職業(yè)病案例討論

1、2021/8/21職業(yè)病診斷及案例討論分析職業(yè)病診斷及案例討論分析2021/8/22實(shí)實(shí) 驗(yàn)驗(yàn) 目目 的的1掌握職業(yè)病的診斷及處理原則；掌握職業(yè)病的診斷及處理原則；2掌握職業(yè)中毒案例的分析方法掌握職業(yè)中毒案例的分析方法2021/8/23第一節(jié)第一節(jié) 職業(yè)病診斷要求及診斷程序職業(yè)病診斷要求及診斷程序2021/8/24職業(yè)?。郝殬I(yè)?。?（1 1）是指企業(yè)、事業(yè)單位和個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織）是指企業(yè)、事業(yè)單位和個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織（統(tǒng)稱為用人單位）的勞動(dòng)者在（統(tǒng)稱為用人單位）的勞動(dòng)者在（2 2）職業(yè)）職業(yè)活動(dòng)中，（活動(dòng)中，（3 3）因接觸粉塵、放射性物質(zhì)和）因接觸粉塵、放射性物質(zhì)和其他有毒、有害物質(zhì)等因素而引起的疾病

2、其他有毒、有害物質(zhì)等因素而引起的疾病。（。（4 4）必須是國(guó)家公布的職業(yè)病分類和目）必須是國(guó)家公布的職業(yè)病分類和目錄所列的職業(yè)?。ㄤ浰械穆殬I(yè)病（1010類，類，115115種）。種）。( (區(qū)別區(qū)別于工作相關(guān)疾?。┯诠ぷ飨嚓P(guān)疾?。?021/8/25為什么要進(jìn)行職業(yè)病診斷？2021/8/261.1.職業(yè)病診斷活動(dòng)遵循的基本原則：職業(yè)病診斷活動(dòng)遵循的基本原則：科學(xué)的原則；科學(xué)的原則；合法的原則；合法的原則；公開的原則；公開的原則；公正的原則；公正的原則；客觀的原則；客觀的原則；真實(shí)的原則；真實(shí)的原則；及時(shí)的原則；及時(shí)的原則；便民的原則。便民的原則。2021/8/272、診斷原則、診斷原則資料齊全

3、、綜合分析、動(dòng)態(tài)觀察、集體診斷（資料齊全、綜合分析、動(dòng)態(tài)觀察、集體診斷（3名以上名以上執(zhí)業(yè)醫(yī)師）執(zhí)業(yè)醫(yī)師）2021/8/282.1 資料齊全、綜合分析資料齊全、綜合分析接觸接觸資料資料致病因素致病因素 接觸史接觸史職業(yè)接觸職業(yè)接觸史史非職業(yè)接非職業(yè)接觸史觸史病因診斷病因診斷定性定位診斷依定性定位診斷依據(jù)據(jù)臨床臨床資料資料現(xiàn)病史現(xiàn)病史既往史既往史家族史家族史個(gè)人史個(gè)人史發(fā)病過(guò)程、主要癥發(fā)病過(guò)程、主要癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室檢狀體征、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果、誘發(fā)因素、測(cè)結(jié)果、誘發(fā)因素、治療效果等治療效果等職業(yè)衛(wèi)職業(yè)衛(wèi)生調(diào)查生調(diào)查聽、看、問、測(cè)、查、算聽、看、問、測(cè)、查、算2021/8/29接觸資接觸資料料臨床資臨

4、床資料料三三符符合合臨床表現(xiàn)與致病因素作用特點(diǎn)臨床表現(xiàn)與致病因素作用特點(diǎn)病情與接觸強(qiáng)度病情與接觸強(qiáng)度發(fā)病時(shí)間與接觸時(shí)間發(fā)病時(shí)間與接觸時(shí)間2.1 資料齊全、綜合分析資料齊全、綜合分析2021/8/2102.2動(dòng)態(tài)觀察動(dòng)態(tài)觀察 在提供的資料難以確診時(shí)，對(duì)疑似職業(yè)病病人進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢在提供的資料難以確診時(shí)，對(duì)疑似職業(yè)病病人進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查、住院動(dòng)態(tài)觀察或診斷性治療后，再做出診斷查、住院動(dòng)態(tài)觀察或診斷性治療后，再做出診斷 。2.3 集體診斷集體診斷 職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)在進(jìn)行職業(yè)病診斷時(shí)，應(yīng)當(dāng)組織職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)在進(jìn)行職業(yè)病診斷時(shí)，應(yīng)當(dāng)組織三名以上三名以上取得職業(yè)病診斷資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)生取得職業(yè)病診斷資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)生進(jìn)行診

5、斷。進(jìn)行診斷。 職業(yè)病診斷醫(yī)師須具備：職業(yè)病診斷醫(yī)師須具備： a.具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格；具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格；b.具有中級(jí)以上衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)職務(wù)具有中級(jí)以上衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；任職資格；c.熟悉職業(yè)病防治法律規(guī)范和職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)；熟悉職業(yè)病防治法律規(guī)范和職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)；d.從事職業(yè)病診療相關(guān)工作從事職業(yè)病診療相關(guān)工作5年以上；年以上；e.熟悉工作場(chǎng)所職業(yè)熟悉工作場(chǎng)所職業(yè)病危害防治及其管理；病危害防治及其管理；f.經(jīng)培訓(xùn)、考核合格，取得經(jīng)培訓(xùn)、考核合格，取得 省級(jí)衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的資格證書。省級(jí)衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的資格證書。2021/8/2113.病案分析基本步驟與思維方法病案分析基本步驟與思維方法

6、（1）、抓住主訴及其伴隨癥候作出初步診斷、抓住主訴及其伴隨癥候作出初步診斷(臆斷、擬臆斷、擬診）提出診斷思維基點(diǎn)診）提出診斷思維基點(diǎn) （2）、進(jìn)一步收集資料、動(dòng)態(tài)觀察、綜合分析，逐一）、進(jìn)一步收集資料、動(dòng)態(tài)觀察、綜合分析，逐一排除可疑疾病后作出確切診斷（確診）。排除可疑疾病后作出確切診斷（確診）。主主訴訴擬擬診診疾疾病病1、2.n確確診診診斷思維基點(diǎn)診斷思維基點(diǎn)收集資料、動(dòng)態(tài)觀察、綜合分析等2021/8/2124.4.職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)應(yīng)由省級(jí)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)應(yīng)由省級(jí)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān) 具有法人資格具有法人資格： 持有醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證持有醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)

7、業(yè)許可證 具有與其開展職業(yè)病診斷范圍相適應(yīng)的人員條件具有與其開展職業(yè)病診斷范圍相適應(yīng)的人員條件 具有與其開展職業(yè)病診斷范圍相適應(yīng)的儀器設(shè)備儀器設(shè)備條件。條件。 具有健全的職業(yè)病診斷質(zhì)量控制及管理的制度具有健全的職業(yè)病診斷質(zhì)量控制及管理的制度：2021/8/2135.職業(yè)病診斷程序2021/8/214職業(yè)病診斷程序（續(xù)）診斷醫(yī)師獨(dú)立診斷，意見分歧時(shí)診斷醫(yī)師獨(dú)立診斷，意見分歧時(shí)按多數(shù)人意見，并如實(shí)記錄，最按多數(shù)人意見，并如實(shí)記錄，最后在診斷書上共同署名。后在診斷書上共同署名。2021/8/215申請(qǐng)職業(yè)病診斷需要下列資料：申請(qǐng)職業(yè)病診斷需要下列資料： 職業(yè)病診斷申請(qǐng)書；申請(qǐng)書職業(yè)病診斷申請(qǐng)書；申請(qǐng)

8、書 健康損害證明；健康損害證明； 勞動(dòng)關(guān)系證明：是指勞動(dòng)合同或用人單位勞動(dòng)關(guān)系證明：是指勞動(dòng)合同或用人單位證明。勞動(dòng)關(guān)系有爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)提供勞動(dòng)證明。勞動(dòng)關(guān)系有爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)提供勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁機(jī)構(gòu)或人民法院確認(rèn)勞動(dòng)關(guān)系的爭(zhēng)議仲裁機(jī)構(gòu)或人民法院確認(rèn)勞動(dòng)關(guān)系的證明。證明。 勞動(dòng)者的職業(yè)接觸史：職業(yè)接觸史證明勞動(dòng)者的職業(yè)接觸史：職業(yè)接觸史證明 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案；職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案； 工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)、工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)、評(píng)價(jià)資料評(píng)價(jià)資料 2021/8/216職業(yè)病診斷資料審核和受理職業(yè)病診斷資料審核和受理 診斷機(jī)構(gòu)不予受理通知書：診斷機(jī)構(gòu)不予受理通知書：1 1、勞動(dòng)者與用人單位、勞動(dòng)者與用

9、人單位勞動(dòng)關(guān)系不明確勞動(dòng)關(guān)系不明確或者存或者存在爭(zhēng)議、不能提交有效勞動(dòng)關(guān)系證明的；在爭(zhēng)議、不能提交有效勞動(dòng)關(guān)系證明的；2 2、沒有明確職業(yè)病危害接觸史或者沒有發(fā)現(xiàn)、沒有明確職業(yè)病危害接觸史或者沒有發(fā)現(xiàn)與所接觸的職業(yè)病危害因素相對(duì)應(yīng)的健康與所接觸的職業(yè)病危害因素相對(duì)應(yīng)的健康損害的；損害的；3 3、其他診斷機(jī)構(gòu)按規(guī)定已經(jīng)做出診斷結(jié)論，、其他診斷機(jī)構(gòu)按規(guī)定已經(jīng)做出診斷結(jié)論，勞動(dòng)者沒有新的職業(yè)病危害接觸史或者新勞動(dòng)者沒有新的職業(yè)病危害接觸史或者新的健康損害的的健康損害的4 4、不屬于本診斷機(jī)構(gòu)診斷范圍的。、不屬于本診斷機(jī)構(gòu)診斷范圍的。5 5、其他原因其他原因2021/8/217 用人單位在用人單位在規(guī)

10、定時(shí)限規(guī)定時(shí)限內(nèi)不提供或者不如實(shí)內(nèi)不提供或者不如實(shí)提供診斷所需資料的，診斷機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)提供診斷所需資料的，診斷機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)當(dāng)事人提供的材料，相關(guān)人員證明材料，當(dāng)事人提供的材料，相關(guān)人員證明材料，監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)、職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)機(jī)構(gòu)或其他監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)、職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)機(jī)構(gòu)或其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的有關(guān)材料，對(duì)勞動(dòng)者醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的有關(guān)材料，對(duì)勞動(dòng)者的健康損害情況、病情變化是否符合相應(yīng)的健康損害情況、病情變化是否符合相應(yīng)職業(yè)病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)和變化規(guī)律進(jìn)行綜職業(yè)病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)和變化規(guī)律進(jìn)行綜合分析。合分析。2021/8/2186.職業(yè)病診斷的難點(diǎn)職業(yè)病診斷的難點(diǎn) （1 1）勞動(dòng)關(guān)系不明確）勞動(dòng)關(guān)系不明確 勞

11、動(dòng)關(guān)系不明確，是最常見的職業(yè)病診斷難點(diǎn)勞動(dòng)關(guān)系不明確，是最常見的職業(yè)病診斷難點(diǎn)問題之一。由于勞動(dòng)者法律意識(shí)薄弱，部分用人問題之一。由于勞動(dòng)者法律意識(shí)薄弱，部分用人單位守法意識(shí)差，有關(guān)勞動(dòng)合同的監(jiān)管不到位等單位守法意識(shí)差，有關(guān)勞動(dòng)合同的監(jiān)管不到位等原因，原因，造成勞動(dòng)者與用人單位沒有簽訂勞動(dòng)合同造成勞動(dòng)者與用人單位沒有簽訂勞動(dòng)合同，使證明勞動(dòng)關(guān)系最有效的證據(jù)缺失，勞動(dòng)關(guān)系，使證明勞動(dòng)關(guān)系最有效的證據(jù)缺失，勞動(dòng)關(guān)系不能確定。有些勞動(dòng)者因年齡、婚姻狀況等問題不能確定。有些勞動(dòng)者因年齡、婚姻狀況等問題影響應(yīng)聘，影響應(yīng)聘，持他人身份證就業(yè)，持他人身份證就業(yè)，發(fā)生職業(yè)病危害發(fā)生職業(yè)病危害后果后，也使勞動(dòng)關(guān)

12、系難以確認(rèn)。后果后，也使勞動(dòng)關(guān)系難以確認(rèn)。用人單位情況用人單位情況變更變更，如名稱變更、所有人變更或用人單位破產(chǎn)，如名稱變更、所有人變更或用人單位破產(chǎn)、合并等，也往往導(dǎo)致勞動(dòng)關(guān)系難以確定、合并等，也往往導(dǎo)致勞動(dòng)關(guān)系難以確定2021/8/219處理辦法：處理辦法：l、依據(jù)其他佐證確定：根據(jù)勞動(dòng)和社會(huì)保、依據(jù)其他佐證確定：根據(jù)勞動(dòng)和社會(huì)保障部障部關(guān)于確立勞動(dòng)關(guān)系有關(guān)事項(xiàng)的通知關(guān)于確立勞動(dòng)關(guān)系有關(guān)事項(xiàng)的通知（勞社部發(fā)（勞社部發(fā)200520051212號(hào)）有關(guān)勞動(dòng)關(guān)號(hào)）有關(guān)勞動(dòng)關(guān)系確認(rèn)的規(guī)定，用人單位未與勞動(dòng)者簽訂系確認(rèn)的規(guī)定，用人單位未與勞動(dòng)者簽訂勞動(dòng)合同，認(rèn)定雙方存在勞動(dòng)關(guān)系時(shí)可參勞動(dòng)合同，認(rèn)定雙

13、方存在勞動(dòng)關(guān)系時(shí)可參照下列憑證：照下列憑證：1 1）工資支付憑證或記錄（職工工資發(fā)放花名）工資支付憑證或記錄（職工工資發(fā)放花名冊(cè)）、繳納各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的記錄；冊(cè)）、繳納各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的記錄；2 2）用人單位向勞動(dòng)者發(fā)放的）用人單位向勞動(dòng)者發(fā)放的“工作證工作證”、“服服務(wù)證務(wù)證”等能夠證明身份的證件；等能夠證明身份的證件；2021/8/2203)3)勞動(dòng)者填寫的用人單位招工招聘勞動(dòng)者填寫的用人單位招工招聘“登記表登記表”、“報(bào)名表報(bào)名表”等招用記錄；等招用記錄；4)4)考勤記錄；考勤記錄；5)5)其他勞動(dòng)者的證言。其他勞動(dòng)者的證言。l、依據(jù)勞動(dòng)仲裁結(jié)論確定、依據(jù)勞動(dòng)仲裁結(jié)論確定 勞動(dòng)者與用人單位

14、就是否存在勞動(dòng)關(guān)系勞動(dòng)者與用人單位就是否存在勞動(dòng)關(guān)系引發(fā)爭(zhēng)議的，可以向有管轄權(quán)的勞動(dòng)爭(zhēng)議引發(fā)爭(zhēng)議的，可以向有管轄權(quán)的勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁，確認(rèn)勞動(dòng)關(guān)系后再仲裁委員會(huì)申請(qǐng)仲裁，確認(rèn)勞動(dòng)關(guān)系后再申請(qǐng)職業(yè)病診斷。診斷機(jī)構(gòu)可依據(jù)勞動(dòng)仲申請(qǐng)職業(yè)病診斷。診斷機(jī)構(gòu)可依據(jù)勞動(dòng)仲裁結(jié)論確定勞動(dòng)關(guān)系。裁結(jié)論確定勞動(dòng)關(guān)系。2021/8/221l、依據(jù)用人單位提供的證明。、依據(jù)用人單位提供的證明。最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定第七十六條規(guī)定定第七十六條規(guī)定：“當(dāng)事人對(duì)自己的主當(dāng)事人對(duì)自己的主張，只有本人陳述而不能提出其他相關(guān)證張，只有本人陳述而不能提出其他相關(guān)證據(jù)的，

15、其主張不予支持。但對(duì)方當(dāng)事人認(rèn)據(jù)的，其主張不予支持。但對(duì)方當(dāng)事人認(rèn)可的除外?？傻某??！比绻萌藛挝怀姓J(rèn)勞動(dòng)關(guān)系存如果用人單位承認(rèn)勞動(dòng)關(guān)系存在，診斷機(jī)構(gòu)可以依據(jù)用人單位的證明確在，診斷機(jī)構(gòu)可以依據(jù)用人單位的證明確定勞動(dòng)關(guān)系。定勞動(dòng)關(guān)系。2021/8/222（2 2）職業(yè)危害接觸史不明確）職業(yè)危害接觸史不明確 l、用人單位（勞動(dòng)關(guān)系）不明確；、用人單位（勞動(dòng)關(guān)系）不明確；l、接觸時(shí)間不明確；、接觸時(shí)間不明確；l、接觸因素不明確；、接觸因素不明確；l、接觸劑量不明確；、接觸劑量不明確；l、上崗前健康狀況不明確。、上崗前健康狀況不明確。2021/8/223處理辦法：處理辦法： 1 1）、開展職業(yè)病診

16、斷前的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查）、開展職業(yè)病診斷前的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查2 2）、責(zé)成用人單位提供證明材料）、責(zé)成用人單位提供證明材料3 3）、請(qǐng)有關(guān)機(jī)構(gòu)提供證明材料）、請(qǐng)有關(guān)機(jī)構(gòu)提供證明材料2021/8/224開胸驗(yàn)肺開胸驗(yàn)肺 為什么要通過(guò)開胸驗(yàn)肺才能診斷當(dāng)事人的“塵肺”？ 當(dāng)事人在進(jìn)行塵肺的診斷過(guò)程中存在那些問題？ 你對(duì)這個(gè)案例的看法？（簡(jiǎn)短評(píng)論）2021/8/225二、職業(yè)病（職業(yè)中毒）病案討論二、職業(yè)病（職業(yè)中毒）病案討論病例病例1摘要摘要 患者男性，35歲，某印刷廠澆版工。因陣發(fā)性腹絞痛1小時(shí)，于1993年8月2日入院。 近3年來(lái)患者常感頭痛、頭暈、失眠、記憶力減退、全身乏力，關(guān)節(jié)酸痛、食欲不振，近半年來(lái)上述癥

17、狀加重，并出現(xiàn)經(jīng)常性臍周和下腹部無(wú)固定性絞痛。 體查：神清合作，呈急性重病面容，體溫37.,脈搏72次min，呼吸20次min，血壓15096mmHg，心肺()，肝脾不大，腹軟，臍周有輕微壓痛，無(wú)反跳痛，四肢痛觸覺未見異常，未引出病理反射，Hb90g/l；尿2-MG增高；肝功能、心電圖正常。胸部X線照片未見異常改變。 因患者為印刷廠澆板工，每天工作8h，同工種人員中有多人曾被診斷為鉛中毒，廠醫(yī)擬診為慢性鉛中毒。2021/8/226討論題討論題 根據(jù)現(xiàn)有資料，提出診斷思維基點(diǎn)（擬診、臆斷）：根據(jù)現(xiàn)有資料，提出診斷思維基點(diǎn)（擬診、臆斷）： 急腹癥急腹癥 腸腸胃炎胃炎 慢性慢性鉛鉛中毒中毒 可能性最

18、大的診斷及其主要依據(jù)可能性最大的診斷及其主要依據(jù) 3.確診尚需補(bǔ)充哪些資料？確診尚需補(bǔ)充哪些資料？ 2021/8/227 男性，35歲，某鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)蓄電池廠板柵鑄造工，作業(yè)工齡9年。因劇烈腹絞痛2小時(shí)，急診入院。 近3年來(lái)，患者常感頭痛、頭暈、失眠、記憶力減退、全身乏力，關(guān)節(jié)酸痛、食欲不振，近2年來(lái)上述癥狀加重，并出現(xiàn)臍周、下腹部絞痛，腹痛伴有面色蒼白，大汗淋漓，不伴有嘔吐、腹瀉，體溫正常，曾被當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為急性闌尾炎，并行闌尾切除術(shù)，但術(shù)后腹痛依舊。日前朋友聚會(huì)飲酒較多，臍周、下腹部疼痛復(fù)發(fā)，癥狀逐漸加重，對(duì)癥處理無(wú)效，經(jīng)詳細(xì)詢問病史和職業(yè)史，疑為鉛中毒，遂轉(zhuǎn)入某職業(yè)病院診治。案例案例2病例摘

19、要病例摘要2021/8/228 體查：重病面容，神清合作，T.36.8，p80次/min，R20次/min，Bp146/86mmHg。腹平軟，肝肋下0.5cm，質(zhì)軟光滑，臍周及下腹部有輕度壓痛，部位不固定，無(wú)反跳痛，余未發(fā)現(xiàn)其他異常體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿鉛8.5mol/L，尿ALA 80.5mol/L，UCP（半定量）+，F(xiàn)EP3.5mol/L，余未見異常?；颊咚诠ぷ鲘徫豢諝忏U塵濃度1.85mg/m3，同工種其他人員有類似癥狀發(fā)生。職業(yè)病醫(yī)師綜合分析了患者的病史、職業(yè)接觸史和臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，診斷為職業(yè)性慢性中度鉛中毒，經(jīng)驅(qū)鉛治療、對(duì)癥治療和支持療法，住院35天癥狀改善，尿鉛恢復(fù)到正常

20、范圍，但尿ALA、FEP、UCP仍較高，腹痛仍反復(fù)發(fā)作。案例案例2病例摘要病例摘要2021/8/229病案病案2分析討論題分析討論題 1.職業(yè)病醫(yī)院診斷為職業(yè)性慢性中度鉛中毒的主要依據(jù)職業(yè)病醫(yī)院診斷為職業(yè)性慢性中度鉛中毒的主要依據(jù)是什么？是什么？ 2.驅(qū)鉛治療后癥狀改善，尿鉛已恢復(fù)正常，但尿驅(qū)鉛治療后癥狀改善，尿鉛已恢復(fù)正常，但尿ALA、FEP、UCP仍較高，腹痛仍反復(fù)發(fā)作最大可能的原因是什仍較高，腹痛仍反復(fù)發(fā)作最大可能的原因是什么？并闡述其理由。么？并闡述其理由。 3.欲確診尚需補(bǔ)充哪些資料？欲確診尚需補(bǔ)充哪些資料？該做哪些處理？該做哪些處理？ 2021/8/230 患者女，38歲，裝配工，

21、接觸信那水、汽油等化學(xué)物5年。1975年因白細(xì)胞及血小板減少就診。 體查：肝脾肋下未觸及；白細(xì)胞波動(dòng)于2.71095.9109L之間，多數(shù)在3.01094.0109L之間；血小板波動(dòng)82109126109L之間。臨床未見其他異常表現(xiàn)。工作場(chǎng)場(chǎng)所空氣中苯濃度波動(dòng)于5589mg/m3之間，同工種其他人員有類似血液學(xué)改變出現(xiàn)。根據(jù)含苯化學(xué)物接觸史及血象改變，診斷為慢性輕度苯中毒。但脫離苯作業(yè)崗位后，白細(xì)胞及血小板繼續(xù)下降。病案3病例摘要2021/8/2311991年住院期間白細(xì)胞波動(dòng)于2.05109L445109L之間(多數(shù)低于30109L)，血小板波動(dòng)于44109L88109L之間（多數(shù)低于601

22、09L）；骨髓穿刺顯示增生性骨髓象，診斷為慢性中度苯中毒。雖經(jīng)多次住院治療，但白細(xì)胞及血小板仍低，反復(fù)感染，并有明顯出血傾向。2021/8/232討論題討論題 1.1991年住院診斷為慢性中度苯中毒的主要依年住院診斷為慢性中度苯中毒的主要依據(jù)是什么？據(jù)是什么？ 2.患者脫離苯作業(yè)多年，經(jīng)多次住院治療，但患者脫離苯作業(yè)多年，經(jīng)多次住院治療，但白細(xì)胞及血小板仍低，尚需考慮哪些疾病或致病因白細(xì)胞及血小板仍低，尚需考慮哪些疾病或致病因素？素？ 3.請(qǐng)?zhí)岢鲞M(jìn)一步診治建議請(qǐng)?zhí)岢鲞M(jìn)一步診治建議2021/8/233總結(jié)補(bǔ)遺總結(jié)補(bǔ)遺3.請(qǐng)?zhí)岢鲞M(jìn)一步診治建議請(qǐng)?zhí)岢鲞M(jìn)一步診治建議 3.1詳問接觸史，排除可致血液學(xué)異

23、常改變的其他致病因素 3.2脾臟B超檢查 3.3復(fù)查血象和骨髓象2021/8/234男性，50歲，主訴鼻反復(fù)出血2天，過(guò)去6月共發(fā)生3次，易疲乏，伴頭暈、惡心、面色蒼白；2月前手臂和大腿曾多處瘀點(diǎn)和瘀斑，食欲不好2年體重減輕6公斤。疾病史：無(wú)過(guò)敏史和重大疾病史，不吸煙喝酒，近期無(wú)服藥史。體征：心肺（），皮膚蒼白干燥，咽部炎癥，牙齦出血，結(jié)膜蒼白，四肢末端有程度不一的瘀點(diǎn)瘀斑。病案4病例摘要2021/8/235實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖、血紅素、血尿素氮正常。血紅蛋白：100g/L (120-160g/L)血細(xì)胞比容：32.6%(40-50%)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：3.321012/L(4.09-5.741012/

24、L)白細(xì)胞計(jì)數(shù)：1.5109/L (4-10109/L)血小板：50109/L (100-300109/L)胸片可見高密度陰影血尿正常，心電圖正常。2021/8/236該男子是一名柴油機(jī)工程師，在汽車公司工作12年，8年前離婚，前妻兩次流產(chǎn)，目前有孤僻癥。2021/8/237這位男子的主要問題是什么？這位男子的主要問題是什么？鑒別診斷包括哪些？鑒別診斷包括哪些？可能的病因是什么？可能的病因是什么？2021/8/238該男子可能通過(guò)哪些途徑接觸該男子可能通過(guò)哪些途徑接觸這種有害因素？這種有害因素？2021/8/239患者王某，女，28歲，玻璃廠工人，從事涂膠工作6年。在加工好的玻璃上涂粘合劑，每

25、天加工500塊左右，隨著產(chǎn)品銷路越來(lái)越好，每天加工量增加到2000塊，慢慢地王某開始出現(xiàn)不、不適感覺，總覺得喉嚨口好像有什么東西堵著一樣，喘不過(guò)氣，胸悶，在家過(guò)完雙休日，癥狀好轉(zhuǎn)。星期一到廠里上班的時(shí)候還好，然后就感覺到氣短加重，到周五時(shí)出現(xiàn)呼吸阻塞，以至不能平臥，呼吸困難，前來(lái)就診。查體：兩肺哮鳴音。肺功能檢查為中度阻塞性通氣功能障礙。經(jīng)過(guò)詳細(xì)了解得知：王某既往無(wú)慢支、支哮、心臟病史，有過(guò)磺胺過(guò)敏史。此癥狀在同事中也有類似現(xiàn)象出現(xiàn)，所以開始沒有引起注意。生產(chǎn)中使用的粘膠為聚氨基酯膠黏劑，有刺鼻氣味，其中含有聚氨基甲酸乙酯、甲苯二異氰酸酯、醋酸乙酯、甲苯、甲醇、二甲苯等多種化學(xué)物。生產(chǎn)中除用到

26、一雙手套外無(wú)任何防護(hù)。病案5病例摘要2021/8/240問題：?jiǎn)栴}：1.引發(fā)本病的致病因素是什么？引發(fā)本病的致病因素是什么？2.本病的發(fā)病特點(diǎn)有哪些？最可能的診斷是什么？還需補(bǔ)充什本病的發(fā)病特點(diǎn)有哪些？最可能的診斷是什么？還需補(bǔ)充什么資料以明確診斷？么資料以明確診斷？2021/8/241三、實(shí)習(xí)內(nèi)容三、實(shí)習(xí)內(nèi)容 【案例一】患者肖，男性，【案例一】患者肖，男性，35歲，于歲，于1988年以來(lái)年以來(lái)常感頭痛、頭暈、失眠、記憶力減退、全身乏力，關(guān)節(jié)酸常感頭痛、頭暈、失眠、記憶力減退、全身乏力，關(guān)節(jié)酸痛、食欲不振，近二年來(lái)上述癥狀加重，并出現(xiàn)經(jīng)常性的痛、食欲不振，近二年來(lái)上述癥狀加重，并出現(xiàn)經(jīng)常性的臍

27、周、下腹部無(wú)固定的絞痛，用手壓腹部可使其緩解，于臍周、下腹部無(wú)固定的絞痛，用手壓腹部可使其緩解，于1993年入院。體查：神志清楚，一般情況尚可，體溫年入院。體查：神志清楚，一般情況尚可，體溫37.2，脈搏，脈搏72次次/min，呼吸，呼吸20次次/ min，血壓，血壓120/70mmHg，心肺（），肝脾不大，腹軟，臍周有輕，心肺（），肝脾不大，腹軟，臍周有輕微壓痛，無(wú)反跳痛，四肢痛觸覺未見異常，未引出病理反微壓痛，無(wú)反跳痛，四肢痛觸覺未見異常，未引出病理反射，血、尿常規(guī)正常；肝功能、心電圖正常。胸部射，血、尿常規(guī)正常；肝功能、心電圖正常。胸部X線照線照片未見異常改變。片未見異常改變。2021/

28、8/242問題討論問題討論1上述資料中，你認(rèn)為病史還應(yīng)補(bǔ)充什么內(nèi)容？上述資料中，你認(rèn)為病史還應(yīng)補(bǔ)充什么內(nèi)容？2當(dāng)你遇到腹絞痛患者時(shí)，應(yīng)考慮哪些病癥？當(dāng)你遇到腹絞痛患者時(shí)，應(yīng)考慮哪些病癥？3引起腹絞痛常見的毒物是什么？哪些工種的工人可接觸該引起腹絞痛常見的毒物是什么？哪些工種的工人可接觸該毒物？毒物？2021/8/243 進(jìn)一步追問患者的職業(yè)史，發(fā)現(xiàn)該人于進(jìn)一步追問患者的職業(yè)史，發(fā)現(xiàn)該人于1985年起從事年起從事印刷廠的澆板工作，即將一大熔鉛鍋融熔的鉛水澆進(jìn)字模印刷廠的澆板工作，即將一大熔鉛鍋融熔的鉛水澆進(jìn)字模當(dāng)中，當(dāng)澆板時(shí)有大量的鉛蒸氣逸散到空氣中。工人每天當(dāng)中，當(dāng)澆板時(shí)有大量的鉛蒸氣逸散到空

29、氣中。工人每天工作工作8h，疑為慢性鉛中毒。，疑為慢性鉛中毒。問題討論問題討論4慢性鉛中毒的臨床表現(xiàn)有哪些？慢性鉛中毒的臨床表現(xiàn)有哪些？5要證實(shí)患者是鉛中毒，還應(yīng)做何臨床檢驗(yàn)？要證實(shí)患者是鉛中毒，還應(yīng)做何臨床檢驗(yàn)？6對(duì)患者的工作場(chǎng)所應(yīng)進(jìn)行哪些職業(yè)病危害調(diào)查？對(duì)患者的工作場(chǎng)所應(yīng)進(jìn)行哪些職業(yè)病危害調(diào)查？2021/8/244 對(duì)患者工作場(chǎng)所進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)空氣中鉛煙濃度為對(duì)患者工作場(chǎng)所進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)空氣中鉛煙濃度為0.3mg/m30.8mg/m3，根據(jù)患者的職業(yè)接觸史和臨床，根據(jù)患者的職業(yè)接觸史和臨床表現(xiàn)，隨即轉(zhuǎn)至職業(yè)病院進(jìn)行診治。入院時(shí)檢查：尿鉛表現(xiàn)，隨即轉(zhuǎn)至職業(yè)病院進(jìn)行診治。入院時(shí)檢查：尿鉛12.

30、5mol/L，尿，尿ALA 80.5mol/L，血紅細(xì)胞游離原卟啉，血紅細(xì)胞游離原卟啉為為3.5mol/L，診斷為慢性中度鉛中毒。，診斷為慢性中度鉛中毒。問題討論問題討論7常用的慢性鉛中毒的解毒劑是什么？其作用機(jī)制是什么常用的慢性鉛中毒的解毒劑是什么？其作用機(jī)制是什么？用藥時(shí)應(yīng)注意哪些事項(xiàng)？用藥時(shí)應(yīng)注意哪些事項(xiàng)？8除解毒治療外，還應(yīng)給以哪些輔助治療？除解毒治療外，還應(yīng)給以哪些輔助治療？9經(jīng)驅(qū)鉛治療，出院后應(yīng)注意哪些事項(xiàng)？經(jīng)驅(qū)鉛治療，出院后應(yīng)注意哪些事項(xiàng)？2021/8/245 職業(yè)病院組織了一個(gè)調(diào)查組到該印刷廠澆板車間進(jìn)職業(yè)病院組織了一個(gè)調(diào)查組到該印刷廠澆板車間進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)工人澆板時(shí)有一股藍(lán)灰

31、色的煙，熔鉛鍋上行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)工人澆板時(shí)有一股藍(lán)灰色的煙，熔鉛鍋上方有一個(gè)排毒罩，但經(jīng)常不開。防護(hù)服、口罩、手套等方有一個(gè)排毒罩，但經(jīng)常不開。防護(hù)服、口罩、手套等防護(hù)用品很少用，調(diào)查同車間其他工人，大多數(shù)反映有防護(hù)用品很少用，調(diào)查同車間其他工人，大多數(shù)反映有頭痛、頭昏、記憶力減退、四肢無(wú)力、肌肉酸痛等癥狀頭痛、頭昏、記憶力減退、四肢無(wú)力、肌肉酸痛等癥狀，少數(shù)人有腹痛。組織該車間工人體檢，發(fā)現(xiàn)，少數(shù)人有腹痛。組織該車間工人體檢，發(fā)現(xiàn)9人中有人中有6人的尿鉛、尿人的尿鉛、尿ALA高于正常值，其中高于正常值，其中4人有肢端麻木，人有肢端麻木，1人有中毒性周圍神經(jīng)病。人有中毒性周圍神經(jīng)病。問題討論問題討

32、論10該工作場(chǎng)所中存在哪些問題？怎樣改進(jìn)？該工作場(chǎng)所中存在哪些問題？怎樣改進(jìn)？11試述職業(yè)病的三級(jí)預(yù)防范疇，職業(yè)病院組織工人體驗(yàn)試述職業(yè)病的三級(jí)預(yù)防范疇，職業(yè)病院組織工人體驗(yàn)屬于哪一級(jí)預(yù)防？屬于哪一級(jí)預(yù)防？2021/8/246職業(yè)病三級(jí)預(yù)防 一級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防：病因預(yù)防（群體） 預(yù)防、消除危害源頭 二級(jí)預(yù)防：二級(jí)預(yù)防：早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期控制（群體） 工作場(chǎng)所定期職業(yè)危害評(píng)價(jià) 健康監(jiān)護(hù)制度 三級(jí)預(yù)防：三級(jí)預(yù)防：控制疾病惡化，挽救殘存功能（個(gè)體） 職業(yè)病人的治療與康復(fù) 保障職業(yè)病人的權(quán)益2021/8/247案例二：上海市某縣一個(gè)皮鞋廠女工俞某，案例二：上海市某縣一個(gè)皮鞋廠女工俞某，21歲，因歲

33、，因月經(jīng)過(guò)多，于月經(jīng)過(guò)多，于1985年年4月月17日至衛(wèi)生院門診，診治無(wú)日至衛(wèi)生院門診，診治無(wú)效。效。4月月19日到縣中心醫(yī)院就診，遵醫(yī)囑于日到縣中心醫(yī)院就診，遵醫(yī)囑于4月月21日日又去該院血液門診就醫(yī)，因出血不止，收入院治療。又去該院血液門診就醫(yī)，因出血不止，收入院治療。骨髓檢查診斷為再生障礙性貧血。骨髓檢查診斷為再生障礙性貧血。5月月8日因大出血死日因大出血死亡。住院期間，曾有一位醫(yī)師懷疑該病員的疾病與職亡。住院期間，曾有一位醫(yī)師懷疑該病員的疾病與職業(yè)有關(guān)。但未進(jìn)一步確診。業(yè)有關(guān)。但未進(jìn)一步確診。 2021/8/248問題討論問題討論1、引起再生障礙性貧血的最常見毒物是什么？哪些、引起再生

34、障礙性貧血的最常見毒物是什么？哪些工種的工人接觸該毒物？工種的工人接觸該毒物？2、為什么懷疑該病員疾病與職業(yè)有關(guān)？應(yīng)采取哪些、為什么懷疑該病員疾病與職業(yè)有關(guān)？應(yīng)采取哪些步驟證實(shí)這種關(guān)系？該醫(yī)師為什么不采取這些步驟進(jìn)步驟證實(shí)這種關(guān)系？該醫(yī)師為什么不采取這些步驟進(jìn)行病因?qū)W診斷？行病因?qū)W診斷？2021/8/249 5月月9日同車間職工聯(lián)想到自己也有類似現(xiàn)象，其中兩名女工日同車間職工聯(lián)想到自己也有類似現(xiàn)象，其中兩名女工于于5月月10日到縣中心醫(yī)院就診分別診斷為上消化道出血和白日到縣中心醫(yī)院就診分別診斷為上消化道出血和白血病（以后也均診斷為再生障礙性貧血）。未考慮職業(yè)危害血病（以后也均診斷為再生障礙性貧

35、血）。未考慮職業(yè)危害因素。因素。 問題討論問題討論3、如果你在一個(gè)月連收三名來(lái)自同一小廠的再生障礙性貧、如果你在一個(gè)月連收三名來(lái)自同一小廠的再生障礙性貧血病例，你有何想法？如何證實(shí)你的想法？血病例，你有何想法？如何證實(shí)你的想法？4、該院醫(yī)師為什么未考慮職業(yè)危害因素？推測(cè)其后果如何？、該院醫(yī)師為什么未考慮職業(yè)危害因素？推測(cè)其后果如何？2021/8/250上述兩位病員住院后，醫(yī)師告訴家屬該病難治好，至此車間上述兩位病員住院后，醫(yī)師告訴家屬該病難治好，至此車間工人惶惶不安。工廠領(lǐng)導(dǎo)重視此事，組織全體工人去鄉(xiāng)衛(wèi)生工人惶惶不安。工廠領(lǐng)導(dǎo)重視此事，組織全體工人去鄉(xiāng)衛(wèi)生院檢查身體，發(fā)現(xiàn)周圍血白細(xì)胞數(shù)減少者較

36、多。鄉(xiāng)衛(wèi)生院即院檢查身體，發(fā)現(xiàn)周圍血白細(xì)胞數(shù)減少者較多。鄉(xiāng)衛(wèi)生院即向縣疾病控制中心報(bào)告。向縣疾病控制中心報(bào)告。 問題討論問題討論5、試述職業(yè)衛(wèi)生工作中三級(jí)預(yù)防的范疇。廠領(lǐng)導(dǎo)組織工人體、試述職業(yè)衛(wèi)生工作中三級(jí)預(yù)防的范疇。廠領(lǐng)導(dǎo)組織工人體檢屬哪一級(jí)預(yù)防？檢屬哪一級(jí)預(yù)防？6、鄉(xiāng)衛(wèi)生院向縣疾病控制中心報(bào)告的意義是什么？、鄉(xiāng)衛(wèi)生院向縣疾病控制中心報(bào)告的意義是什么？ 2021/8/251此后，縣疾病控制中心向上海市疾病控制中心報(bào)告。由市疾此后，縣疾病控制中心向上海市疾病控制中心報(bào)告。由市疾病控制中心、上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院和上海市病控制中心、上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院和上海市勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病研究所等開展調(diào)查研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病研究所等開展調(diào)查研究。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：該廠制幫車間生產(chǎn)過(guò)程為：鞋幫坯料該廠制幫車間生產(chǎn)過(guò)程為：鞋幫坯料 用膠水粘合用膠水粘合 縫制縫制 制成鞋幫。制成鞋幫。制幫車間面積制幫車間面積56m2，高，高3m，冬季門窗緊閉。制幫用紅膠含，冬季門窗緊閉。制幫用紅膠含純苯純苯91.2%，每日消耗苯，每日消耗苯9kg以上，均蒸發(fā)在此車間內(nèi)。用甲以上，均蒸發(fā)在此車間內(nèi)。用甲苯模擬生產(chǎn)過(guò)程，測(cè)車間中甲苯空氣濃度為衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)苯模擬生產(chǎn)過(guò)程，測(cè)車間中甲苯空氣濃度為衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)（10