糖尿病微血管并發(fā)癥診斷及治療

1、糖尿病的微血管并發(fā)癥糖尿病的微血管并發(fā)癥 糖尿病腎病糖尿病腎病Diabetic Nephropathy 糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變Diabetic Neuropathy糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變Diabetic Retinopathy糖尿病腎病糖尿病腎病Diabetic Nephropathy糖尿病腎病是一個(gè)綜合征 持續(xù)白蛋白尿 高血壓 進(jìn)行性腎功能減退 心血管并發(fā)癥的致殘率及死亡率高概 述發(fā)病機(jī)制v遺傳易感性：基因多態(tài)性 v持續(xù)性高糖v腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變v細(xì)胞因子，生長(zhǎng)因子，趨炎癥反應(yīng)物質(zhì)產(chǎn)v氧化應(yīng)激:終末期腎臟病累計(jì)率(%)05101520253002468101214161820

2、診斷為蛋白尿后的年數(shù)2型糖尿病診斷為蛋白尿發(fā)生終末期腎臟病的狀況型糖尿病診斷為蛋白尿發(fā)生終末期腎臟病的狀況Humphrey et al. Ann Int Med 1989;111:788-796.診 斷需綜合分析，全面評(píng)價(jià)，主要包括：v臨床v病理v免疫病理分析v并發(fā)癥糖尿病腎損害的臨床與病理聯(lián)系糖尿病腎損害的臨床與病理聯(lián)系 分 期 GFR UAE 血壓 主要病理改變 期 腎小球高濾過(guò)期 正常 正常 腎小球肥大 期 間斷白蛋白尿期 或 休息正常 多數(shù) 腎小球系膜基質(zhì) 正常 運(yùn)動(dòng)后 正常 增寬，GBM增厚 期 早期糖尿病腎病期 大致 持續(xù) 正常 上述病變加重 正常 尿蛋白(-) 或 期 臨床糖尿病

3、腎病期 漸 尿蛋白(+) 上述病變更重 大量蛋白尿 部分腎小球硬化 期 腎功能衰竭期 大量蛋白尿 腎小球硬化荒廢 逐漸 注 GFR: 腎小球?yàn)V過(guò)率； UAE：尿白蛋白排泄率； GBM：腎小球基底膜臨床診斷* 晨尿白蛋白/肌酐比值30mg/g作為檢測(cè)微量白蛋白尿的篩選方法* 微量白蛋白尿可以是高血壓的表現(xiàn)* 30%的型糖尿病腎病病人可沒(méi)有視網(wǎng)膜病變* 20%糖尿病腎病病人可同時(shí)有原發(fā)性腎小球疾病， 糖尿病病人有白蛋白尿而無(wú)視網(wǎng)膜病變者應(yīng)作腎活檢* 、期糖尿病腎病伴有紅細(xì)胞管型、白細(xì)胞或白細(xì)胞管型者需除外多發(fā)性骨髓瘤、淀粉樣變、HIV相關(guān)性腎病，亦需腎活檢。vDM病史數(shù)年（常在610年以上）v出現(xiàn)

4、持續(xù)性微量白蛋白尿（UAE20200g/min或30300mg/24h） v24小時(shí)白蛋白總量是金指標(biāo)，隨機(jī)尿樣應(yīng)作白蛋白/肌酐比值(ACR)vACR意義相當(dāng)于UAE，敏感性90，特異性84，閾值：男性 2.5mg/mmol；女性 3.5mg/mmol 早期糖尿病腎病的診斷vT1DM：青春期后出現(xiàn)尿蛋白，合并視網(wǎng)膜病變。vT2DM：出現(xiàn)尿蛋白，合并典型神經(jīng)病變，視網(wǎng)膜病變，有利診斷 vT2DM：伴腎功能減退有下列情況亦有利診斷 腎影縮小相對(duì)出現(xiàn)晚 高血壓難控制且對(duì)鹽特別敏感 貧血出現(xiàn)較早 DN鑒別診斷腎淀粉樣變性:偏振光顯微鏡下剛果紅染色呈紅綠色膜增生性腎炎:有結(jié)節(jié),常見(jiàn)不等量的系膜細(xì)胞插入呈

5、雙軌樣改變DN鑒別診斷v DN合并腎臟病變，可能是DN或NDRD NDRD（腎活檢證實(shí)）比例1085，平均2030（ T1DM 5 ； T2DM 30 ） 病理種類(lèi)十分廣泛：幾乎包括所有原發(fā)的病理類(lèi)型，以系膜增殖性腎炎和IgA腎病常見(jiàn)；繼發(fā)性腎病，如LN、HBP、RA（淀粉樣腎病）等也可見(jiàn)DN鑒別診斷v NDRD臨床表現(xiàn) 明顯血尿及管型，病史10年 突然出現(xiàn)大量蛋白尿，但腎功能良好且DM病情穩(wěn)定者 突然出現(xiàn)腎功能急驟惡化，特別是無(wú)持續(xù)性蛋白尿者 病史10年，出現(xiàn)腎臟病變而無(wú)視網(wǎng)膜病變 血清型膠原水平增高不明顯2型糖尿病腎活檢指征* 病史小于5年* 無(wú)視網(wǎng)膜或周?chē)窠?jīng)病變2型糖尿病伴微量白蛋白尿

6、* 正常或接近正常 41%（其中59%無(wú)視網(wǎng)膜病變）* 間質(zhì)病變 33%* 典型糖尿病腎病 26%5353例腎活檢結(jié)果例腎活檢結(jié)果2型糖尿病伴蛋白尿、無(wú)視網(wǎng)膜病變* 糖尿病腎病 69%* 非糖尿病腎?。I炎） 13%* 腎小球正常 18%從人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、臨床和實(shí)驗(yàn)資料無(wú)法區(qū)分9393例腎活檢結(jié)果例腎活檢結(jié)果2型糖尿病伴蛋白尿或腎病綜合征、無(wú)視網(wǎng)膜病變* 典型糖尿病腎病 22%* 糖尿病腎病合并非糖尿病腎病 28%* 非糖尿病腎病 49%7676例腎活檢結(jié)果例腎活檢結(jié)果2型糖尿病伴腎病綜合征* 糖尿病腎病（Scr 148-526umol/L） 28%* 糖尿病腎病合并非糖尿病腎病 50% （IgA

7、腎病、紫癜腎）* 非糖尿病腎病 22% （膜性腎病、微小病變各2例）1818例腎活檢結(jié)果例腎活檢結(jié)果電鏡：早期診斷DN的主要手段v 基底膜增厚v 系膜基質(zhì)增多v 足突融合v 無(wú)電子致密物沉積免疫熒光免疫熒光v 常見(jiàn)IgG、纖維蛋白、白蛋白在腎小球毛細(xì)血管壁上呈線樣沉積，有時(shí)還可見(jiàn)其他免疫球蛋白及補(bǔ)體成分v 有無(wú)白蛋白同時(shí)沉積是鑒別要點(diǎn) 糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素高血壓蛋白尿肥胖HbAIc高脂血癥吸煙基因多態(tài)性高血壓*1型糖尿病主要是舒張壓升高。1型糖尿病10年時(shí)高血壓發(fā)生率5%，20年30%，40年70%。無(wú)糖尿病腎病者幾乎不發(fā)生高血壓。伴蛋白尿者血壓明顯高于無(wú)蛋白尿者，且隨蛋白尿增多而增高

8、。*2型糖尿病主要是收縮壓升高。診斷時(shí)40%已有高血壓，且半數(shù)無(wú)白蛋白尿。*血壓高與GFR下降速度密切相關(guān)（MDRD研究），血壓越低下降速度越慢。腎自身調(diào)節(jié)血流和壓力的能力受損，全身血壓直接傳遞至腎小球內(nèi)。*自主神經(jīng)病變，24h內(nèi)血壓變動(dòng)較大*降血壓沒(méi)有最低值（閾值）。血壓低時(shí)生活質(zhì)量好。0-2-4-6-8-10-12-1495 98 101 104 107 110 113 116 119r=0.69; P1g者者 125/75mmHg MABP 92mmHg 1g者者 130/80mmHg MABP 97mmHg （MDRD提出提出)Bakris GL. Diabetes Res 1998;

9、39(suppl):S35-42.平均動(dòng)脈壓平均動(dòng)脈壓 (mm Hg)GFR 下降下降 (ml/min/year)-10-8-6-4-2098100102104106108110r = 0.66; p 0.05對(duì)對(duì)2型糖尿病腎病超過(guò)型糖尿病腎病超過(guò)3年的研究結(jié)果年的研究結(jié)果控制血糖確定強(qiáng)化血糖控制是否會(huì)降低2型糖尿病病人臨床并發(fā)癥的發(fā)生 評(píng)價(jià)各種治療方法對(duì)治療2型糖尿病的相對(duì)效果病人分別接受單純飲食控制或氯磺丙脲、格列本脲(優(yōu)降糖)、胰島素或二甲雙胍(僅肥胖病人)的治療5102名新診斷的無(wú)癥狀2型糖尿病人入選，4209名被隨機(jī)進(jìn)行治療，平均隨訪11年設(shè)計(jì)目的病人英國(guó)前瞻性糖尿病研究(UKPDS

10、)v 微白蛋白尿發(fā)生率下降微白蛋白尿發(fā)生率下降33%v 臨床蛋白尿發(fā)生率下降臨床蛋白尿發(fā)生率下降56%v 微血管并發(fā)癥下降微血管并發(fā)癥下降35%UKPDS后續(xù)研究結(jié)果Stratton：HbAc1從從5%升到升到11%的模型分的模型分析析vMI患病率增加患病率增加2倍倍v微血管患病率增加微血管患病率增加10倍倍DCCT: 強(qiáng)化血糖控制降低了糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和進(jìn)展 并發(fā)癥并發(fā)癥 危險(xiǎn)性下降危險(xiǎn)性下降(%) 可信區(qū)間可信區(qū)間(95%)視網(wǎng)膜病變出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變出現(xiàn) 76 62-85(一級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防)視網(wǎng)膜病變進(jìn)展視網(wǎng)膜病變進(jìn)展 54 39-66(二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防)尿白蛋白排泄尿白蛋白排泄(mg/2

11、4hr) 40 39 21-52 300 54 19-745年中臨床腎病年中臨床腎病* 60 38-74* 除外了開(kāi)始時(shí)就患有臨床期腎病的病人除外了開(kāi)始時(shí)就患有臨床期腎病的病人, N1441 Hoodwert BJ et al , Cleve Glin J Med, 1994; 61:34-37DCCT研究還顯示嚴(yán)格控制血壓使微量白蛋白尿的發(fā)生率降低39%，白蛋白尿的發(fā)生率降低54%。但在一級(jí)預(yù)防中仍有16%，二級(jí)預(yù)防中有26%發(fā)生微量白蛋白尿，且后果在3年后出現(xiàn)，說(shuō)明還需要其他措施。血糖控制的目標(biāo)值v空腹血糖空腹血糖 FPG 6mmol/Lv餐后餐后2h血糖血糖PPG7.8mmol/Lv糖化

12、血紅蛋白糖化血紅蛋白HbA1C 265mol/L(3mg/dl)不用此藥，但是透析病人可以應(yīng)用 注意副作用(咳嗽、高血鉀、SCr 增高)合理應(yīng)用合理應(yīng)用ACEI藥物藥物 腎功能不全病人用藥初可能出現(xiàn) SCr 升高 SCr升高的兩種情況： SCr升高幅度30，12周內(nèi)自行恢復(fù) SCr升高幅度30、或1.5mg/dl，且 兩周未能恢復(fù) -前者為正常反應(yīng)，提示遠(yuǎn)期療效好 后者為異常反應(yīng)，提示腎臟缺血合理應(yīng)用合理應(yīng)用ACEI藥物藥物 用用 ACEI 監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)SCr（1-2W)SCr 無(wú)變化無(wú)變化調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)ACEI劑量劑量使血壓達(dá)標(biāo)使血壓達(dá)標(biāo)繼續(xù)用繼續(xù)用ACEI監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)SCrSCr上升上升 50%血壓已達(dá)

13、標(biāo)血壓已達(dá)標(biāo)繼續(xù)用繼續(xù)用ACEI監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)SCr血壓未達(dá)標(biāo)血壓未達(dá)標(biāo)加其它降壓藥加其它降壓藥使血壓達(dá)標(biāo)使血壓達(dá)標(biāo)檢查有無(wú)檢查有無(wú)腎缺血腎缺血停用停用ACEI控制血糖嚴(yán)格控制血糖在短期內(nèi)未看到明顯效果，但UKPDS研究隨訪15年，以發(fā)生蛋白尿和Scr增加1倍為終點(diǎn)，顯示有明顯效果。三級(jí)預(yù)防低蛋白飲食低蛋白飲食（0.8g/kg/d）可明顯降低尿蛋白的排泄率，延緩腎衰進(jìn)展飲食治療（體重70kg）總熱量35 kcal/kg=2450 kcal蛋白質(zhì)0.8g/kg=56g=224卡脂肪60g(540kcal)或非蛋白熱量的30%=74.2g(667.8kcal)糖1686kcal=421.5g或1558.

14、2kcal=389.6g降蛋白尿越快越好，用藥開(kāi)始即出現(xiàn)效果者，以后延緩GFR下降的效果也好。降低蛋白尿降低蛋白尿影響蛋白尿緩解的因素糖尿病病程蛋白尿水平HbAlc血壓總膽固醇性別（女性易緩解）血脂控制T2DM血脂異?；疾÷蕍 TC5.5mmol/L 51%v TG2.0mol/L 41%v LDL-C4.2mmol/L 73%v HDL0.9mmol/l 38%Ian Hamilton-Craig 澳大利亞調(diào)脂治療目標(biāo)（ADA）vLDL-C 1.15mmol/L（男）（男） 1.40mmol/L（女）（女）vTG1.7mmol/LvTC5.2mmol/L 藥物治療v降低LDL-C 首選: H

15、MG-CoA 還原酶抑制劑(他汀類(lèi)) 次選: 膽堿結(jié)合樹(shù)脂或非諾貝特v提高HDL-C, 降低 TG 考慮選用貝特類(lèi)和/或他汀類(lèi)(煙酸相對(duì)禁忌)ADA. Diabetes Care. 1999;22:S56-S59.腎臟替代治療 替代治療開(kāi)始要早，指征如下： SCr530mol/L(6mg/dl) CCr1520ml/min 替代治療效果較非糖尿病腎病差控制多種因素控制血壓、微量白蛋白、血糖，脂質(zhì)代謝紊亂對(duì)延緩腎病，視網(wǎng)膜病變和自主神經(jīng)病變的發(fā)展均有效。中藥治療中藥治療 葉任高將葉任高將DN辨證分為四型：辨證分為四型： 肝腎陰虛型：方用六味地黃湯加減肝腎陰虛型：方用六味地黃湯加減; 氣陰兩虛型：

16、方用生脈散加味氣陰兩虛型：方用生脈散加味; 陰陽(yáng)兩虛型：方用金匱腎氣湯加減陰陽(yáng)兩虛型：方用金匱腎氣湯加減; 陽(yáng)虛水泛型：方用真武湯加味。陽(yáng)虛水泛型：方用真武湯加味。 孫偉根據(jù)孫偉根據(jù)DN微量蛋白尿期、臨床微量蛋白尿期、臨床DN期期和和DN腎功能不全期腎功能不全期3個(gè)階段，分為個(gè)階段，分為3期進(jìn)期進(jìn)行辨證治療。行辨證治療。 微量蛋白尿期以陰虛燥熱為主，治宜清微量蛋白尿期以陰虛燥熱為主，治宜清熱養(yǎng)陰，用人參白虎湯合消渴方加減熱養(yǎng)陰，用人參白虎湯合消渴方加減; 臨床糖尿病腎病期以濕瘀陰傷為主，方臨床糖尿病腎病期以濕瘀陰傷為主，方用知柏地黃丸合桃紅四物湯加減用知柏地黃丸合桃紅四物湯加減; 腎功能不全氮

17、質(zhì)血癥期以腎虛濕熱、濕腎功能不全氮質(zhì)血癥期以腎虛濕熱、濕毒內(nèi)蘊(yùn)為主，治法應(yīng)以補(bǔ)腎泄?jié)釣橹?，毒?nèi)蘊(yùn)為主，治法應(yīng)以補(bǔ)腎泄?jié)釣橹?，方用真武湯合二陳湯加減。方用真武湯合二陳湯加減。 林蘭參照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分期將林蘭參照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分期將DN分八型：分八型： 肺胃兩虛型：方用補(bǔ)肺湯合益胃湯加減肺胃兩虛型：方用補(bǔ)肺湯合益胃湯加減; 心脾兩虛型：方宜人參歸脾湯加減心脾兩虛型：方宜人參歸脾湯加減; 脾腎氣虛型：方選六君子湯合六味地黃脾腎氣虛型：方選六君子湯合六味地黃湯湯; 肝腎陰虛型：方用杞菊地黃湯加減肝腎陰虛型：方用杞菊地黃湯加減; 脾陽(yáng)不振型：方選實(shí)脾飲脾陽(yáng)不振型：方選實(shí)脾飲; 腎陽(yáng)虛虧型：方采真武湯合黑錫丹加減腎

18、陽(yáng)虛虧型：方采真武湯合黑錫丹加減 脾腎陽(yáng)竭、濁毒水泛型：方用溫脾湯合脾腎陽(yáng)竭、濁毒水泛型：方用溫脾湯合大黃附子湯加減大黃附子湯加減; 肝腎陰竭、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)型：方選羚羊鉤藤肝腎陰竭、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)型：方選羚羊鉤藤湯合大定風(fēng)珠加減。湯合大定風(fēng)珠加減。 南征辨證分南征辨證分5型：型： 氣陰兩虛兼瘀毒證：方用地黃生姜煎丸氣陰兩虛兼瘀毒證：方用地黃生姜煎丸加減加減; 肝腎陰虛兼瘀毒證：方用一貫煎合地黃肝腎陰虛兼瘀毒證：方用一貫煎合地黃生姜煎丸加減生姜煎丸加減; 脾腎陽(yáng)虛兼瘀毒證：方用真武湯、實(shí)脾脾腎陽(yáng)虛兼瘀毒證：方用真武湯、實(shí)脾飲合地黃生姜煎丸加減飲合地黃生姜煎丸加減; 心腎陽(yáng)衰兼瘀毒證：方用生脈散合五苓心腎陽(yáng)

19、衰兼瘀毒證：方用生脈散合五苓散加減散加減; 濕濁兼瘀毒證：方用益腎解毒通絡(luò)湯加濕濁兼瘀毒證：方用益腎解毒通絡(luò)湯加減。減。 陳以平分型陳以平分型 氣陰兩虛型：沙參麥冬湯合六味氣陰兩虛型：沙參麥冬湯合六味地黃丸加減治療地黃丸加減治療; 脾腎虧虛，氣虛血瘀：藥用黃芪脾腎虧虛，氣虛血瘀：藥用黃芪、川芎、葛根、山茱萸、靈芝、川芎、葛根、山茱萸、靈芝、黃精、當(dāng)歸等黃精、當(dāng)歸等; 瘀濁內(nèi)蘊(yùn)、水濕泛溢：方用金匱瘀濁內(nèi)蘊(yùn)、水濕泛溢：方用金匱腎氣丸加減腎氣丸加減;預(yù) 后出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿后自然病程為5-7年。目前病程的中位數(shù)為16年（4-21年），35%死于ESRD。糖尿病神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變Diabetic N

20、europathy糖尿病周?chē)窠?jīng)病變致殘率高，生活質(zhì)量下降；造成5070的非創(chuàng)傷截肢，美國(guó)每年 截肢65000例，平均每10分鐘1例；3.復(fù)雜的護(hù)理；4.反復(fù)住院治療；5.巨大的經(jīng)濟(jì)損耗；6.510年的死亡率達(dá)2550。糖尿病周?chē)窠?jīng)病變 該病患病率：依賴(lài)診斷標(biāo)準(zhǔn)，方法若以周?chē)窠?jīng)傳導(dǎo)速度，臨床判斷患病率可達(dá)47%-90，且患病率主要與病程及血糖控制程度有關(guān)。該病的復(fù)雜性：可以單發(fā),多發(fā)，影響不同的神經(jīng)， 據(jù)統(tǒng)計(jì)周?chē)窠?jīng)病變占90以上；隱匿起病，緩慢發(fā)展；非特異性癥狀，易與其他疾病混淆；1. 診斷主要靠排除法。糖尿病周?chē)窠?jīng)病變 一、病因發(fā)病機(jī)制糖尿病神經(jīng)病變的病因和發(fā)病機(jī)制尚不能清楚地肯定，

21、近年普遍認(rèn)為其發(fā)生與多種因素共同作用有關(guān)。自身免疫學(xué)說(shuō)，免疫因素可損害周?chē)窠?jīng)。 糖尿病神經(jīng)病變的病因(1)高血糖：高血糖可以引起糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生和發(fā)展，強(qiáng)化胰島素治療后使患者血糖水平達(dá)到接近正常的范圍后，糖尿病神經(jīng)病變的進(jìn)展得到減緩2.多元醇途徑3.非酶性糖化4.自由基氧化應(yīng)激糖尿病神經(jīng)病變的病因(1)糖尿病神經(jīng)病變的病因(2)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生、腫脹降解的外皮細(xì)胞碎片以及基底膜物質(zhì)增多，導(dǎo)致血管壁增厚纖維蛋白或血小板聚集，引起 細(xì)血管管腔阻塞糖尿病神經(jīng)病變的病因神經(jīng)再生能力的下降： 患有糖尿病神經(jīng)病變的患者中，循環(huán)血液中神經(jīng)生長(zhǎng)因子(NGF)水平顯著下降，并且NGF水平下降的幅度與神經(jīng)病

22、變的嚴(yán)重程度相平行糖尿病神經(jīng)病變的病因某些遺傳因素吸煙酗酒二、病理改變 糖尿病性神經(jīng)病變的病理改變主要所見(jiàn)有兩個(gè)方面，一是滋養(yǎng)神經(jīng)血管的改變；二是神經(jīng)組織本身的改變。 結(jié)構(gòu)改變代謝及化學(xué)改變功能異常 神經(jīng) 末梢軸突消失局灶性脫髓鞘再生軸突神經(jīng)膠質(zhì)染色體脫離 山梨醇增加肌醇減少Na+ - K+ - ATP酶活性降低蛋白糖化產(chǎn)物增加 (AGE)-亞麻脂酸減少蛋白質(zhì)合成缺陷 傳導(dǎo)速率下降感覺(jué)閾值升高軸突轉(zhuǎn)運(yùn)下降軸突轉(zhuǎn)運(yùn)下降自發(fā)疼痛、煩躁、異常性疼痛血液供應(yīng) 神經(jīng)內(nèi)膜毛細(xì)血管阻塞 基底膜增厚 內(nèi)皮細(xì)胞腫脹 血小板及紅細(xì)胞聚集，引起血管腔阻塞 降低血管擴(kuò)張能力 一氧化氮合成減少 一氧化氮降解增加恍恍忽忽

23、 具有促進(jìn)血管擴(kuò)張作用的前列腺素合成減少 血管收縮能力升高 內(nèi)皮素合成增加血流降低在運(yùn)動(dòng)期間，不能使血流增加神經(jīng)內(nèi)膜氧張力下降糖尿病神經(jīng)病變的分類(lèi)糖尿病神經(jīng)病變的分類(lèi) 進(jìn)行性不可逆性神經(jīng)損傷進(jìn)行性不可逆性神經(jīng)損傷 - - 彌散性對(duì)稱(chēng)性糖尿病多神經(jīng)病變彌散性對(duì)稱(chēng)性糖尿病多神經(jīng)病變( (感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變) ) - - 選擇性小神經(jīng)纖維病變選擇性小神經(jīng)纖維病變 - - 自主神經(jīng)病變自主神經(jīng)病變 急性可逆性神經(jīng)病變急性可逆性神經(jīng)病變 - - 股神經(jīng)病變股神經(jīng)病變( (糖尿病肌肉萎縮糖尿病肌肉萎縮) ) - - 顱神經(jīng)癱瘓顱神經(jīng)癱瘓( (第第IIIIII及及VI VI 對(duì)顱神經(jīng)對(duì)顱神經(jīng))

24、 ) - - 軀體及胸部神經(jīng)病變軀體及胸部神經(jīng)病變 壓力性癱瘓壓力性癱瘓 - - 正中神經(jīng)病變正中神經(jīng)病變( (碗管綜合征碗管綜合征) ) - - 尺神經(jīng)病變尺神經(jīng)病變 - - 背側(cè)國(guó)神經(jīng)病變背側(cè)國(guó)神經(jīng)病變( (少見(jiàn)少見(jiàn)) ) 治療相關(guān)的神經(jīng)病變治療相關(guān)的神經(jīng)病變 - - 胰島素性神經(jīng)病變胰島素性神經(jīng)病變糖尿病神經(jīng)病變的分型糖尿病神經(jīng)病變的分型進(jìn)行性神經(jīng)病變進(jìn)行性神經(jīng)病變可逆性神經(jīng)病變可逆性神經(jīng)病變壓力性癱瘓壓力性癱瘓末梢對(duì)稱(chēng)性多神經(jīng)病變末梢對(duì)稱(chēng)性多神經(jīng)病變 感覺(jué)神經(jīng)病變?yōu)橹?自主神經(jīng)受累(大多無(wú)癥狀) 在臨床上，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累情況較少見(jiàn) 單神經(jīng)病變單神經(jīng)病變 股神經(jīng)受累(肌肉萎縮) 顱神經(jīng)癱瘓

25、(第III 及VI對(duì)顱神經(jīng)) 軀體神經(jīng)根病變 正中神經(jīng)正中神經(jīng) 腕管綜合癥腕管綜合癥 尺神經(jīng)尺神經(jīng) 小神經(jīng)纖維小神經(jīng)纖維神經(jīng)病神經(jīng)病變變 自主神經(jīng)受累，較常見(jiàn)，自主神經(jīng)受累，較常見(jiàn)，并且通常伴隨有癥狀并且通常伴隨有癥狀 逐漸發(fā)病 不會(huì)恢復(fù) 隨著糖尿病病程延長(zhǎng)而出現(xiàn)此神經(jīng)病變 伴隨其它糖尿病慢性并發(fā)癥 急性彌漫性痛性神經(jīng)病急性彌漫性痛性神經(jīng)病變變 襪套樣分布 急性發(fā)病 可自愈 與糖尿病病程無(wú)關(guān) 不伴隨其它糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生 川川 背側(cè)國(guó)神經(jīng)背側(cè)國(guó)神經(jīng)(少少見(jiàn)見(jiàn)) 較非糖尿病人群更較非糖尿病人群更常見(jiàn)常見(jiàn) 與糖尿病病程無(wú)關(guān)與糖尿病病程無(wú)關(guān)彌漫性對(duì)稱(chēng)性感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變流彌漫性對(duì)稱(chēng)性感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病

26、變流行病學(xué)行病學(xué) 糖尿病神經(jīng)病變的患病率約為糖尿病神經(jīng)病變的患病率約為20-30%20-30%。許多研究。許多研究還顯示，隨著糖尿病病程的延長(zhǎng)以及血糖控制情還顯示，隨著糖尿病病程的延長(zhǎng)以及血糖控制情況的不良進(jìn)展，糖尿病神經(jīng)病變的患病率呈逐漸況的不良進(jìn)展，糖尿病神經(jīng)病變的患病率呈逐漸上升的趨勢(shì)。上升的趨勢(shì)。 在糖尿病確診時(shí)，在糖尿病確診時(shí)，10%10%的新診斷的的新診斷的2 2型糖尿病患型糖尿病患者已經(jīng)有糖尿病神經(jīng)病變；而者已經(jīng)有糖尿病神經(jīng)病變；而1-2%1-2%的新診斷的新診斷1 1型型糖尿病患者已發(fā)生糖尿病神經(jīng)病變。糖尿病患者已發(fā)生糖尿病神經(jīng)病變。末梢對(duì)稱(chēng)性神經(jīng)病變的臨床特點(diǎn)末梢對(duì)稱(chēng)性神經(jīng)病

27、變的臨床特點(diǎn)(1)(1)癥狀指征并發(fā)癥 無(wú)癥狀 麻木，疼痛缺失 感覺(jué)改變 感覺(jué)異常 異位疼痛(觸覺(jué)過(guò)敏) 疼痛 有可能沒(méi)有異常指征感覺(jué)缺失開(kāi)始時(shí)疼痛感及冷熱感缺失 臨床表現(xiàn)不顯著 虛弱及肌肉萎縮 神經(jīng)病變性潰瘍Charcot 關(guān)節(jié)病變神經(jīng)病變水腫 通常存在有自主神經(jīng)病變，但是通常無(wú)癥狀彌散性小神經(jīng)纖維神經(jīng)病變臨床特點(diǎn)彌散性小神經(jīng)纖維神經(jīng)病變臨床特點(diǎn) 選擇性損傷小神經(jīng)纖維，引起嚴(yán)重選擇性損傷小神經(jīng)纖維，引起嚴(yán)重的感覺(jué)及神經(jīng)自律性的喪失。大部分患者的感覺(jué)及神經(jīng)自律性的喪失。大部分患者年齡較小，年齡多為年齡較小，年齡多為20-4020-40之間，并且之間，并且1 1型型糖尿病患者多見(jiàn)，在患者群中，女

28、性更易糖尿病患者多見(jiàn)，在患者群中，女性更易受累。此病可發(fā)展為有癥狀性自主神經(jīng)病受累。此病可發(fā)展為有癥狀性自主神經(jīng)病變，通常為體位性低血壓、異常的出汗、變，通常為體位性低血壓、異常的出汗、足部血流量增加、胃輕癱、神經(jīng)性腹瀉、足部血流量增加、胃輕癱、神經(jīng)性腹瀉、Charcot Charcot 關(guān)節(jié)病變、足部潰瘍。關(guān)節(jié)病變、足部潰瘍。鑒別診斷 進(jìn)行性末梢神經(jīng)病變性肌萎縮進(jìn)行性末梢神經(jīng)病變性肌萎縮 神經(jīng)淀粉樣變性病變神經(jīng)淀粉樣變性病變 酗酒引起的神經(jīng)病變酗酒引起的神經(jīng)病變 動(dòng)脈炎及結(jié)締組織病變，嚴(yán)重的周?chē)懿∽儎?dòng)脈炎及結(jié)締組織病變，嚴(yán)重的周?chē)懿∽?惡性疾病、腎功能衰竭、其它自身免疫性疾病、惡性疾

29、病、腎功能衰竭、其它自身免疫性疾病、藥物不良反應(yīng)引起的神經(jīng)病變藥物不良反應(yīng)引起的神經(jīng)病變 脊髓損傷脊髓損傷單神經(jīng)病變和多發(fā)性單神經(jīng)病變 此類(lèi)神經(jīng)病變以糖尿病微血管病為基礎(chǔ)，多見(jiàn)于老年人，通?？勺孕谢謴?fù)。1. 顱神經(jīng)病變，12對(duì)顱神經(jīng)中除嗅及舌下神經(jīng)外，其余10對(duì)均有受損的報(bào)導(dǎo)，以動(dòng)眼神經(jīng)單發(fā)性受累為最常見(jiàn)。（二）單神經(jīng)病變和多發(fā)性單神經(jīng)病變 2.近端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變，又稱(chēng)“糖尿病性肌萎縮”其特點(diǎn):起病急先感肌無(wú)力，2-3周后肌明顯萎縮，腱反射消失多見(jiàn)于50歲以上男性，病程長(zhǎng)，糖尿病感覺(jué)肌 無(wú)力，而是三落后肌肉明顯萎縮間反射消失， 多見(jiàn)于50歲以上男性，病程長(zhǎng)，糖尿病較重。（二）單神經(jīng)病變和多發(fā)性單

30、神經(jīng)病變 3.四肢及軀干單神經(jīng)病變，任何周?chē)窠?jīng)均可受累，急性起病、疼痛突然發(fā)生 腕管綜合征或肘管綜合征。（二）單神經(jīng)病變和多發(fā)性單神經(jīng)病變 自主神經(jīng)病變自主神經(jīng)病變(1)(1) 循環(huán)系統(tǒng)的改變循環(huán)系統(tǒng)的改變 體位性低血壓：當(dāng)患者改變體位為站立位時(shí)體位性低血壓：當(dāng)患者改變體位為站立位時(shí)，收縮壓下降大于，收縮壓下降大于30mmHg30mmHg。臨床癥狀有，站。臨床癥狀有，站立后，患者出現(xiàn)頭暈、一過(guò)性視力喪失，有立后，患者出現(xiàn)頭暈、一過(guò)性視力喪失，有時(shí)甚至有意識(shí)喪失出現(xiàn)。時(shí)甚至有意識(shí)喪失出現(xiàn)。 出汗異常：常見(jiàn)的臨床癥狀有足部出汗能力出汗異常：常見(jiàn)的臨床癥狀有足部出汗能力下降或者缺失。進(jìn)餐時(shí)出汗是一

31、種典型的糖下降或者缺失。進(jìn)餐時(shí)出汗是一種典型的糖尿病自主神經(jīng)病變。尿病自主神經(jīng)病變。自主神經(jīng)病變自主神經(jīng)病變(2)(2) 糖尿病神經(jīng)性腹瀉糖尿病神經(jīng)性腹瀉 糖尿病胃輕癱糖尿病胃輕癱 神經(jīng)膀胱神經(jīng)膀胱 勃起功能異常勃起功能異常( (陽(yáng)痿陽(yáng)痿) ) 呼吸暫停呼吸暫停糖尿病患者外周神經(jīng)機(jī)易受壓力的損傷，在糖糖尿病患者外周神經(jīng)機(jī)易受壓力的損傷，在糖尿病狀態(tài)下，軟組織的改變以及關(guān)節(jié)活動(dòng)的受尿病狀態(tài)下，軟組織的改變以及關(guān)節(jié)活動(dòng)的受限，使得正中神經(jīng)發(fā)生損傷的危險(xiǎn)性顯著升高限，使得正中神經(jīng)發(fā)生損傷的危險(xiǎn)性顯著升高痛性神經(jīng)病變綜合癥痛性神經(jīng)病變綜合癥癥狀為神經(jīng)性疼痛，表現(xiàn)為電擊樣、針癥狀為神經(jīng)性疼痛，表現(xiàn)為電擊

32、樣、針刺樣或燒灼樣疼痛。疼痛性神經(jīng)病變多刺樣或燒灼樣疼痛。疼痛性神經(jīng)病變多可以自愈，有些患者需要可以自愈，有些患者需要6-86-8個(gè)月，但是個(gè)月，但是最長(zhǎng)需要最長(zhǎng)需要1-21-2年。年。三、診 斷糖尿病神經(jīng)病變?cè)\斷依據(jù)：四、輔助檢查（一）電生理檢查，為早期診斷周?chē)窠?jīng)病變的最敏感指標(biāo)，可作為評(píng)價(jià)治療效果，目前有肌電圖，神經(jīng)傳導(dǎo)速度，微神經(jīng)圖。（二）植物神經(jīng)功能檢查。 神經(jīng)功能的檢查神經(jīng)功能的檢查- - 感覺(jué)功能檢查感覺(jué)功能檢查 振動(dòng)感閾值振動(dòng)感閾值(VPT) (VPT) 測(cè)定：檢查部位為大腳趾測(cè)定：檢查部位為大腳趾頂端，或者腳踝側(cè)面。檢查至少重復(fù)頂端，或者腳踝側(cè)面。檢查至少重復(fù)3 3次。次。

33、輕觸覺(jué)：測(cè)定較大的有髓鞘輕觸覺(jué)：測(cè)定較大的有髓鞘AaAa及及A A 神經(jīng)纖維神經(jīng)纖維功能。用一定厚度的纖維直壓在患者的皮膚功能。用一定厚度的纖維直壓在患者的皮膚上，用一些力量，直到纖維彎曲，可以間接上，用一些力量，直到纖維彎曲，可以間接反映患者輕觸覺(jué)閾值。反映患者輕觸覺(jué)閾值。 五、治療五、治療（一）病因治療：糖尿病的治療（一）病因治療：糖尿病的治療1.嚴(yán)格控制血糖嚴(yán)格控制血糖近年來(lái)近年來(lái) UKPDS的研究已證實(shí)，嚴(yán)的研究已證實(shí)，嚴(yán)格控制血糖后可控制糖尿病神經(jīng)病變的格控制血糖后可控制糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生及進(jìn)展。發(fā)生及進(jìn)展。 2.降壓、調(diào)脂、減重等治療降壓、調(diào)脂、減重等治療（二）減輕對(duì)神經(jīng)損傷的藥

34、物（二）減輕對(duì)神經(jīng)損傷的藥物1醛糖還原酶抑制劑（ARI）糖尿病早期預(yù)防性使用可有較好效果，一些歐洲國(guó)家目前已上市應(yīng)用于臨床。2神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物：維生素B1、彌可保（甲基B12） ，神經(jīng)節(jié)苷酯，肌醇3抗自由基制劑:VitE、 VitC、人參、黃芪等4改善微循環(huán)藥物:培達(dá)（西洛它唑）、前列地爾、丹參等。前列地爾（前列腺素E1、凱時(shí)） 使血管擴(kuò)張，提高血流量，改善微循環(huán)灌流，抑制血小板聚集和血栓素A2合成，并有一定的促纖溶和溶栓作用 用法用量：因制劑不同劑量各異。脂微球載體制劑：10ug靜注或靜滴，每日一次。凍干粉針劑：靜滴，100-200ug，每日一次。 2-4周一療程。（三）對(duì)癥治療（三）對(duì)癥治療疼

35、痛性神經(jīng)病變神經(jīng)性膀胱糖尿病性ED（Erectile Disfunction）胃腸神經(jīng)系統(tǒng)病變體位性低血壓疼痛性神經(jīng)病變疼痛性神經(jīng)病變 可用卡嗎西平（0.1g，tid）、本妥英鈉(0.1g，tid)等鎮(zhèn)痛藥治療。 阿米替林（5075mg/日）等三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥物 鎮(zhèn)痛泵 辣椒素霜?jiǎng)┚植客坑茂熜л^好 神經(jīng)性膀胱神經(jīng)性膀胱）鼓勵(lì)病人定時(shí)排尿；）按摩下腹局部幫助排尿；）膽堿能類(lèi)藥物如氨甲酰甲膽堿（1020mg，tid），可以加強(qiáng)排尿肌功能；）抗生素預(yù)防泌尿系感染 5 ）必要時(shí)導(dǎo)尿或行恥骨上膀胱造瘺糖尿病性糖尿病性ED 口服藥物：血管擴(kuò)張劑，補(bǔ)充下降的激素 心理治療 其他胃腸胃腸神經(jīng)系統(tǒng)病變神經(jīng)系統(tǒng)病變

36、 胃輕癱 少食多餐，可應(yīng)用嗎丁啉、胃復(fù)安、莫沙比利等促胃腸動(dòng)力藥；改善胃排空和結(jié)腸運(yùn)動(dòng)功能。 腹瀉或便秘可以對(duì)癥治療可用易蒙停；通便靈、果導(dǎo)等，應(yīng)間斷小量應(yīng)用。 體位性低血壓體位性低血壓 應(yīng)緩慢起立，避免突然改變體位 穿彈力襪 必要時(shí)在改善膳食中增加食鹽。 嚴(yán)重者可用氫化可的松（0.10.3mg，1次/日）。 1腎上腺素能受體激動(dòng)劑，管通（鹽酸米多君，2.5mg， 2次/日）可治療體位性低血壓。 糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變Diabetic Retinopathy 20-74歲：致盲的首位病因歲：致盲的首位病因 病程病程20年：幾乎年：幾乎100的的T1DM發(fā)生發(fā)生DR；60的的T2DM合

37、并合并DR伴有視力下降的危險(xiǎn)因素伴有視力下降的危險(xiǎn)因素 糖尿病病程糖尿病病程 WESDR demonstrated that type 1 patients experience a 25% rate of retinopathy after 5 years of disease, and 80% at 15 years of disease1 Up to 21% of newly diagnosed type 2 patients have some degree of retinopathy at time of diagnosis1 青春期青春期 妊娠妊娠 未進(jìn)行眼科隨診未進(jìn)行眼科隨診1

38、American Diabetes Association: Retinopathy in Diabetes (Position Statement). Diabetes Care 27 (Suppl.1): S84-S87, 2004眼底篩查檢眼鏡和眼底篩查檢眼鏡和FFA Type 1 diabetes - screen within 3-5 years of diagnosis after age 101 Type 2 diabetes - screen at time of diagnosis1 Pregnancy - women with preexisting diabetes should be screened prior to conception and during first trimester1 Follow-up annually; less frequent exams (2-3 yrs) may be considered11American Diabetes Association: Retinopathy in Diabetes (Position Statement