帶血運骨瓣移植干預股骨頭壞死

1、帶血運骨瓣移植干預股骨頭壞帶血運骨瓣移植干預股骨頭壞死死目目 錄錄討討 論論結結 論論meta分析結果分析結果 研究方法研究方法研究目的研究目的研究背景研究背景研究背景研究背景 青壯年股骨頸骨折約占股骨頸骨折的青壯年股骨頸骨折約占股骨頸骨折的37%，屬于罕見，屬于罕見的骨折類型，以高能量骨折為主，骨折類型復雜，移位明的骨折類型，以高能量骨折為主，骨折類型復雜，移位明顯，局部血運易受到破壞，術后發(fā)生骨折不愈合率（顯，局部血運易受到破壞，術后發(fā)生骨折不愈合率（ 8.9% ）及股骨頭缺血壞死率（）及股骨頭缺血壞死率（ 23.0% ）高。）高。研究背景研究背景 帶血運骨瓣植骨常為股骨頸骨折骨不愈合、股

2、骨頭缺血壞帶血運骨瓣植骨常為股骨頸骨折骨不愈合、股骨頭缺血壞死的補救措施，近年來一些文獻報道以早期干預降低青壯年死的補救措施，近年來一些文獻報道以早期干預降低青壯年股骨頸骨折術后骨折不愈合率及股骨頭缺血壞死率為目的帶股骨頸骨折術后骨折不愈合率及股骨頭缺血壞死率為目的帶血運骨瓣植骨。血運骨瓣植骨。本文通過本文通過MetaMeta分析，探討切開復位內固定聯(lián)分析，探討切開復位內固定聯(lián)合股骨頸帶血運骨瓣移植治療青壯年股骨頸骨折，合股骨頸帶血運骨瓣移植治療青壯年股骨頸骨折，在降低術后骨折不愈合率及或股骨頭缺血壞死率在降低術后骨折不愈合率及或股骨頭缺血壞死率方面是否優(yōu)于傳統(tǒng)的單純復位內固定治療，旨在方面是

3、否優(yōu)于傳統(tǒng)的單純復位內固定治療，旨在為合理治療青壯年股骨頸骨折提供參考。為合理治療青壯年股骨頸骨折提供參考。目的目的檢索方法檢索方法研究方法研究方法數(shù)據(jù)庫：數(shù)據(jù)庫： Pubmed、The Cochrane Library、EMBASE 中國知網(wǎng)、萬方、重慶維普中國知網(wǎng)、萬方、重慶維普檢索詞：檢索詞： femoral neck fracture，young adult，graft 股骨頸骨折，青壯年，植骨股骨頸骨折，青壯年，植骨or骨瓣移植骨瓣移植手工檢索：手工檢索：中華外科雜志中華外科雜志、中華創(chuàng)傷雜志中華創(chuàng)傷雜志 中華骨科雜志中華骨科雜志、中華創(chuàng)傷骨科雜志中華創(chuàng)傷骨科雜志 中國矯形外科雜志中

4、國矯形外科雜志、中華顯微外科雜志中華顯微外科雜志納入標準納入標準研究方法研究方法研究類型：隨機對照試驗、半隨機對照試驗、隊列研究研究類型：隨機對照試驗、半隨機對照試驗、隊列研究研究對象：經(jīng)臨床診斷確診為股骨頸骨折需要接受手術治療的研究對象：經(jīng)臨床診斷確診為股骨頸骨折需要接受手術治療的 青壯年初治患者，年齡青壯年初治患者，年齡15-60歲。歲。干預措施：植骨組行骨折復位內固定聯(lián)合股骨頸帶血運骨瓣植干預措施：植骨組行骨折復位內固定聯(lián)合股骨頸帶血運骨瓣植 骨術，對照組行骨折單純復位內固定術。骨術，對照組行骨折單純復位內固定術。測量指標：主要指標：術后骨折不愈合率（例）、股骨頭缺血測量指標：主要指標：

5、術后骨折不愈合率（例）、股骨頭缺血 壞死率（例）；次要指標：術后髖關節(jié)功能優(yōu)良率壞死率（例）；次要指標：術后髖關節(jié)功能優(yōu)良率排除標準排除標準研究方法研究方法回顧性病例報道而非對照研究?；仡櫺圆±龍蟮蓝菍φ昭芯??；颊哂袗翰≠|、糖尿病、骨質疏松等其他影響骨折愈合因素。患者有惡病質、糖尿病、骨質疏松等其他影響骨折愈合因素。病理性骨折，疲勞性骨折。病理性骨折，疲勞性骨折。既往有髖關節(jié)周圍疾病史。既往有髖關節(jié)周圍疾病史。已經(jīng)接受過股骨頸骨折內固定手術治療者。已經(jīng)接受過股骨頸骨折內固定手術治療者。病例年齡不在病例年齡不在15-60歲范圍內。歲范圍內。統(tǒng)計學方法統(tǒng)計學方法研究方法研究方法統(tǒng)計工具：統(tǒng)計工具

6、： RevMan5.2RevMan5.2效應量：相對危險度效應量：相對危險度(RR)(RR)或優(yōu)勢比（或優(yōu)勢比（OROR），?。?，取95%CI95%CI異質性檢測：異質性檢測： 檢驗，計算檢驗，計算II。 II50%50%，具有同質性，采用固定效應模型合并效應量，具有同質性，采用固定效應模型合并效應量 II50%50%，存在異質性，當異質性無法消除時，采用隨，存在異質性，當異質性無法消除時，采用隨 機效應模型合并效應量機效應模型合并效應量結果展示：森林圖、漏斗圖結果展示：森林圖、漏斗圖檢索結果檢索結果初步檢索并去除重復文獻獲得文獻388篇，其中外文35篇，中文353篇初步篩選后獲得文獻26篇閱

7、讀文題及摘要后排除不符合納入標準的文獻362篇最后獲得19篇文獻納入Meta分析，其中RCT8篇，列隊研究11篇。閱讀全文后排除不符合納入標準的文獻7篇數(shù)據(jù)統(tǒng)計結果數(shù)據(jù)統(tǒng)計結果 圖表圖表1 納入研究的一般情況納入研究的一般情況文獻文獻年齡（歲）年齡（歲）骨折分型（骨折分型（Garden分型）分型）性別（男性別（男/女）女）植骨組植骨組對照組對照組植骨組（例數(shù)）植骨組（例數(shù)）對照組（例數(shù)）對照組（例數(shù)）植骨組植骨組對照組對照組Yu XB2012-孫曉新孫曉新201019-5518-5429，930，826/1228/10馬業(yè)濤馬業(yè)濤 2011-欒宏佳欒宏佳2000-侯明國侯明國201326.45

8、5.2126.895.354，8，19，196，9，18，12 - -謝延華謝延華2013-劉麗峰劉麗峰201334.81.435.22.17,10，38，10,212/813/7劉昌藝劉昌藝201332.24.531.53.87，13,18,10,212/913/7安安 寧寧201343.72.443.41.98，33，1114，16，1539/1326/19王欣樂王欣樂201018-5018-483，13,174，8，15-肖勛剛肖勛剛2006-林林 海海200931.332.882,4269,2776/4855/41鄭遠華鄭遠華200325-5622-495，19，6，412，26,38

9、,623/1138/14沈沈 彥彥2011-頭下型頭下型18，經(jīng)頸型，經(jīng)頸型24，基底型，基底型8頭下型頭下型23，經(jīng)頸型，經(jīng)頸型43，基底型，基底型20-李志剛李志剛201345.72.448.72.468，3562,3969/3464/37鄭玉堂鄭玉堂2004- - -梁培雄梁培雄2003-27，3235，9 - -趙德偉趙德偉201035.72.435.41.913，20，714，19，529/1116/22于鑒筠于鑒筠20133934145,18,244,16,2027/2032/17原文中描述說明組間年齡、骨折類型、性別之間差異無統(tǒng)計學意義。原文中描述說明組間年齡、骨折類型、性別之間

10、差異無統(tǒng)計學意義。數(shù)據(jù)統(tǒng)計結果數(shù)據(jù)統(tǒng)計結果圖表圖表2 納入文獻數(shù)據(jù)提取結果納入文獻數(shù)據(jù)提取結果文獻文獻總例數(shù)總例數(shù)不愈合例數(shù)不愈合例數(shù)AVN例數(shù)例數(shù)髖關節(jié)功能優(yōu)良率髖關節(jié)功能優(yōu)良率植骨組植骨組對照組對照組植骨組植骨組對照組對照組植骨組植骨組對照組對照組植骨組植骨組對照組對照組Yu XB201244340228-孫曉新孫曉新201038381337-馬業(yè)濤馬業(yè)濤20112220131220/2215/20欒宏佳欒宏佳2000304028414-侯明國侯明國20134545-2940/4530/45謝延華謝延華20132020131219/2018/20劉麗峰劉麗峰201320200215-劉昌藝

11、劉昌藝201321200216-安安 寧寧201350420416-王欣樂王欣樂20103327031431/3323/27肖勛剛肖勛剛20064033010436/4024/33林林 海海200912496826826114/12462/96鄭遠華鄭遠華20033452060631/3439/52沈沈 彥彥20117824022264/7814/24李志剛李志剛2013103101412518-鄭玉堂鄭玉堂200450861711248/5076/86梁培雄梁培雄20035944152758/5933/44趙德偉趙德偉201040380215-于鑒筠于鑒筠20134740033244/473

12、5/40方法學質量評價結果方法學質量評價結果圖表圖表3 納入納入RCT研究方法學質量評價研究方法學質量評價納入研究納入研究隨機方法隨機方法分配隱藏分配隱藏盲法措施盲法措施不完整資料偏倚不完整資料偏倚選擇性報告偏倚選擇性報告偏倚其他的偏倚其他的偏倚質量等級質量等級YuXB2012不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚低偏倚風險低偏倚風險低偏倚風險低偏倚風險不清楚不清楚B孫曉新孫曉新2010不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚低偏倚風險低偏倚風險不清楚不清楚不清楚不清楚B馬業(yè)濤馬業(yè)濤2011不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚低偏倚風險低偏倚風險低偏倚風險低偏倚風險不清楚不清楚B欒宏佳欒宏佳2000

13、不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚低偏倚風險低偏倚風險不清楚不清楚不清楚不清楚B侯明國侯明國2013不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚低偏倚風險低偏倚風險高偏倚風險高偏倚風險不清楚不清楚B謝延華謝延華2013不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚低偏倚風險低偏倚風險低偏倚風險低偏倚風險不清楚不清楚B劉麗峰劉麗峰2013不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚低偏倚風險低偏倚風險不清楚不清楚不清楚不清楚B劉昌藝劉昌藝2013不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚不清楚低偏倚風險低偏倚風險不清楚不清楚不清楚不清楚B方法學質量評價結果方法學質量評價結果圖表圖表4 隊列研究文獻隊列研究文獻NOS評分評分文獻文獻

14、研究人群選擇研究人群選擇組間可比性組間可比性結果測量結果測量總分總分安安 寧寧20133238王欣樂王欣樂20103227肖勛剛肖勛剛20063238林林 海海20093237鄭遠華鄭遠華20033227沈沈 彥彥20113137李志剛李志剛20133238鄭玉堂鄭玉堂20043137梁培雄梁培雄20033126趙德偉趙德偉20103238于鑒筠于鑒筠20133227Meta分析結果分析結果骨折不愈合率比較骨折不愈合率比較Meta分析結果分析結果股骨頭缺血壞死率比較股骨頭缺血壞死率比較Meta分析結果分析結果髖關節(jié)優(yōu)良率比較髖關節(jié)優(yōu)良率比較圖骨折不愈合率圖骨折不愈合率metameta分析漏斗圖

15、分析漏斗圖圖股骨頭缺血壞死率圖股骨頭缺血壞死率metameta分析漏斗圖分析漏斗圖圖圖髖關節(jié)功能優(yōu)良率髖關節(jié)功能優(yōu)良率metameta分析漏斗圖分析漏斗圖發(fā)表偏倚估計結果發(fā)表偏倚估計結果證據(jù)質量評價結果證據(jù)質量評價結果圖表圖表11 結局指標證據(jù)質量結局指標證據(jù)質量GRADE總結表總結表質量評價質量評價結果總表結果總表納入病例納入病例數(shù)數(shù)效應效應證據(jù)質量證據(jù)質量結局結局指標指標納入納入研究研究研究設計研究設計研究研究局限局限性性結果結果異質異質性性結果結果不精不精確性確性間間接接證證據(jù)據(jù)發(fā)發(fā)表表偏偏倚倚觀觀察察組組對對照照組組RR（95%CI）骨折骨折不愈不愈合率合率18RCT、隊列研究隊列研究

16、很嚴很嚴重重無無無無無無無無596507RR0.23（0.140.38）中中股骨股骨頭缺頭缺血壞血壞死率死率19RCT、隊列研究隊列研究很嚴很嚴重重無無無無無無無無641552RR0.25（0.170.37）中中RCT中隨機方法、分配隱藏、盲法缺失，隊列研究為低證據(jù)質量，故研究局限性定義為很嚴重討論討論骨折不愈合骨折不愈合 從此次Meta分析結果看來，就單個研究而言，由于樣本量小，大多數(shù)研究未能說明植骨組與對照組在降低骨折不愈合率有統(tǒng)計學差異，通過合并統(tǒng)計可以看到合并效應量完全位于無效線左側，說明股骨頸帶血運的骨瓣植骨治療股骨頸骨折能降低術后骨折不愈合率。討論討論股骨頭缺血壞死股骨頭缺血壞死

17、從此次Meta分析結果看來，就單個研究而言，由于納入樣本量小，大多數(shù)研究亦未能說明植骨組與對照組組在降低股骨頭缺血壞死率有差異，通過合并統(tǒng)計可以看到合并效應量完全位于無效線左側，說明股骨頸帶血運的骨瓣植骨治療股骨頸骨折能降低股骨頭缺血壞死發(fā)生率。 納入文獻中失訪病例少，對結局造成的影響小，隨訪時間基本都超過1年，但仍可能存在部分病例未能在隨訪時間內發(fā)生股骨頭缺血壞死的結局事件，仍需設計隨訪時間更充分的研究來加強該結論的說服力。 討論討論異質性分析異質性分析臨床異質性：納入19篇文獻符合納入標準，研究人群為1560歲罹患股骨頸骨折的病人，且基線數(shù)據(jù)提示損傷的類型及程度相似，臨床異質性小 方法學異

18、質性：8篇RCTs屬于低質量的隨機對照研究，11篇列隊研究屬于較高質量的列隊研究，19篇研究的方法學質量相似，方法學異質性小統(tǒng)計學異質性：在合并分析之前已進行統(tǒng)計學異質性檢驗，結果示各研究間統(tǒng)計學異質性小討論討論研究的局限性研究的局限性缺乏高質量、標準化的隨機對照試驗。研究地點的局限性。由于青壯年股骨頸骨折人群發(fā)病率低，單研究的樣本量小，或需要的研究期限較長，增加了偏倚風險。多數(shù)納入研究在隨訪標準描述方面模糊，在股骨頭缺血壞死率方面，不能排除隨訪時間不充分的偏倚風險。討論討論GRADE證據(jù)質量及推薦級別證據(jù)質量及推薦級別本研究結論證據(jù)質量為中證據(jù)質量級別（B）。雖然此次meta分析的結果顯示內固定聯(lián)合帶血運骨瓣植骨在降低骨折不愈合率及股骨頭缺血壞死率療效上優(yōu)于傳統(tǒng)單純復位內固定治療，但鑒于中級證據(jù)級別，且此次納入研