見和需求，將信息及時傳遞到有關(guān)部門并積極采取措施，使患者和相關(guān)方滿意。a. 向患者介紹本醫(yī)院服務(wù)，回答患者的咨詢，必要時為患者提供有關(guān)服務(wù)宣傳資料及服務(wù)技術(shù)資料，并予以記錄;b. 接受患者對醫(yī)療問詢；c. 收集患者對服務(wù)的需求及對服務(wù)應(yīng)用情況的反饋，并將信息轉(zhuǎn)發(fā)至有關(guān)部門。7.2.3.3辦公室依據(jù)患者投訴接受處理患者投訴。7.2.3.4辦公室定期或不定期組織進行患者滿意度調(diào)查。7.3 設(shè)計和開發(fā)（次章節(jié)刪減）7.4采購 采購工作由藥庫管理。7.4.1 采購過程醫(yī)院建立并保持采購控制程

49、序及相關(guān)方管理控制程序?qū)Σ少忂^程涉及的影響質(zhì)量、環(huán)境因素及相關(guān)方進行控制或施加影響，以確保產(chǎn)購的服務(wù)及選用的供方及相關(guān)方符合要求，控制的方式和程度應(yīng)根據(jù)采購的物資類型、對的實際影響程度及對環(huán)境的影響程度而定。通過定期評價合格供方及對采購信息、采購服務(wù)驗證的有效控制，確保采購藥品質(zhì)量滿足要求，相關(guān)的結(jié)果予以記錄和保存。內(nèi)容包括： 選擇、評價和重新評價供方的準則； 評價的內(nèi)容和方法； 保存必要的記錄等。7.4.2 采購信息：7.4.2.1采購文件或訂單應(yīng)能明確表述產(chǎn)購服務(wù)的信息，確保采購的服務(wù)符合規(guī)定要求。采購文件或訂單在發(fā)放前，應(yīng)對其所列要求的充分性和適宜性進行審批。藥庫負責制訂采購計劃，按照標

50、準進行采購。7.4.2.2采購信息的變更a. 需求計劃變更時，相關(guān)科室應(yīng)及時通知藥庫，并提交變更計劃;b. 采購計劃變更時，藥庫對原計劃進行修改;c. 變更的采購計劃簽發(fā)程序按原程序進行;d. 采購合同變更時，須及時通知供方;e. 當醫(yī)院的重要環(huán)境因素發(fā)生變動時，應(yīng)及時供方按新的控制方法進行。7.4.3 采購服務(wù)的驗證a. 醫(yī)院應(yīng)確定并實施對產(chǎn)購服務(wù)進行驗證所必需的活動，以確保采購服務(wù)滿足規(guī)定的要求。采購藥品到醫(yī)院后，藥庫按規(guī)定進行檢驗，合格后方可辦理入庫手續(xù)。7.4.4 對供方的控制 對供方的控制及施工的影響按程序文件相關(guān)方管理控制程序執(zhí)行。7.5 醫(yī)療和服務(wù)提供7.5.1 醫(yī)療和服務(wù)提供的

51、控制醫(yī)院策劃并對服務(wù)醫(yī)療過程的運行進行控制，保證服務(wù)的質(zhì)量、運行控制在受控條件下進行，受控條件：a. 制訂服務(wù)醫(yī)療的工作程序、診療標準等，獲得表述服務(wù)特性的信息；b. 確保服務(wù)和服務(wù)符合規(guī)定要求，向醫(yī)務(wù)人員提供相應(yīng)的工作程序；c. 使用、保養(yǎng)和維護適合醫(yī)療和服務(wù)要求的醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施；d. 獲得和使用對醫(yī)療過程和服務(wù)進行監(jiān)視和測量的儀器、儀表； e. 按照文件要求和通過適宜的過程參數(shù)對醫(yī)療過程、及重要環(huán)境因素實施監(jiān)視和測量并進行記錄；f. 出院后患者的跟蹤調(diào)查。7.5.2 醫(yī)療和服務(wù)提供過程的確認本醫(yī)院不能由后續(xù)的監(jiān)視和測量進行驗證的過程（即特殊過程），為醫(yī)療過程的評審和批準所規(guī)定的準則；a.

52、醫(yī)療設(shè)備的認定和醫(yī)務(wù)人員資格的考核；b. 使用特定醫(yī)療方案；c. 保存相關(guān)記錄；本醫(yī)院的特殊過程為骨科、婦產(chǎn)科的疑難病的判斷。7.5.3 標識和可追溯性醫(yī)院在服務(wù)實現(xiàn)的全過程中使用適宜適當?shù)姆椒ㄗR藥品、病歷、化驗、檢驗狀態(tài)、包裝材料及設(shè)備設(shè)施。醫(yī)院規(guī)定實施標識的方法及標識內(nèi)容，包括其后的狀態(tài)標識，當有可追溯性要求時，應(yīng)控制并記錄服務(wù)、設(shè)備、狀態(tài)等的唯一性標識，如：批號、醫(yī)療日期、包裝情況等。對標識規(guī)定以下要求：a. 在醫(yī)療實現(xiàn)的全過程中對易混淆、難識別的服務(wù)應(yīng)標識：b. 有追溯性要求的服務(wù)必須標識，且為唯一性標識：c. 經(jīng)監(jiān)測的過程均要標識，監(jiān)測狀態(tài)變化后，標識應(yīng)隨之變更：d. 保持唯一性標識

53、記錄和必要的服務(wù)標識記錄：e. 施工設(shè)備、環(huán)境狀態(tài)標識的管理。7.5.4 顧客財產(chǎn)： 本醫(yī)院的顧客財產(chǎn)為住院患者所帶物品，護理部向患者講明自行保管好物品。7.5.5 防護從藥品、衛(wèi)生材料的進貨、儲存和醫(yī)療過程中的防護、供應(yīng)室及各科室的消毒防護，做好記錄。a. 根據(jù)服務(wù)特點，選擇適宜的搬運工具和方法，防止損壞和碰撞：b. 根據(jù)要求，選擇適宜的場所和環(huán)境，貯存保管服務(wù)：7.5.6應(yīng)急準備與響應(yīng)7.5.6.1為對潛在的事故或緊急事故做出響應(yīng)，預(yù)防緊急狀態(tài)下發(fā)生的環(huán)境事故以及減少環(huán)境事故造成的損失，醫(yī)院建立并保持應(yīng)急準備與響應(yīng)控制程序，預(yù)防或減少事故的發(fā)生和對環(huán)境的影響。7.5.6.2院長辦負責重大事

54、故預(yù)案的實施及各種緊急情況下事故現(xiàn)場搶救處理及組織重大事故預(yù)案的演練、培訓及全院消防器材的管理工作，并督促貫徹實施。相關(guān)部門負責制定化學藥品相關(guān)管理制度，辦公室協(xié)同事故部門對醫(yī)療事故或緊急狀態(tài)發(fā)生后的調(diào)查分析，編寫事故報告，制定預(yù)防事故、事件的措施。應(yīng)急準備與響應(yīng)事故主要類型：a. 火災(zāi)；b. 爆炸；c. 供電、供水意外中斷；d. 化學物品大量泄露。7.5.6.3 在事故或緊急情況處理完畢后，應(yīng)對應(yīng)急準備與響應(yīng)程序進行一次評審或修訂。7.5.6.4對采取的糾正措施及程序的變更要予以記錄。7.5.7環(huán)境管理運行控制7.5.7.1為了確保在醫(yī)院的活動、服務(wù)、服務(wù)中提高環(huán)境績效，減少環(huán)境污染，醫(yī)院建

55、立并保持運行控制程序，為使運行程序更具可操作性，配合運行控制程序還制定了以下工作程序：污水、噪聲排放控制程序、固體廢棄物管理控制程序、大氣污染控制程序、化學危險品管理控制程序、能源與資源管理控制程序。7.5.7.2確定與重要環(huán)境因素有關(guān)的活動進行有效控制，并將其要求通過合同、協(xié)議書等適宜形式通報給供方或相關(guān)方。7.5.7.3與重要環(huán)境因素有關(guān)的關(guān)鍵崗位人員，程序中要明確要求嚴格執(zhí)行文件或操作規(guī)程。7.5.7.4對被確定的運行與活動制定的程序，需按以下要求進行：a. 不脫離環(huán)境、目標與指標;b. 明確的可操作的判定標準;c. 對于涉及使用服務(wù)和服務(wù)中可標識（可測量或認定）的重要環(huán)境因素，建立實施有效的管理程序。7.6 監(jiān)視和測量裝置的控制7.6.1 總則醫(yī)院建立并保持監(jiān)視和測量裝置管理程序，據(jù)測量任務(wù)的要求選擇適用的具有所需準確度、精密度的測量和監(jiān)控裝置。對監(jiān)視和測量裝置要求如下：a. 按有關(guān)要求配置測量和試驗設(shè)備;b. 設(shè)備的校準按國家有關(guān)規(guī)程、規(guī)范進