兒童難治性支原體肺炎的診治

1、難治性難治性難治性難治性肺炎支原體肺炎肺炎支原體肺炎山東大學(xué)齊魯醫(yī)院山東大學(xué)齊魯醫(yī)院張巖張巖肺炎支原體（肺炎支原體（MP）感染的現(xiàn)狀和挑戰(zhàn)）感染的現(xiàn)狀和挑戰(zhàn)MP已成為兒童社區(qū)獲得性感染的重要病原已成為兒童社區(qū)獲得性感染的重要病原傳統(tǒng)觀念認(rèn)為傳統(tǒng)觀念認(rèn)為MP感染是一種自限性疾病感染是一種自限性疾病MP感染臨床實(shí)踐中的挑戰(zhàn)感染臨床實(shí)踐中的挑戰(zhàn)重癥重癥/難治性難治性MP肺炎報(bào)道增多肺炎報(bào)道增多大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)耐藥大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)耐藥MP的出現(xiàn)和蔓延的出現(xiàn)和蔓延MP肺炎療效下降（肺炎療效下降（2000-2006，3歲）歲）張冰張冰,陳志敏陳志敏.中華兒科雜志中華兒科雜志,2010,48(7):53122.62.8

2、0什么是難治性肺炎支原體肺炎什么是難治性肺炎支原體肺炎難治性難治性MP肺炎肺炎 經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物治療經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物治療7天后臨床癥狀加重，天后臨床癥狀加重，仍持續(xù)發(fā)熱，肺部影像學(xué)表現(xiàn)加重者，應(yīng)考慮為難仍持續(xù)發(fā)熱，肺部影像學(xué)表現(xiàn)加重者，應(yīng)考慮為難治性治性MP肺炎肺炎 兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（20132013修訂）上修訂）上難治性肺炎支原體肺炎難治性肺炎支原體肺炎 一些病例發(fā)病即使早期應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素治療，一些病例發(fā)病即使早期應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素治療，體溫持續(xù)升高，劇烈咳嗽體溫持續(xù)升高，劇烈咳嗽 胸部胸部X線片示一個(gè)或多個(gè)肺葉高密度實(shí)變、不張或線片示一

3、個(gè)或多個(gè)肺葉高密度實(shí)變、不張或雙肺廣泛間質(zhì)性浸潤(rùn)常合并中量胸腔積液雙肺廣泛間質(zhì)性浸潤(rùn)常合并中量胸腔積液 支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)支氣管內(nèi)黏稠分泌物壅塞，或伴支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)支氣管內(nèi)黏稠分泌物壅塞，或伴有粘膜壞死，病程后期亞段支氣管部分或完全閉塞，有粘膜壞死，病程后期亞段支氣管部分或完全閉塞，導(dǎo)致實(shí)變、肺不張難于好轉(zhuǎn)，甚至出現(xiàn)肺壞死，易導(dǎo)致實(shí)變、肺不張難于好轉(zhuǎn)，甚至出現(xiàn)肺壞死，易遺留閉塞性支氣管炎和局限性支氣管擴(kuò)張遺留閉塞性支氣管炎和局限性支氣管擴(kuò)張 雙肺間質(zhì)性改變嚴(yán)重者可發(fā)生肺損傷和呼吸窘迫，雙肺間質(zhì)性改變嚴(yán)重者可發(fā)生肺損傷和呼吸窘迫，并可繼發(fā)間質(zhì)性肺炎并可繼發(fā)間質(zhì)性肺炎難治性難治性MP肺炎肺炎壞死性

4、肺炎壞死性肺炎 閉塞性支閉塞性支氣管炎氣管炎 大量胸大量胸腔積液腔積液難治性難治性MP肺炎肺炎 14天天 15天天 氣胸入氣胸入ICU9月后支氣管擴(kuò)張準(zhǔn)備行月后支氣管擴(kuò)張準(zhǔn)備行右下葉切除術(shù)，雙肺廣泛右下葉切除術(shù)，雙肺廣泛支氣管擴(kuò)張，無(wú)手術(shù)指征支氣管擴(kuò)張，無(wú)手術(shù)指征難治性難治性MP肺炎肺炎閉塞性細(xì)支氣管炎激素治療后閉塞性細(xì)支氣管炎激素治療后難治性難治性MP肺炎肺炎透明肺透明肺（Swyer-James-Macleod syndrome）受累肺葉的空氣滯留和低灌注受累肺葉的空氣滯留和低灌注 是放射學(xué)表現(xiàn)透明肺原因是放射學(xué)表現(xiàn)透明肺原因重癥重癥MPMP肺炎病程肺炎病程2 2周內(nèi)支氣管粘膜改變周內(nèi)支氣管

5、粘膜改變粘膜花斑樣改變粘膜花斑樣改變粘膜灰白色結(jié)節(jié)粘膜灰白色結(jié)節(jié)粘膜糜爛粘膜糜爛粘膜粗糙粘膜粗糙粘膜潰瘍粘膜潰瘍粘膜糜爛粘膜糜爛分泌物阻塞分泌物阻塞塑型性栓塞塑型性栓塞孟晨孟晨.中華兒科雜志中華兒科雜志,2010,48(12):954-956重癥重癥MPMP肺炎病程肺炎病程4 4周以上支氣管管腔改變周以上支氣管管腔改變管腔變形管腔變形壞死物壅塞壞死物壅塞管腔增生性改變管腔增生性改變網(wǎng)格形成網(wǎng)格形成管腔閉鎖管腔閉鎖管腔塌陷管腔塌陷管腔變形管腔變形管腔膠凍樣壞死物管腔膠凍樣壞死物孟晨孟晨.中華兒科雜志中華兒科雜志,2010,48(12):954-956重癥重癥MPMP肺炎病程肺炎病程4 4周以上支

6、氣管管腔改變周以上支氣管管腔改變管腔擴(kuò)張管腔擴(kuò)張管腔狹窄管腔狹窄管腔反常運(yùn)動(dòng)管腔反常運(yùn)動(dòng)管腔瘢痕形成管腔瘢痕形成孟晨孟晨.中華兒科雜志中華兒科雜志,2010,48(12):954-956肺炎支原體致病機(jī)制肺炎支原體致病機(jī)制 吸附于呼吸道上皮細(xì)胞表面，抑制纖毛吸附于呼吸道上皮細(xì)胞表面，抑制纖毛活動(dòng)與破壞上皮細(xì)胞活動(dòng)與破壞上皮細(xì)胞 免疫學(xué)損傷免疫學(xué)損傷支原體定植中細(xì)胞粘附是一個(gè)關(guān)鍵步驟，是通過(guò)支原體粘附網(wǎng)絡(luò)和粘附輔助蛋支原體定植中細(xì)胞粘附是一個(gè)關(guān)鍵步驟，是通過(guò)支原體粘附網(wǎng)絡(luò)和粘附輔助蛋白完成的，其中粘附輔助蛋白介導(dǎo)與宿主細(xì)胞受體結(jié)合。白完成的，其中粘附輔助蛋白介導(dǎo)與宿主細(xì)胞受體結(jié)合。人表面活性蛋白

7、人表面活性蛋白A A 結(jié)合蛋白（結(jié)合蛋白（human surfactant protein A binding human surfactant protein A binding proteinprotein，HSP-A HSP-A 結(jié)合蛋白，即結(jié)合蛋白，即MPN372 MPN372 毒力因子）在肺炎支原體粘附感染中毒力因子）在肺炎支原體粘附感染中起著重要的作用。起著重要的作用。20062006年年KannanKannan和和BasemanBaseman在在PNASPNAS上首次發(fā)現(xiàn)已經(jīng)表明上首次發(fā)現(xiàn)已經(jīng)表明CARD CARD toxintoxin是來(lái)源于肺炎支原體的毒力決定因子，而非來(lái)源于

8、人。該蛋是來(lái)源于肺炎支原體的毒力決定因子，而非來(lái)源于人。該蛋白具有白具有ADPADP核糖基化活性并能導(dǎo)致細(xì)胞空泡化，和其他細(xì)菌的毒核糖基化活性并能導(dǎo)致細(xì)胞空泡化，和其他細(xì)菌的毒力決定因子很不同，與力決定因子很不同，與P1 P1 黏附素相比有更強(qiáng)的免疫原性以及血清黏附素相比有更強(qiáng)的免疫原性以及血清學(xué)轉(zhuǎn)化能力。學(xué)轉(zhuǎn)化能力。community-acquired respiratory distress syndrome toxincommunity-acquired respiratory distress syndrome toxin社區(qū)獲得性呼吸窘迫綜合征毒素社區(qū)獲得性呼吸窘迫綜合征毒素在哺乳動(dòng)

9、物細(xì)胞系中在哺乳動(dòng)物細(xì)胞系中 rCARDS Toxin rCARDS Toxin誘導(dǎo)的空泡化誘導(dǎo)的空泡化暴露于暴露于CARDS toxinCARDS toxin后支氣管上皮的空泡化后支氣管上皮的空泡化A:A:暴露于暴露于43.7 pmol43.7 pmol滅活毒素滅活毒素2 2天后正常的支氣管上皮細(xì)胞天后正常的支氣管上皮細(xì)胞B:B:暴露于暴露于43.7 pmol rCARDS toxin243.7 pmol rCARDS toxin2天后的病理改變，廣泛的空泡化天后的病理改變，廣泛的空泡化兒童難治性?xún)和y治性MP肺炎診治的若干問(wèn)題肺炎診治的若干問(wèn)題 早期足量抗早期足量抗MP治療治療 MP對(duì)大環(huán)

10、內(nèi)酯類(lèi)（對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（Macrolides ,ML）耐藥）耐藥 全身激素的合理應(yīng)用全身激素的合理應(yīng)用 大劑量丙球的合理應(yīng)用大劑量丙球的合理應(yīng)用 并發(fā)癥的處理并發(fā)癥的處理 支氣管鏡的介入治療支氣管鏡的介入治療 混合感染混合感染肺炎支原體肺炎治療肺炎支原體肺炎治療 抗生素抗生素 ：大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素、四環(huán)素類(lèi)抗生素、：大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素、四環(huán)素類(lèi)抗生素、氟喹諾酮類(lèi)等，均對(duì)支原體有效，但兒童主要使氟喹諾酮類(lèi)等，均對(duì)支原體有效，但兒童主要使用的是大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素用的是大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素 阿奇霉素口服后阿奇霉素口服后2-3小時(shí)達(dá)到血藥峰值濃度，生物小時(shí)達(dá)到血藥峰值濃度，生物利用率為利用率為37%，具有極好的組

11、織滲透性，組織水，具有極好的組織滲透性，組織水平高于血藥濃度平高于血藥濃度50-100倍，而血藥濃度只有細(xì)胞倍，而血藥濃度只有細(xì)胞內(nèi)水平的內(nèi)水平的1/10 服藥服藥24小時(shí)后巨噬細(xì)胞內(nèi)阿奇霉素水平是紅霉素小時(shí)后巨噬細(xì)胞內(nèi)阿奇霉素水平是紅霉素的的26倍，在中性粒細(xì)胞內(nèi)為紅霉素的倍，在中性粒細(xì)胞內(nèi)為紅霉素的10倍倍 劑量（劑量（mg/Kg.次）次）最大劑量（最大劑量（g/次）次）阿奇霉素的適當(dāng)療程阿奇霉素的適當(dāng)療程過(guò)短或過(guò)長(zhǎng)的療程都是錯(cuò)誤的過(guò)短或過(guò)長(zhǎng)的療程都是錯(cuò)誤的并非一定要靜脈注射（抗生素序貫療法）并非一定要靜脈注射（抗生素序貫療法）一般無(wú)需復(fù)查一般無(wú)需復(fù)查MP-IgM，后者轉(zhuǎn)陰不是停藥標(biāo)準(zhǔn)，后

12、者轉(zhuǎn)陰不是停藥標(biāo)準(zhǔn)不以不以X線作為療程的標(biāo)準(zhǔn)線作為療程的標(biāo)準(zhǔn)Foulds G et al. J Antimicrob Chemother. 1990;25(Suppl A):73-82.健康志愿者口服健康志愿者口服/ /靜脈給予希舒美靜脈給予希舒美500mg500mg后的血清藥物濃度曲線后的血清藥物濃度曲線希舒美的口服希舒美的口服 與靜脈與靜脈靜脈給藥?kù)o脈給藥口服給藥口服給藥血清藥物濃度血清藥物濃度(mg/L)希舒美血清濃度維持良好希舒美血清濃度維持良好, ,確保臨床療效確保臨床療效兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（2013修訂）上修訂）上CAP抗菌藥物療程抗菌藥物療程

13、SP肺炎療程肺炎療程710d，HI肺炎、肺炎、MSSA肺炎肺炎14d左左右，右，MRSA肺炎療程宜延長(zhǎng)至肺炎療程宜延長(zhǎng)至2128d，革蘭陰性腸，革蘭陰性腸桿菌肺炎療程桿菌肺炎療程1421d，MP肺炎、肺炎、CP肺炎療程平均肺炎療程平均1014d，個(gè)別嚴(yán)重者可適當(dāng)延長(zhǎng)，個(gè)別嚴(yán)重者可適當(dāng)延長(zhǎng)，嗜肺軍團(tuán)菌肺炎，嗜肺軍團(tuán)菌肺炎2128d兒童難治性?xún)和y治性MP肺炎診治的若干問(wèn)題肺炎診治的若干問(wèn)題 早期足量抗早期足量抗MP治療治療 MP對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（Macrolides ,ML）耐藥）耐藥 全身激素的合理應(yīng)用全身激素的合理應(yīng)用 大劑量丙球的合理應(yīng)用大劑量丙球的合理應(yīng)用 并發(fā)癥的處理并發(fā)癥的

14、處理 支氣管鏡的介入治療支氣管鏡的介入治療 混合感染混合感染2002-2008年年ML耐藥耐藥MP菌株菌株JapanMorozumi M,et al.J Infect Chemother,2010,16:78北京地區(qū)北京地區(qū)MP菌株耐藥狀況菌株耐藥狀況Xin D,et al.AAC,2009,53(5):215846/50(92%)對(duì)對(duì)ML耐藥耐藥上海地區(qū)上海地區(qū)MP菌株耐藥狀況菌株耐藥狀況44/53(83%)對(duì)對(duì)ML耐藥耐藥Liu Y,et al.AAC,2009,53(5):2160MP耐藥對(duì)療效的影響（日本）耐藥對(duì)療效的影響（日本） MP耐藥耐藥 MP敏感敏感 例數(shù)例數(shù) 11 26 總發(fā)

15、熱時(shí)間總發(fā)熱時(shí)間 8d 5d p=0.019 MP退熱時(shí)間退熱時(shí)間 3d 1d p=0.002 換藥率換藥率% 63.6 3.8 OR=43.8 P=0.0001為什么為什么MP耐藥仍然好轉(zhuǎn)耐藥仍然好轉(zhuǎn) MP感染的自限性過(guò)程感染的自限性過(guò)程 阿奇霉素的非抗菌抗炎作用阿奇霉素的非抗菌抗炎作用有激素樣抗炎作用，在囊性纖維化和彌漫性泛細(xì)有激素樣抗炎作用，在囊性纖維化和彌漫性泛細(xì)支氣管炎的病人中有足夠的證據(jù)證實(shí)這種作用支氣管炎的病人中有足夠的證據(jù)證實(shí)這種作用兒童難治性?xún)和y治性MP肺炎診治的若干問(wèn)題肺炎診治的若干問(wèn)題 早期足量抗早期足量抗MP治療治療 MP對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（Macrolide

16、s ,ML）耐藥）耐藥 全身激素的合理應(yīng)用全身激素的合理應(yīng)用 大劑量丙球的合理應(yīng)用大劑量丙球的合理應(yīng)用 并發(fā)癥的處理并發(fā)癥的處理 支氣管鏡的介入治療支氣管鏡的介入治療 混合感染混合感染肺炎支原體肺炎治療肺炎支原體肺炎治療 腎上腺糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 在支原體肺炎的發(fā)病過(guò)程中，有支原體介導(dǎo)的免在支原體肺炎的發(fā)病過(guò)程中，有支原體介導(dǎo)的免疫損傷參與，因此，對(duì)重癥疫損傷參與，因此，對(duì)重癥MP肺炎或肺部病變遷肺炎或肺部病變遷延而出現(xiàn)的肺不張、支氣管擴(kuò)張、延而出現(xiàn)的肺不張、支氣管擴(kuò)張、BO或有肺外部或有肺外部并發(fā)癥者，可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素治療并發(fā)癥者，可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素治療 國(guó)外文獻(xiàn)以

17、及臨床總結(jié)，糖皮質(zhì)激素在退熱、促?lài)?guó)外文獻(xiàn)以及臨床總結(jié)，糖皮質(zhì)激素在退熱、促進(jìn)肺部實(shí)變吸收，減少后遺癥方面有一定作用，進(jìn)肺部實(shí)變吸收，減少后遺癥方面有一定作用，可根據(jù)病情，應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍、氫化可的松、可根據(jù)病情，應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍、氫化可的松、地塞米松或潑尼松地塞米松或潑尼松 甲基強(qiáng)的松龍甲基強(qiáng)的松龍1-2mg/Kg/天，一般用天，一般用3天后改為強(qiáng)天后改為強(qiáng)的松，視病情而定療程的松，視病情而定療程 甲強(qiáng)龍與激素受體親和力最強(qiáng)甲強(qiáng)龍與激素受體親和力最強(qiáng)激素種類(lèi)激素種類(lèi)受體親和力受體親和力甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍1190地塞米松地塞米松710強(qiáng)的松強(qiáng)的松5氫化考的松氫化考的松100糖皮質(zhì)激素與組織受體的親和力

18、存在差異糖皮質(zhì)激素與組織受體的親和力存在差異各種皮質(zhì)激素的相對(duì)效價(jià)和等效劑量對(duì)照各種皮質(zhì)激素的相對(duì)效價(jià)和等效劑量對(duì)照藥物藥物抗炎作用抗炎作用鈉潴留作用鈉潴留作用腎上腺軸抑制腎上腺軸抑制抗炎等劑量抗炎等劑量氫化可的松氫化可的松1.01.01.020mg可的松可的松0.80.8-25mg潑尼松潑尼松4.00.8-5mg潑尼松龍潑尼松龍4.00.84.05mg甲潑尼松龍甲潑尼松龍5.0-6.20.54.04mg地塞米松地塞米松25-260170.75mg氟氫可的松氟氫可的松10-1212512-以氫化可的松作用為以氫化可的松作用為1.0的參照對(duì)比的參照對(duì)比激素對(duì)激素對(duì)MP感染鼠感染鼠BAL菌量的影響

19、菌量的影響Tagliabue C,et al.J Infect Dis,2008;198(8):1180激素治療的適應(yīng)癥激素治療的適應(yīng)癥下列情況可考慮給予激素：下列情況可考慮給予激素：急性期發(fā)展迅速、病情嚴(yán)重的急性期發(fā)展迅速、病情嚴(yán)重的MP肺炎肺炎肺內(nèi)并發(fā)癥，如壞死性肺炎、閉塞性細(xì)支氣管炎等肺內(nèi)并發(fā)癥，如壞死性肺炎、閉塞性細(xì)支氣管炎等嚴(yán)重肺外表現(xiàn)，如腦膜腦炎嚴(yán)重肺外表現(xiàn)，如腦膜腦炎激素治療激素治療RMPP的指征與時(shí)機(jī)的指征與時(shí)機(jī)一般患兒無(wú)需使用一般患兒無(wú)需使用抗抗MP治療治療7天以上無(wú)效，仍高熱伴肺部病灶進(jìn)展者天以上無(wú)效，仍高熱伴肺部病灶進(jìn)展者下列情況可適當(dāng)提早：下列情況可適當(dāng)提早：病情嚴(yán)重，

20、肺部病變廣泛或嚴(yán)重肺外表現(xiàn)病情嚴(yán)重，肺部病變廣泛或嚴(yán)重肺外表現(xiàn)RMPP高危兒童如高危兒童如CRP早期顯著升高早期顯著升高激素治療嚴(yán)重激素治療嚴(yán)重MP肺炎肺炎15例嚴(yán)重例嚴(yán)重MP肺炎，年齡肺炎，年齡6.11.9歲，男歲，男/女女=10/5抗生素治療無(wú)效，持續(xù)發(fā)熱、胸片惡化抗生素治療無(wú)效，持續(xù)發(fā)熱、胸片惡化入院后給予強(qiáng)的松龍入院后給予強(qiáng)的松龍1mg/kg，共，共3-7天，后逐漸減量維持天，后逐漸減量維持一周一周14例例24小時(shí)內(nèi)退熱，數(shù)天后臨床與胸片改善小時(shí)內(nèi)退熱，數(shù)天后臨床與胸片改善Lee KY,er al.Pediatr Pulmonl,2006,41(3):263110例例RMPP采用采用2

21、mg/(Kg.d)甲強(qiáng)甲強(qiáng)龍龍*3天的初始治療天的初始治療策略，根據(jù)治療策略，根據(jù)治療反應(yīng)分為無(wú)效組反應(yīng)分為無(wú)效組和有效組和有效組陳莉莉陳莉莉.中華兒科雜志中華兒科雜志,2014,52(3):172-175兒童難治性?xún)和y治性MP肺炎診治的若干問(wèn)題肺炎診治的若干問(wèn)題 早期足量抗早期足量抗MP治療治療 MP對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（Macrolides ,ML）耐藥）耐藥 全身激素的合理應(yīng)用全身激素的合理應(yīng)用 大劑量丙球的合理應(yīng)用大劑量丙球的合理應(yīng)用 并發(fā)癥的處理并發(fā)癥的處理 支氣管鏡的介入治療支氣管鏡的介入治療 混合感染混合感染IVIG治療重癥治療重癥MP肺炎肺炎Mycoplasma pne

22、umoniae and IVIG共檢出共檢出21篇，均為肺外并發(fā)篇，均為肺外并發(fā)癥：癥：Nervous system: encephalitis, encephalopathy, demyelinating polyneuropathy, Guiillan-Barre syndrome,acute motor axonal neuropathy, opsoclonus-myoclonus syndromeBlood system:transient acquired hemophilis, hemolitic anemiaOther: stevents-johnson,miller-Fishe

23、r,Kawasaki syndromeIVIG治療治療MP腦病或腦炎腦病或腦炎Attilakos A,et al.Mycoplasma pneumoniae encephalopathy:recovery after intravenous immunoglobulin.Pediatr Neurol,2008,38:357 2g/kg,ivgtt over 12hChambert Loir C,et al.Immediate relief of mycoplasma pneumoniae encephalitis symptoms after intravenous immunoglobuli

24、n.Pediatr Neurol,2009,41:375 1g/kg/d,ivgtt for 3d Stevens Johnson Syndrome in Association with Mycoplasma Pneumonia 2g/kg/d,用2天兒童難治性?xún)和y治性MP肺炎診治的若干問(wèn)題肺炎診治的若干問(wèn)題 早期足量抗早期足量抗MP治療治療 MP對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（Macrolides ,ML）耐藥）耐藥 全身激素的合理應(yīng)用全身激素的合理應(yīng)用 大劑量丙球的合理應(yīng)用大劑量丙球的合理應(yīng)用 并發(fā)癥的處理并發(fā)癥的處理 支氣管鏡的介入治療支氣管鏡的介入治療 混合感染混合感染兒童難治性?xún)和y

25、治性MP肺炎診治的若干問(wèn)題肺炎診治的若干問(wèn)題 早期足量抗早期足量抗MP治療治療 MP對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（Macrolides ,ML）耐藥）耐藥 全身激素的合理應(yīng)用全身激素的合理應(yīng)用 大劑量丙球的合理應(yīng)用大劑量丙球的合理應(yīng)用 并發(fā)癥的處理并發(fā)癥的處理 支氣管鏡的介入治療支氣管鏡的介入治療 混合感染混合感染胸腔積液的處理胸腔積液的處理少量胸腔積液不需要特殊處理少量胸腔積液不需要特殊處理中等量積液伴呼吸困難或大量積液常需胸腔閉式引流中等量積液伴呼吸困難或大量積液常需胸腔閉式引流在閉式引流基礎(chǔ)上，可考慮胸腔內(nèi)靜注纖溶劑如尿激酶在閉式引流基礎(chǔ)上，可考慮胸腔內(nèi)靜注纖溶劑如尿激酶如胸膜受累嚴(yán)重，經(jīng)

26、以上保守治療無(wú)效，可考慮手術(shù)治療，如胸膜受累嚴(yán)重，經(jīng)以上保守治療無(wú)效，可考慮手術(shù)治療，如胸腔鏡手術(shù)、開(kāi)胸胸膜剝離術(shù)如胸腔鏡手術(shù)、開(kāi)胸胸膜剝離術(shù)胸水胸水PH7.2PH7.2、葡萄糖、葡萄糖40mg/dl1000IU/LLDH1000IU/L、胸水、胸水1cm1cm、有分、有分隔、細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性常意味著復(fù)雜性胸腔積液，此類(lèi)患兒如無(wú)有效隔、細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性常意味著復(fù)雜性胸腔積液，此類(lèi)患兒如無(wú)有效引流，?？砂l(fā)展為膿胸引流，?？砂l(fā)展為膿胸壞死性壞死性MP肺炎處理肺炎處理早期足量抗菌藥物是目前壞死性肺炎的主要應(yīng)對(duì)策略早期足量抗菌藥物是目前壞死性肺炎的主要應(yīng)對(duì)策略少數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)少數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)MP壞死性肺炎加用激素

27、治療，并取得了壞死性肺炎加用激素治療，并取得了較好的療效較好的療效少數(shù)報(bào)道采用外科手術(shù)切除病變肺組織的方法，治療膿毒少數(shù)報(bào)道采用外科手術(shù)切除病變肺組織的方法，治療膿毒血癥癥狀嚴(yán)重持續(xù)，內(nèi)科治療無(wú)效的壞死性肺炎血癥癥狀嚴(yán)重持續(xù)，內(nèi)科治療無(wú)效的壞死性肺炎軟式支氣管鏡介入的療效沒(méi)有報(bào)道軟式支氣管鏡介入的療效沒(méi)有報(bào)道兒童難治性?xún)和y治性MP肺炎診治的若干問(wèn)題肺炎診治的若干問(wèn)題 早期足量抗早期足量抗MP治療治療 MP對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（Macrolides ,ML）耐藥）耐藥 全身激素的合理應(yīng)用全身激素的合理應(yīng)用 大劑量丙球的合理應(yīng)用大劑量丙球的合理應(yīng)用 并發(fā)癥的處理并發(fā)癥的處理 支氣管鏡的介入

28、治療支氣管鏡的介入治療 混合感染混合感染肺炎支原體肺炎治療肺炎支原體肺炎治療 MP肺炎病程中呼吸道分泌物黏稠，支氣管鏡下見(jiàn)黏稠分肺炎病程中呼吸道分泌物黏稠，支氣管鏡下見(jiàn)黏稠分泌物阻塞支氣管，常合并肺不張泌物阻塞支氣管，常合并肺不張 有條件者，可及時(shí)進(jìn)行支氣管鏡灌洗有條件者，可及時(shí)進(jìn)行支氣管鏡灌洗 支氣管鏡下介入治療支氣管鏡下介入治療 應(yīng)用支氣管下球囊擴(kuò)張成形術(shù)治療應(yīng)用支氣管下球囊擴(kuò)張成形術(shù)治療MP肺炎肺不張患兒局肺炎肺不張患兒局部氣道炎癥性狹窄部氣道炎癥性狹窄30例例 球囊擴(kuò)張球囊擴(kuò)張1-3次，肉芽組織明顯者結(jié)合冷凍治療次，肉芽組織明顯者結(jié)合冷凍治療 經(jīng)經(jīng)1-6月隨訪，月隨訪，28例胸部例胸部

29、CT正常，正常，2例患兒無(wú)改善例患兒無(wú)改善 無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥孟晨孟晨.中華兒科雜志中華兒科雜志,2010,48(4):301-304兒童難治性?xún)和y治性MP肺炎診治的若干問(wèn)題肺炎診治的若干問(wèn)題 早期足量抗早期足量抗MP治療治療 MP對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（Macrolides ,ML）耐藥）耐藥 全身激素的合理應(yīng)用全身激素的合理應(yīng)用 大劑量丙球的合理應(yīng)用大劑量丙球的合理應(yīng)用 并發(fā)癥的處理并發(fā)癥的處理 支氣管鏡的介入治療支氣管鏡的介入治療 混合感染混合感染兒童難治性?xún)和y治性MP肺炎診治的若干問(wèn)題肺炎診治的若干問(wèn)題 早期足量抗早期足量抗MP治療治療 MP對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（Macrolides ,ML）耐藥）耐藥 全身激素的合理應(yīng)用全身激素的合理應(yīng)用 大劑量丙球的合理應(yīng)用大劑量丙球的合理應(yīng)用 并發(fā)癥的處理并發(fā)癥的處理 支氣管鏡的介入治療支氣管鏡的介入治療 混合感染混合感染MP肺炎混合感染肺炎混合感染由于由于MP對(duì)纖毛上皮的破壞作用強(qiáng)，為可能的繼發(fā)感對(duì)纖毛上皮的破壞作用強(qiáng)，為可能的繼發(fā)感染創(chuàng)造條件染創(chuàng)造條件以混合細(xì)菌感染最為常見(jiàn)，尤其