醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)申請書

1、精品范文模板 可修改刪除撰寫人：_日 期：_醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)申請書 醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)申請書1 尊敬的縣衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)：你們好!我是貴定縣抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項“政府得民心，農(nóng)民得實惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農(nóng)合工作，切實提高我鄉(xiāng)群眾健康指數(shù)，我室特向縣局提出自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)申請?，F(xiàn)將基本情況報告如下：一、抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司衛(wèi)生室位于抱管鄉(xiāng)抱管村大坪司，目前使用面積70平方米，室內(nèi)寬敞，衛(wèi)生干凈，基本能滿足服務(wù)范圍內(nèi)群眾日常就醫(yī)需求。二、醫(yī)生宋成燕，身份證號5227xxxxxx，中專文化程度，199年取得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證，至今已從醫(yī)20xx

2、年，行醫(yī)經(jīng)驗較為豐富，患者和廣大農(nóng)民群眾普遍滿意。三、在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門引導(dǎo)支持下，我室不斷完善硬件設(shè)施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費、熱情周到服務(wù)。積極參加初保，宣傳預(yù)防保健、康復(fù)科普知識。四、我室對新農(nóng)合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設(shè)施，加強軟件管理，提高業(yè)務(wù)水平，努力創(chuàng)建“常泊洛甲級村衛(wèi)生室”。決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。簽名：20xx年xx月xx日 醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)申請書2 尊敬的衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)：你們好!我是大通鄉(xiāng)衛(wèi)生院，在市衛(wèi)生局和鄉(xiāng)政府的領(lǐng)導(dǎo)下，我院自20xx年以

3、來一直被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)，多年來我院始終堅持：1、遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)的法律、法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度。2、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關(guān)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立與之相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度。3、嚴格執(zhí)行國家和省、市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)和藥品價格政策，建立健全控制醫(yī)藥費用的各項措施，專人負責，定期檢查，加強自我約束和管理。4、設(shè)置新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理科室，配備專職管理人員，配合新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門共同做好定點醫(yī)療機構(gòu)管理工作。其主要職責是：依據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)政策規(guī)定，對本單位各部門貫徹落實情況進行管理和監(jiān)督;負責對就診參合農(nóng)民患者進行管理，按照有關(guān)規(guī)定做好協(xié)調(diào)

4、服務(wù)、政策咨詢、出院費用審核報銷等工作;做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)藥費用信息管理工作，及時、準確地向上級新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理部門提供參合農(nóng)民就診及費用發(fā)生等有關(guān)信息。5、配備與新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理要求相適應(yīng)的計算機信息管理系統(tǒng)。為今后能更好地支持新農(nóng)合醫(yī)療制度的建設(shè)和發(fā)展，也為廣大農(nóng)民的.健康提供保障，我院自愿申請繼續(xù)從事合作醫(yī)療工作，并作出以下承諾：1.積極宣傳新農(nóng)合各項政策，引導(dǎo)農(nóng)民積極參合。2.為新農(nóng)合參與者提供優(yōu)質(zhì)咨詢服務(wù)。3.對患者反映的問題及時向上級領(lǐng)導(dǎo)匯報。4.不為招攬病人而扣壓農(nóng)合證，不經(jīng)營非醫(yī)藥用品，不非法執(zhí)業(yè)，合理收費。5.對違反新農(nóng)合規(guī)定的行為進行舉報、調(diào)查，跟蹤落實。新農(nóng)合

5、得民心，利民益，為了能積極配合上級領(lǐng)導(dǎo)做好今后的工作，我院特向您申請繼續(xù)被定為合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)。如違反以上承諾，任憑處罰。特此申請！申請單位：20xx年xx月xx日 醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)申請書3 尊敬的縣合醫(yī)局領(lǐng)導(dǎo)：你們好!我是XXX村衛(wèi)生室。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項“政府得民心，農(nóng)民得實惠，衛(wèi)生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農(nóng)合工作，切實提高我鄉(xiāng)群眾健康指數(shù)，我室特向縣合醫(yī)局提出自愿參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)申請。我室在縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生部門引導(dǎo)支持下，將不斷完善硬件設(shè)施，規(guī)范軟件管理，合理處方配方，按規(guī)合理收費、熱情周到服務(wù)。積極參加初保，宣傳預(yù)防保健、康復(fù)科普知識;我室對新農(nóng)合政策特別支

6、持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設(shè)施，加強軟件管理，提高業(yè)務(wù)水平，決心為提高群眾基本醫(yī)療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。申請人：20xx年xx月xx日 醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)申請書4 NO:成都市基本醫(yī)療保險申請單位_申請時間_成都市人力資源和社會保障局統(tǒng)一印制單件（套）5萬元以上醫(yī)療儀器設(shè)備清單單位（簽章）審核人:填表人：年 月 日注： 凡有CT、MRI、X刀、刀、醫(yī)用直線加速器等大型儀器設(shè)備的醫(yī)院在報送設(shè)備清單時，要附“大型醫(yī)用設(shè)備應(yīng)用質(zhì)量合格證”。 醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)申請書5 編號申請單位：申請日期：息烽縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心印制填表說明一、該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實。二、“申請內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機構(gòu)填寫申請定點資格的意向。三、機構(gòu)類型為：醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所、其它。四、醫(yī)療機構(gòu)向息烽縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心提交本申請書時，要附加以下材料：1、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件2、醫(yī)療收費許可證副本及復(fù)印件；3、醫(yī)務(wù)人員花名冊、資格證書、執(zhí)業(yè)證書及復(fù)印件（人數(shù)超過50人的醫(yī)療機構(gòu)可在醫(yī)務(wù)人員花名冊上注明人員資格證書、執(zhí)業(yè)證書號）；4、內(nèi)部管理各項規(guī)章制度；5、合作醫(yī)療工作分管領(lǐng)導(dǎo)和專職管理人員名單；6、上一年度衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等部門檢查合格的證明材料；7、藥