xin中國型糖尿病防治指南更新解讀

1、2010中國2型糖尿病防治指南解讀 中國2型糖尿病流行病學 糖尿病的診斷與分型 糖尿病防治中的三級預防 糖尿病的治療中國中國2型糖尿病及型糖尿病及IGT患病率顯著上升患病率顯著上升 患病率患病率 (%)IGTDM中國糖尿病人群數(shù)量占據(jù)全球的1/32.53.23.24.89.711.0024681012199419962007-2008Yang Wet al. N Engl J Med, 2010, 362(12):1090-1101.Chin J Epidemiol, 1998, 19(5):282-285.楊文英, Bull Med Res, 2002, 31(10): 26-27.中國中國

2、2型糖尿病的流行病學型糖尿病的流行病學 中國糖尿病人群數(shù)量占據(jù)全球的1/3 2008年的調查結果顯示，在20歲以上的成人中，年齡標化的糖尿病患病率為9.7%，而糖尿病前期的比例更高達15.5% 每4個中國成年人中就有1個高血糖狀態(tài)者 中國糖尿病患者中，有60.7%未被診斷而無法及早進行有效的治療和教育 糖尿病患病率急劇增加的原因 遺傳因素：中國人可能為糖尿病的易感人群 環(huán)境因素：生活方式不健康 社會老齡化 中國2型糖尿病流行病學 糖尿病的診斷與分型 糖尿病防治中的三級預防 糖尿病的治療 糖代謝分類WHO 1999（ mmol/L ）FBGOGTT2hPBG正常血糖（正常血糖（NGR）6.1 7

3、.8空腹血糖受損（空腹血糖受損（IFG）*6.1-7.07.8糖耐量減低（糖耐量減低（IGT）*7.07.8-1416mmol/L、明顯的低血糖癥或者血糖波動較大、有糖尿病急性代謝并發(fā)癥以及各種心腎等器官嚴重慢性并發(fā)癥者暫不適宜運動 運動頻率和時間為每周至少150分鐘，如1周運動5天，每次30分鐘。研究發(fā)現(xiàn)即使進行少量的體育運動（如平均每天10分鐘）也是有益的。 運動量大或劇烈運動時應建議患者調整食物及藥物，以免發(fā)生低血糖。 口服降糖藥物 分類 促胰島素分泌劑：磺脲類 格列奈類 非促胰島素分泌劑：雙胍類 噻唑烷二酮類 糖苷酶抑制劑 磺脲類藥物 主要藥物 格列苯脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮、

4、格列美脲 作用機制：刺激胰島細胞分泌胰島素 降糖效力：HbA1c 下降 1%-2% 不良反應 使用不當可導致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎 功能不全者 體重增加 注意事項 腎功能輕度不全者可選用格列喹酮 依從性不好者建議選擇每日一次服用的藥物 格列奈類藥物主要藥物：瑞格列奈、那格列奈作用機制及特點： 刺激胰島素的早期分泌 吸收快、起效快和作用時間短 降糖效力：HbA1c 下降 1.0%1.5%不良反應: 可引發(fā)低血糖，但低血糖的頻率和程度較磺脲類藥物輕 雙胍類藥物 主要藥物：鹽酸二甲雙胍 作用機制：減少肝臟葡萄糖的輸出，改善外周胰島素抵抗 降糖效力：HbA1c 下降 1%-2% 其他作用：

5、減少肥胖 T2DM心血管事件和死亡率 防止或延緩IGT向糖尿病的進展 不良反應: 單獨使用二甲雙胍類藥物不導致低血糖 罕見的嚴重副作用是誘發(fā)乳酸酸中毒 雙胍類藥物注意事項禁用于腎功能不全*、肝功能不全、嚴重感染、嚴重缺氧或接受大手術的患者在作造影檢查使用碘化造影劑時，應暫時停用二甲雙胍 噻唑烷二酮類藥物主要藥物：馬來酸羅格列酮、鹽酸吡格列酮作用機制：促進靶細胞對胰島素的反應而改善胰島素敏感性降糖效力：HbA1c 下降 1%-1.5%其他作用：馬來酸羅格列酮可防止或延緩IGT進展為糖尿病不良反應:體重增加、水腫、增加心衰風險單獨使用時不導致低血糖，但與胰島素或促泌劑聯(lián)合使用可增加發(fā)生低血糖的風險

6、注意事項：監(jiān)測肝功能 - 糖苷酶抑制劑主要藥物：阿卡波糖、伏格列波糖作用機制：抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖，進而改善空腹血糖適用于碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者降糖效力：HbA1c 下降 0.5%0.8%其他作用：防止或延緩 IGT進展為2型糖尿病可能降低IGT者發(fā)生心血管疾病的風險不良反應:胃腸道反應單獨服用通常不會發(fā)生低血糖新型降糖藥物新型降糖藥物 GLP-1 受體激動劑：利拉魯肽、艾塞那肽 DPP-4抑制劑：鹽酸西格列汀、維格列汀、沙格列汀34 GLP-1 在人體中的作用在人體中的作用 促進飽感促進飽感降低食欲降低食欲細胞細胞:增強葡萄糖依賴的胰島素分泌增強

7、葡萄糖依賴的胰島素分泌肝臟肝臟: 胰高糖素水平下降胰高糖素水平下降減少肝糖輸出減少肝糖輸出細胞細胞:減少餐后胰高糖素分泌減少餐后胰高糖素分泌胃胃: 幫助調節(jié)胃排空幫助調節(jié)胃排空Adapted from Flint A, et al. J Clin Invest. 1998;101:515-520; Adapted from Larsson H, et al. Acta Physiol Scand. 1997;160:413-422; Adapted from Nauck MA, et al. Diabetologia. 1996;39:1546-1553; Adapted from Druck

8、er DJ. Diabetes. 1998;47:159-169.進食促進進食促進GLP-1GLP-1分泌分泌降低降低細胞負荷細胞負荷增加增加細胞反應細胞反應DPP-4抑制劑的作用機制 活性腸促胰島激素活性腸促胰島激素GLP-1和和GIP釋放釋放餐前及餐后餐前及餐后葡萄水平葡萄水平攝食攝食胰高血糖素胰高血糖素(GLP-1) 肝糖生成肝糖生成胃腸道DPP-4 酶酶失活的失活的GLP-1XDPP-4 inhibitor腸促胰島激素GLP-1和GIP由腸道全天性釋放，其水平在餐后升高胰島素胰島素(GLP-1& GIP) 葡萄糖依賴性的 葡萄糖依賴性的胰腺失活的失活的GIPGLP-1=gluc

9、agon-like peptide-1; GIP=glucose-dependent insulinotropic polypeptide.DPP-4抑制劑可升高活性腸促胰島激素水平，從而增加和延長其活性作用Beta cellsAlpha cells 外周組織對外周組織對葡萄的攝取葡萄的攝取 胰島素治療胰島素治療口服藥治療的患者應口服藥治療的患者應何時何時開始胰島素治療開始胰島素治療起始胰島素治療可選擇起始胰島素治療可選擇何種何種治療方案治療方案應應盡早盡早開始胰島素治療開始胰島素治療 T2DM患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎上，如果血糖仍未達到控制目標，即可開始口服藥和胰島素的聯(lián)合治

10、療。 一般經(jīng)過較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療后HbA1c水平仍然大于7.0%，應考慮啟動胰島素治療。2010中國2型糖尿病防治指南討論稿 胰島素起始治療方案胰島素起始治療方案 胰島素治療方案應該模擬生理性胰島素分泌的模式，包括基礎胰島素和餐時胰島素兩部分的補充。 兩種口服藥聯(lián)合治療控制血糖不達標者可加用每日一次基礎胰島素或每日1-2次預混胰島素。胰島素的起始治療中基礎胰島素的使用 基礎胰島素包括中效人胰島素和長效胰島素類似物。當 僅使用基礎胰島素治療時，不必停用胰島素促分泌劑。 使用方法：繼續(xù)口服降糖藥物治療，聯(lián)合中效或長效胰島素睡前注射。起始劑量為0.2 單位/公斤體重。根據(jù)患者空腹血糖水平調整

11、胰島素用量，通常每3-5天調整一次，根據(jù)血糖的水平每次調整1-4個單位直至空腹血糖達標。 如三個月后空腹血糖控制理想但HbA1c不達標，應考慮 調整胰島素治療方案。胰島素的起始治療中預混胰島素的使用 預混胰島素包括預混人胰島素和預混胰島素類似物。根據(jù)患者的血糖水平，可選擇每日一到二次的注射方案。當使用每日兩次注射方案時，應停用胰島素促泌劑。 使用方法：每日一次預混胰島素：起始的胰島素劑量一般為0.2單位/公斤體重/日，晚餐前注射。根據(jù)患者空腹血糖水平調整胰島素用量，通常每3-5天調整一次，根據(jù)血糖的水平每次調整1-4個單位直至空腹血糖達標。每日兩次預混胰島素：起始的胰島素劑量一般為0.4-0.

12、6 單位/公斤體重/日，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前。根據(jù)空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分別調整早餐前和晚餐前的胰島素用量，每3-5天調整一次，根據(jù)血糖水平每次調整的劑量為1-4單位，直到血糖達標。 適時開始胰島素適時開始胰島素強化強化治療治療在胰島素起始治療的基礎上，經(jīng)過充分的劑量調整，如患者的血糖水平仍未達標或出現(xiàn)反復的低血糖，需進一步優(yōu)化治療方案可采用餐時+基礎胰島素或每日三次預混胰島素類似物進行胰島素強化治療持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）： 是胰島素強化治療的一種形式，更接近生理性胰島素分泌模式，在控制血糖方面優(yōu)于多次皮下注射，且低血糖發(fā)生的風險小。2010中國2型糖尿病防治

13、指南討論稿胰島素多次皮下注射 使用方法 餐時+基礎胰島素：根據(jù)睡前和三餐前血糖的水平分別調整睡前和三餐前的胰島素用量，每3-5天調整一次，根據(jù)血糖水平每次調整的劑量為1-4單位，直到血糖達標. 每日三次預混胰島素類似物：根據(jù)睡前和三餐前血糖水平進行胰島素劑量調整，每3-5天調整一次，直到血糖達標.20102010指南指南治療路徑：治療路徑： HbA1c7.0%HbA1c7.0%作為作為T2DMT2DM啟動或調整治療方案的重要標準啟動或調整治療方案的重要標準手術治療2型糖尿病合并肥胖 手術方式 ：可調節(jié)胃束帶術（adjustable gastric banding，AGB）、胃旁路術（Roux-

14、en-Y gastric bypass，RYGBP）手術適應癥：肥胖癥伴2型糖尿病并符合下述條件者： 1、BMI35kg/m2，伴2型糖尿病； 2、BMI 32-34.9kg/m2，伴2型糖尿病，經(jīng)過口服藥物聯(lián)合胰 島素治療6個月以上A1c7%； 3、年齡在18-60歲之間； 4、2型糖尿病病程5年； 5、胰島自身免疫抗體測定陰性，空腹C肽水平不低于0.3mg/L； 6、無其他腹部手術的禁忌癥。1、可調節(jié)胃束帶術（adjustable gastric banding，AGB）： 屬限制性手術，將環(huán)形束帶固定于胃體上部形成近端胃小囊，并將出口直徑限制在12mm，在束帶近胃壁側裝有環(huán)形水囊，并與置

15、于腹部皮下的注水裝置相連。術后通過注水或放水調節(jié)出口內(nèi)徑。早期飲食教育至關重要，防止胃小囊擴張。術后2年2型糖尿病緩解率60%。 可調節(jié)胃束帶術 可調節(jié)胃束帶術2、胃旁路術（Roux-en-Y gastric bypass， RYGBP）： 這一手術曠置了遠端胃大部、十二指腸和部分空腸，既限制胃容量又減少營養(yǎng)吸收，使腸-胰島軸功能恢復正常。隨訪5年，2型糖尿病緩解率83%。胃轉流手術（GBP）中國中國2型糖尿病的控制目標型糖尿病的控制目標指 標目標值（2007） 目標值（2010）血糖* （mmol/L） 空腹4.46.1 3.9-7.2 3.9-7.2 *毛細血管血糖 非空腹4.48.0 1

16、0.0 10.0 HbA1c（%）6.5 7.07.0 血壓（mmHg）130/80（合并腎病125/75）130/80130/80(包括腎病)TC（mmol/L）1.0 1.01.0（男）（男） 1.31.3（女）（女）TG（mmol/L）1.5 1.71.7LDL-C（mmol/L）2.5 2.62.6（合并冠心病（合并冠心病 1.81.8）尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol) 男 女2.5（22mg/g） 2.5（22mg/g）3.5（31mg/g） 3.5（31mg/g）尿白蛋白排泄率20g/min（30mg/天） 20g/min（30mg/天）主動有氧活動（分鐘/周）150 150低

17、血糖的診治流程懷疑低血糖時立即測定血糖水平，以明確診斷；無法測定血糖時暫按低血糖處理意識清楚者意識障礙者口服15-20g糖類食品(葡萄糖為佳)給予50%葡萄糖液20ml靜推,或胰高血糖素0.5mg-1mg,肌注每15分鐘監(jiān)測血糖一次血糖3.9 mmol/L,再給予15g葡萄糖口服血糖在3.9mmol/L以上，但距離下一次就餐時間在一個小時以上，給予含淀粉或蛋白質食物血糖仍3.0mmol/l,繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml低血糖恢復:1、了解發(fā)生低血糖的原因,調整用藥?？墒褂脛討B(tài)血糖監(jiān)測2、注意低血糖癥誘發(fā)的心、腦血管疾病,監(jiān)測生命體征3、建議患者經(jīng)常進行自我血糖監(jiān)測，以避免低血糖再次發(fā)生4、對患

18、者實施糖尿病教育,攜帶糖尿病急救卡。兒童或老年患者的家屬要進行相關培訓低血糖未恢復:靜脈點滴5%或10%葡萄糖，或加用糖皮質激素。注意長效胰島素或磺脲類藥物所致低血糖不以糾正，可能需長時間葡萄糖輸注。意識恢復后，至少監(jiān)測血糖24-48小時。 特殊人群的血糖控制特殊人群的血糖控制 妊娠糖尿病的血糖控制目標妊娠糖尿病的血糖控制目標 空腹、餐前或睡前血糖3.3-5.3mmol/L 餐后1小時血糖7.8mmol/L 餐后2小時血糖6.7mmol/L HbA1c盡可能控制在6.0%以下 2010指南指南更新點更新點 中國糖尿病患病率高達9.7% 中國暫未將HbA1c列入糖尿病診斷標準 糖尿病控制目標：H

19、bA1c7.0% 高血壓控制目標： 130/80mmHg 新型降糖藥物在中國上市： GLP-1 受體激動劑， DPP-4抑制劑 治療路徑 胰島素起始治療方案的推薦 手術治療2型糖尿病合并肥胖 特殊人群的血糖控制 中國2型糖尿病流行病學 糖尿病的診斷與分型 糖尿病防治中的三級預防 糖尿病的治療 磺脲類藥物 主要藥物 格列苯脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲 作用機制：刺激胰島細胞分泌胰島素 降糖效力：HbA1c 下降 1%-2% 不良反應 使用不當可導致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎 功能不全者 體重增加 注意事項 腎功能輕度不全者可選用格列喹酮 依從性不好者建議選擇每日一次服用的藥物 雙胍類藥物注意事項禁用于腎功能不全*、肝功能不全、嚴重感染、嚴重缺氧或接受大手術的患者在作造影檢查使用碘化造影劑時，應暫時停用二甲雙胍胰島素的起始治療中基礎胰島素的使用 基礎胰島素包括中效人胰島素和長效胰島素類似物。當 僅使用基礎胰島素治療時，不必停用胰島素促分泌劑。 使用方法：繼續(xù)口服降糖藥物治療，聯(lián)合中效或長效胰島素睡前注射。起始劑量為0.2 單位/公斤體重。根據(jù)患者空腹血糖水平調整胰島素用量，