大數(shù)據(jù)分析對于中國醫(yī)療保險(xiǎn)管理的價(jià)值

1、(精編)大數(shù)據(jù)分析對于中國醫(yī)療保險(xiǎn)管理的價(jià)值大8M mu- 2 管* 價(jià)大» r*ir . 2 管* « (D oc22 ,深度：大數(shù)據(jù)分析對于中國醫(yī)療保險(xiǎn)管理的價(jià)值(N多案例分析+附下載)作者：張嵐，總監(jiān)，醫(yī)療保險(xiǎn)及醫(yī)院管理事業(yè)部引言隨著大數(shù)據(jù)在各行各業(yè)的應(yīng)用和擴(kuò)展，醫(yī)療領(lǐng)域大數(shù)據(jù)及其分析技術(shù)也正日益贏得人們的關(guān)注。那么大數(shù)據(jù)在醫(yī)療領(lǐng)域指的是什么？又有什么樣的特點(diǎn)？我們知道，廣義上的大數(shù)據(jù)指的是所涉及的信息量規(guī)模巨大，無法通過目前主流軟件工具在合理時(shí)間內(nèi)擷取、管理、處理、并分析成能有效支持決策制定的數(shù)據(jù)資訊，通常具有4個(gè)V的特征一數(shù)據(jù)量大(Volume),速度快(velo

2、city), 多樣性(Variety), 價(jià)值高(value)。在醫(yī)療領(lǐng)域，大數(shù)據(jù)包括的數(shù)據(jù)和信息類型非常廣泛，可以大致分為以下四 種。醫(yī)療領(lǐng)域大數(shù)據(jù)的類型行政數(shù)據(jù)(Administrative Data) ,主要包括從醫(yī)療支付方(醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu))或 者醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得的理賠信息等，通常涉及病人所使用的醫(yī)療服務(wù)、相關(guān)診斷信息、提 供服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)間地點(diǎn)、以及費(fèi)用明細(xì)與支付情況。臨床數(shù)據(jù)(Clinical Data),包括從醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得的電子病歷(EMR、醫(yī)療影像數(shù)據(jù)、處方信息等。體征數(shù)據(jù)（Biometric Data）,例如由檢測儀器測量所得的體重、血壓、血糖水平 等信，以及飲食、運(yùn)動、睡眠等自

3、我跟蹤信息。隨著可穿戴設(shè)備及相關(guān)手機(jī)軟件的廣 泛應(yīng)用，此類數(shù)據(jù)量越來越大也越來越多元化。 個(gè)人及偏好數(shù)據(jù)（Demographic/Preference Data）,例如性別、年齡、職業(yè)等基本信息以及個(gè)人偏好、對產(chǎn)品和服務(wù)滿意度等主觀信息。由于數(shù)據(jù)量大、種類繁雜，不同類型的數(shù)據(jù)之間會有交叉或者交集。例如處方數(shù)據(jù)， 既可以從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)中獲得一一即臨床數(shù)據(jù)的一種，也可以從醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu) 的理賠數(shù)據(jù)庫中找到一一即理賠信息的一部分；又如血壓等信息既可以從隨身攜帶的 便攜血壓計(jì)測量得到（體征數(shù)據(jù)），也可以在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的電子病歷中發(fā)現(xiàn)（臨床數(shù) 據(jù)）。大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用關(guān)鍵的一點(diǎn)在于將不同類型不同來源的數(shù)據(jù)有

4、序鏈接，尤其是醫(yī)療領(lǐng) 域數(shù)據(jù)在患者或個(gè)人層面的鏈接，從而為深度數(shù)據(jù)挖掘奠定基礎(chǔ)，達(dá)到“1+1>>2'的效果。雖然目前這樣的“鏈接”還未廣泛實(shí)現(xiàn)，但小范圍的“鏈接”已體現(xiàn)出其重要 作用（如將電子病歷與理賠數(shù)據(jù)鏈接幫助確認(rèn)欺詐、過度醫(yī)療的行為），對更大規(guī)模 的以患者或個(gè)人為中心、相互關(guān)聯(lián)的多類數(shù)據(jù)的深度分析將幫助我們更有效的挖掘出 大數(shù)據(jù)潛在的巨大價(jià)值。大數(shù)據(jù)的特征： Volume 數(shù)據(jù)量大數(shù)據(jù)量巨大，從數(shù)兆字節(jié)（TB） 1 級別躍升到數(shù)十兆億字節(jié) （PB）級別。例如一個(gè)CT圖像含有大約150MB的數(shù)據(jù)，而一個(gè)基因組序列文件大小 約為750MB, 一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的病理接近5 GB。如

5、果考慮到人口數(shù)量和平均壽命等因素， 僅一個(gè)社區(qū)醫(yī)院就可以生成和累積達(dá)數(shù)個(gè) TB甚至數(shù)個(gè)PB級的數(shù)據(jù)。 Velocity 一速度快處理速度快，時(shí)效性強(qiáng)。舉例來說，檢測醫(yī)療支付中的欺詐行 為可以事后追溯，也可以實(shí)時(shí)檢測；如果能夠?qū)崿F(xiàn)實(shí)時(shí)檢測，即在支付發(fā)生前甚至在 醫(yī)療服務(wù)發(fā)生前就識別出欺詐行為，則可有效避免重大經(jīng)濟(jì)損失。 Variety 一種類多數(shù)據(jù)類型繁多，來源廣泛。既包括數(shù)值型數(shù)據(jù)，也包括文字、圖形、圖像、音頻、視頻、網(wǎng)絡(luò)日志、郵件、等非數(shù)值型或者非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，且預(yù)計(jì) 這些非結(jié)構(gòu)化信息將占未來十年數(shù)據(jù)產(chǎn)生量的90%。 Value 價(jià)值高價(jià)值的體現(xiàn)的是大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用的目的意義所在。通過深入的大數(shù)

6、據(jù)分析挖掘，可以為各方各面的經(jīng)營決策提供有效支持，創(chuàng)造巨大的經(jīng)濟(jì)及社會價(jià) 值。從整個(gè)醫(yī)療領(lǐng)域來看，大數(shù)據(jù)的應(yīng)用比比皆是，包括臨床治療、公共衛(wèi)生監(jiān)控、產(chǎn)品 研發(fā)及市場推廣、醫(yī)療保險(xiǎn)管理等各個(gè)方面。在臨床治療中，大數(shù)據(jù)分析可以應(yīng)用于“比較效果研究" (Comparative E- ectiveness Research, CER )。通過深入分析包括患者體征、治療方案、費(fèi)用和療效 在內(nèi)的大數(shù)據(jù)，幫助醫(yī)生評估在實(shí)際臨床應(yīng)用中最有效或成本效益最高的治療方法。 大數(shù)據(jù)還可以應(yīng)用于臨床決策支持系統(tǒng)，分析醫(yī)生輸入的醫(yī)囑，比較其與醫(yī)學(xué)指南的 差異，提醒醫(yī)生防止?jié)撛诘腻e(cuò)誤(如藥物間相互作用等)，從而降

7、低醫(yī)療事故率。 在公共衛(wèi)生領(lǐng)域， 大數(shù)據(jù)的應(yīng)用可以改善公眾健康監(jiān)控。公共衛(wèi)生部門可以通過 覆蓋全國的患者病歷數(shù)據(jù)庫更快地檢測出傳染病疫情，進(jìn)行全面的疫情監(jiān)測并且及時(shí) 采取響應(yīng)措施盡早控制疫情。 在醫(yī)藥產(chǎn)品研發(fā)上，制藥公司可以通過大數(shù)據(jù)分析有效判斷研發(fā)項(xiàng)目成功的可能 型，以供支持投資決策。此外結(jié)合基因組及蛋白組學(xué)信息還可幫助企業(yè)優(yōu)化研發(fā)方案 及臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)，根據(jù)在研產(chǎn)品選擇特定患者群體有針對性的進(jìn)行臨床開發(fā)，從而大大降低研發(fā)中的風(fēng)險(xiǎn)。在產(chǎn)品的市場推廣中， 大數(shù)據(jù)可以用于藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)或衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析，以治療結(jié) 果及其相應(yīng)社會及經(jīng)濟(jì)效益作為定價(jià)基礎(chǔ)，從而幫助監(jiān)管部門及醫(yī)療支付方科學(xué)制定 新藥的上市及報(bào)

8、銷政策。在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域， 大數(shù)據(jù)分析可有多方面的應(yīng)用，包括保障設(shè)計(jì)及精算定價(jià)、理 賠運(yùn)營管理、對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理、市場和銷售推廣、及對跨多個(gè)領(lǐng)域的決策支持。本文將聚焦于中國醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，重點(diǎn)闡述大數(shù)據(jù)分析在此領(lǐng)域可發(fā)揮的作用。中國醫(yī)療保險(xiǎn)管理的現(xiàn)狀在中國現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制下，基本醫(yī)療保險(xiǎn)仍然以政府為主導(dǎo)，各地分散管理。 基本醫(yī)療保險(xiǎn)可以分為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)村合作 醫(yī)療保險(xiǎn)（簡稱新農(nóng)合），通常由各地人社和衛(wèi)計(jì)部門管理。目前，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為政府基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，市場規(guī)模有限。 2013年，3種 基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資總額已經(jīng)超過 1萬億元2，而商業(yè)健康險(xiǎn)的保費(fèi)收入

9、為1123.5 億元，僅為前者的10%左右?？紤]到真正的賠付型醫(yī)療保險(xiǎn)只是商業(yè)健康險(xiǎn)的一部分，實(shí)際上真正意義上的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的市場規(guī)模更小一些?，F(xiàn)今商業(yè)健康險(xiǎn)中約30%為團(tuán)體業(yè)務(wù)，主要包括面向企業(yè)的團(tuán)體醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)；另 70%為個(gè)人業(yè)務(wù)，其中一大 部分為儲蓄理財(cái)型。雖然規(guī)模與政府醫(yī)保相比尚小，但在市場需求和政策支持的推動 下，今年發(fā)展趨勢良好，以年均 25-30%的速度增長。2012年發(fā)布的關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見，試點(diǎn)由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 機(jī)構(gòu)通過招投標(biāo)方式承辦大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的運(yùn)營并承擔(dān)費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司 帶來了業(yè)務(wù)拓展的新方向，也為其介入到政府醫(yī)保的運(yùn)營管理提供了契機(jī)。20

10、13年十八屆三中全會 的中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定和2014年國 務(wù)院發(fā)布的關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的若干意見（又稱“國十條”），進(jìn)一 步規(guī)劃了健康保險(xiǎn)業(yè)在城鄉(xiāng)社會保障一體化和參與更多醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中的作用， 提出了 “把商業(yè)保險(xiǎn)建成社會保障體系的重要支柱，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)對基本養(yǎng)老、 醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用”，并且“按照全面開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的要求，做好受托承 辦工作”。這無疑對商業(yè)保險(xiǎn)行業(yè)來說又是重大利好消息。止匕外，針對商業(yè)健康保險(xiǎn) 的個(gè)人稅收優(yōu)惠政策也正在研究中，雖然優(yōu)惠幅度和政策細(xì)節(jié)尚待確定，但政策的方 向已無疑問。可以說，隨著政策的推動和市場潛在需求的釋放，商業(yè)健

11、康險(xiǎn)業(yè)大有商 機(jī)，將在不久的將來成為我國醫(yī)療保障系統(tǒng)中不可或缺的重要組成部分。而商業(yè)保險(xiǎn) 機(jī)構(gòu)自身精細(xì)化經(jīng)營管理水平將是決定其市場競爭力的一大關(guān)鍵。然而，由于包括市場結(jié)構(gòu)限制在內(nèi)的種種歷史原因，無論是政府醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)還是商 業(yè)保險(xiǎn)公司，整體來看在業(yè)務(wù)經(jīng)營管理方面仍然比較粗放，還沒有充分實(shí)現(xiàn)大數(shù)據(jù)分 析可以為管理和企業(yè)發(fā)展帶來的價(jià)值，主要表現(xiàn)在： 保障設(shè)計(jì)與精算定價(jià)：產(chǎn)品同質(zhì)化現(xiàn)象普遍，缺乏對客戶需求及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確把握；精算定價(jià)基礎(chǔ)薄弱，缺乏對疾病治療費(fèi)用的深度分析數(shù)據(jù)及對參保群體醫(yī)療費(fèi) 用風(fēng)險(xiǎn)的科學(xué)評估。 理賠運(yùn)營管理： 精細(xì)化不足，往往僅根據(jù)保險(xiǎn)責(zé)任條款及醫(yī)保報(bào)銷目錄進(jìn)行理賠, 缺乏對醫(yī)療

12、服務(wù)臨床合理性的判斷，從而漏失對大部分欺詐、不合理醫(yī)療行為的監(jiān)測。 此外，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的理賠數(shù)據(jù)往往停留在費(fèi)用類別層面，缺乏項(xiàng)目費(fèi)用明細(xì)， 導(dǎo)致理賠精細(xì)化管理的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)薄弱。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理：技術(shù)手段落后，政府醫(yī)保雖對定點(diǎn)醫(yī)院有話語權(quán)，但缺乏對醫(yī)合醫(yī)療質(zhì)量及費(fèi)用的合理評估，因而難以設(shè)定執(zhí)行科學(xué)有效的支付方案與激勵(lì)機(jī)制，粗線條的總額控制雖能短期控制費(fèi)用，但導(dǎo)致一系列弊端（包括醫(yī)院推諉重病人等）， 且長期控費(fèi)效果欠佳。市場與銷售拓展：缺乏以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的客觀分析。以商業(yè)企業(yè)補(bǔ)充險(xiǎn)為例，未能對企業(yè)理賠數(shù)據(jù)進(jìn)行深入挖掘，以分析結(jié)果支持指導(dǎo)市場銷售，并據(jù)此為客戶量身定 制相關(guān)增值產(chǎn)品，導(dǎo)致市場競爭停留

13、于價(jià)格上的競爭，壓低整個(gè)行業(yè)的收益回報(bào)。備注：隨著國家醫(yī)療保障體系的健全、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展、及整個(gè)行業(yè)對于控制醫(yī) 療費(fèi)用過快增長的重視，精細(xì)化管理，尤其是以大數(shù)據(jù)分析挖掘來指導(dǎo)決策制定，無 疑將成為醫(yī)療保險(xiǎn)管理今后的發(fā)展方向。2013年，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入 8248億元，新農(nóng)合籌資總額2972.5億元, 共計(jì)11220.5億元。大數(shù)據(jù)分析對于醫(yī)療保險(xiǎn)管理的價(jià)值3.1 保障設(shè)計(jì)和精算定價(jià)目前商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)分團(tuán)體險(xiǎn)與個(gè)人險(xiǎn)，其中個(gè)人險(xiǎn)中以儲蓄理財(cái)型產(chǎn)品為主，少部分 是消費(fèi)理賠型，即真正意義上的醫(yī)療保險(xiǎn)。此間很大原因在于缺乏對實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用的 估算把控能力，在保障設(shè)計(jì)及精算定價(jià)方面無據(jù)可依，從

14、而限制了產(chǎn)品的開發(fā)。案例分析以腫瘤類大病保險(xiǎn)為例，由于政府醫(yī)保以?；緸樵瓌t，支付額度經(jīng)常不足以覆蓋治 療腫瘤疾病治療的全部費(fèi)用，且報(bào)銷目錄通常不收錄現(xiàn)今市場上療效顯著但價(jià)格昂貴 的靶向型生物制劑，導(dǎo)致這一領(lǐng)域的市場空缺，為商業(yè)保險(xiǎn)提供了明確的發(fā)展機(jī)會。 商業(yè)保險(xiǎn)公司雖看到市場契機(jī)，但往往因不了解腫瘤治療的實(shí)際費(fèi)用，而對產(chǎn)品設(shè)計(jì) 與定價(jià)無從下手。分析挖掘腫瘤類疾病理賠數(shù)據(jù)可以有效幫助解決這一難題。以乳腺癌為例，通過對北 京、上海和成都三個(gè)城市的醫(yī)保理賠數(shù)據(jù)庫中抽取的乳腺癌病例的深度分析，輔以病人及醫(yī)生的調(diào)研信息，我們看到，乳腺癌的治療方案及相關(guān)費(fèi)用與其癌癥類型緊密相關(guān)（圖1a , b）: A類

15、原位癌以手術(shù)為主，住院時(shí)間短，費(fèi)用相對較低； B類I-III期患者的治療除手術(shù)外需輔以相當(dāng)?shù)幕?，費(fèi)用明顯增高； C、D類IV期患者的治療方案以化療為主，所需費(fèi)用更高；患者家庭經(jīng)濟(jì)情況也是影響治療費(fèi)用的一大因素，家境富裕的患者多選用靶向型生物制，其治療費(fèi)用大大增高（圖1c）;由于不同城市消費(fèi)水平及具體醫(yī)保保險(xiǎn)政策的不同，也導(dǎo)致城市間的差異性，但與由癌癥類型及治療方案導(dǎo)致的費(fèi)用差異相比，地域性的影響相對較?。▓D1c）。圖la.不同乳腺癌患者治療方案36大數(shù)據(jù)（36dsj. com）公眾號;dashuju36圖1 b.不同乳腺癌患者費(fèi)用分布（人民幣萬元）36大數(shù)據(jù)(38dsj. corri)公眾母

16、：i&shu.ju36A類 B類 C類 D類-2011家庭平均收入（北上廣）以上對腫瘤費(fèi)用的深度分析結(jié)果，結(jié)合不同年齡群體的發(fā)病率及疾病演變信息（可從 疾病學(xué)研究中獲得），即可為真正理賠型大病保障設(shè)計(jì)及相關(guān)精算定價(jià)提供有力支持, 促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的創(chuàng)新并提升產(chǎn)品的競爭力。 3.2 理賠運(yùn)營管理 在醫(yī)療保險(xiǎn)理賠運(yùn)營管理中至關(guān)重要的一個(gè)環(huán)節(jié)是及時(shí)發(fā)現(xiàn)欺詐、浪費(fèi)、濫用等費(fèi)用 風(fēng)險(xiǎn)。欺詐雖案例不多，但常涉及較大金額；浪費(fèi)與濫用屬于過度醫(yī)療與不合理醫(yī)療， 單筆金額也許不高但是數(shù)量龐大，很難根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判斷，因此屬于數(shù)據(jù)挖掘的重要應(yīng)用 領(lǐng)域。大數(shù)據(jù)分析可以幫助找出一些典型的理賠費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)問題，例如分解住

17、院、不合理醫(yī)療檢查項(xiàng)目或者不合理高值醫(yī)用耗材、診斷和處方藥品指征不匹配、藥品劑量超標(biāo)等。此類分析對臨床知識要求很高，需要專業(yè)分析技術(shù)和引擎才能完成案例分析通過深度分析其1年以某地區(qū)幾千名門診患者的基本醫(yī)療和企業(yè)團(tuán)體補(bǔ)充險(xiǎn)為例， 理賠數(shù)據(jù)，我們發(fā)現(xiàn)多類理賠風(fēng)險(xiǎn):藥品劑量超標(biāo)：醫(yī)保報(bào)銷規(guī)則通常要求每次處方量不超過 7天或14天，但在實(shí)際理賠中，因?yàn)槠胀ㄡt(yī)保運(yùn)營系統(tǒng)無法判斷具體到每個(gè)藥品的標(biāo)準(zhǔn)日用量，難以就理賠信息加以識別，因此超劑量用藥頻有發(fā)生，并為代開藥品、倒賣藥品等欺詐行為提供了便利。我們根據(jù)各類藥品最大日用量分析計(jì)算了相應(yīng)給藥天數(shù)，從單次處方天數(shù)來看，某些中藥處方的給藥天數(shù)超過一個(gè)月（表 1

18、a）;從一年中累計(jì)給藥天數(shù)來看，若干患者配藥總量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過一年（表1b）。因?yàn)楝F(xiàn)有理賠數(shù)據(jù)不含有藥品用量信息， 所以以上僅為保守估計(jì)。若能結(jié)合電子病例以實(shí)際處方的日用量計(jì)算，可以發(fā)掘出更 多的潛在問題案例。袤1出中成藥單次處方超劑員舉例FRWW1 “fe史里口臟密 400090007女額小£弱施戰(zhàn)000003的門特金水寶614141*4 900110010女W2013-11-15醫(yī)院 OOOOOM4門特復(fù)方丹溶丸3617SCOQ927?患者8)0100140女712013-4* W慶院 00000 5hB門修理血王如要通36COM37S星者 900150009女7。醫(yī)院80841?門特

19、金水寶3S230患者 9W1208R豆61JOIJ-3-29警院 OWJOO4n漆速效藏心丸3孑11534處生湍 «»1W173男5?201341-20族解 OOW0041n診肝腦歐毒丸17。男343OB-M3囪碟8OW制門處黃亮臉食5263436力:數(shù)搪 1 >t'ds_d、l八具.C Ufl* 1.* .'pl*iiSwjnu36表ib：西藥一年累計(jì)處方超剛網(wǎng)球例Illl|ip« J V惠者 9001 M»06文制曝后催賊藥飆荃丁喳贊惇調(diào)節(jié)幫佐國兄隋府672706盥餐 600100060女70器離子通遨阻滯帚二嚏變一陪由普相界性

20、尼R地平S8122S塞. 90080019男61降虛藥用庭日類街生將格列看明510254J愿者 603400"文«5SW修軍藥-V-蔥基丁酸費(fèi)停調(diào)節(jié)荒住也克“片480506鎏耗 600120120畀位抗心故搞鷗校-冠狀疝腦/強(qiáng)m （端腺蓋）押弧酸環(huán)山梨第4161240患者 W0H0166M糧離子逋遢朝國削-二型毗咬類錄歲帔HU坨平片39：】唱用藥與醫(yī)療服務(wù)不匹配：現(xiàn)今醫(yī)保藥品報(bào)銷通常要求診斷與用藥相匹配，因此醫(yī)生 在處方時(shí)往往會根據(jù)所處方藥品填寫診斷信息。分析發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者使用了10種以上藥品，相應(yīng)的診斷名稱也眾多。眾所周知，某些疾病的診斷往往需要一些必要的檢 查或者化驗(yàn)來

21、確診，但我們所分析的理賠數(shù)據(jù)中顯示的檢查和化驗(yàn)項(xiàng)目并不能支持患 者的眾多診斷（表2）。這說明，在實(shí)際醫(yī)療行為中，可能存在醫(yī)生為配合患者開藥 而“人為”填寫診斷名稱的現(xiàn)象。理賠工作人員可相應(yīng)對此要求患者提供病例詳情以 確認(rèn)是否有借開藥以套保費(fèi)的現(xiàn)象?；及?W0100174然腫t阿托戰(zhàn)他汀' 福梆股，、法及大病、丹虹，埃塞點(diǎn)出.晦康腌統(tǒng)膏.濟(jì)芬特囚、部殂其置博寇掃描） 美洛昔量）3坤文西沖侖、鼻春通岳、內(nèi)嶗甄曲卡松*法普洛牛.觸力寒含荊.墨西汀、ft 1種4的擱電分析1 算*發(fā)股森”勞拉西洋、尼美地平）表2：藥品相驗(yàn)意無目不匹配舉例鞫t誨般田酢口西、貴關(guān)節(jié)翻、關(guān)書故 外 狀動脈第"

22、;景牝、風(fēng)津奇、#4V就段、毆肽感覺蹲礙.心戰(zhàn)痛、腰椎間直圍,出）患者60WQ 居門加f幅骨設(shè)化、H用.過敏拽以炎"第口、 插七性皮諛.滑腰炎、痛鼻息嬉、失跟.拈累、離.抑郁、離骷壓一）患者60013000$22料左（1敏限地平* KHM*a狂而甘簟槌女 TE模鈉甲強(qiáng)注、探倏R米松、連花溥笛整篇、 龍般醬肝、英莊洛爾T1&坤t冠就商驗(yàn)粥片境化、上身級增速¥慢性跳性心象篇、胭蔣騫、胃睡我、'* 1腫I駭入漢履厚篇定 牖電注，心狡痛.泊位:不出、心筋過速）由保障方案誘導(dǎo)的“非必要”醫(yī)療：目前不少團(tuán)體補(bǔ)充險(xiǎn)保障涵蓋門診福利，且常設(shè)幾千元的封頂線。我們的分析表明，在

23、有門診保障的情況下，如果起付線不高（1千元以內(nèi)），常會導(dǎo)致相當(dāng)?shù)摹胺潜匾贬t(yī)療。如表 3a所示，該團(tuán)體門診封頂線在4000元左右，一年內(nèi)1290出險(xiǎn)人中800人門診費(fèi)用在3000-5000元之間，明顯有誘導(dǎo)消費(fèi)嫌疑。深入分析各月份及醫(yī)院就診分布顯示，年底 11-12月間就診次數(shù)明顯 增長，且主要出現(xiàn)在較容易掛號的一二級醫(yī)院， 說明其增長主要由誘導(dǎo)消費(fèi)導(dǎo)致的“非 必要”醫(yī)療（表3b）。那么所誘導(dǎo)的“非必要”醫(yī)療都包括哪些內(nèi)容呢？通常而言，一方面為可用可不用的藥品，諸如中成藥、中藥營養(yǎng)品等；另一大類為可有可無的診 療項(xiàng)目，例如檢查化驗(yàn)，中醫(yī)針灸按摩等。進(jìn)一步分析中藥及診療服務(wù)費(fèi)用按月的分 布，可以

24、清晰的看到年底中成藥、中藥飲片（含中藥營養(yǎng)品）、及診療項(xiàng)目使用頻率 及涉及費(fèi)用明顯上升（表3c/d ）.當(dāng)然從根本上解決誘導(dǎo)消費(fèi)的問題需要從保障方 案設(shè)計(jì)著手，但以上分析結(jié)果也可為理賠提供信息支持，幫助理賠工作人員簡單便利 的找出此類誘導(dǎo)消費(fèi)的嫌疑，有針對性的加以審核。表3a：普通門診患者按年齡段和社保金額段分布136大數(shù)據(jù)（36ds）| ¥5XXW Jao ¥5,000V1000-V4XXX)年齡段e保人數(shù)出險(xiǎn)人政出后率AK出蛤率AM出險(xiǎn)率AM出黔率20401,1842882432%171.44%766.42%605.07%40601XX»4954920%616

25、.06%230828.15%>6061350782.71%7612.40%28846.9«%6410.44%合計(jì)2加31,29046.02%1545.49%21.19%206735%X 3b:警通門診患者就診結(jié)管各月各級別醫(yī)院分布足點(diǎn)的S一烝遇屏二級醫(yī)院三級客院月份西.*時(shí)結(jié)酋次數(shù) 即3占比次均社保出】次數(shù)紜算次數(shù) 占比次黑保結(jié)期第tSVIXl 占比次均社保 循場箕次數(shù) 占比次均社保 金續(xù)1月16Z69%¥10623639.73%¥25911213.66%¥16523038.72%¥3552月444.14%¥1154203951

26、%¥1461971853%¥14$40237£2%¥2573月1205.14%¥10090138.60%¥15039817.05%¥1479153920%¥2211284.6J%¥103L1214054%¥14045916Z0%¥1391X)573823%¥20714s4.75%¥941.1253632%¥14458519.15%V1591,20039.28%V1891204.40%¥931.07639.47%¥13850618.56%

27、¥1521.024376%¥1861274.47%¥831.11039.06%¥11949517.42%*1651,11039.06%¥1768月121424%¥1011.18141.41%¥12945916.C9%¥1381.0913a2S%V1769月113429%¥88L09S4159%¥1274J416.48%¥16699137.M%¥18410月1475.08%¥971.14639.61%¥1254331457%¥1321,167403

28、4%¥17311月143424%¥983977%百 18.51%/V15«1.26437.49%¥19912月1293.94%¥11940.40%3.J 21.03%> 1.13534.64%V185總計(jì)1.3534.45%¥9812X)76J9.72%V1395,39117.73%¥1521LS8638.10%¥19$表3c:普通門診患者的中成藥和中藥飲片醫(yī)療費(fèi)用分布_ I | |v t| A人 & W / OUi /. J1F中成為至極片月份社保金鼓社保金或占比就診人次次均費(fèi)用社保金齡社保金侵占比

29、就診人次次均箝用1月VJ4,2S324%193¥17S*41.476438%107VS882月¥47,1313.90%333¥142¥39251462%118¥3333月¥97,1828.04%745¥130¥81,475959%252¥3234月V105219871%880¥120¥93,44811.00%286¥3275月VI 22.52210.14%968¥127¥80.817951%288¥2816月¥IO7r5S48-88%8

30、39VI28¥80,4099.47%272V2967月¥104,154862%891¥117V65J40767%228¥2868月*98.0448.11%931¥105¥69加2822%274¥2559月¥98,4488.15%823¥120374497.96%216¥31310月¥108,6678.99%939¥116¥56,526665%206¥27411月1152%LI 32¥123¥37.07、1025%302¥288

31、12月、?46.4S812.12%1173¥125J ¥86,430110.17%266¥325總計(jì)¥U08,687100.00%9847V123涵在538100.00%Z815VJ02表3d-：門診患者的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用分布1醫(yī)療霰務(wù)項(xiàng)目醫(yī)用髭材月份金藤社保金SI占比就診人次次均費(fèi)用社保金”社保金融占比次均緞用1月V39.5W3.68%305¥130¥1,5882.16%119¥122月y343113.19%518¥66¥12821.99%123¥103月¥85,7197.97%12

32、13¥71¥4.1436.44%29s¥144月¥87,0128.09%1339¥60V44217.18%327¥14S月¥108,73610.11%1觸8V6637810.42%394¥176月*87.6828.15%1.507¥58¥3必75.70%32s¥117月¥35,3237.99%1569*55”.864756%377¥138月¥95868.92%1572¥61“艇7754%357¥149月V85.5 犯7.95%1.4S8

33、¥59V2.93S4.56%269¥1110月¥86,9428.08%1623¥54¥92531437%359¥2611月廠市40%、13.0%1加1¥74¥8.64013.42%437¥2012月.吧 692,)12A>%1413¥76V12.017167%397¥30總計(jì)>kO75,426100.00%3566¥65¥64,376100.00%3.779¥17以上發(fā)現(xiàn)可幫助醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的理賠審核部門快速找出潛在問題案例及其明細(xì)信息， 提高理

34、賠處理的效率并降低賠付率。止匕外，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也可以針對這些問題的根源 和相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通，尋求從根本上降低費(fèi)用和提高運(yùn)營水平的機(jī)會。3.3對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理在現(xiàn)今醫(yī)療保障仍為政府醫(yī)保為主導(dǎo)的環(huán)境下，商業(yè)保險(xiǎn)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的話語權(quán)不大，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管控仍以政府醫(yī)保為主。人社部于 2012年出臺的關(guān)于開展基本醫(yī)療 保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見，將“逐步建立以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療為核心 的醫(yī)療服務(wù)評價(jià)體系與監(jiān)管體系”作為任務(wù)目標(biāo)。但實(shí)際操作中，由于缺乏有力的臨 床分析能力，政府醫(yī)保對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理仍停留在粗放型，力度欠缺且效果欠佳?？?額控制的支付方式使醫(yī)保將超出預(yù)算的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)全部或者部分轉(zhuǎn)移給醫(yī)

35、療機(jī)構(gòu)，在收 入既定的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有可能通過減少必要服務(wù)，尤其是拒絕成本消耗較高的患 者或者項(xiàng)目來降低醫(yī)療成本，從而出現(xiàn)推諉重病人、增加自費(fèi)費(fèi)用等問題，與原本“保 障質(zhì)量、規(guī)范診療”的目標(biāo)背道而馳。而且，總額控制支付方式下的總額基數(shù)和調(diào)整系數(shù)的確定在很大程度上參考?xì)v史數(shù)據(jù)和變化趨勢，也就是在往年的額度基礎(chǔ)上簡單 地加上增長空間，超值分擔(dān)、結(jié)余分享的比例和調(diào)節(jié)過于依賴經(jīng)驗(yàn)而非科學(xué)測算，導(dǎo) 致醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于總額控制的認(rèn)可度不高。大數(shù)據(jù)精細(xì)化分析可以應(yīng)用于科學(xué)合理的評估醫(yī)療費(fèi)用及質(zhì)量，從而為包括總額控制 在內(nèi)的多種支付方式提供支持。醫(yī)療費(fèi)用評估的一大難點(diǎn)在于醫(yī)療服務(wù)缺乏標(biāo)準(zhǔn)化。以心臟支架手術(shù)為例，

36、確診需要 什么樣的檢查化驗(yàn)，手術(shù)過程中需要什么樣的麻醉方式，需要使用什么樣的支架及放 置的數(shù)量，術(shù)后康復(fù)期需要住院多久，出院后復(fù)診需要做些什么等，在不同患者間差 異巨大，所以僅比較單一的診療項(xiàng)目或藥品費(fèi)用與總費(fèi)用并無相關(guān)性，意義不大。所 以，技術(shù)上的難點(diǎn)在于將解決同一問題的所有相關(guān)診療項(xiàng)目及將用藥情況鏈接起來，這就涉及專業(yè)的分組方法，如用于住院費(fèi)用的DRG分組，或用于門診費(fèi)用的ETG事 件系列等，以此作為費(fèi)用比較的單位。 醫(yī)療費(fèi)用分析中另一重要概念為 “危重風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整”?；颊邆€(gè)體的差異，包括年齡、性 別、并發(fā)癥等，會對費(fèi)用有很大的影響。舉例來說，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治糖尿病患者，三級 醫(yī)院的人均醫(yī)療費(fèi)用往

37、往比一級醫(yī)院的高很多，但是據(jù)此得出結(jié)論說明三級醫(yī)院的費(fèi) 用指標(biāo)比一級醫(yī)院差是不合適的，因?yàn)檫@里沒有考慮到患者的危重情況。事實(shí)上，三 級醫(yī)院由于醫(yī)療水平高，收治的危重患者較多，導(dǎo)致治療同一疾病的費(fèi)用比一二級醫(yī) 院偏高的現(xiàn)象是正常的。那么在這種情況下，應(yīng)該如何比較不同級別醫(yī)院的費(fèi)用？又 如何比較同級別的不同醫(yī)院的費(fèi)用？這就需要引入“危重風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整”，即根據(jù)年齡、性別、合并癥等諸多因素評估患者的危重程度，然后根據(jù)危重風(fēng)險(xiǎn)因子對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn) 行調(diào)整，經(jīng)過危重風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整后得到的醫(yī)療費(fèi)用才有可比性。費(fèi)用評估對醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)而言固然重要，但單一的費(fèi)用指標(biāo)本身不能作為衡量醫(yī)療機(jī) 構(gòu)的唯一標(biāo)準(zhǔn)。與費(fèi)用評估相輔相成的是醫(yī)

38、療質(zhì)量的評估，高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)除了對 患者疾病管理及健康維護(hù)至關(guān)重要外，在從根本上控制今后長期的醫(yī)療費(fèi)用上也是缺 之不可的。健康人群醫(yī)療費(fèi)用低是眾所皆知的常識。 醫(yī)療質(zhì)量的衡量可以包括兩大方面：一是對醫(yī)療過程的評估，需要龐大的臨床規(guī)則知 識庫，準(zhǔn)確判定在不同疾病管理中該做什么，不該做什么（見表4a示例），用藥合理性分析中的藥物間相互反應(yīng)的監(jiān)測、用藥劑量及用藥相關(guān)檢查的指標(biāo)也可以歸為醫(yī) 療過程評估這一大類（見表4b示例）；二是對醫(yī)療結(jié)果的評價(jià)，比如手術(shù)不良事件 發(fā)生率，及可避免再住院率等（見表 4c示例）。表。醫(yī)療過程評估!8標(biāo)舉例精帛播患者佛生由紅館白稚西的比例1474富的燃尿霸患者在參保年度

39、內(nèi)接受網(wǎng)化血紅蚩白AM粉聾的比例肺犀就是發(fā)薪率高、花育的怪性疾霸的之一,中國目 前翦尿朝患者人數(shù)也過1億強(qiáng)化血紅宙白是據(jù)慢病患者長娜血聒控制的評價(jià)指打，與物 原病長期并發(fā)范具有相關(guān)性急惟支氣管炎京看 未使用抗生素的比 例164歲郭茂標(biāo)的魚性受F管炎患者. 無相關(guān)爵史,讀斯3日內(nèi)未使用抗生 家的比例* 急性支氣管炎一直處于門謬就律快的前十位.超過90抬的息 性支氣管炎病例是非他的引起的.抗生素的不當(dāng)使用常見于 就人急慢支氣臂炎，茶站:合理用莞濟(jì)郵標(biāo)分類及舉例既構(gòu)曲耳撲明,何時(shí)使用兩仲或通稗以上相互作用可導(dǎo)致不良反應(yīng)tld伍禁忌）的芟物的患滿比例* 由若平具體指標(biāo)構(gòu)成，如：辛伐他訂與戢靖 第同時(shí)使

40、用的比例等* 兩博或兩種以上的藥物的不合理應(yīng)用.可電成打效般旺 或毒槿清加.還可能發(fā)生界常反腐.符蚊不必要的朧失 發(fā)生* 有M獻(xiàn)搐究配但禁忌處方可占到翰床處方敷的口3%跖冷劑量色塘特定疾痛患密使用超道相薦劑的治療藥相 的比例由若干具體指標(biāo)構(gòu)或如：廨醫(yī)精恚者使用璉過推葬劑金的事瞄類隆腐鶯使用比例等 合理燒暹使用藥物是青憫治療效果的保證之一.超過摧 再削開具處方一方面通成醫(yī)療成本的加大，一方面可 導(dǎo)致產(chǎn)重的不良密件.即過量使用磁制類降糖藥可導(dǎo)致 低血碓用崎格關(guān)4H 商干具有作用發(fā)生可能的藥制，相應(yīng)患者 進(jìn)行相應(yīng)指標(biāo)檢獲監(jiān)溫的比例 由一系列指標(biāo)構(gòu)成，針對每林檢定藥癡.如:他汀英藥物使用患者監(jiān)刑肝功解

41、的比例；全 身潮格治療觀者進(jìn)行骨防疏松椎查的比例 某紅亳床修嘉使用的治療藥物具有潛在的期作用.需饕 定崩迸行相顯的命藥液度、也輯、曲第，肝功能、腎功 能等指材性食大量昭究襄明對用藥安全的校查監(jiān)潴十分重要.可病效 德低不良后果的發(fā)青.避免鬲破醫(yī)療黃陰表北，醫(yī)療結(jié)W評怙指標(biāo)舉例IFF ¥ rt i :. . . % X 人以 一j, t.- -烈沛H風(fēng)險(xiǎn)洞節(jié)后的后折 復(fù)位手術(shù)的不良事件發(fā)生率*在接受爵折H位手術(shù)的建看中，發(fā)生如下不良布件的患者比例：操作相關(guān)：忠手術(shù)、骨屈炎等.善操作相關(guān)二死亡、MCD過爹或喻血、呼吸聚燎的 不因反應(yīng)、感染、外周靜弟攝能等不良事件的發(fā)生往往導(dǎo)致慨疔費(fèi)用的城著

42、提 鬲.比如.美國的胡究表明，手術(shù)部位霍生 感染的患者醫(yī)療密用大約是沒看發(fā)生感染的 也書播用的兩倍網(wǎng)險(xiǎn)調(diào)整因子除息以&、肥薜、在等等見因因帆 還考慮年齡、性別、含井癥等不良事件曼生事也是評拚醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療拮區(qū) 為由要指標(biāo)見也湃辭扇的卦料 外科于術(shù)的再手術(shù) 率f或鄴住睨事）在搔受脊柱手術(shù)的陽*寧.六個(gè)月內(nèi)再次接受祥柱手 術(shù)的患者比例再住院書不僅反瞠了心用同舞.也是評價(jià)醫(yī) 療機(jī)構(gòu)醫(yī)療防量的束曼尸標(biāo)之一，提供了比 較醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的蜃就有了科學(xué)合理的評估醫(yī)療費(fèi)用與質(zhì)量的手段，使得政府醫(yī)保機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)公司能有效對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行綜合管理，同時(shí)支持包括總額控制、單病種付費(fèi)、按績效付費(fèi)等各類支付方式

43、改革的實(shí)施，真正達(dá)到在保證質(zhì)量的基礎(chǔ)上控制費(fèi)用的目的.這也正是醫(yī)療保險(xiǎn)在產(chǎn)品服務(wù)缺乏標(biāo)準(zhǔn)化，信息高度不對稱的醫(yī)療領(lǐng)域中的重要價(jià)值之 O 3.4 市場和銷售拓展對于商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的市場和銷售而言，如何獲得新客戶和保留既有客戶是核心內(nèi) 容。應(yīng)用大數(shù)據(jù)挖掘可以剖析客戶參保人群的費(fèi)用驅(qū)動因素及健康情況，不僅可以為 優(yōu)化保障設(shè)計(jì)與精算定價(jià)提供有力支持，更可以以深度分析結(jié)果報(bào)告作為業(yè)務(wù)洽談的 基礎(chǔ)，增進(jìn)與客戶的溝通，贏得客戶對保險(xiǎn)公司專業(yè)水平的信賴，并據(jù)此為客戶量身 定制相關(guān)增值服務(wù)。案例分析以一團(tuán)體補(bǔ)充險(xiǎn)業(yè)務(wù)為例，從一年的理賠數(shù)據(jù)中分析費(fèi)用與就診次數(shù)在各年齡層的分 布可以看出，由于該團(tuán)體總體較年輕，雇

44、員年齡主要在20-40歲之間，同時(shí)有大量10 歲以下兒童作為連帶被保險(xiǎn)人也納入了保障范圍，而這部分兒童的就診次數(shù)及醫(yī)療費(fèi) 用占總體的很大比重（圖2）,有效管理兒童醫(yī)療費(fèi)用將是管理該參保單位醫(yī)療費(fèi)用 的重點(diǎn)之一。圖2比不同年齡段就診人數(shù)及人次進(jìn)一步分析其醫(yī)療費(fèi)用在不同疾病上的分布可以看出，呼吸系統(tǒng)疾病無論從費(fèi)用上或就診人次上均高居首位，且占總體的很大比重（表 5a）。細(xì)分其中呼吸系統(tǒng)疾病的種 類可見，很多是由感冒及急性支氣管炎引起（表 5b）,患病者集中在10歲以下的兒童（圖3）,而且費(fèi)用主要發(fā)生在次均費(fèi)用較高的三級醫(yī)院（表 5c）,并使用了大 量的抗生素/全身性抗感染藥及輸液治療等（表 5d

45、）。我們知道，感冒及90%的急 性支氣管炎均不是由細(xì)菌感染引起，國際治療方案以休息和對癥治療為主，無需使用抗生素，尤其是靜脈注射抗生素等。但國內(nèi)眾多醫(yī)院由于種種包括醫(yī)生病人習(xí)慣及經(jīng) 濟(jì)利益驅(qū)動等原因經(jīng)常動輒靜脈注射抗生素，不僅浪費(fèi)醫(yī)療資源，而且對病情恢復(fù)有 害無利。這一發(fā)現(xiàn)提示，有效控制這一團(tuán)體的醫(yī)療費(fèi)用可以從防止感冒及急性支氣管炎入手， 比如在感冒流行期組織企業(yè)員工包括其未成年子女接種流感疫苗，并通過定期醫(yī)學(xué)講 座普及防止感冒的醫(yī)學(xué)常識。止匕外，控制費(fèi)用的另一方向在于改變參保人在患病后的 就醫(yī)習(xí)慣，比如組織專家為企業(yè)員工介紹感冒及急性支氣管炎患病后的治療常識，另 外也可考慮為有規(guī)模的企業(yè)配備

46、簡單醫(yī)務(wù)工作室，由駐地全科醫(yī)生及時(shí)診斷普通感冒 癥狀并及時(shí)建議相應(yīng)措施（如多喝水、多休息等）或給予OTC藥品緩解癥狀。.圖3 ：呼吸系統(tǒng)疾病不同年齡段就診人數(shù)及人次衰Si :不同疾病醫(yī)療費(fèi)用七出上就診人次號掘康舞法滿<35 吟S4S10TjOTi41涓化系統(tǒng)帙病癥技.作征喈氏與其嗑家異里斯號"冒用44412,3i4地m61j075B2兄.不可歸類在他.處由L5395力53處尿生物孤挾我就56&156通5,066)691t2腫器512,1543538914331”肌用骨德祭纜和埼蹄柒篇2«.5044403r400601a7找些恃笑撕七歲生生病»<

47、5173”391SO道橋.中毒扣外因的某些其地后果通加45a3.5416226Q帶斗系統(tǒng)帙病溺加0155國。13IAS直麻和底下編如雙桃2000*1 519 » i如的*387*- sb73dq¥jconv”較asrnipi36:不同的原統(tǒng)疾病醫(yī)療特用及1 .毒工Tian德性上耳會道噫染93S,4S2IJ7929,102S2632慢性下蜉曜道理舜5H575729伯平7TOT31流行性事時(shí)科陣費(fèi)i76,«M165a加2Mfil上淳吸過的其他也橘251,1472391,8641,068H7其他生性下尹嗎道感烝166,95115S2JM737S3蜉理系境的其他繪畫ioj

48、o&i19323tjaj43腳般的其怡帙海I3J19S4S2fi64洶6古為第i ( 36 ds. i. com.1 1 JL 口.ifa «一1J.,公室三二daizh嗚市衰5c：等0系史疾病蓼用報(bào)醫(yī)院級別知分1醫(yī)屏泡£2£3WK _*r_ 1 fi665312i61312期76a加工網(wǎng)7552493融色行加14,409344其他1.262a227170»5d：:手吸系疏疾病主要用藥類型 1 ” 全身性痘感染藥，岫tTSl214AS其他5SU624LOOS10659崢強(qiáng)暴曩27m能1r0965725消化道相”代明Hh397200雙野n醫(yī)用部10A52416g2f>8 h«IIIa «fi aa A 3.5 戰(zhàn)略決策支持從上文可見，大數(shù)據(jù)分析在保障設(shè)計(jì)及精算定價(jià)、理賠運(yùn)營管理、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、市場和銷售拓展等醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營的各個(gè)領(lǐng)域均有很大的應(yīng)用價(jià)值；在戰(zhàn)略決策支持上，大數(shù)據(jù)應(yīng)用同樣有著舉足輕重的作用。除了平衡風(fēng)險(xiǎn)之外，醫(yī)療保險(xiǎn)的最重要的核心價(jià)值在于保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下有效控制醫(yī)療費(fèi)用。大數(shù)據(jù)分析可以為醫(yī)療保險(xiǎn)找出費(fèi)用的關(guān)