心血管內(nèi)科臨床技術(shù)操作

1、心血管內(nèi)科臨床技術(shù)操作第一節(jié)胸穿刺術(shù)【適應證】常用于明確胸腔積液得性質(zhì)、抽液減壓緩解癥狀及通過穿刺胸膜腔內(nèi)給【操作方法】1、囑患者取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床者可取半 臥位，患側(cè)前臂上舉抱于枕部；2、穿刺點應根據(jù)胸部叩診選擇實音最明顯部位進行，胸液多時一般選擇肩胛線或腋 后線第78肋間;必要時也可選腋中線第67肋間或腋前線第5肋間、穿刺前應結(jié)合X 線或超聲波檢查定位，穿刺點可用蘸甲紫(龍膽紫)得棉簽在皮膚上作標記；3、常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾；4、用2 %利多卡因(Lidocai ne)在下一肋骨上緣得穿刺點自皮至胸膜壁層進 行局部浸潤麻醉；5、術(shù)者

2、以左手示指與中指固定穿刺部位得皮膚,右手將穿刺針后得膠皮管用血管鉗 夾住,然后進行穿刺，再將穿刺針在麻醉處緩緩刺入，當針鋒抵抗感突然消失時，再接上注 射器，松開止血鉗，抽吸胸腔內(nèi)積液抽滿后再次用血管鉗夾閉膠管，爾后取下注射器，將液 體注入彎盤中，以便記量或送檢。助手用止血鉗協(xié)助固定穿刺針，以防針刺入過深損傷肺 組織。也可用帶三通活栓得穿刺針進行胸膜腔穿刺，進人胸膜腔后,轉(zhuǎn)動三通活栓使其與 胸腔相通，進行抽液。注射器抽滿后，轉(zhuǎn)動三通活栓使其與外界相通，排出液體。根據(jù)需要 抽液完畢后可注入藥物；6、抽液畢拔出穿刺針,覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位片刻，用膠布固定后囑患 者靜臥、【注意事項】【操作

3、方法及程序】1、局部麻醉；2、以臍與骼前上棘連線得中外1/3交界點之稍外處最為常用,對出血量不多得肝、 脾破裂選擇臍與腋前線相交處穿刺，女性以陰道后穹隆為腹腔最低部位，以此處做盆腔穿 刺最為理想；3、視腹壁厚薄選用普通7 9號注射針，或Potter針及套管針；4、向穿刺側(cè)側(cè)臥5 min,手法要穩(wěn)而慢,手感分明地穿過腹壁各層，獲落空感后回抽, 無內(nèi)容物時,可將穿刺針退至腹壁，改變方向、深度、或變換體位后再次穿刺,仍為陰性時, 可更換穿刺點或另換一側(cè)穿刺，一般以雙側(cè)三處穿刺為限?！咀⒁馐马棥?、腹部疾患診斷已明確者不宜盲目地濫用腹腔穿刺術(shù)。2、穿刺前曲E空膀胱。3、如為閉合性損傷包膜下出血或腹腔內(nèi)

4、出血量少時，腹腔穿刺診斷可能有困難。4、結(jié)果為假陰性，可能由于腹腔內(nèi)積血不到2 0 0 5 00ml,也可能因伴有膈肌破裂, 致破裂得肝臟疝入胸內(nèi)之故。5、參照此項檢查結(jié)果時，必須密切結(jié)合臨床及其她輔助檢查進行綜合分析、6、懷疑有假陰性結(jié)果時，可進一步做診斷性腹腔灌洗術(shù)。第三節(jié)心包腔穿刺術(shù)適應證心包腔穿刺術(shù)(pericardio c ente s is)主要用于對心包積液性質(zhì)得判斷與協(xié)助病因 得診斷，同時有心包壓塞時，通過穿刺抽液可以減輕患者得臨床癥狀。對于某些心包積液, 如化膿性心包炎，經(jīng)過穿刺排膿、沖洗與注藥尚可達到一定得治療作用、【方法】1、患者取坐位或半臥位以手術(shù)巾蓋住面部，仔細叩出心

5、濁音界，選好穿刺點。目前, 多在穿刺術(shù)前采用心臟超聲定位,決定穿刺點、進針方向與進針得距離。通常采用得穿刺 點為劍突與左肋弓緣夾角處或心尖部內(nèi)側(cè)；2、常規(guī)消毒局部皮膚,術(shù)者及助手均戴無菌手套、鋪洞巾、自皮膚至心包壁層以2% 利多卡因作逐層局部麻醉；3、術(shù)者持穿刺針穿刺,助手以血管鉗夾捋與其連接之導液橡皮管。在心尖部進針時, 根據(jù)橫膈位置高低,一般在左側(cè)第5肋間或第6肋同C、濁音界內(nèi)2.0cm左右迸針,應使針白 下而上，向脊柱方向緩慢刺入。劍突下進針時，應使針體與腹壁成3 0。40。角,向上、 向后并稍向左刺人心包腔后下部、待針尖抵抗感突然消失時，示針已穿過心包壁層，如針 尖感到心臟搏動，此時應

6、退針少許，以免劃傷心臟、助手立即用血管鉗夾住針體固定其深 度，術(shù)者將注射器接于橡皮管上,然后放松橡皮管上血管鉗。緩慢抽吸，記取液量，留標本送 檢；4、術(shù)畢拔出針后，蓋消毒紗布、壓迫數(shù)分鐘,用膠布固定?！咀⒁馐马棥?嚴格掌握適應證。心包腔穿刺術(shù)有一定危險性，應由有經(jīng)驗醫(yī)師操作或指導，并應 在心電監(jiān)護下進行穿刺，較為安全。2、術(shù)前須進行心臟超聲檢查，確定液平段大小、穿刺部位、穿刺方向與進針距離, 選液平段最大、距體表最近點作為穿刺部位，或在超聲顯像引導下進行心包腔穿刺抽液更 為準確、安全、3、術(shù)前應向患者作好解釋，消除顧慮,并囑其在穿刺過程中切勿咳嗽或深呼吸、術(shù)前 半小時可服可待因0.03g、4。

7、麻醉要完善，以免因疼痛引起神經(jīng)源性休克。5。抽液量第一次不宜超過10 0 2 00ml,重復抽液可逐漸增到3 0 0 500ml、 抽液速度要慢如過快、過多，短期內(nèi)使大量血液回心可能導致肺水腫。6、如抽出鮮血，應立即停止抽吸，并嚴密觀察有無心包壓塞癥狀出現(xiàn)。7、取下空針前夾閉橡皮管，以防空氣進入、8、術(shù)中、術(shù)后均需密切觀察呼吸、血壓、脈搏等得變化。第四節(jié)骨髓穿刺術(shù)及骨髓活體組織檢査術(shù)一、骨髓穿刺術(shù)適應證骨髓穿刺術(shù)(bone marrow punctu r e)就是采集骨髓液得一種常用診斷技術(shù)。臨 床上骨髓穿刺液常用于血細胞形態(tài)學檢查，也可用于造血干細胞培養(yǎng)、細胞遺傳學分析及 病原生物學檢查等，

8、以協(xié)助臨床診斷、觀察療效與判斷預后等?！痉椒ā?、選擇穿刺部位韶前上棘穿刺點:器前上棘后12(:口處,該處骨面平坦,易于固 定，操作方便,危險性極小。韶后上棘穿刺點:砥椎兩側(cè)、臀部上方突出得部位。胸骨 穿刺點:胸骨柄、胸骨體相當于第1、2肋間隙得部位。此處胸骨較薄，且其后有大血管與 心房，穿刺時務必小心，以防穿透胸骨而發(fā)生意外。但由于胸骨得骨髓液豐富，當其她部位 穿刺失敗時，仍需要進行胸骨穿刺。腰椎棘突穿刺點:腰椎棘突突出得部位；2、體位采用韶前上棘與胸骨穿刺時，病人取仰臥位;采用骼后上棘穿刺時，病人取側(cè) 臥位;采用腰椎棘突穿刺時，病人取坐位或側(cè)臥位；3、麻醉 常規(guī)消毒局部皮膚，操作者戴無菌手

9、套，鋪無菌洞巾。然后用2%利多卡因 做局部皮膚、皮下與骨膜麻醉；4、固定穿刺針長度將骨髓穿刺針得固定器固定在適當?shù)瞄L度上、韶骨穿刺約 1.5cm胸骨穿刺約1.0 cm;5、穿刺操作者左手拇指與示指固定穿刺部位，右手持骨髓穿刺針與骨面垂直刺 入,若為胸骨穿刺則應與骨面成30。40。角刺入。當穿刺針針尖接觸骨質(zhì)后汨穿刺針 得針體長軸左右旋轉(zhuǎn)穿刺針，并向前推進，緩緩刺入骨質(zhì)、當突然感到穿刺阻力消失，且穿 刺針已固定在骨內(nèi)時，表明穿刺針已進入骨髓腔、如果穿刺針尚未固定，則應繼續(xù)刺入少 許以達到固定為止；6、抽取骨髓液拔出穿刺針針芯接上干燥得注射器(10ml或20ml)用適當?shù)昧α砍?取骨髓液、當穿刺針

10、在骨髓腔時，抽吸時病人感到有尖銳酸痛，隨即便有紅色骨髓液進入 注射器、抽取得骨髓液一般為0。10、2ml,若用力過猛或抽吸過多，會使骨髓液稀釋。 如果需要做骨髓液細菌培養(yǎng)，應在留取骨髓液計數(shù)與涂片標本后,再抽取以用于 細菌培養(yǎng)；若未能抽取骨髓液，則可能就是針腔被組織塊堵塞或"干抽"(d ry t a p),此時應重新 插上針芯,稍加旋轉(zhuǎn)穿刺針或再刺入少許。拔出針芯，如果針芯帶有血跡，再次抽取即可取 得紅色骨髓液；7、涂片將骨髓液滴在載玻片上，立即做有核細胞計數(shù)與制備骨髓液涂片數(shù)張；&加壓固定 骨髓液抽取完畢，重新插入針芯。左手取無菌紗布置于穿刺處，右手將 穿刺針拔出

11、，并將無菌紗布敷于針孔上，按壓l2m i n后,再用膠布加壓固定?！咀⒁馐马棥?、骨髓穿刺前應檢查出血時間與凝血時間，有出血傾向者應特別注意，血友病病人禁 止骨髓穿刺檢查。2、骨髓穿刺針與注射器必須干燥，以免發(fā)生溶血。3、穿刺針針頭進入骨質(zhì)后要避免過大擺動，以免折斷穿刺針、胸骨穿刺時不可用力 過猛、穿刺過深，以防穿透內(nèi)側(cè)骨板而發(fā)生意外。4、穿刺過程中，如果感到骨質(zhì)堅硬，難以進入骨髓腔時，不可強行進針,以免斷針。應 考慮為大理石骨病得可能，及時行骨骼X線檢查，以明確診斷。5、做骨髓細胞形態(tài)學檢查時，抽取得骨髓液不可過多,以免影響骨髓増生程度得判斷、細胞計數(shù)與分類結(jié)果。6、行骨髓液細菌培養(yǎng)時，需要

12、在骨髓液涂片后,再抽取1 2ml骨髓液用于培養(yǎng)。7、由于骨髓液中含有大量得幼稚細胞，極易發(fā)生凝固。因此，穿刺抽取骨髓液后立即 涂片。&送檢骨髓液涂片時，應同時附送2 3張血涂片。9、麻醉前需做普魯卡因皮試。二、骨髓活組織檢査術(shù)£三適應證骨髓活組織檢查術(shù)(bone ma r row biopsy)就是臨床常用得診斷技術(shù)，對診斷 骨髓增生異常綜合征、原發(fā)性或繼發(fā)性骨髓纖維化癥、増生低下型白血病、骨髓轉(zhuǎn)移癌、 再生障礙性貧血、多發(fā)性骨髓瘤等有重要意義?！痉椒ā?、 選擇檢查部位骨髓活組織檢查多選擇骼前上棘或韶后上棘；2、體位采用器前上棘檢查時，病人取仰臥位;采用骼后上棘檢查時，病人

13、取側(cè)臥位;3、麻醉常規(guī)消毒局部皮膚，操作者戴無菌手套，鋪無菌洞巾，然后行皮膚、皮下與 骨膜麻醉；4、穿刺 將骨髓活組織檢查穿刺針得針管套在手柄上、操作者左手拇指與示指 將穿刺部位皮膚壓緊固定右手持穿刺針手柄以順時針方向進針至骨質(zhì)一定得深度后，拔 出針芯，在針座后端連接上接柱(接柱可為1。5cm或2。Ocm),再插入針芯,繼續(xù)按順時針 方向進針，其深度達lo 0cm左右，再轉(zhuǎn)動針管3 60。,針管前端得溝槽即可將骨髓組織離 斷；5、取材 按順時針方向退出穿刺針，取出骨髓組織，立即置于9 5%乙醇或10%甲 醛中固定,并及時送檢；6、加壓固定以2%碘酊棉球涂布輕壓穿刺部位后,再用干棉球壓迫創(chuàng)口，敷

14、以消毒 紗布并固定。【注意事項】1、開始進針不要太深，否則不易取得骨髓組織。2、由于骨髓活組織檢查穿刺針得內(nèi)徑較大,抽取骨髓液得量不易控制、因此，一般 不用于吸取骨髓液做涂片檢查。3、穿刺前應檢查出血時間與凝血時間。有出血傾向者穿刺時應特別注意，血友病病 人禁止骨髓活組織檢查。第五節(jié)腰椎穿刺術(shù)適應證腰推穿刺術(shù)(1 u mbar punctu r e)常用于檢查腦脊液得性質(zhì)，對診斷腦膜炎、 腦炎、腦血管病變、腦瘤等神經(jīng)系統(tǒng)疾病有重要意義。也可測定顱內(nèi)壓力與了解蛛網(wǎng)膜 下腔就是否阻塞等,有時也用于鞘內(nèi)注射藥物?！痉椒ā?、患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭部盡量向前胸屈曲,兩手抱膝緊貼腹部,

15、使軀干盡可能彎曲呈弓形;或由助手在術(shù)者對面用一手挽患者頭部,另一手挽雙下肢胭窩 處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進針；2、確定穿刺點，通常以雙側(cè)韶皤最高點連線與后正中線得交會處為穿刺點，此處，相 當于第34腰椎棘突間隙，有時也可在上一或下一腰椎間隙進行；3、常規(guī)消毒皮膚后戴無菌手套、蓋洞巾，用2%利多卡因自皮膚到椎間韌帶作逐層 局部麻醉；4、術(shù)者用左手固定穿刺點皮膚，右手I寺穿刺針以垂直背部、針尖稍斜向頭部得方向 緩慢刺入，成人進針深度約4 6 cm,兒童約2 4 cm。當針頭穿過韌帶與硬腦膜時，有阻 力突然消失落空感。此時可將針芯慢慢抽出(以防腦脊液迅速流出，造成腦疝)，可見腦

16、脊液 流出;5、放液前先接上測壓管測量壓力。正常側(cè)臥位腦脊液壓力為70 1 80mmH20(0.098kPa 10mmH2O)或4050滴/分鐘。若繼續(xù)作Queckenstedt 試驗，可了解蛛網(wǎng)膜下腔有無阻塞。即在測初壓后，由助手先壓迫一側(cè)頸靜脈約10s,再壓 另一側(cè)，最后同時按壓雙側(cè)頸靜脈。正常時壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力立即迅速升高一倍 左右，解除壓迫后10 2 0 s,迅速降至原來水平，稱為梗阻試驗陰性，示蛛網(wǎng)膜下腔通暢; 若壓迫頸靜脈后,不能使腦脊液壓升高，則為梗阻試驗陽性，示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞;若施 壓后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，示有不完全阻塞。但就是,顱內(nèi)壓增高者，禁作此試 驗；6、撤去測壓管，收集腦脊液2