危重癥患者腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持的監(jiān)護(hù)課件

1、危重癥患者腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持的監(jiān)護(hù)危重癥患者腸危重癥患者腸 內(nèi)腸外營養(yǎng)內(nèi)腸外營養(yǎng) 支持的監(jiān)護(hù)支持的監(jiān)護(hù)危重癥患者腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持的監(jiān)護(hù)一、腸外營養(yǎng)一、腸外營養(yǎng)1 1、概念、概念2 2、輸注徑路、輸注徑路3 3、輸注方法、輸注方法4 4、PNPN的監(jiān)護(hù)的監(jiān)護(hù)二、腸內(nèi)營養(yǎng)二、腸內(nèi)營養(yǎng)1 1、概念、概念2 2、適應(yīng)癥與禁忌癥、適應(yīng)癥與禁忌癥3 3、途徑、途徑4 4、方法、方法5 5、ENEN的監(jiān)護(hù)的監(jiān)護(hù)危重癥患者腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持的監(jiān)護(hù)腸外營養(yǎng)（腸外營養(yǎng)（PN）的監(jiān)護(hù)）的監(jiān)護(hù)腸外營養(yǎng)（腸外營養(yǎng)（PNPN）是指通過胃腸）是指通過胃腸外靜脈途徑給予適量氨基酸、外靜脈途徑給予適量氨基酸、脂肪、碳水化合物、電解

2、質(zhì)、脂肪、碳水化合物、電解質(zhì)、維生素和微量元素，以達(dá)到營維生素和微量元素，以達(dá)到營養(yǎng)治療的一種方法。養(yǎng)治療的一種方法。危重癥患者腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持的監(jiān)護(hù)輸注徑路輸注徑路1 1、經(jīng)中心靜脈腸外營養(yǎng)（、經(jīng)中心靜脈腸外營養(yǎng)（CPNCPN）2 2、經(jīng)外周靜脈腸外營養(yǎng)（、經(jīng)外周靜脈腸外營養(yǎng)（PPNPPN）3 3、經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管（、經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管（PICCPICC）危重癥患者腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持的監(jiān)護(hù) 輸注方法輸注方法1 1、持續(xù)輸入法，即、持續(xù)輸入法，即24h24h內(nèi)均勻輸內(nèi)均勻輸入入2 2、循環(huán)輸入法，即輸注、停輸、循環(huán)輸入法，即輸注、停輸、再輸注再輸注危重癥患者腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持的監(jiān)護(hù)腸外營

3、養(yǎng)的監(jiān)護(hù)腸外營養(yǎng)的監(jiān)護(hù)一、評估一、評估1 1、使用前確定導(dǎo)管的位置是否在血管內(nèi)、使用前確定導(dǎo)管的位置是否在血管內(nèi)2 2、及時了解患者對腸外營養(yǎng)的耐受性、及時了解患者對腸外營養(yǎng)的耐受性3 3、準(zhǔn)確記錄、準(zhǔn)確記錄24h24h出入量，定時檢測血糖、電出入量，定時檢測血糖、電解質(zhì)、酸堿平衡、肝腎功能解質(zhì)、酸堿平衡、肝腎功能4 4、長期營養(yǎng)支持的病人，定期行肝膽、長期營養(yǎng)支持的病人，定期行肝膽B(tài) B超檢超檢查和骨密度測定，了解營養(yǎng)支持的療效，預(yù)查和骨密度測定，了解營養(yǎng)支持的療效，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生防并發(fā)癥的發(fā)生危重癥患者腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持的監(jiān)護(hù)二、導(dǎo)管的監(jiān)護(hù)二、導(dǎo)管的監(jiān)護(hù)1 1、預(yù)防感染：包括局部感染和導(dǎo)管

4、敗血癥、預(yù)防感染：包括局部感染和導(dǎo)管敗血癥（1 1）每日或隔日一次穿刺點處用碘伏換藥）每日或隔日一次穿刺點處用碘伏換藥（2 2）肝素帽至少每周更換一次，三通接頭每天更）肝素帽至少每周更換一次，三通接頭每天更換一次換一次（3 3）導(dǎo)管位置要妥善固定，保持不打折，若導(dǎo)管）導(dǎo)管位置要妥善固定，保持不打折，若導(dǎo)管滑出，不可直接送入體內(nèi)滑出，不可直接送入體內(nèi)（4 4）一旦發(fā)生導(dǎo)管敗血癥，應(yīng)立即拔管，并送細(xì)）一旦發(fā)生導(dǎo)管敗血癥，應(yīng)立即拔管，并送細(xì)菌和真菌培養(yǎng)菌和真菌培養(yǎng)危重癥患者腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持的監(jiān)護(hù)2 2、保持導(dǎo)管通暢、保持導(dǎo)管通暢（1 1）靜脈導(dǎo)管暫停輸液時，采用肝素鹽）靜脈導(dǎo)管暫停輸液時，采用肝素鹽

5、水進(jìn)行沖管，濃度為水進(jìn)行沖管，濃度為10u/ml10u/ml，每次用量為，每次用量為5ml5ml（2 2）注意不要扭曲導(dǎo)管，一旦發(fā)生堵塞，）注意不要扭曲導(dǎo)管，一旦發(fā)生堵塞，可用少量肝素鹽水或尿激酶溶液輕輕沖洗可用少量肝素鹽水或尿激酶溶液輕輕沖洗導(dǎo)管，盡量吸出血栓，不可硬性推注，以導(dǎo)管，盡量吸出血栓，不可硬性推注，以免形成血管栓塞免形成血管栓塞危重癥患者腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持的監(jiān)護(hù)三、營養(yǎng)液輸注的護(hù)理三、營養(yǎng)液輸注的護(hù)理（1 1）合理選擇輸注方法：持續(xù)輸入法、）合理選擇輸注方法：持續(xù)輸入法、循環(huán)輸入法循環(huán)輸入法（2 2）輸注速度：一般以葡糖糖輸入速）輸注速度：一般以葡糖糖輸入速度不超過度不超過5mg/

6、(kg.min)5mg/(kg.min)，保持均勻恒定，保持均勻恒定輸入輸入危重癥患者腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持的監(jiān)護(hù)四、常見并發(fā)癥四、常見并發(fā)癥 1 1、分為感染性和非感染性并發(fā)癥、分為感染性和非感染性并發(fā)癥（1 1）非感染性并發(fā)癥：空氣栓塞、穿）非感染性并發(fā)癥：空氣栓塞、穿刺損傷致血氣胸、血栓形成和導(dǎo)管堵塞刺損傷致血氣胸、血栓形成和導(dǎo)管堵塞等等（2 2）感染性并發(fā)癥：局部感染和導(dǎo)管）感染性并發(fā)癥：局部感染和導(dǎo)管敗血癥敗血癥危重癥患者腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持的監(jiān)護(hù)2 2、代謝并發(fā)癥、代謝并發(fā)癥（1 1）糖代謝異常：高血糖及高滲性非酮性）糖代謝異常：高血糖及高滲性非酮性昏迷、低血糖昏迷、低血糖（2 2）氨基酸代

7、謝異常：高氨血癥、腎前性）氨基酸代謝異常：高氨血癥、腎前性氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥（3 3）脂代謝異常：高脂血癥、必需脂肪酸）脂代謝異常：高脂血癥、必需脂肪酸缺乏缺乏（4 4）水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂、維生素、）水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂、維生素、微量元素缺乏微量元素缺乏危重癥患者腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持的監(jiān)護(hù)五、注意事項五、注意事項 1 1、脂肪乳：輸入速度均勻緩慢，輸入、脂肪乳：輸入速度均勻緩慢，輸入時間不得少于時間不得少于4-54-5小時小時2 2、氨基酸：輸入速度為、氨基酸：輸入速度為30-5030-50滴滴/ /分，分，可通過可通過Y Y管和等滲葡萄糖或脂肪乳同時管和等滲葡萄糖或脂肪乳同時輸入，減少對

8、血管的刺激輸入，減少對血管的刺激危重癥患者腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持的監(jiān)護(hù)腸內(nèi)營養(yǎng)（腸內(nèi)營養(yǎng)（ENEN）的監(jiān)護(hù)）的監(jiān)護(hù)腸內(nèi)營養(yǎng)（腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）是經(jīng)胃腸道用）是經(jīng)胃腸道用口或管飼來提供、補(bǔ)充代謝需要口或管飼來提供、補(bǔ)充代謝需要的營養(yǎng)基質(zhì)及其他營養(yǎng)素的營養(yǎng)的營養(yǎng)基質(zhì)及其他營養(yǎng)素的營養(yǎng)方法。方法。危重癥患者腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持的監(jiān)護(hù)適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥與禁忌癥一、適應(yīng)癥一、適應(yīng)癥任何胃腸功能存在能耐受食物刺激任何胃腸功能存在能耐受食物刺激 但但不能經(jīng)口安全而舒適地攝入足夠營養(yǎng)的不能經(jīng)口安全而舒適地攝入足夠營養(yǎng)的患者都應(yīng)考慮管飼飲食，原則上越早越患者都應(yīng)考慮管飼飲食，原則上越早越好在腸蠕動恢復(fù)或肛門排氣后開始實施

9、好在腸蠕動恢復(fù)或肛門排氣后開始實施.危重癥患者腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持的監(jiān)護(hù)二、禁忌癥二、禁忌癥1 1、頑固性嘔吐或嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐或嚴(yán)重腹瀉2 2、完全性腸梗阻或腸道出血、完全性腸梗阻或腸道出血3 3、循環(huán)性休克或胃腸道出血、循環(huán)性休克或胃腸道出血4 4、引流量、引流量500ml500ml每天的腸外瘺或嚴(yán)每天的腸外瘺或嚴(yán)重腹腔感染重腹腔感染5 5、病情進(jìn)展可能不適合積極腸內(nèi)營、病情進(jìn)展可能不適合積極腸內(nèi)營養(yǎng)治療的患者養(yǎng)治療的患者危重癥患者腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持的監(jiān)護(hù)途徑途徑口服、鼻胃管或鼻腸管喂養(yǎng)、胃造口、口服、鼻胃管或鼻腸管喂養(yǎng)、胃造口、空腸造口等空腸造口等方法方法一次性間歇給予、間歇重力輸注、持一

10、次性間歇給予、間歇重力輸注、持續(xù)輸注續(xù)輸注危重癥患者腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持的監(jiān)護(hù)腸道喂養(yǎng)安全行評估腸道喂養(yǎng)安全行評估1 1、監(jiān)測喂養(yǎng)管位置是否移位、監(jiān)測喂養(yǎng)管位置是否移位2 2、檢查胃殘留量、檢查胃殘留量3 3、避免腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥、避免腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥4 4、每日常規(guī)記錄生命體征和液體出入量、每日常規(guī)記錄生命體征和液體出入量5 5、每日監(jiān)測水電解質(zhì)和腎功能，每、每日監(jiān)測水電解質(zhì)和腎功能，每4-6h4-6h監(jiān)測血糖監(jiān)測血糖6 6、定期監(jiān)測病人營養(yǎng)狀況、定期監(jiān)測病人營養(yǎng)狀況危重癥患者腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持的監(jiān)護(hù)臨床護(hù)理臨床護(hù)理一、喂養(yǎng)管的護(hù)理一、喂養(yǎng)管的護(hù)理1 1、妥善固定導(dǎo)管、妥善固定導(dǎo)管2 2、保持喂養(yǎng)管的

11、通暢、保持喂養(yǎng)管的通暢3 3、注意觀察導(dǎo)管出鼻孔或鼻孔皮膚的標(biāo)化記的變化、注意觀察導(dǎo)管出鼻孔或鼻孔皮膚的標(biāo)化記的變化4 4、每天更換輸注管道、每天更換輸注管道1 1次次5 5、注意保持喂養(yǎng)管外端清潔，避免長時間壓迫食端、注意保持喂養(yǎng)管外端清潔，避免長時間壓迫食端導(dǎo)致潰瘍導(dǎo)致潰瘍6 6、定期更換喂養(yǎng)管，并從另一鼻孔插入、定期更換喂養(yǎng)管，并從另一鼻孔插入危重癥患者腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持的監(jiān)護(hù)二、輸注的護(hù)理二、輸注的護(hù)理1 1、營養(yǎng)液注入體內(nèi)的溫度應(yīng)該在、營養(yǎng)液注入體內(nèi)的溫度應(yīng)該在3737度度-38-38度左右度左右2 2、嚴(yán)格控制輸注速度，開始行腸內(nèi)營養(yǎng)時、嚴(yán)格控制輸注速度，開始行腸內(nèi)營養(yǎng)時宜慢，胃管宜

12、慢，胃管40-60ml/h40-60ml/h，腸管，腸管20-25ml/h20-25ml/h，以后每天增加以后每天增加25ml/h25ml/h，最大速度為，最大速度為125-125-150ml/h150ml/h。輸注時觀察患者有無腹痛、惡心、。輸注時觀察患者有無腹痛、惡心、嘔吐等癥狀嘔吐等癥狀3 3、不要將藥物加入營養(yǎng)液中給藥、不要將藥物加入營養(yǎng)液中給藥危重癥患者腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持的監(jiān)護(hù)三、患者的護(hù)理三、患者的護(hù)理1 1、正確評估患者的營養(yǎng)狀況，選擇合適的、正確評估患者的營養(yǎng)狀況，選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)液及途徑腸內(nèi)營養(yǎng)液及途徑2 2、加強(qiáng)心理護(hù)理和宣教工作、加強(qiáng)心理護(hù)理和宣教工作3 3、喂養(yǎng)前檢查病

13、人胃潴留量、喂養(yǎng)前檢查病人胃潴留量4 4、腸內(nèi)輸注時應(yīng)取坐位、半臥位或頭高、腸內(nèi)輸注時應(yīng)取坐位、半臥位或頭高30-4530-45度臥位，輸注后應(yīng)維持此體位度臥位，輸注后應(yīng)維持此體位30min30min，以減少誤吸或反流以減少誤吸或反流危重癥患者腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持的監(jiān)護(hù)5 5、保持口腔衛(wèi)生，每天進(jìn)行、保持口腔衛(wèi)生，每天進(jìn)行2 2次以上口次以上口腔護(hù)理腔護(hù)理6 6、準(zhǔn)確記錄出入量、準(zhǔn)確記錄出入量7 7、對建立人工氣道的患者，鼻飼時應(yīng)將、對建立人工氣道的患者，鼻飼時應(yīng)將氣囊充氣，以預(yù)防食物反流，造成誤吸，氣囊充氣，以預(yù)防食物反流，造成誤吸，觀察痰液中有無營養(yǎng)液成分觀察痰液中有無營養(yǎng)液成分危重癥患者腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持的監(jiān)護(hù)并發(fā)癥并發(fā)癥一、機(jī)械性并發(fā)癥一、機(jī)械性并發(fā)癥鼻咽、食管損傷聲音嘶啞、喂養(yǎng)管堵塞、鼻咽、食管損傷聲音嘶啞、喂養(yǎng)管堵塞、喂養(yǎng)管拔出困難、造口并發(fā)癥喂養(yǎng)管拔出困難、造口并發(fā)癥危重癥患者腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持的監(jiān)護(hù)二、胃腸道并發(fā)癥二、胃腸道并發(fā)癥惡心、嘔吐惡心、嘔吐便秘便秘與管飼喂養(yǎng)無關(guān)的腹