深靜脈血栓形成的診斷和預(yù)防指南

1、深靜脈血栓形成的診斷和預(yù)防指南深靜脈血栓形成的診斷和預(yù)防指南深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis , DVT)是血液在深 靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的病癥，多發(fā)生于下肢，血栓脫落可引起肺栓 塞(pulmonary embolism , PE),合稱為靜脈 血栓栓塞癥 (venous throboembolism , VTE) o DVT 是常見的一種病癥，后果主 要是肺栓塞和DVT后綜合征，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡和顯著影響生活質(zhì) 量。為提高我院對DVT的診斷和預(yù)防水平，特制訂了 DVT診斷和預(yù) 防指南。本指南的內(nèi)容用于協(xié)助我院臨床醫(yī)生在工作中處理相應(yīng)的臨 床問題。本指南并非唯一的臨

2、床處理流程。在具體臨床實(shí)施過程中， 應(yīng)根據(jù)患者的個體情況及家庭經(jīng)濟(jì)情況，對本指南內(nèi)容進(jìn)行相應(yīng)的調(diào) 整。一、流行病學(xué)和危險因素：目前國內(nèi)還缺乏關(guān)于DVT發(fā)病率的準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)資料。DVT的主要 原因是靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)。其危險因素包括 原發(fā)性因素(表1)和繼發(fā)性因素(表2) o DVT多見于大手術(shù)或創(chuàng) 傷后、長期臥床、肢體制動、晚期腫瘤患者或有明顯家族史者。表1 DVT的庾份侍臉因素 原發(fā)性因素抗凝血酶缺乏先天性異常纖維蛋白原血癥 血栓調(diào)節(jié)蛋白(thrombomodulin)高同型半胱氨酸血癥蛋白c缺乏V因子Leiden突變(活化蛋白c抵抗)纖溶酶原缺乏異常纖溶酶原血癥抗心磷脂抗體纖溶

3、酶原激活物抑制劑過多凝血酶原20210A基因變異蛋白s缺之刈因子缺乏表2 DVT的繼發(fā)危險因素繼發(fā)性因素?fù)p傷/骨折腦卒中高齡中心靜脈插管下肢靜脈功能不全經(jīng)靜脈內(nèi)治療靜脈內(nèi)藥物濫用吸煙妊娠/產(chǎn)后Crohn 病腎病綜合征血液高凝（紅細(xì)胞增多癥，Waldenstrom巨球蛋白血入住ICU （長期）臥床休息（活動減少）二、下肢深靜脈血栓形成血小板異常麻醉（全麻）手術(shù)（大手術(shù)，普通手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)）休克、脫水、DIC,體溫過低全身感染、敗血癥制動惡性腫瘤化療、放療肥胖急性心梗、心功能衰竭、急性呼吸衰竭長途旅行口服避孕藥狼瘡抗凝物 人工材料LEDVT）與婦產(chǎn)科手術(shù)的關(guān)系:血液流速緩慢、高凝狀態(tài)及血管壁損傷

4、是DVT形成的三大因素。 婦產(chǎn)科手術(shù)與以上三大因素關(guān)系密切。1 .手術(shù)因素：盆腔內(nèi)靜脈豐富，膀胱、生殖器官、直腸三個系統(tǒng) 靜脈彼此相通，形成盆底靜脈叢，手術(shù)過程中容易出現(xiàn)血管損傷、 出血，一方面引起繼發(fā)性凝血功能增強(qiáng)，另一方面血管損傷引起炎性 細(xì)胞分泌的白介素-1和腫瘤壞死因子增加，損傷血管內(nèi)皮，激活 外源性凝血系統(tǒng)；麻醉作用下肌肉處于松弛狀態(tài)，失去“泵”的功 能，術(shù)后患者臥床，活動減少，下肢血液回流緩慢，尤其是比目 魚肌內(nèi)靜脈竇的血流，完全靠肌肉的收縮作用才能向心回流。因 此，LEDVT多見于小腿深靜脈；術(shù)前腸道準(zhǔn)備、術(shù)中失血失液、術(shù)后 禁食、補(bǔ)液量不足導(dǎo)致圍手術(shù)期體內(nèi)脫水，血液濃縮，血黏度

5、增加。2 .腫瘤性因素：許多研究表明婦科惡性腫瘤術(shù)后是并發(fā)DVT的高 危人群，約有5%-20%的惡性腫瘤患者可發(fā)生血栓。原因?yàn)槟[瘤細(xì)胞自 身可以生成并釋放促凝因子，或者刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞、單核-巨噬細(xì) 胞系統(tǒng)等釋放促凝因子，導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)。3 .妊娠因素：妊娠期婦女體內(nèi)雌激素總量明顯增加，促進(jìn)肝臟產(chǎn) 生多種凝血因子，同時妊娠末期體內(nèi)纖維蛋白原大量增加，血液處于 高凝狀態(tài)；此外，妊娠期子宮增大壓迫下腔靜脈，盆腔血管擴(kuò)張、血 流緩慢。因此，孕婦LEDVT的發(fā)病率高于非孕婦女，剖宮產(chǎn)LEDVT 的發(fā)病率明顯高于經(jīng)陰道分娩者。妊娠合并VTE是造成孕婦死亡的主 要原因，妊娠發(fā)生VTE是正常婦女的四倍。4

6、 .腹腔鏡因素：腹腔鏡手術(shù)形成C02氣腹壓力通常為12-15mmHg,大大超過下腔靜脈回流的壓力2-5mmHg導(dǎo)，致下肢靜脈擴(kuò) 張，血流減慢。同時腹壓增高還使膈肌抬高，胸腔壓力增高，外周靜 脈回流阻力增大。血管內(nèi)壓增高使得血管內(nèi)皮發(fā)生微撕裂，膠原纖維暴 露，誘發(fā)凝血過程。腹腔鏡手術(shù)過程中有時需采取頭高足低位，也使 得下肢靜脈淤滯明顯加重。三、DVT的臨床表現(xiàn)：1 .早期臨床表現(xiàn)：下肢腫脹、疼痛、皮溫增高，活動后加重，抬 高患肢可好轉(zhuǎn)。偶有發(fā)熱、心率加快。2 .體征：血栓遠(yuǎn)端肢體或全肢體腫脹是主要特點(diǎn)，皮膚多正?；蜉p度淤血，重癥可呈青紫色，皮溫降低。如影響動脈，可出現(xiàn)遠(yuǎn)端動脈 搏動減弱或消失。血

7、栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時，可出現(xiàn)血栓部位壓 痛 （Homans征和Neuhof征陽性）：Homans征：患肢伸直，踝關(guān)節(jié)背屈時，由于腓腸肌和比目魚肌被動牽拉而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽 性。Neuhofs征（即腓腸肌壓迫試驗(yàn)）：刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽性。后期血栓機(jī)化，常遺留靜脈功能不全，出現(xiàn)淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等，稱為DVT后綜合征（postthrombosissyndrome , PTS）。血栓脫落可引起肺動脈栓塞 的表現(xiàn)。四、DVT的診斷：（一）DVT的輔助檢查：1 .血漿D二聚體測定：用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測，

8、敏感性 較高（99 %）。急性DVT, D 二聚體大于500 g / L有重要參考 價值。由于術(shù)后短期內(nèi)患者D二聚體幾乎都呈陽性，因此對于DVT 的診斷或 者鑒別診斷價值不大，但可用于術(shù)前DVT高?；颊叩暮Y查。另外，它 對靜脈血栓栓塞的診斷并非特異，如腫瘤、炎癥、感染、壞死 等很多因素可產(chǎn)生纖維蛋白的情況，D二聚體也可大于500 g/L,故預(yù)測 價值較低，不能據(jù)此診斷DVTo該檢查對80歲以上的高齡 患者特異 性較低，不宜用于這些人群。2 .彩色多普勒超聲探查：骼、股、胭、脛前、脛后深靜脈彩超，其敏感性、準(zhǔn)確性均較高，為無創(chuàng)檢查，適用于對患者的篩選、監(jiān) 測。仔細(xì)的非介入性血管超聲可以使敏感性保

9、持在93%97% ,特異 性保持在94%99% o高度可疑者，如陰性應(yīng)每日復(fù)查。結(jié)合有無血栓的好發(fā)因素，在進(jìn)行超聲檢查前可以將患者分為高、中、低度DVT可能性。如果連續(xù)兩次超聲檢查均為陰性，對于低可能性患者可 臨 床觀察，對于中度和高度可能性患者可給予抗凝治療，對于高發(fā)病率 組的患者，如果第2次掃描仍陰性應(yīng)考慮進(jìn)行靜脈造影。3 .下肢深靜脈造影術(shù)：是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。4 .阻抗體積描記測定：對有癥狀的近端DVT具有很高的敏感性和 特異性，且操作簡單，費(fèi)用較低。但對無癥狀DVT的敏感性差，陽性 率低。5 .放射性核素血管掃描檢查：利用核素在下肢深靜脈血流或血 塊中濃度增加，通過掃描而顯像，

10、對DVT診斷是有價值的無創(chuàng)檢查。6 .螺旋 CT 靜脈造影（computed tomo-venography , CTV）：是近 年出現(xiàn)的新的DVT診斷方法，可同時檢查腹部、盆腔 和下肢深靜脈情況。（二）DVT的診斷流程：低危、中危、高危及極高?；颊叩亩x：患者被分為4種危險級別：1）低危，2）中位，3）高危和4）極高危一一由此確定合適的血栓預(yù)防用藥。靜脈血栓性栓塞疾病的 危險度依據(jù)操作類型、年齡、是否有其他危險因素（見表3） o有不同 的高危因素的患者，某種預(yù)防性用藥可能是不合適且效果欠佳的。因 此，合適的高危因素分級對于制定最佳的預(yù)防血栓用藥方案是非常重要 的。靜脈血栓栓塞性疾病預(yù)防的建議

11、方案見表3o表3.未行預(yù)防抗凝治療患者靜脈血栓栓塞性疾病危險程度分級危險分級定義有效的預(yù)防策略低?；颊吣挲g小于40歲，手術(shù)時無需特殊預(yù)防措施；術(shù)后盡間小于30分，無其他高危因早盡量恢復(fù)活動中危，患者有其他高危因素，手術(shù)低劑量普通肝素(2次時間小于30分；患者年齡/d或3次/d),或40-60歲無其他高危因素,LMW (H手術(shù)后12小時手術(shù)時間短于30分；年齡開始用，低分子肝素鈉小于40歲患者無其他高危4000IU,皮下注射,因素做大手術(shù)Q12h*2天)，或壓力梯度高危年齡大于60歲或有其他并發(fā)癥患者手術(shù)時間少于30分；大于40歲或有其他高危因素行大手術(shù)極高危 60歲以上患者行大手術(shù)且有既往靜脈

12、血栓栓塞性疾病史、腫瘤或分子高凝狀態(tài)低劑量普通肝素（2次 /d或3次/d）,或LMW （H手術(shù)后12小時開 始用，低分子肝素鈉 4000IU,皮下注射，Q12h*2天），或間斷氣壓 裝置低劑量普通肝素（2次 /d或3次/d）,或LMW （H手術(shù)后12小時開 始用，低分子肝素鈉 4000IU,皮下注射，Q12h*2天），或間斷氣壓 裝置/梯度壓力襪+低劑量 肝素或LMWH可考慮出院五、婦產(chǎn)科手術(shù)患者進(jìn)行靜脈血栓的預(yù)防：主要以早期預(yù)防為主，多種血栓預(yù)防方法均可有效降低DVT的形 成。預(yù)防方法包括藥物和機(jī)械方法。機(jī)械方法能減少靜脈血流停滯，并 促進(jìn)內(nèi)源性纖維蛋白溶解。藥物方法通過在凝血鏈上的不同作用

13、點(diǎn) 起 作用來預(yù)防血凝塊形成。在每一位患者選擇具體的抗凝方法時，應(yīng)考 慮到花費(fèi)、益處、危險性和簡便性等因素，決定對其用合適的抗凝方 法。（一）物理預(yù)防措施：1 .梯度壓力襪（GCS）多數(shù)的術(shù)后血栓會在術(shù)后24小時內(nèi)發(fā)生，在小腿的容量血管尤 為顯著。配合術(shù)后盡早活動和抬高床腳，應(yīng)用梯度壓力襪能預(yù)防小腿 血液沉積。價格低廉和簡單易行是梯度壓力帶的最大優(yōu)點(diǎn)。正確穿戴 非常重要，因?yàn)椴徽_地穿梯度壓力襪可能會像在膝部或大腿中部綁止 血帶，增加靜脈血滯留。達(dá)膝的壓力襪與達(dá)大腿的壓力襪效果相當(dāng)，故 前者應(yīng)作為首選。2 .氣壓裝置（IPC）間斷氣壓裝置用一個可膨脹的氣囊袖規(guī)律壓 迫小腿減少血流停滯。對于婦科

14、大手術(shù)術(shù)后患者，該裝置的使用對減 少DVT與低劑量肝素或LMWH同樣有效。該裝置應(yīng)持續(xù)應(yīng)用直到患者 能下床活動或直到患者出院。一項(xiàng)關(guān)于婦科惡性腫瘤手術(shù)患者的研究 中，該裝置被用于術(shù)中及術(shù)后5天。使用它能減少3倍靜脈血栓栓 塞性疾病的發(fā)生。梯度壓力彈力襪（GCS）、間歇充氣加壓裝置（IPC）及足底靜脈 泵（VFP）,均利用機(jī)械性原理促使下肢靜脈血流加速，避免血液滯 留，降低術(shù)后下肢DVT發(fā)病率，與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用療效更佳。單獨(dú) 使用物理預(yù)防適用于合并凝血異常疾病、有高危出血因素的患者。對于 一側(cè)肢無法或不宜采取物理預(yù)防的患者，可在對側(cè)肢實(shí)施預(yù)防。建議應(yīng)以下情況禁用物理預(yù)防措施:（1）充血性心力衰

15、竭，肺水腫或腿部嚴(yán)重水腫；（2）下肢深靜脈血栓癥、血栓（性）靜脈炎或肺栓塞；（3）間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于腿部局部情況 異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)）、下肢血管嚴(yán)重的動脈 硬化或其他缺血性血管病、腿部嚴(yán)重畸形。（二）藥物預(yù)防措施：利伐沙班（拜瑞妥）、低劑量普通肝素、低 分子肝素（LMW） H、磺達(dá)肝癸鈉、維生素K拮抗劑等。有出血風(fēng)險 患者應(yīng)權(quán)衡降低DVT的發(fā)生率與增加出血危險的關(guān)系。1 .低劑量肝素低劑量肝素是被研究最為廣泛的一種血栓預(yù)防方法。術(shù)后每8-12 小時一次持續(xù)至術(shù)后，數(shù)個對照研究表明低劑量肝素對預(yù)防DVT是有 效的。2項(xiàng)大型的隨機(jī)臨床試驗(yàn)薈萃分析表明每8

16、個小時用一次低分 子肝素與安慰劑或不用預(yù)防性措施者，對于普通外科手術(shù)患者能降低 2/3肺栓塞的發(fā)生率。低劑量肝素的優(yōu)點(diǎn)在于經(jīng)深入研究證明有效，且價格便宜。而對 于圍手術(shù)期肝素應(yīng)用最主要的顧慮為增加術(shù)中和術(shù)后出血。雖然未發(fā) 現(xiàn)因?yàn)樾g(shù)前應(yīng)用低劑量肝素導(dǎo)致術(shù)中出血增加，但術(shù)后出血增多較明 顯，尤其是傷口血腫形成。用藥4天以上的患者應(yīng)監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)， 因?yàn)?%患者會發(fā)生肝素誘發(fā)的血小板減少。2 .低分子肝素（LMW） H低分子肝素的優(yōu)點(diǎn)在于其生物活性較高，且一天只用一次。由于上述優(yōu)點(diǎn)，故與普通肝素相比，LMWH半衰期更長、其藥代動力學(xué)更有 預(yù)測性，并且同樣有效。LMWH較低劑量的普通肝素，抗凝血Xa因

17、 子更多，抗血栓活性較小，故降低了醫(yī)源性的出血和傷口血腫形成。然 而，低分子肝素較普通肝素貴。肝素誘發(fā)的血小板減少在低分子肝素 患者中很少見，故不推薦監(jiān)測血小板。1985年首次報道后，多個設(shè)計(jì)良好的試驗(yàn)顯示，低分子肝素是預(yù) 防血栓的有效方法。對婦科惡性腫瘤的手術(shù)患者預(yù)防靜脈血栓栓塞性 疾病也有效。與間斷加壓裝置相比，術(shù)后每日應(yīng)用低分子肝素有相當(dāng) 的效果。一項(xiàng)大的研究包括2, 373例患者結(jié)果顯示，在接受LMWH的 普外、泌尿和婦科手術(shù)的腫瘤患者中，臨床靜脈血栓栓塞性疾病的發(fā) 生率為2%o超過3, 500例患者的一項(xiàng)回顧性研究顯示，使用LMWH 的患者中DVT和致死性肺栓塞的發(fā)生率在統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著

18、降低。但該研 究未觀察機(jī)械性抗凝方法的對照試驗(yàn)。預(yù)防用藥的時間長短依據(jù)高危因素進(jìn)行調(diào)整。發(fā)生臨床靜脈血栓 栓塞性疾病的高危因素包括年齡60歲以上、惡性腫瘤、既往靜脈血 栓栓塞性疾病、手術(shù)時間較長、臥床。發(fā)生靜脈血栓栓塞性疾病的腫 瘤 患者中，有40%在術(shù)后21天后發(fā)生。術(shù)后1周和術(shù)后4周應(yīng)用 LMWH的安慰劑-對照試驗(yàn)顯示，4周治療患者的靜脈血栓栓塞性疾病 的發(fā)生減少60%,但不增加出血或血小板減少的的幾率。靜脈血栓栓 塞性 疾病高危的患者，可能能從延長LWMH治療中獲益。（三）聯(lián)合預(yù)防：單一藥物+VFP或IPC或GCS或IPC+GCSGCS+IPC（四）住院病人預(yù)防措施（注意手術(shù)病人“時間窗

19、”預(yù)防）1 .按危險程度分級預(yù)防（見表3）：低危物理（抗栓彈力襪）盡早活動中危抗凝治療（利伐沙班）+物理預(yù)防高危 物理+藥物（術(shù)中間隙充氣加壓裝置）超高危（下腔靜脈取癌栓、骼股靜脈取栓術(shù)、髓關(guān)節(jié)置換，已有 DVT病史）物理+藥物（術(shù)中間隙充氣加壓裝置、手術(shù)后12小時開 始用，低分子肝素鈉4000IU,皮下注射，Q12h*2天）。2 .圍手術(shù)期預(yù)防VTE策略：術(shù)前：篩選預(yù)防性用藥。術(shù)中：減小創(chuàng)傷，抑制應(yīng)激反應(yīng)；注意保持平衡：包括容量平衡、凝血功能平衡等給予預(yù)防措施。術(shù)后：早期活動，良好的鎮(zhèn)痛，繼續(xù)保持平衡，繼續(xù)給予預(yù) 防措施。3 .基本預(yù)防措施：（1）手術(shù)操作輕巧、精細(xì)，避免損傷靜脈內(nèi)膜；（2）

20、規(guī)范使用止血帶；（3）術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；（4）對患者進(jìn)行預(yù)防靜脈血栓知識教育，鼓勵患者勤翻身、早期 功能鍛煉、下床活動以及做深呼吸及咳嗽動作；（5）術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液，避免脫水而增加血液黏度。（五）預(yù)防建議：以下建議均根據(jù)好的一致的科學(xué)證據(jù)（A級）1 .中?；颊叩念A(yù)防性抗凝方法如下：（1）術(shù)前應(yīng)用梯度壓力襪，持續(xù)至患者能完全自由活動。（2）術(shù)前應(yīng)用氣壓裝置，持續(xù)至患者能完全自由活動。（3）低劑量普通肝素（2次/d或3次/d）,或LMW （H手術(shù) 后12小時開始用，低分子肝素鈉4000IU,皮下注射， Q12h*2 天）。2 .行婦科手術(shù)高危患者的預(yù)防方法如下：（1）術(shù)前應(yīng)用氣壓

21、裝置，持續(xù)用至患者出院。（2）低劑量普通肝素（2次/d或3次/d）,或LMW （H手術(shù)后 12小時開始用，低分子肝素鈉4000IU ,皮下注射，Q12h*2 天）。以下建議依據(jù)有限的科學(xué)證據(jù)（C級）3 .對極高?；颊呖刹捎玫念A(yù)防方法如下：（1）聯(lián)合預(yù)防性抗凝方法（如氣壓裝置聯(lián)合低劑量肝素或LMW） H（2）考慮出院患者持續(xù)應(yīng)用LMW, H直至術(shù)后28天。首次用 藥應(yīng)在術(shù)后6-12小時開始。低危的婦科手術(shù)患者無需特殊使用抗凝 治療，只需術(shù)后早活動。在有更多的證據(jù)前，腹腔鏡患者的危險度分 級（以及推薦的方案）參照開腹手術(shù)患者。六、DVT的治療按照DVT臨床分型，骼、股、胭靜脈血栓（股青腫、股白腫）

22、盡早轉(zhuǎn)?？漆t(yī)院治療。抗凝治療是靜脈血栓栓塞癥的標(biāo)準(zhǔn)治療，DVT的早期抗凝治療可 皮下注射低分子肝素或肝素（指普通肝素）。此外還有溶栓治療、 導(dǎo)管溶栓、手術(shù)取栓、下腔靜脈濾器、體位治療等。DVT的臨床分期：急性期：指發(fā)病后7 d以內(nèi)；亞急性期：指發(fā) 病第8-30 d （1個月）；慢性期：發(fā)病30 d以后。本指南中所指 的早期，包括急性期和亞急性期。附件1：外科住院病人VTE預(yù)防路徑附件2： VTE高?；颊咴u估及預(yù)防措施表附件3： VTE預(yù)防出血風(fēng)險評估表附件4： VTE預(yù)防知情同意書附件1:孝感市第一人民醫(yī)院醫(yī)院住院病人VTE預(yù)防路徑入院病人VTE風(fēng)險評估確定患者VTE風(fēng)險度（低、中、高）（24

23、小時內(nèi)完成）根據(jù)風(fēng)險并決定預(yù)防措施簽署知情同意書藥物預(yù)防（權(quán)衡VTE和出血風(fēng)險）物理預(yù)防（心肺功能不全者、已存在DVT必需除查）附件2：孝感市第一人民醫(yī)院VTE高?；颊咴u估及預(yù)防措施表科室： 勢名：性別：年齡：床號：住院號：靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE） 兩種形式。對于存在高?；蛑形ＮｋU因素，以及存在低危因素且合 并深靜脈血栓形成癥狀的患者，需對其進(jìn)行相關(guān)的危險因素評估和 給予預(yù)防性措施。評估時機(jī)為已存在危險因素（如中晚期腫瘤患者入院化療）或 預(yù)計(jì)即將出現(xiàn)危險因素（如盆腔婦科大手術(shù)前）時。相應(yīng)評估請 在“ 口”內(nèi)勾選，評估后即開始實(shí)施預(yù)防措施。危險因素：口

24、高危因素：口大手術(shù)口口中危因素：口中心靜脈置管口化療口慢性心衰或呼吸衰竭口激素替代治療口中晚期惡性腫瘤口服避孕藥缺血性中風(fēng)口產(chǎn)褥期口既往VTE病史 口血栓形成傾向口低危因素：口臥床3天 口制動（如長時間乘車或乘飛機(jī)）高齡口腹腔鏡手術(shù)口肥胖口孕婦口下肢靜脈曲張口早期 惡性腫預(yù)防措施基本措施：手術(shù)操作輕柔、規(guī)范使用止血帶、促進(jìn)患肢回流、盡早下床活動、避免脫水口物理預(yù)防措施：口足底靜脈泵靜脈壓力裝置口抗血栓壓力 帶無出血風(fēng)險建議與藥物聯(lián)合應(yīng)用（對于存在充血性心衰、肺水腫 或下肢嚴(yán)重水腫、下肢存在缺血性疾病及已發(fā)生深靜脈血栓形成或肺 栓塞等，禁用物理預(yù)防措施）藥物預(yù)防措施：口普通肝素口低分子肝素DXa

25、因子抑制劑維生素K拮抗劑（使用藥物預(yù)防需注意藥物應(yīng)用的禁忌及藥物相 互作用）口不做預(yù)防措施：請?zhí)顚懺颍嚎诖嬖诮勺C其它原因：年月醫(yī)師簽名:附件3：孝感市第一人民醫(yī)院VTE預(yù)防出血風(fēng)險評估表1患者因素：年齡三75歲，凝血功能障礙：血小板V1 八八vl Cc /r2基礎(chǔ)疾病：活動性出血，如未控制的，出血性疾病或出血素 質(zhì)。既往顱內(nèi)出血史或其他大出血史 未控制的高血壓，收縮壓 180mmHg( lmmHg=O. 133KPa)或舒張壓 llOmmHg?？赡軐?dǎo)致嚴(yán)重出血的顱內(nèi)疾病，如急性腦卒中(3個月內(nèi))嚴(yán)重顱腦或急性脊髓損傷、糖尿病、惡性腫痛，嚴(yán)重的腎功能衰竭或肝功能衰竭等。3合并用藥：正在使用抗凝藥物，抗血小板藥物或溶栓藥物等4侵入性操作：接受手術(shù)，腰穿和硬膜外脊髓麻痹之前4h和之后12h等附件4：孝感市第一人民醫(yī)院靜脈血栓栓塞癥(VTE )預(yù)防知情同意書姓名：性別：年齡：科室：床號:住院號:疾病介紹和預(yù)防建議：醫(yī)生告知我住院期間存在靜脈血栓栓塞癥(VTE )危險因素，需 要采取抗凝藥物或物理預(yù)防措施。預(yù)防VTE潛在風(fēng)