醫(yī)院質(zhì)量環(huán)境管理手冊(cè)

1、0.1 批準(zhǔn)發(fā)布令本醫(yī)院依據(jù)GB/T19001:2000 idt ISO9001:2000質(zhì)量、環(huán)境管理體系要求及GB/T24001:1996 idt ISO14001:1996環(huán)境管理體系規(guī)范及使用指南編制的質(zhì)量、環(huán)境管理手冊(cè)規(guī)定了本醫(yī)院質(zhì)量及環(huán)境管理體系的范圍和醫(yī)療、服務(wù)過程的質(zhì)量及環(huán)境控制要求，闡明了醫(yī)院質(zhì)量、環(huán)境方針，是描述其兩位一體管理體系的綱領(lǐng)性文件，對(duì)內(nèi)作為質(zhì)量及環(huán)境管理、確保服務(wù)質(zhì)量滿足顧客要求和法律法規(guī)要求、依照環(huán)境方針和目標(biāo)控制醫(yī)療、服務(wù)或服務(wù)對(duì)環(huán)境的影響的體系文件和行為準(zhǔn)則，對(duì)外闡明醫(yī)院的質(zhì)量及環(huán)境管理體系要求并通過質(zhì)量及環(huán)境管理體系的有效運(yùn)行增強(qiáng)顧客滿意程度及向社會(huì)證實(shí)

2、醫(yī)院良好的環(huán)境表現(xiàn)及對(duì)遵紀(jì)守法的自發(fā)性，其主要內(nèi)容為：（1） 醫(yī)院質(zhì)量、環(huán)境管理體系的范圍；（2） 醫(yī)院質(zhì)量、環(huán)境管理體系編制的形成文件程序的引用；（3） 醫(yī)院質(zhì)量、環(huán)境管理體系包括的各過程的相互關(guān)系及作用的描述?，F(xiàn)予批準(zhǔn)發(fā)布實(shí)施。任命 為質(zhì)量、環(huán)境管理體系的管理者代表，負(fù)責(zé)質(zhì)量、環(huán)境管理體系的建立實(shí)施和保持。本管理手冊(cè)是醫(yī)院質(zhì)量、環(huán)境管理體系的法規(guī)性文件，是指導(dǎo)醫(yī)院實(shí)施質(zhì)量、環(huán)境管理體系的依據(jù)，醫(yī)院所屬部門、全體醫(yī)務(wù)工作者必須遵照?qǐng)?zhí)行。 院長(zhǎng)：2004年12月1日質(zhì)量、環(huán)境方針 注重信譽(yù) 對(duì)病人負(fù)責(zé) 節(jié)能降耗 可持續(xù)發(fā)展 追求卓越 為人類造福 遵紀(jì)守法 讓社會(huì)滿意質(zhì)量目標(biāo)確診率95%；診斷符

3、合率95%；滿意率不低于91%。環(huán)境目標(biāo) 院長(zhǎng) 2004年12月1日0.2 醫(yī)院簡(jiǎn)介河北省霸州市專科醫(yī)院簡(jiǎn)介 霸州市?？漆t(yī)院建于一九九八年八月，一九九九年九月正式開業(yè)。 該醫(yī)院前身是類風(fēng)濕病醫(yī)院和正骨醫(yī)院兩個(gè)?？漆t(yī)院，類風(fēng)濕醫(yī)院始建于一九九二年，正骨醫(yī)院始建于一九九三年，九八年經(jīng)市政府批準(zhǔn)，為填補(bǔ)霸州市開發(fā)區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的空白，兩個(gè)醫(yī)院合建為霸州市?？漆t(yī)院。該醫(yī)院建筑面積5600平米，用于醫(yī)療業(yè)務(wù)用房面積4200平米，設(shè)置病床80張。擁有美國(guó)飛利浦SR1000CT機(jī)、電視透視X光機(jī)、美國(guó)飛利浦超凡彩超、半自動(dòng)生化分析儀、高壓氧艙、增強(qiáng)性十六項(xiàng)血細(xì)胞分類計(jì)數(shù)儀、尿十項(xiàng)自動(dòng)分析儀、中風(fēng)預(yù)報(bào)儀等大型醫(yī)療

4、設(shè)備近三十臺(tái)件。主要設(shè)置類風(fēng)濕病、椎間盤、婦產(chǎn)科、甲狀腺、四大專科，還設(shè)有檢驗(yàn)、放射、CT、B超、理療、骶療、按摩、高壓氧、三維脊柱牽引床等輔助檢查和治療科室。一、 類風(fēng)濕病?？疲ㄔ灾菔蓄愶L(fēng)濕病醫(yī)院），該?？圃谶^來的8 年中，曾接待過全國(guó)二十多個(gè)省、市、自治區(qū)的風(fēng)濕類疾病患者8萬余人次，收住院患者8千余人次。該?？浦饕槍?duì)風(fēng)濕寒性關(guān)節(jié)痛、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、脈管炎、骨質(zhì)增生、坐骨神經(jīng)痛等風(fēng)濕類疾病患者進(jìn)行綜合治療。在治療原則上采用補(bǔ)腎堅(jiān)骨、固本培元為基礎(chǔ)，運(yùn)用辛涼解表、瀉熱養(yǎng)陰之藥幾年來以其獨(dú)特的治療手段和顯著的治療效果，在臨床應(yīng)用中得到了社會(huì)

5、力量的公認(rèn)。在具體治療方法上則根據(jù)不同患者的情況分別以對(duì)癥口服自研的海馬補(bǔ)腎壯骨散、龍蛇散、麻黃濕痹散、除痹勝濕丸、芪己茯黃散等多種中成藥制劑為主，以西藥、針灸、按摩及外敷痹痛靈散等其它方法為輔，從而形成了一個(gè)中西醫(yī)結(jié)合、標(biāo)本兼攻、綜合調(diào)理、立體治療的鮮明獨(dú)特的診療特色。多年來，贏得了廣大風(fēng)濕病患者的信賴和贊譽(yù)。二、腰椎間盤突出?？疲ㄔ灾菔姓轻t(yī)院），該?？浦饕捎帽P內(nèi)注射法、骶椎管沖擊療法、經(jīng)皮穿刺切吸術(shù)（APLD）、開窗摘髓術(shù)、膠原酶髓核化學(xué)溶解術(shù)等治療方法，對(duì)腰間盤突出患者進(jìn)行治療，均取得較好療效，自93年8月至今，共接待本省各地、市及其它省、地、市腰間盤突出患者近4000名，經(jīng)腰椎切

6、吸術(shù)和開窗摘髓術(shù)治療患者1800左右人次。切吸術(shù)的特點(diǎn)：1、不損傷神經(jīng)。2、不留后遺癥。3、不破壞椎體結(jié)構(gòu)。4、療程短，患者痛苦小，恢復(fù)快。開窗術(shù)主要適用于：椎體滑脫、纖維環(huán)鈣化、腰椎明顯不穩(wěn)定、腰椎退行性病變嚴(yán)重、椎間隙明顯狹窄、側(cè)隱窩狹窄、骨質(zhì)增生、黃韌帶肥厚、骨化等構(gòu)成神經(jīng)根、硬膜囊受壓等情況。本療法具有治療徹底、不易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)。膠原酶髓核溶解術(shù)是主治保守治療無效的腰椎間盤突出癥的有效方法，其操作簡(jiǎn)單、安全無創(chuàng)傷、患者痛苦小、費(fèi)用低、療程短。適用于腰椎間盤突出癥引起的腰腿疼及下肢麻木、感覺異常等癥狀。此方法是廣大腰椎間盤突出癥患者的健康福音。三、 婦產(chǎn)科?？?，它主要針對(duì)婦科與產(chǎn)科兩大診療

7、體系對(duì)病癥展開治療，婦科采用現(xiàn)代高科技術(shù)，運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合的療法對(duì)婦女不孕、男子不育等病癥徹底診治，效果倍佳；對(duì)患子宮肌瘤的婦女采用最新技術(shù)陰式子宮全切術(shù)（不必開腹）切除瘤體，該方法痛苦小、恢復(fù)快、費(fèi)用低、腹部不留瘢痕，是為廣大患病婦女解除痛苦的先進(jìn)方法；該科利用新法引產(chǎn)，此方法不穿刺、無創(chuàng)傷、痛苦小、住院時(shí)間短（只需2天）；采用新法無痛流產(chǎn)。產(chǎn)科利用穴位注射，為產(chǎn)婦減痛分娩；對(duì)需行手術(shù)的產(chǎn)婦，采用新式剖宮術(shù)，手術(shù)時(shí)間短（15分鐘左右）、痛苦小、無須拆線、恢復(fù)快、腹部無明顯瘢痕。四、 甲狀腺?？?，該科引用中國(guó)人民解放軍307醫(yī)院技術(shù)采用131治療甲亢，它是利用甲狀腺能高度集汞碘的特點(diǎn)給病人一定計(jì)

8、量的131口服，吸收進(jìn)入血循環(huán)后，大量被甲狀腺攝取。這些131衰變時(shí)，釋放出B射線破壞甲狀腺的濾泡上皮細(xì)胞從而減少甲狀腺激素的形成，達(dá)到治療甲亢的目的。131治療甲亢的療效已被國(guó)內(nèi)外認(rèn)可，一般診療后34周出現(xiàn)明顯療效，3個(gè)月絕大多數(shù)病人甲狀腺功能恢復(fù)正常。對(duì)于凸眼、周期性麻痹、重癥肌無力、肝臟損害問題及甲亢性心臟病、甲亢合并糖尿病等一些并發(fā)癥都將隨甲亢治療而痊愈。本療法治療簡(jiǎn)便，患者只需一次性服用一粒含有治療計(jì)量的131服用即可。該科特邀北京307醫(yī)院甲亢專家張友仁副主任醫(yī)師于每周六來院應(yīng)診并設(shè)有專業(yè)醫(yī)師門診，每一位甲亢病患者在這里就診都會(huì)很快得到康復(fù)。地 址：河北省霸州市開發(fā)區(qū)翠竹道8號(hào)（報(bào)

9、稅大廳西50米） 郵 編：065700 醫(yī)院辦公室傳真0.3質(zhì)量、環(huán)境管理手冊(cè)的管理 醫(yī)院的質(zhì)量、環(huán)境管理手冊(cè)分為受控版本及非受控版本。受控文件加蓋紅色“受控”印章作為有效的標(biāo)準(zhǔn)文件發(fā)至醫(yī)院各部門及認(rèn)證中心。向醫(yī)院以外的相關(guān)部門及人員提供本手冊(cè)時(shí)，必須加蓋藍(lán)色“非受控”印章，并經(jīng)院長(zhǎng)或管理者代表批準(zhǔn)，且該文件為非受控版本，不受文件修改的控制。 質(zhì)量、環(huán)境管理手冊(cè)受控版本根據(jù)辦公室確定的發(fā)放范圍由院長(zhǎng)辦發(fā)至相關(guān)部門、人員，并按文件控制程序予以登記。 質(zhì)量、環(huán)境管理手冊(cè)在以下情況進(jìn)行修改：a. 醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)有較大變動(dòng)時(shí)；b. 外部環(huán)境有重大變

10、化時(shí)；c. 國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)有重大變化時(shí)；d. 醫(yī)院質(zhì)量、環(huán)境方針有重大變化時(shí)。管理手冊(cè)的修改可采用更改、換頁或換版的方式，手冊(cè)的修改覆蓋全部受控版本?！胺鞘芸亍钡氖謨?cè)修改時(shí)不予更改，不通知手冊(cè)持有者，作廢文件也不回收。 質(zhì)量、環(huán)境管理手冊(cè)的修改由辦公室實(shí)施，經(jīng)管理者代表審核后，報(bào)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，同時(shí)更改質(zhì)量、環(huán)境管理手冊(cè)修改狀態(tài)或版本號(hào)。1.0 范圍1.1 總則 A.適用于本醫(yī)院 類風(fēng)濕、正骨、婦產(chǎn)科、甲狀腺醫(yī)療服務(wù)全過程。通過質(zhì)量、環(huán)境管理體系的有效運(yùn)行和持續(xù)改進(jìn)，保證符合顧客要求及適用的法規(guī)要求，增強(qiáng)顧客滿意，提高全員環(huán)境意識(shí)，自覺遵紀(jì)守法。B.適用于醫(yī)院的質(zhì)量、環(huán)境管理體系的建立、實(shí)施和保

11、持以及質(zhì)量、環(huán)境管理體系的內(nèi)審、管理評(píng)審、第三方認(rèn)證與監(jiān)督審核。1.2 應(yīng)用本手冊(cè)涵蓋了GB/T240011996 idt ISO14001:1996環(huán)境管理體系規(guī)范及使用指南的全部17個(gè)要素；另因我醫(yī)院未涉及到開發(fā)與設(shè)計(jì)，故對(duì)GB/T190012000 idt ISO9001:2000質(zhì)量、環(huán)境管理體系要求中的7.3 “開發(fā)與設(shè)計(jì)”要求進(jìn)行刪減，刪減僅限于標(biāo)準(zhǔn)第七章中的不影響本醫(yī)院提供滿足顧客和適用法律法規(guī)要求的服務(wù)的能力和責(zé)任的要求。2.0 引用標(biāo)準(zhǔn)2.1 GB/T19000-2000 idt ISO9000：2000 質(zhì)量、環(huán)境管理體系 基礎(chǔ)和術(shù)語2.2 GB/T19001-2000 i

12、dt ISO9001：2000 質(zhì)量、環(huán)境管理體系 要求2.3 GB/T19004-2000 idt ISO9004：2000 質(zhì)量、環(huán)境管理體系 業(yè)績(jī)改進(jìn)指南2.4 GB/T19023-1996 idt ISO10013：1995 質(zhì)量、環(huán)境管理手冊(cè)編制指南2.5 GB/T240011996idt ISO14001:1996 環(huán)境管理體系規(guī)范及使用指南2.6 ISO14004：1996 環(huán)境管理體系原則、體系和支持技術(shù)通用指南3.0 術(shù)語和定義3.1 引用GB/T19000-2000 idt ISO9000：2000 質(zhì)量、環(huán)境管理體系 基礎(chǔ)和術(shù)語。3.2 本手冊(cè)的供應(yīng)鏈為：供方組織顧客3.

13、3 引用GB/T240011996idtISO14001:1996環(huán)境管理體系 規(guī)范及使用指南4.0質(zhì)量、環(huán)境管理體系要求4.1 總要求：醫(yī)院按照GB/T19001-2000、GB/T24001-1996標(biāo)準(zhǔn)要求，結(jié)合本醫(yī)院實(shí)際情況建立文件化的二位一體的管理體系，并加以實(shí)施、保持，并實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。在建立質(zhì)量、環(huán)境管理體系過程中，本醫(yī)院充分遵循了八項(xiàng)管理原則、應(yīng)用PDCA循環(huán)的管理模式，將使服務(wù)滿足質(zhì)量和環(huán)境要求的所有活動(dòng)按過程方法加以識(shí)別和管理，并為實(shí)現(xiàn)質(zhì)量、環(huán)境方針及目標(biāo)將這些過程采用系統(tǒng)的方法加以控制，且對(duì)相關(guān)方進(jìn)行有效控制和施加影響。各部門應(yīng)嚴(yán)格按文件規(guī)定實(shí)施和保持體系，并通過有關(guān)信息的

14、分析實(shí)現(xiàn)體系的保持改進(jìn)，為有效實(shí)施、保持并持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量、環(huán)境管理體系，醫(yī)院應(yīng)：a. 充分識(shí)別和確定顧客要求的服務(wù)提供過程以及達(dá)到顧客滿意的服務(wù)實(shí)現(xiàn)的各個(gè)過程及其在醫(yī)院的應(yīng)用；b. 確定這些過程的順序并確定這些過程、要素之間的相互作用；c. 確定為確保這些過程的有效運(yùn)行和對(duì)這些過程、要素的有效控制所需的準(zhǔn)則；d. 以管理職責(zé)和資源保證作為支持，確保可以按規(guī)定的方法獲得必要的資源和信息，以支持這些過程的運(yùn)作，并對(duì)本醫(yī)院關(guān)鍵、特殊過程及重要環(huán)境因素進(jìn)行監(jiān)視和控制；e. 通過內(nèi)部審核及管理評(píng)審，對(duì)體系進(jìn)行監(jiān)視、測(cè)量和分析，并采取糾正和預(yù)防措施，以實(shí)現(xiàn)對(duì)質(zhì)量、環(huán)境管理體系過程與策劃的持續(xù)改進(jìn)。f.

15、實(shí)施必要措施實(shí)現(xiàn)對(duì)這些過程策劃的結(jié)果及對(duì)這些過程的持續(xù)改進(jìn)。g. 本醫(yī)院不涉及外包過程。4.2 文件要求4.2.1 總則醫(yī)院質(zhì)量、環(huán)境管理體系文件包括：a. 形成文件的質(zhì)量、環(huán)境方針：由院長(zhǎng)正式發(fā)布的本醫(yī)院總的質(zhì)量、環(huán)境宗旨和方向；b. 目標(biāo)、管理方案: 依據(jù)質(zhì)量、環(huán)境方針制定的本醫(yī)院在質(zhì)量、環(huán)境方面所追求的目的，并為其實(shí)現(xiàn)制訂相應(yīng)的方案；c. 質(zhì)量、環(huán)境管理手冊(cè)：向醫(yī)院內(nèi)部和外部提供關(guān)于質(zhì)量、環(huán)境管理體系一致信息的文件，由院長(zhǎng)批準(zhǔn)發(fā)布；d. 質(zhì)量、環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)要求形成文件的程序：如何一致地完成活動(dòng)或過程提供信息的文件，按標(biāo)準(zhǔn)要求和本醫(yī)院為確保過程有效策劃運(yùn)行和控制所需的文件（附：程序文件清單）；

16、e. 工作規(guī)程：確保質(zhì)量、環(huán)境管理體系運(yùn)行的第三層次文件及其他運(yùn)作文件，包括相關(guān)的法律法規(guī)、醫(yī)療方案及相關(guān)管理制度等；f. 質(zhì)量、環(huán)境記錄：為完成的活動(dòng)或達(dá)到的結(jié)果提供客觀證據(jù)的文件。4.2.2質(zhì)量、環(huán)境管理手冊(cè)本醫(yī)院按照GB/T19001-2000、GB/T24001-1996標(biāo)準(zhǔn)編制了適用于本醫(yī)院的質(zhì)量、環(huán)境管理手冊(cè)，闡明了醫(yī)院的質(zhì)量、環(huán)境方針和目標(biāo)，對(duì)醫(yī)院的質(zhì)量、環(huán)境管理體系做了概括性描述，對(duì)影響醫(yī)療質(zhì)量的活動(dòng)，進(jìn)行了總體策劃。a. 描述了質(zhì)量、環(huán)境管理體系的范圍；b. 本手冊(cè)包括形成文件的程序和引用的其它文件；c. 管理體系所包括的過程順序和相互作用及重要環(huán)境因素在本手冊(cè)各章節(jié)和其所包

17、含的程序文件中作出明確的表述。4.2.3文件控制4.2.3.1總則為保證質(zhì)量、環(huán)境管理體系文件的適用性、系統(tǒng)性和完整性，確保對(duì)質(zhì)量、環(huán)境管理體系有效運(yùn)行起重要作用的各個(gè)場(chǎng)所都能得到相應(yīng)文件的有效版本，防止失效文件的誤用，醫(yī)院已建立并保持文件控制程序。4.2.3.2文件控制程序在以下方面作出規(guī)定：a 文件發(fā)布前得到審核、批準(zhǔn)，以確保文件的充分性和適宜性； b 定期對(duì)文件進(jìn)行評(píng)審，必要時(shí)對(duì)文件進(jìn)行更新，并再次得到批準(zhǔn)，文件修改由該文件原審批職能部門或人員進(jìn)行；c 規(guī)定文件編號(hào)，編制文件發(fā)放記錄和受控文件清單，確保文件的更改和現(xiàn)行修訂狀態(tài)按規(guī)定的標(biāo)識(shí)得到識(shí)別；d 確保管理體系運(yùn)行的各個(gè)場(chǎng)所都能使用文

18、件的有效版本； e 加強(qiáng)文件管理，確保清晰，易于識(shí)別；f 確保外來文件得到識(shí)別，由相關(guān)授權(quán)人員作出確認(rèn)和審核，并控制其分發(fā)；g 防止作廢文件的非預(yù)期使用，并對(duì)所保留的作廢文件進(jìn)行適當(dāng)標(biāo)識(shí)。4.2.4 記錄控制醫(yī)院根據(jù)體系運(yùn)行情況，已建立記錄控制程序，在記錄的標(biāo)識(shí)、貯存、保護(hù)、檢索、保存期限和處置所需的控制方面作出了相應(yīng)規(guī)定。a 醫(yī)院提供適宜的環(huán)境，配備必要的設(shè)備，防止記錄的損壞、變質(zhì)和丟失，記錄填寫清晰，內(nèi)容完整真實(shí)，保管方式便于存取和檢索；b 確定與管理體系運(yùn)行有關(guān)的記錄（包括培訓(xùn)記錄和審核與評(píng)審結(jié)果），其中包括來自相關(guān)方的記錄；c 記錄的收集、標(biāo)識(shí)、編目、查閱、歸檔、存儲(chǔ)、保管和處理。4.

19、3相關(guān)程序文件4.3.1文件控制程序4.3.2記錄控制程序5.0 管理職責(zé)5.1 管理承諾醫(yī)院通過質(zhì)量、環(huán)境方針明確守法的承諾；滿足顧客要求和期望的承諾；污染預(yù)防的承諾。醫(yī)院最高管理者通過以下活動(dòng)，確保實(shí)現(xiàn)建立、實(shí)施質(zhì)量、環(huán)境管理體系并持續(xù)改進(jìn)其有效性所作出的承諾：a. 向醫(yī)院所有醫(yī)務(wù)人員傳達(dá)滿足顧客和法律法規(guī)要求的重要性；b. 制定質(zhì)量、環(huán)境方針，明確本醫(yī)院的質(zhì)量宗旨和方向；c. 依據(jù)質(zhì)量方針制定醫(yī)院的質(zhì)量、環(huán)境目標(biāo)，并確保醫(yī)院在相關(guān)職能和層次上進(jìn)行質(zhì)量目標(biāo)的分解；d. 進(jìn)行管理評(píng)審對(duì)質(zhì)量、環(huán)境管理體系文件的有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)，尋求改進(jìn)機(jī)會(huì)，制定并實(shí)施改進(jìn)措施；e. 確保為滿足顧客和法律法規(guī)要求

20、所需的資源提供。5.2 以顧客為關(guān)注焦點(diǎn)遵循八項(xiàng)管理原則，醫(yī)院依據(jù)國(guó)家的有關(guān)法律法規(guī)，在與患者確認(rèn)服務(wù)需求和服務(wù)要求的基礎(chǔ)上，通過顧客滿意度的測(cè)量和與顧客的溝通，改進(jìn)質(zhì)量、環(huán)境管理體系，不斷地識(shí)別顧客當(dāng)前和未來的需求，并以增強(qiáng)顧客滿意為目的，持續(xù)地改進(jìn)質(zhì)量、環(huán)境管理體系。具體活動(dòng)開展參見7.2、8.2.1、5.6 章節(jié)5.3 質(zhì)量、環(huán)境方針5.3.1 質(zhì)量、環(huán)境方針的制定應(yīng)確?？紤]以下因素：a. 方針與本醫(yī)院的管理體系的宗旨和方向相適應(yīng)；b. 包括對(duì)滿足規(guī)定要求、污染預(yù)防和持續(xù)改進(jìn)的管理體系有效性的承諾，以提高體系運(yùn)行的適宜性和有效性；c. 應(yīng)包括遵守環(huán)境法律法規(guī)和組織應(yīng)遵守的其它要求的承諾；

21、d. 提供建立和評(píng)審目標(biāo)、指標(biāo)的框架；e. 要形成文件并付諸實(shí)施，組織宣傳、學(xué)習(xí)方針和目標(biāo)、指標(biāo)，確保醫(yī)院各級(jí)人員均能理解管理方針，在醫(yī)院內(nèi)部得到溝通和理解；f. 方針發(fā)布和更改由院長(zhǎng)簽字批準(zhǔn)，以對(duì)其進(jìn)行控制。5.3.2醫(yī)院院長(zhǎng)制定質(zhì)量、環(huán)境方針，內(nèi)容如下： 注重信譽(yù) 對(duì)病人負(fù)責(zé) 節(jié)能降耗 可持續(xù)發(fā)展 追求卓越 為人類造福 遵紀(jì)守法 讓社會(huì)滿意Ø “注重信譽(yù) 對(duì)病人負(fù)責(zé)” 是醫(yī)院質(zhì)量、環(huán)境管理的宗旨，反映了醫(yī)院對(duì)顧客和相關(guān)方期望和需要的承諾。Ø 節(jié)能降耗 可持續(xù)發(fā)展是醫(yī)院環(huán)境管理、清潔醫(yī)療的基本要求，體現(xiàn)了醫(yī)院堅(jiān)持可持續(xù)發(fā)展的人文精神。Ø “追求卓越 為人類造福

22、”是醫(yī)院以人為本提高企業(yè)發(fā)展核心競(jìng)爭(zhēng)力的保證。Ø “遵紀(jì)守法 讓社會(huì)滿意”是醫(yī)院遵守法律法規(guī)，對(duì)社會(huì)服務(wù)的承諾。5.3.3 為了保證質(zhì)量、環(huán)境方針的有效實(shí)施，通過管理手冊(cè)的分發(fā)、醫(yī)院刊物、宣傳欄等方式以確保對(duì)質(zhì)量、環(huán)境方針的理解。a. 院長(zhǎng)以適當(dāng)?shù)姆绞焦_質(zhì)量、環(huán)境方針；b. 辦公室負(fù)責(zé)組織對(duì)全體醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行質(zhì)量、環(huán)境方針的講解培訓(xùn)。5.3.4每次管理評(píng)審時(shí)需對(duì)質(zhì)量方針的適宜性、有效性、充分性予以評(píng)價(jià)。5.4 規(guī)劃（策劃）5.4.1質(zhì)量、環(huán)境目標(biāo)5.4.1.1醫(yī)院院長(zhǎng)制定的質(zhì)量目標(biāo)如下：Ø 確診率95%；Ø 診斷符合率95%；Ø 滿意率不低于91%。5

23、.4.1.2醫(yī)院院長(zhǎng)制定的環(huán)境目標(biāo)如下：Ø 1Ø 25.4.1.3每年初，管理者代表組織各部門對(duì)上一年度部門質(zhì)量、環(huán)境目標(biāo)的完成情況進(jìn)行考核及總結(jié)，并對(duì)醫(yī)院質(zhì)量、環(huán)境目標(biāo)的完成情況進(jìn)行分析和測(cè)量，作為管理評(píng)審的輸入資料，并組織各部門圍繞醫(yī)院的質(zhì)量、環(huán)境目標(biāo)在各職能和層次上進(jìn)行本年度的目標(biāo)分解，制定各部門的質(zhì)量、環(huán)境目標(biāo)，并以文件形式予以發(fā)布。具體要求如下：a. 以醫(yī)院質(zhì)量、環(huán)境目標(biāo)為框架；b. 制訂目標(biāo)時(shí)應(yīng)充分考慮醫(yī)院的法律及其他要求、相關(guān)方的期望、重要環(huán)境因素、經(jīng)營(yíng)要求、目標(biāo)實(shí)施的可操作性及可測(cè)評(píng)性;c. 通過管理評(píng)審評(píng)價(jià)質(zhì)量、環(huán)境目標(biāo)的有效性、適宜性、充分性，體現(xiàn)持續(xù)改

24、進(jìn)；d. 質(zhì)量、環(huán)境目標(biāo)應(yīng)保證滿足服務(wù)質(zhì)量、環(huán)境管理方案所需要的內(nèi)容及對(duì)污染預(yù)防的承諾。e. 當(dāng)醫(yī)院的服務(wù)發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整更新環(huán)境目標(biāo)和指標(biāo)，正常情況下每年對(duì)環(huán)境目標(biāo)與指標(biāo)評(píng)審一次。5.4.2 環(huán)境因素5.4.2.1醫(yī)院建立并保持環(huán)境因素識(shí)別與評(píng)價(jià)控制程序，確保圍繞醫(yī)院的活動(dòng)和服務(wù)，為了識(shí)別醫(yī)院能夠控制的以及可以期望施加影響的環(huán)境因素，判定那些對(duì)環(huán)境有重大影響或可能具有重大影響的重要環(huán)境因素，并在適當(dāng)時(shí)予以更新。5.4.2.2識(shí)別環(huán)境因素，應(yīng)覆蓋服務(wù)及活動(dòng)的全過程和相關(guān)范圍的管理活動(dòng)，并充分考慮六個(gè)方面、三種時(shí)態(tài)、三種狀態(tài)，并適當(dāng)考慮相關(guān)服務(wù)的生命周期。（一）六個(gè)方面：向大氣的排放；向水

25、體的排放；廢棄物管理； 土地污染；原材料與自然資源的使用；其他環(huán)境問題。（二）三種時(shí)態(tài)：過去、現(xiàn)在、將來。（三）三種狀態(tài)：正常、異常、緊急。要針對(duì)不同對(duì)象，以恰當(dāng)有效的方式對(duì)相關(guān)方施工影響，以減少其環(huán)境因素對(duì)環(huán)境的影響。5.4.2.3評(píng)價(jià)環(huán)境因素時(shí)應(yīng)考慮對(duì)環(huán)境影響的范圍、影響程度、發(fā)生頻次、社會(huì)關(guān)注程序、法規(guī)符合性、資源消耗及可節(jié)約程度等。5.4.2.4 管理者代表負(fù)責(zé)批準(zhǔn)醫(yī)院重要環(huán)境因素。5.4.2.5當(dāng)活動(dòng)、服務(wù)及服務(wù)發(fā)生較大變化或法律及其他要求更新時(shí)，應(yīng)及時(shí)對(duì)環(huán)境因素進(jìn)行補(bǔ)充識(shí)別，以重新確定重要環(huán)境因素;辦公室定期組織識(shí)別環(huán)境因素、評(píng)價(jià)重要環(huán)境因素，并及時(shí)更新。5.4.3 法律與其他要求

26、5.4.3.1醫(yī)院建立并保持法律法規(guī)及其他要求控制程序，確定醫(yī)院活動(dòng)、服務(wù)及服務(wù)中環(huán)境因素的適用法律、法規(guī)及應(yīng)遵循的其他要求，跟蹤其變化并及時(shí)予以更新。5.4.3.2為確保相關(guān)法律與其他要求適用性及跟蹤其變化，以及時(shí)予以更新，相關(guān)部門需做到：a. 建立獲取法律、法規(guī)及其他要求的渠道，確保渠道暢通;b. 確保及時(shí)獲取適用的法律法規(guī)和其他要求，并能予以識(shí)別、控制,并傳遞到相關(guān)使用部門;c. 其它部門在獲得法律法規(guī)和其它要求時(shí)應(yīng)及時(shí)按相關(guān)要求到院長(zhǎng)辦予以確認(rèn)，并由院長(zhǎng)辦及時(shí)將其傳遞到相關(guān)使用部門;d. 定期評(píng)價(jià)法律法規(guī)及其他要求，及時(shí)補(bǔ)充更新。e. 院長(zhǎng)辦應(yīng)建立適用法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)及其它要求的臺(tái)帳；5

27、.4.3.4 其他要求包括：a. 與官方的機(jī)構(gòu)的協(xié)定;b. 非法規(guī)性指南。5.4.4 質(zhì)量、環(huán)境管理體系策劃5.4.4.1 按GB/T19001-2000、GB/T24001-1996標(biāo)準(zhǔn)建立的質(zhì)量、環(huán)境管理體系，是由院長(zhǎng)、管理者代表組織各部門負(fù)責(zé)人及內(nèi)審員基于達(dá)到所確定的質(zhì)量、環(huán)境目標(biāo)及施加影響的環(huán)境因素的前提下進(jìn)行全面體系策劃的結(jié)果，策劃內(nèi)容包括：a、 識(shí)別和確定質(zhì)量、環(huán)境管理體系的過程及相互作用；b、 確定為確保上述過程有效運(yùn)作所需的準(zhǔn)則和方法；c、 確保提供為實(shí)現(xiàn)質(zhì)量、環(huán)境標(biāo)所需的資源和信息；d、 監(jiān)視測(cè)量和分析上述過程，評(píng)價(jià)質(zhì)量、環(huán)境管理體系文件的有效性，尋求改進(jìn)機(jī)會(huì)；e、 實(shí)現(xiàn)改進(jìn)

28、措施，持續(xù)改進(jìn)并逐步實(shí)現(xiàn)對(duì)污染預(yù)防的承諾。5.4.4.2當(dāng)質(zhì)量、環(huán)境管理體系文件發(fā)生變更時(shí)，院長(zhǎng)、管理者代表組織相關(guān)人員對(duì)如何保證質(zhì)量、環(huán)境管理體系的正常有效運(yùn)行和變更前后質(zhì)量、環(huán)境管理體系的完整性進(jìn)行全面策劃。如：a. 因體制改變引起的較大組織結(jié)構(gòu)的調(diào)整；b. 目標(biāo)、指標(biāo)發(fā)生變化c. 醫(yī)院活動(dòng)、服務(wù)或服務(wù)發(fā)生顯著變化d. 醫(yī)療場(chǎng)所、顧客要求的較大變化;e. 適用的法律法規(guī)發(fā)生變化。 策劃內(nèi)容包括： a.因變化引起的職能調(diào)整應(yīng)及時(shí)做出規(guī)定； b.因變化引起的質(zhì)量、環(huán)境管理體系文件變化應(yīng)及時(shí)組織修訂。5.4.5環(huán)境管理方案5.4.5.1環(huán)境管理方案的制定：a. 辦公室負(fù)責(zé)組織有關(guān)職能部門研究提出

29、并修訂環(huán)境管理方案的草案；b. 環(huán)境管理方案應(yīng)明確所要實(shí)現(xiàn)的環(huán)境目標(biāo)指標(biāo)；c. 環(huán)境管理方案應(yīng)具有可行的技術(shù)措施；d. 環(huán)境管理方案應(yīng)有明確的完成時(shí)間和進(jìn)度表；e. 環(huán)境管理方案要有完成的責(zé)任部門；f. 所制訂的環(huán)境管理方案必須包括所有的重要環(huán)境因素。5.4.5.2環(huán)境管理方案的審批和實(shí)施a. 制訂修訂后的環(huán)境管理方案報(bào)部門領(lǐng)導(dǎo)審核，主管副院長(zhǎng)批準(zhǔn)；b. 為確保環(huán)境管理方案的有效實(shí)施，醫(yī)院最高管理層要保證所需資源的落實(shí)；c. 各責(zé)任部門要制定落實(shí)環(huán)境管理方案的具體措施，由辦公室負(fù)責(zé)對(duì)其進(jìn)行監(jiān)督。5.4.5.3當(dāng)項(xiàng)目涉及到新的開發(fā)和新的或修改的活動(dòng)、服務(wù)或服務(wù)時(shí)，應(yīng)對(duì)環(huán)境方案的有親內(nèi)容進(jìn)行修訂或

30、更新，實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，確保方案的適宜性。a. 環(huán)境管理方案應(yīng)隨著醫(yī)院活動(dòng)、服務(wù)或服務(wù)的變化而及時(shí)調(diào)整和修訂；b. 在環(huán)境目標(biāo)指標(biāo)發(fā)生重大變化時(shí)，辦公室應(yīng)組織有關(guān)職能部門對(duì)環(huán)境管理方案進(jìn)行修訂或補(bǔ)充；c. 在管理評(píng)審或?qū)徍诉^后，應(yīng)針對(duì)評(píng)審或?qū)徍说囊髮?duì)管理方案進(jìn)行適當(dāng)?shù)男抻啞. 更改由辦公室提出，執(zhí)行原審批程序。5.5 職責(zé)、權(quán)限與溝通（組織結(jié)構(gòu)和職責(zé)）5.5.1 職責(zé)和權(quán)限5.5.1.1醫(yī)院院長(zhǎng)根據(jù)醫(yī)院的管理需要設(shè)立醫(yī)院的管理架構(gòu)，明確各職能部門的職責(zé)、權(quán)限（詳見質(zhì)量體系職能分配表、環(huán)境體系職能分配表）。5.5.1.2組織結(jié)構(gòu)圖及職能分配表：見附表5.5.1.3職責(zé)、權(quán)限Ø 院長(zhǎng)：a

31、 貫徹院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制的管理體制，規(guī)定各級(jí)管理級(jí)別的職權(quán)范圍，協(xié)調(diào)管理關(guān)系，完善醫(yī)院運(yùn)作機(jī)制，保證醫(yī)院管理的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。b 研究醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)和服務(wù)宗旨，制定相應(yīng)的質(zhì)量、環(huán)境方針和質(zhì)量、環(huán)境目標(biāo)并組織實(shí)施。c 建立以顧客為關(guān)注焦點(diǎn)、滿足顧客和法律法規(guī)要求的管理機(jī)制并不斷完善和持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院的質(zhì)量、環(huán)境管理體系，建立醫(yī)院的溝通和培訓(xùn)機(jī)制，以使醫(yī)院各職員理解其重要性并貫徹實(shí)施，d 向醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員傳達(dá)滿足顧客和法律法規(guī)要求的重要性，提高全員守法意識(shí)；e 配備充分合理的資源，以確保醫(yī)院質(zhì)量、環(huán)境管理體系的有效實(shí)施，保證實(shí)現(xiàn)質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，不斷完善、改進(jìn)管理體系。f 主持院長(zhǎng)辦公會(huì)，協(xié)調(diào)指導(dǎo)副院長(zhǎng)

32、及各部門工作。g 負(fù)責(zé)醫(yī)院各級(jí)管理人員職務(wù)的鑒定、錄用、辭退等工作，負(fù)責(zé)醫(yī)院人力資源管理工作。h 負(fù)責(zé)醫(yī)院重要公關(guān)接待工作和處理患者重大投訴。i 負(fù)責(zé)任命質(zhì)量、環(huán)境管理者代表，審批質(zhì)量、環(huán)境管理手冊(cè)，組織、主持質(zhì)量、環(huán)境管理評(píng)審，審批管理評(píng)審報(bào)告；。j 履行醫(yī)院安全、消防第一責(zé)任人的所有職責(zé)。k 向董事會(huì)提出需由董事會(huì)討論通過或決定的議案，完成董事會(huì)授權(quán)或交辦的其它工作。Ø 管代a. 負(fù)責(zé)測(cè)量、分析和改進(jìn)總則b. 負(fù)責(zé)不合格控制c. 負(fù)責(zé)糾正措施和預(yù)防措施d. 負(fù)責(zé)環(huán)境管理體系文件Ø 辦公室a. 負(fù)責(zé)文件控制和記錄控制；b. 負(fù)責(zé)人力資源；c. 負(fù)責(zé)服務(wù)實(shí)現(xiàn)的策劃；d. 負(fù)

33、責(zé)監(jiān)視和測(cè)量裝置的控制；e. 負(fù)責(zé)顧客滿意調(diào)查、內(nèi)部審核、過程的監(jiān)視和測(cè)量；f. 負(fù)責(zé)環(huán)境因素、法律與其他要求、目標(biāo)和指標(biāo)、環(huán)境管理方案、監(jiān)視和測(cè)量、環(huán)境管理體系審核；g. 負(fù)責(zé)培訓(xùn)、意識(shí)和能力、信息交流、文件控制、記錄、管理評(píng)審。Ø 總務(wù)科a. 負(fù)責(zé)基礎(chǔ)設(shè)施、工作環(huán)境b. 負(fù)責(zé)運(yùn)行控制、應(yīng)急準(zhǔn)備和響應(yīng)Ø 類風(fēng)濕科a.與服務(wù)有關(guān)的要求、醫(yī)療和服務(wù)提供的控制、標(biāo)識(shí)和可追溯性、服務(wù)的監(jiān)視和測(cè)量；b.負(fù)責(zé)運(yùn)行控制。Ø 正骨科a負(fù)責(zé)與服務(wù)有關(guān)的要求、醫(yī)療和服務(wù)提供過程的確認(rèn)、標(biāo)識(shí)和可追溯性、服務(wù)的監(jiān)視和測(cè)量；b. 負(fù)責(zé)運(yùn)行控制Ø 婦產(chǎn)科a. 負(fù)責(zé)與服務(wù)有關(guān)的要求

34、、醫(yī)療和服務(wù)提供過程的確認(rèn)、標(biāo)識(shí)和可追溯性、服務(wù)的監(jiān)視和測(cè)量；b. 負(fù)責(zé)運(yùn)行控制Ø 甲狀腺科a. 負(fù)責(zé)與服務(wù)有關(guān)的要求、標(biāo)識(shí)和可追溯性、服務(wù)的監(jiān)視和測(cè)量；b. 負(fù)責(zé)運(yùn)行控制Ø 防?？芶. 負(fù)責(zé)與服務(wù)有關(guān)的要求、標(biāo)識(shí)和可追溯性、服務(wù)防護(hù)；b. 負(fù)責(zé)運(yùn)行控制。Ø 護(hù)理部a. 負(fù)責(zé)與服務(wù)有關(guān)的要求、標(biāo)識(shí)和可追溯性、服務(wù)防護(hù)；b. 負(fù)責(zé)運(yùn)行控制。Ø 手術(shù)室a. 負(fù)責(zé)與服務(wù)有關(guān)的要求、標(biāo)識(shí)和可追溯性、服務(wù)防護(hù)；b. 負(fù)責(zé)運(yùn)行控制。Ø 藥庫a. 負(fù)責(zé)與服務(wù)有關(guān)的要求、標(biāo)識(shí)和可追溯性、服務(wù)防護(hù)、采購(gòu)；b. 負(fù)責(zé)運(yùn)行控制。Ø 病案室負(fù)責(zé)標(biāo)識(shí)和可追溯性

35、、服務(wù)防護(hù)、服務(wù)的監(jiān)視和測(cè)量、數(shù)據(jù)分析；Ø 化驗(yàn)室負(fù)責(zé)醫(yī)療和服務(wù)提供的控制、標(biāo)識(shí)和可追溯性、運(yùn)行控制。Ø 功能科 負(fù)責(zé)與服務(wù)有關(guān)的要求、醫(yī)療和服務(wù)提供的控制、標(biāo)識(shí)和可追溯性、運(yùn)行控制。Ø 內(nèi)審員a. 經(jīng)過培訓(xùn)取證，根據(jù)內(nèi)審需要可請(qǐng)為內(nèi)審員；b. 在內(nèi)審前經(jīng)管理者代表或?qū)徍私M長(zhǎng)同意，按審核計(jì)劃參加內(nèi)審；c. 按審核組分工、編制檢查表；d. 按審核組長(zhǎng)批準(zhǔn)的檢查表執(zhí)行現(xiàn)場(chǎng)審核；e. 按審核取得客觀證據(jù)開具不合格報(bào)告；f. 對(duì)糾正措施實(shí)施驗(yàn)證；g. 審核組長(zhǎng)依據(jù)審核結(jié)果對(duì)受審核方開具審核報(bào)告，并向管理評(píng)審傳遞信息；h. 內(nèi)審員學(xué)習(xí)新標(biāo)準(zhǔn)，不斷提高自身素質(zhì)，適應(yīng)審核需要。

36、 5.5.2 管理者代表 院長(zhǎng)任命管理者代表，其職責(zé)和權(quán)限如下：a. 確保按照GB/T19001-2000 idt ISO9001：2000和GB/T24001-1996 idt ISO14001：1996標(biāo)準(zhǔn)要求建立、實(shí)施和保持有效的管理體系，審核質(zhì)量、環(huán)境管理手冊(cè)，批準(zhǔn)程序文件并指導(dǎo)、監(jiān)督運(yùn)行。b. 負(fù)責(zé)組織內(nèi)部質(zhì)量、環(huán)境體系審核工作，并對(duì)質(zhì)量、環(huán)境管理體系有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析，向院長(zhǎng)報(bào)告體系運(yùn)行情況及改進(jìn)需求。c. 負(fù)責(zé)進(jìn)行管理評(píng)審策劃，制定管理評(píng)審計(jì)劃，籌備管理評(píng)審，協(xié)助院長(zhǎng)做好管理評(píng)審工作，并負(fù)責(zé)組織人員對(duì)評(píng)審提出的糾正和預(yù)防措施情況進(jìn)行跟蹤；d. 審批醫(yī)院重要環(huán)境因素登記表；e.

37、負(fù)責(zé)環(huán)境目標(biāo)、指標(biāo)和管理方案的審查和實(shí)施。f. 負(fù)責(zé)就質(zhì)量、環(huán)境管理體系有關(guān)事宜與外部各方面的聯(lián)絡(luò)工作。5.5.3信息交流（內(nèi)部溝通）5.5.3.1內(nèi)部信息交流的主要內(nèi)容：a. 質(zhì)量、環(huán)境方針、目標(biāo)指標(biāo)、管理方案；b. 重要環(huán)境因素及相關(guān)信息；c. 職責(zé)和權(quán)限的信息；d. 培訓(xùn)信息；e. 過程和監(jiān)視和測(cè)量的信息；f. 不符合、糾正與預(yù)防信息；g. 內(nèi)審、外審及管理評(píng)審信息；h. 相關(guān)的法律、法規(guī)及其他要求變更的信息；i. 質(zhì)量、環(huán)境及其處置信息。5.5.3.2各部門與政府機(jī)關(guān)、供方、患者等進(jìn)行必要的信息交流 ，對(duì)涉及服務(wù)質(zhì)量管理及重要環(huán)境因素的外部信息應(yīng)進(jìn)行及時(shí)處理，外部交流的主要內(nèi)容:a.

38、顧客對(duì)服務(wù)質(zhì)量的投訴或要求；b. 相關(guān)法律、法規(guī)的變更信息；c. 質(zhì)量、環(huán)境的有關(guān)信息；d. 環(huán)境監(jiān)測(cè)測(cè)量結(jié)果的信息；e. 外部審核與監(jiān)督檢查的信息；f. 相關(guān)方的投訴信息等。5.5.3.2醫(yī)院采用簡(jiǎn)報(bào)、會(huì)議、布告欄、內(nèi)部刊物、電子媒體等各種方式就質(zhì)量、環(huán)境管理體系過程的有效性，包括質(zhì)量要求、質(zhì)量目標(biāo)及其完成情況以及實(shí)施的有效性進(jìn)行內(nèi)部溝通，在不同職能部門和不同層次人員之間建立縱向和橫向的聯(lián)系，確保質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)及顧客需求和期望的有關(guān)信息在醫(yī)院內(nèi)得到及時(shí)溝通，達(dá)到全員參與的效果。醫(yī)院內(nèi)定期召開各級(jí)別的管理會(huì)議，并以會(huì)議紀(jì)要的形式將會(huì)議內(nèi)容予以傳達(dá)。會(huì)議包括：a. 醫(yī)院定期召開各級(jí)別的管理會(huì)

39、議；b. 院長(zhǎng)辦公會(huì)；c. 其他會(huì)議。5.6 管理評(píng)審5.6.1 總則為確保質(zhì)量、環(huán)境管理體系，包括質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)持續(xù)的適宜性、充分性和有效性，醫(yī)院建立并保持管理評(píng)審控制程序。管理評(píng)審資料按照要求由辦公室管理。5.6.2 評(píng)審輸入5.6.2.1 管理者代表組織辦公室編制管理評(píng)審計(jì)劃。5.6.2.2 辦公室組織有關(guān)部門按計(jì)劃內(nèi)容的要求收集整理有關(guān)文件和數(shù)據(jù)資料提交管理評(píng)審，包括：a. 質(zhì)量、環(huán)境管理體系內(nèi)外部審核報(bào)告（包括內(nèi)部、顧客和認(rèn)證機(jī)構(gòu)的審核報(bào)告）；b. 質(zhì)量、環(huán)境方針、目標(biāo)、指標(biāo)及方案完成情況和重要環(huán)境因素的控制情況及糾正預(yù)防實(shí)施狀況;c. 顧客投訴的處理結(jié)果及顧客滿意度的測(cè)量分析報(bào)

40、告；d. 法律法規(guī)執(zhí)行情況;e. 檢驗(yàn)結(jié)果及目標(biāo)完成情況；f. 過程及服務(wù)的質(zhì)量趨勢(shì)及服務(wù)質(zhì)量因素關(guān)鍵特性的控制結(jié)果；g. 上次管理評(píng)審的跟蹤措施的執(zhí)行情況；h. 影響質(zhì)量、環(huán)境管理體系有效運(yùn)行的因素，即可能引起管理體系的變化（如醫(yī)院的組織機(jī)構(gòu)、服務(wù)結(jié)構(gòu)、資本結(jié)構(gòu)的重大改變和調(diào)整、相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)及其它要求的變更）； i. 各部門提出管理體系持續(xù)改進(jìn)建議。5.6.3 評(píng)審輸出按照質(zhì)量、環(huán)境方針和目標(biāo)對(duì)上述信息進(jìn)行全面的討論、評(píng)價(jià)、分析，由院長(zhǎng)批準(zhǔn)的管理評(píng)審報(bào)告作為評(píng)審的輸出，該報(bào)告中應(yīng)包含：a. 質(zhì)量方針、目標(biāo)的有效性、充分性、適宜性的評(píng)價(jià)結(jié)論，需要時(shí)制定新的質(zhì)量方針和目標(biāo)；b. 質(zhì)量、環(huán)境

41、管理體系和過程有效性的改進(jìn)措施，如質(zhì)量、環(huán)境管理體系的修改計(jì)劃。c. 與顧客要求及相關(guān)方有關(guān)的服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)安排。d. 質(zhì)量、環(huán)境管理體系改進(jìn)活動(dòng)所需的資源安排。5.6.4辦公室負(fù)責(zé)收集管理評(píng)審資料，做好管理評(píng)審記錄，寫出管理報(bào)告，經(jīng)管理者代表審核后報(bào)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，然后分發(fā)各相關(guān)部門。5.7相關(guān)文件：5.7.1 環(huán)境因素識(shí)別與評(píng)價(jià)控制程序5.7.2 環(huán)境目標(biāo)指標(biāo)和管理方案控制程序5.7.3 法律與其他要求控制程序5.7.4 信息交流控制程序5.7.5 新改擴(kuò)項(xiàng)目環(huán)境管理控制程序5.7.6 管理評(píng)審控制程序6.0 資源管理6.1 資源提供 醫(yī)院建立并保持人力資源管理控制程序、醫(yī)療設(shè)施管理控制程序，

42、醫(yī)院各級(jí)管理者負(fù)責(zé)及時(shí)確定并提供質(zhì)量、環(huán)境管理體系所需的資源，并確定和提供通過滿足顧客要求、增強(qiáng)顧客滿意的資源。資源可包括人員、信息、供方、基礎(chǔ)設(shè)施和工作環(huán)境以及資金資源等。a、 人力資源：確保從事影響服務(wù)質(zhì)量工作和能夠?qū)Νh(huán)境因素施加影響的人員都是能夠勝任的；b、 基礎(chǔ)設(shè)施：確保醫(yī)療工具、機(jī)器設(shè)備、辦公設(shè)備、辦公場(chǎng)所、通訊設(shè)備、服務(wù)管理軟件等均可達(dá)到服務(wù)要求的需要；c、 工作環(huán)境：確保滿足服務(wù)質(zhì)量和控制環(huán)境因素的工作環(huán)境，如溫濕度、清潔度、辦公條件等;d、 信息資源：確保醫(yī)院對(duì)內(nèi)、對(duì)外相關(guān)信息得到傳遞和處理，加強(qiáng)內(nèi)部溝通及體系的持續(xù)改進(jìn)；e、 財(cái)務(wù)支持：確保體系質(zhì)量、環(huán)境活動(dòng)的資金支持。6.2

43、 人力資源6.2.1 總則 為確保從事影響服務(wù)質(zhì)量工作和能夠?qū)Νh(huán)境因素施加影響的所有人員都是能夠勝任的，醫(yī)院通過適當(dāng)?shù)慕逃?、培?xùn)使其具有相應(yīng)的崗位能力、素質(zhì)和意識(shí)。6.2.2 能力、意識(shí)和培訓(xùn)6.2.2.1 辦公室組織各職能部門對(duì)所有崗位人員能力要求基于教育、培訓(xùn)、技能和經(jīng)驗(yàn)四個(gè)方面做出規(guī)定，制定職位說明書，以確保：a. 從事影響質(zhì)量、環(huán)境工作人員具備必須的能力;b. 根據(jù)崗位要求，由辦公室制定培訓(xùn)計(jì)劃并組織實(shí)施，使需持證上崗的持證上崗；c. 對(duì)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)情況、能力組織考核，以評(píng)價(jià)培訓(xùn)的有效性；d. 通過培訓(xùn)確保醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)到所從事工作的相關(guān)性和重要性，并滿足其所從事工作所需達(dá)到的目標(biāo)、指標(biāo)

44、的能力；6.2.2.2 培訓(xùn)包括:a.入職培訓(xùn)：通過此項(xiàng)培訓(xùn)使新醫(yī)務(wù)人員盡快熟悉工作環(huán)境，掌握崗位規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)要求，具有獨(dú)立完成本職工作的能力；b.在職培訓(xùn)：通過在職培訓(xùn)提高醫(yī)務(wù)人員的技能和素質(zhì)，提高人力資源的質(zhì)量；c.轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)：使因工作需要調(diào)整工作崗位的職員得到新崗位所必備的素質(zhì)和技能，以保證醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量。6.2.2.3 辦公室通過培訓(xùn)后的考核，工作過程中不符合的原因分析和年終培訓(xùn)工作總結(jié)評(píng)價(jià)培訓(xùn)的有效性，評(píng)價(jià)是否保證了相應(yīng)崗位的人員能力滿足要求。6.2.2.4 辦公室建立醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)檔案，保存有關(guān)教育、技能和經(jīng)驗(yàn)的適當(dāng)記錄，以證明滿足人力資源控制程序的要求。6.3 基礎(chǔ)設(shè)施：總務(wù)科負(fù)

45、責(zé)組織、提供和維護(hù)為實(shí)現(xiàn)服務(wù)的符合性所需的基礎(chǔ)設(shè)施，具體包括根據(jù)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)范圍，確定了以下基礎(chǔ)設(shè)施：a. 辦公區(qū)及相關(guān)設(shè)備;b. 醫(yī)療設(shè)備、檢測(cè)裝置等;c. 支持性服務(wù)，如運(yùn)輸、通訊、供水、供電等。針對(duì)以上基礎(chǔ)設(shè)施,通過加強(qiáng)運(yùn)行醫(yī)療設(shè)施管理控制程序確保達(dá)到服務(wù)符合要求的需要。6.4 工作環(huán)境為保證服務(wù)質(zhì)量的有效實(shí)現(xiàn)和質(zhì)量、環(huán)境管理體系的有效實(shí)施，醫(yī)院為醫(yī)務(wù)人員提供必要、良好的工作環(huán)境。a. 提供適宜的醫(yī)療、辦公條件;b. 創(chuàng)安全醫(yī)療、文明施工現(xiàn)場(chǎng)；c. 確保必要的勞動(dòng)保護(hù)措施;d. 提供專業(yè)培訓(xùn)的機(jī)會(huì)，營(yíng)造良好的企業(yè)文化氛圍，鼓勵(lì)全員參與服務(wù)質(zhì)量的改進(jìn)。6.5相關(guān)文件6.5.1人力資源控制程序

46、6.5.2醫(yī)療設(shè)施管理控制程序7.0 服務(wù)實(shí)現(xiàn)（運(yùn)行控制）7.1 服務(wù)實(shí)現(xiàn)的策劃7.1.1服務(wù)實(shí)現(xiàn)過程是本醫(yī)院質(zhì)量、環(huán)境管理體系的主要過程，只有對(duì)過程進(jìn)行策劃并使其在受控條件下進(jìn)行，才能確保實(shí)現(xiàn)增值。7.1.2醫(yī)院服務(wù)實(shí)現(xiàn)過程的策劃同樣遵循了八項(xiàng)管理原則，針對(duì)質(zhì)量、方針和目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)及影響服務(wù)質(zhì)量的各重要因素環(huán)境進(jìn)行分析，結(jié)合醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)運(yùn)作方式，在應(yīng)用過程方法對(duì)服務(wù)實(shí)現(xiàn)所需的過程和相互作用進(jìn)行識(shí)別、管理的基礎(chǔ)上進(jìn)行策劃，并為達(dá)到服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)采用系統(tǒng)的方法予以管理，并保證與質(zhì)量、環(huán)境管理體系文件策劃的其他過程要求相一致。根據(jù)策劃的結(jié)果，以適當(dāng)?shù)姆绞叫纬晌募_定以下內(nèi)容：a. 建立滿足服務(wù)的質(zhì)量、

47、環(huán)境管理目標(biāo)和要求，以便策劃確保實(shí)施； b. 針對(duì)服務(wù)建立的工作流程，服務(wù)環(huán)節(jié)相關(guān)的文件和資源配置等；c. 明確服務(wù)(環(huán)境控制)所要求的驗(yàn)證、確認(rèn)、監(jiān)視、檢驗(yàn)和試驗(yàn)活動(dòng)以及服務(wù)接收準(zhǔn)則；d. 服務(wù)實(shí)現(xiàn)過程和服務(wù)中的重要環(huán)境因素及環(huán)境管理方案;e. 建立服務(wù)實(shí)現(xiàn)過程及其滿足目標(biāo)和要求所需的質(zhì)量、環(huán)境記錄。7.2與顧客有關(guān)的過程7.2.1與服務(wù)有關(guān)的要求的確定導(dǎo)醫(yī)和各科室對(duì)病人進(jìn)行分診和問診并按各科室的工作手冊(cè)要求、與服務(wù)有關(guān)的要求及其它要求予以確定。7.2.2與服務(wù)有關(guān)的要求的評(píng)審a. 醫(yī)院有能力滿足規(guī)定的要求。7.2.3. 顧客溝通7.2.3.1醫(yī)院應(yīng)對(duì)質(zhì)量、環(huán)境管理體系內(nèi)部或外部有關(guān)信息，建

48、立溝通與交流渠道，辦公室負(fù)責(zé)與患者的溝通，就治療效果與患者保持溝通。溝通可采用走訪、函件、傳真等形式，不斷了解意見和需求，將信息及時(shí)傳遞到有關(guān)部門并積極采取措施，使患者和相關(guān)方滿意。a. 向患者介紹本醫(yī)院服務(wù)，回答患者的咨詢，必要時(shí)為患者提供有關(guān)服務(wù)宣傳資料及服務(wù)技術(shù)資料，并予以記錄;b. 接受患者對(duì)醫(yī)療問詢；c. 收集患者對(duì)服務(wù)的需求及對(duì)服務(wù)應(yīng)用情況的反饋，并將信息轉(zhuǎn)發(fā)至有關(guān)部門。7.2.3.3辦公室依據(jù)患者投訴接受處理患者投訴。7.2.3.4辦公室定期或不定期組織進(jìn)行患者滿意度調(diào)查。7.3 設(shè)計(jì)和開發(fā)（次章節(jié)刪減）7.4采購(gòu) 采購(gòu)工作由藥庫管理。7.4.1 采購(gòu)過程醫(yī)院建立并保持采購(gòu)控制程

49、序及相關(guān)方管理控制程序?qū)Σ少?gòu)過程涉及的影響質(zhì)量、環(huán)境因素及相關(guān)方進(jìn)行控制或施加影響，以確保產(chǎn)購(gòu)的服務(wù)及選用的供方及相關(guān)方符合要求，控制的方式和程度應(yīng)根據(jù)采購(gòu)的物資類型、對(duì)的實(shí)際影響程度及對(duì)環(huán)境的影響程度而定。通過定期評(píng)價(jià)合格供方及對(duì)采購(gòu)信息、采購(gòu)服務(wù)驗(yàn)證的有效控制，確保采購(gòu)藥品質(zhì)量滿足要求，相關(guān)的結(jié)果予以記錄和保存。內(nèi)容包括： 選擇、評(píng)價(jià)和重新評(píng)價(jià)供方的準(zhǔn)則； 評(píng)價(jià)的內(nèi)容和方法； 保存必要的記錄等。7.4.2 采購(gòu)信息：7.4.2.1采購(gòu)文件或訂單應(yīng)能明確表述產(chǎn)購(gòu)服務(wù)的信息，確保采購(gòu)的服務(wù)符合規(guī)定要求。采購(gòu)文件或訂單在發(fā)放前，應(yīng)對(duì)其所列要求的充分性和適宜性進(jìn)行審批。藥庫負(fù)責(zé)制訂采購(gòu)計(jì)劃，按照標(biāo)

50、準(zhǔn)進(jìn)行采購(gòu)。7.4.2.2采購(gòu)信息的變更a. 需求計(jì)劃變更時(shí)，相關(guān)科室應(yīng)及時(shí)通知藥庫，并提交變更計(jì)劃;b. 采購(gòu)計(jì)劃變更時(shí)，藥庫對(duì)原計(jì)劃進(jìn)行修改;c. 變更的采購(gòu)計(jì)劃簽發(fā)程序按原程序進(jìn)行;d. 采購(gòu)合同變更時(shí)，須及時(shí)通知供方;e. 當(dāng)醫(yī)院的重要環(huán)境因素發(fā)生變動(dòng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)供方按新的控制方法進(jìn)行。7.4.3 采購(gòu)服務(wù)的驗(yàn)證a. 醫(yī)院應(yīng)確定并實(shí)施對(duì)產(chǎn)購(gòu)服務(wù)進(jìn)行驗(yàn)證所必需的活動(dòng)，以確保采購(gòu)服務(wù)滿足規(guī)定的要求。采購(gòu)藥品到醫(yī)院后，藥庫按規(guī)定進(jìn)行檢驗(yàn)，合格后方可辦理入庫手續(xù)。7.4.4 對(duì)供方的控制 對(duì)供方的控制及施工的影響按程序文件相關(guān)方管理控制程序執(zhí)行。7.5 醫(yī)療和服務(wù)提供7.5.1 醫(yī)療和服務(wù)提供的

51、控制醫(yī)院策劃并對(duì)服務(wù)醫(yī)療過程的運(yùn)行進(jìn)行控制，保證服務(wù)的質(zhì)量、運(yùn)行控制在受控條件下進(jìn)行，受控條件：a. 制訂服務(wù)醫(yī)療的工作程序、診療標(biāo)準(zhǔn)等，獲得表述服務(wù)特性的信息；b. 確保服務(wù)和服務(wù)符合規(guī)定要求，向醫(yī)務(wù)人員提供相應(yīng)的工作程序；c. 使用、保養(yǎng)和維護(hù)適合醫(yī)療和服務(wù)要求的醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施；d. 獲得和使用對(duì)醫(yī)療過程和服務(wù)進(jìn)行監(jiān)視和測(cè)量的儀器、儀表； e. 按照文件要求和通過適宜的過程參數(shù)對(duì)醫(yī)療過程、及重要環(huán)境因素實(shí)施監(jiān)視和測(cè)量并進(jìn)行記錄；f. 出院后患者的跟蹤調(diào)查。7.5.2 醫(yī)療和服務(wù)提供過程的確認(rèn)本醫(yī)院不能由后續(xù)的監(jiān)視和測(cè)量進(jìn)行驗(yàn)證的過程（即特殊過程），為醫(yī)療過程的評(píng)審和批準(zhǔn)所規(guī)定的準(zhǔn)則；a.

52、醫(yī)療設(shè)備的認(rèn)定和醫(yī)務(wù)人員資格的考核；b. 使用特定醫(yī)療方案；c. 保存相關(guān)記錄；本醫(yī)院的特殊過程為骨科、婦產(chǎn)科的疑難病的判斷。7.5.3 標(biāo)識(shí)和可追溯性醫(yī)院在服務(wù)實(shí)現(xiàn)的全過程中使用適宜適當(dāng)?shù)姆椒ㄗR(shí)藥品、病歷、化驗(yàn)、檢驗(yàn)狀態(tài)、包裝材料及設(shè)備設(shè)施。醫(yī)院規(guī)定實(shí)施標(biāo)識(shí)的方法及標(biāo)識(shí)內(nèi)容，包括其后的狀態(tài)標(biāo)識(shí)，當(dāng)有可追溯性要求時(shí)，應(yīng)控制并記錄服務(wù)、設(shè)備、狀態(tài)等的唯一性標(biāo)識(shí)，如：批號(hào)、醫(yī)療日期、包裝情況等。對(duì)標(biāo)識(shí)規(guī)定以下要求：a. 在醫(yī)療實(shí)現(xiàn)的全過程中對(duì)易混淆、難識(shí)別的服務(wù)應(yīng)標(biāo)識(shí)：b. 有追溯性要求的服務(wù)必須標(biāo)識(shí)，且為唯一性標(biāo)識(shí)：c. 經(jīng)監(jiān)測(cè)的過程均要標(biāo)識(shí)，監(jiān)測(cè)狀態(tài)變化后，標(biāo)識(shí)應(yīng)隨之變更：d. 保持唯一性標(biāo)識(shí)

53、記錄和必要的服務(wù)標(biāo)識(shí)記錄：e. 施工設(shè)備、環(huán)境狀態(tài)標(biāo)識(shí)的管理。7.5.4 顧客財(cái)產(chǎn)： 本醫(yī)院的顧客財(cái)產(chǎn)為住院患者所帶物品，護(hù)理部向患者講明自行保管好物品。7.5.5 防護(hù)從藥品、衛(wèi)生材料的進(jìn)貨、儲(chǔ)存和醫(yī)療過程中的防護(hù)、供應(yīng)室及各科室的消毒防護(hù)，做好記錄。a. 根據(jù)服務(wù)特點(diǎn)，選擇適宜的搬運(yùn)工具和方法，防止損壞和碰撞：b. 根據(jù)要求，選擇適宜的場(chǎng)所和環(huán)境，貯存保管服務(wù)：7.5.6應(yīng)急準(zhǔn)備與響應(yīng)7.5.6.1為對(duì)潛在的事故或緊急事故做出響應(yīng)，預(yù)防緊急狀態(tài)下發(fā)生的環(huán)境事故以及減少環(huán)境事故造成的損失，醫(yī)院建立并保持應(yīng)急準(zhǔn)備與響應(yīng)控制程序，預(yù)防或減少事故的發(fā)生和對(duì)環(huán)境的影響。7.5.6.2院長(zhǎng)辦負(fù)責(zé)重大事

54、故預(yù)案的實(shí)施及各種緊急情況下事故現(xiàn)場(chǎng)搶救處理及組織重大事故預(yù)案的演練、培訓(xùn)及全院消防器材的管理工作，并督促貫徹實(shí)施。相關(guān)部門負(fù)責(zé)制定化學(xué)藥品相關(guān)管理制度，辦公室協(xié)同事故部門對(duì)醫(yī)療事故或緊急狀態(tài)發(fā)生后的調(diào)查分析，編寫事故報(bào)告，制定預(yù)防事故、事件的措施。應(yīng)急準(zhǔn)備與響應(yīng)事故主要類型：a. 火災(zāi)；b. 爆炸；c. 供電、供水意外中斷；d. 化學(xué)物品大量泄露。7.5.6.3 在事故或緊急情況處理完畢后，應(yīng)對(duì)應(yīng)急準(zhǔn)備與響應(yīng)程序進(jìn)行一次評(píng)審或修訂。7.5.6.4對(duì)采取的糾正措施及程序的變更要予以記錄。7.5.7環(huán)境管理運(yùn)行控制7.5.7.1為了確保在醫(yī)院的活動(dòng)、服務(wù)、服務(wù)中提高環(huán)境績(jī)效，減少環(huán)境污染，醫(yī)院建

55、立并保持運(yùn)行控制程序，為使運(yùn)行程序更具可操作性，配合運(yùn)行控制程序還制定了以下工作程序：污水、噪聲排放控制程序、固體廢棄物管理控制程序、大氣污染控制程序、化學(xué)危險(xiǎn)品管理控制程序、能源與資源管理控制程序。7.5.7.2確定與重要環(huán)境因素有關(guān)的活動(dòng)進(jìn)行有效控制，并將其要求通過合同、協(xié)議書等適宜形式通報(bào)給供方或相關(guān)方。7.5.7.3與重要環(huán)境因素有關(guān)的關(guān)鍵崗位人員，程序中要明確要求嚴(yán)格執(zhí)行文件或操作規(guī)程。7.5.7.4對(duì)被確定的運(yùn)行與活動(dòng)制定的程序，需按以下要求進(jìn)行：a. 不脫離環(huán)境、目標(biāo)與指標(biāo);b. 明確的可操作的判定標(biāo)準(zhǔn);c. 對(duì)于涉及使用服務(wù)和服務(wù)中可標(biāo)識(shí)（可測(cè)量或認(rèn)定）的重要環(huán)境因素，建立實(shí)施有效的管理程序。7.6 監(jiān)視和測(cè)量裝置的控制7.6.1 總則醫(yī)院建立并保持監(jiān)視和測(cè)量裝置管理程序，據(jù)測(cè)量任務(wù)的要求選擇適用的具有所需準(zhǔn)確度、精密度的測(cè)量和監(jiān)控裝置。對(duì)監(jiān)視和測(cè)量裝置要求如下：a. 按有關(guān)要求配置測(cè)量和試驗(yàn)設(shè)備;b. 設(shè)備的校準(zhǔn)按國(guó)家有關(guān)規(guī)程、規(guī)范進(jìn)