2016老年人健康管理項目實施方案

1、秉烈鄉(xiāng)2016年基本公共衛(wèi)生服務老年人健康管理項目實施方案根據國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范：老年人健康管理服務規(guī)范的要求，結合我鄉(xiāng)實際情況，制定本實施方案。一、項目目標（一）、通過實施老年人健康管理服務項目，對全鄉(xiāng)老年人進行健康 危險因素調查和一般體格檢查，提供疾病預防、自我保健及傷害預防、 自救等健康指導，減少主要健康危險因素，有效預防和控制慢性病和 傷害，逐步使老年人享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務。（二）、掌握轄區(qū)內老年人基本情況，并登記管理。到 2016年底，老 年人健康管理率達65%以上。每年為老年人免費進行一次體格檢查， 體檢率達80%以上。發(fā)現慢病患者納入慢性病管理。二、項目范圍及內容（

2、一）項目范圍轄區(qū)內65歲及以上常住老年人。（二）項目內容對全鄉(xiāng)65歲及以上老年人進行登記管理，進行健康危險因素調查和 一般體格檢查，提供疾病預防、自我保健及傷害預防、自救等健康指 導。1、每年進行1次老年人健康管理，掌握新情況并認真、仔細登記。 包括健康體檢、健康咨詢指導和干預等。2、生活方式和健康狀況評估：包括吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、慢性疾病常見癥狀和既往所患疾病、治療及目前用藥情況3、體格檢查：包括血壓、體重、皮膚、淋巴結、孚L腺、心臟、肺部、 腹部、四肢肌肉關節(jié)等體格檢查以及視力、聽力和活動能力的一般檢 查。4、輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、血脂、肝腎功能、心電圖檢 查以及認知功能

3、和情感狀態(tài)的初篩檢查。5、告知居民健康體檢結果并進行相應干預。(1) 對發(fā)現已確診的高血壓患者和 2型糖尿病患者納入相應的慢性病 患者管理；(2) 對存在危險因素且未納入其他疾病管理的老年人建議定期復查；(3) 告知居民一年后進行下一次健康體檢。6、對所有老年人進行慢性病危險因素、疫苗接種知識、骨質疏松預 防及防跌倒措施、意外傷害和自救等健康教育。7、服務流程：預約： 轄區(qū)內65 歲及以上 常住居民1. 進行體格檢查詢問慢性疾病常見癥狀 測量身高、體重、血壓 等進行一般體格檢查視力、聽力和活動能力 的一般檢查2. 檢測空腹血糖3. 詢問生活方式吸煙飲酒體育鍛煉 飲食4. 詢問既往健康狀況 所患

4、疾病治療情況目前用藥情況根據評估結果.4'進行分類處理既往確診高血壓納入相應疾病或糖尿病等疾病管理進行有針對性 健康教育，定 期復查存在危險因素對所有居民：1、告知健康體 檢結果2、進行健康教 育-危險因素干預-疫苗接種-骨質疏松預防 -預防意外傷害3、告知下次年 檢時間無異常發(fā)現三、項目組織與實施（一）組織形式1秉烈鄉(xiāng)衛(wèi)生院全面負責項目的組織實施工作，財政部門負責核撥 經費和資金管理。2. 秉烈鄉(xiāng)衛(wèi)生院成立項目領導組和技術指導組，負責項目的領導與 協調；秉烈鄉(xiāng)衛(wèi)生院為項目執(zhí)行管理單位， 負責項目日常管理和技術 指導。3. 項目由秉烈鄉(xiāng)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室具體執(zhí)行。（二）職責與任務秉烈鄉(xiāng)負

5、責工作的組織和協調工作， 負責項目實施方案的制定，組織 培訓、督導和宣傳；秉烈鄉(xiāng)衛(wèi)生院負責項目督導和培訓，并實施技術 指導、健康教育、考核驗收和相關材料印制等。秉烈鄉(xiāng)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室為項目實施單位。 負責收集轄區(qū)內老年 人人口信息、告知服務內容、預約，對行動不便、臥床居民提供上門 服務；開展健康體檢、健康指導、隨訪等工作，完成檔案的填寫，及 時將相關信息記入健康檔案。同時負責項目的宣傳、動員和質量控制 的具體執(zhí)行工作。（三）項目要求1、秉烈鄉(xiāng)衛(wèi)生院要加強與村衛(wèi)生室的聯系，掌握轄區(qū)內老年人口信息 變化，建立轄區(qū)內老年人管理花名冊并及時更新。2、加強宣傳，制作宣傳資料，告知服務內容，使更多的老年居

6、民愿意 接受服務。3、預約老年人到秉烈鄉(xiāng)衛(wèi)生院接受健康管理，對行動不便、臥床居 民可提供預約上門健康檢查。4、每次健康檢查后及時將老年人健康體檢年檢表歸入個人健康 檔案夾,未建立個人健康檔案的，為其建立，并將資料歸入個人健康 檔案夾。5、秉烈鄉(xiāng)衛(wèi)生院要做好老年人健康管理服務方案、工作計劃、總結 及相關資料。6、做好管理人員培訓記錄、課件等資料，認真落實上級培訓和自身 培訓工作。四、保障措施（一）加強組織領導，明確職責、任務，根據開展工作的需要及時調 整充實領導小組成員。（二）為了保證工作質量，嚴格規(guī)范管理，確保群眾真正受益，重點 做好以下幾個方面的工作：1、秉烈鄉(xiāng)衛(wèi)生院為65歲以上老年人健康管

7、理項目的具體實施單位， 一定要嚴格按照要求，規(guī)范開展健康檢查工作。要合理設計告知程序、 便捷健康檢查流程、人性化健康檢查環(huán)境，統一健康檢查方法、標準 和要求，高效、高質量的開展健康健康檢查工作。2、要將健康檢查與平時門、急診、住院病人和老年人的健康管理、 健康檔案的建立與完善、健康教育與健康促進有機結合起來。 對健康 檢查結果進行審核，出具健康檢查評估報告，及時反饋給被檢查者，并有針對性的進行健康教育。3、對發(fā)現的高危人群、慢性病患者，要納入相應病種的規(guī)范化管理。對可疑的慢性疾病、傳染病、腫瘤等疾病患者，轉上級醫(yī)院或?？漆t(yī) 院確診，并及時隨訪掌握診斷結果；對已出現轉診指針的，須及時轉 上級醫(yī)院

8、。4、在業(yè)務技術單位的指導下，及時分析評估轄區(qū)老年人群健康狀況 以及影響老年人健康的分類因素，有針對性制訂轄區(qū)老年人群疾病譜 干預工作方案。5、要提高認識，加強領導，落實責任，明確任務和指標，合理安排 進度，并結合本單位實際，健全管理制度和工作流程，嚴格操作，規(guī) 范服務，保證質量。6、要加強項目的宣傳。召開好鄉(xiāng)醫(yī)會，層層宣傳動員，讓廣大農村居民了解65歲以上老年人健康管理的服務內容，提高群眾的知曉率， 鼓勵適齡群眾積極參與。7、建立健全績效考核制度，完善考核評價體系和方法，保證任務落 實和群眾受益。同時，加強對項目執(zhí)行情況的監(jiān)督管理，嚴厲查處弄虛作假行為，讓廣大人 民群眾得到更多更大的實惠。五、項目執(zhí)行時間2016年1月至2016年12月底。六、項目考核與評估（一）根據一年4次督導及2次考核方式，對本項目進行考核。督導內容主要有項目工作進度、 轄區(qū)老年人接受健康管理情況、 項目 實施單位項目規(guī)范管理水平、經費下撥及使用情況等。（二）考核指標1、老年人健康登記管理率=接受健康管理人數 /年內轄區(qū)內65歲及 以上常住居民數X 100%。2、老年人健康規(guī)范管理率達 70%以上；老年人健康規(guī)范管理率二按照 要求進行健康管理的人數/年內接受健康管理人數X 10