中東呼吸綜合征

1、中東呼吸綜合征中東呼吸綜合征 株洲市中心醫(yī)院感染內(nèi)科株洲市中心醫(yī)院感染內(nèi)科龍?jiān)畦T龍?jiān)畦T 中東呼吸綜合征（MERS）是新型冠狀病毒(Coronavirus)感染引起的急性、嚴(yán)重呼吸道疾病，自2012年在沙特阿拉伯出現(xiàn)首例病例后，截至最近確診病例達(dá)1142例，其中465例死亡，死亡率高達(dá)40.7%。 流行趨勢(shì) 廣東省衛(wèi)生計(jì)生委5月31日通報(bào)，5月月29日日發(fā)布的全國(guó)首例中東呼吸綜合征發(fā)布的全國(guó)首例中東呼吸綜合征(MERS)確確診病例目前病情較前加重診病例目前病情較前加重，間中有高熱，胸片示滲出灶較前增多，氧合變差，符合中度急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)診斷。 廣東應(yīng)追蹤與該病例的密切接觸者共廣東應(yīng)

2、追蹤與該病例的密切接觸者共77人人，目前全省已追蹤64人，暫無人出現(xiàn)不適，尚未取得聯(lián)系的13人。 據(jù)韓聯(lián)社6月1日?qǐng)?bào)道，韓國(guó)保健福祉部1日通報(bào)稱，當(dāng)天有3名中東呼吸綜合征(MERS)病例密切接觸者被確診感染。至此，韓國(guó)中東呼吸綜合征確診患者增至18人。 據(jù)報(bào)道，上述3名患者均為韓國(guó)首例患者的密切接觸者，其中兩人曾與首例患者同住一棟住院樓，另一人是該住院樓患者的兒子。三人一開始被排除在隔離觀察對(duì)象外，后在針對(duì)住院樓的患者家屬、醫(yī)療人員進(jìn)行新一輪流行病學(xué)調(diào)查時(shí)被確診感染病毒。 截至目前，韓國(guó)還沒有發(fā)生三次感染情況，所有患者均被首例患者感染。 該患者為韓國(guó)人，男性，1971年出生，系韓國(guó)MERS病例

3、的密切接觸者。5月21日在韓國(guó)境內(nèi)出現(xiàn)不適，26日乘坐oz723航班于12:50抵達(dá)香港，經(jīng)深圳沙頭角口岸入境抵達(dá)惠州。 20日韓國(guó)出現(xiàn)首起病例，該名68歲的男性曾前往沙特阿拉伯、巴林等中東國(guó)家，返國(guó)后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀，隨后確診為MERS。陸續(xù)又傳染給妻子、同住一個(gè)病房的患者、同住患者的女兒以及幫他診療的醫(yī)生。29日中國(guó)確診的此例患者與第三例確診患者有過密切接觸。 從這個(gè)傳播鏈可以看出，由首例患者直接傳播的患者有9例，屬于第1代感染者；通過第1代感染者中的第3例又傳播了2例，屬于第2代感染者；目前還沒有發(fā)現(xiàn)第3代感染者。所以世界衛(wèi)生組織聲稱該病毒沒有持續(xù)的傳播能力。 病原學(xué) 中東呼吸綜合征

4、冠狀病毒(MERS-CoV)屬于冠狀病毒科,類冠狀病毒的2c亞群，是一種具有包膜、基因組為線性非節(jié)段單股正鏈的RNA病毒。病毒粒子呈球形，直徑為120-160 nm。基因組全長(zhǎng)約30kb。 由于該病毒被發(fā)現(xiàn)時(shí)間較短，其病原學(xué)特征尚不完全清楚，病毒結(jié)構(gòu)、性狀、生物學(xué)和分子生物學(xué)特征還有待于進(jìn)一步的研究。 目前已經(jīng)完成多株MERS-CoV的全基因組序列測(cè)定，從基因組序列分析， MERS-CoV與SARS基因組相似性為55%左右。 美國(guó)國(guó)家過敏癥和傳染病研究所發(fā)布2012年出現(xiàn)的中東呼吸系統(tǒng)綜合征病毒粒子的彩色透射電子顯微照片。 中東呼吸綜合征冠狀病毒受體同SARS完全不同 SARS冠狀病毒受體為血

5、管緊張素轉(zhuǎn)換酶 2(angiotensin-converting enzyme 2，ACE2),表達(dá)該受體的細(xì)胞主要位于人的肺部組織，而人的上呼吸道組織很少分布。 中東呼吸綜合征冠狀病毒受體為二肽基肽酶4(Dipeptidyl peptidase 4，DPP4, 也稱為CD26)，該受體與ACE2類似，主要分布于人深部呼吸道組織，可以部分解釋中東呼吸綜合征冠狀病毒臨床癥狀嚴(yán)重性。 流行病學(xué) 傳染源 2014年分別從沙特地區(qū)一個(gè)MERS-CoV感染病人及其發(fā)病前接觸過的單峰駱駝體內(nèi)分離出基因序列完全相同的MERS-CoV，同時(shí)在埃及、卡塔爾和沙特其他地區(qū)的駱駝中也分離到和人感染病例分離病毒株相匹

6、配的病毒，并在非洲和中東的駱駝中發(fā)現(xiàn)MERS-CoV抗體，因而駱駝可能是人類感染來源。 此外，從沙特阿拉伯一例確診人感染病例住宅附近的蝙蝠糞便樣本中獲得一個(gè)基因片段；蝙蝠和人的分離株100% 同源。 儲(chǔ)存宿主的生態(tài)學(xué)可能很復(fù)雜，但不排除蝙蝠或其他動(dòng)物也可能是中東呼吸綜合征冠狀病毒的自然宿主。 近期增加的病例主要集中在中東地區(qū)，也輸入到中東外多個(gè)國(guó)家，通過朝覲發(fā)生的病例有增加趨勢(shì);少數(shù)輸入病例導(dǎo)致了二代病例發(fā)生，二代病例多為輕癥和無癥狀感染;醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過人際傳播發(fā)生的感染占很大比例。 綜合目前已知的流行病學(xué)資料，病例確切的感染來源不明，駱駝為可能感染來源。存在家庭聚集和醫(yī)院感染現(xiàn)象，表明已出現(xiàn)人

7、際間傳播，但尚無社區(qū)持續(xù)人傳人證據(jù)。傳播途徑 確切的 MERS-CoV 傳播方式未知。但多組 MERS-CoV 聚集性病例提示，醫(yī)護(hù)人員、住院患者和家庭成員中存在人際間傳播。這種傳播可能通過呼吸道飛沫或直接 / 間接接觸。 通過測(cè)量冠狀病毒內(nèi)、外蛋白殼的硬度建立模型，預(yù)計(jì) MERS-CoV 很容易通過糞 - 口途徑傳播，也可能通過呼吸道分泌物傳播。發(fā)病機(jī)制和病理 MERS的發(fā)病機(jī)制可能與SARS有相似之處，可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征和急性腎功能衰竭等多器官功能衰竭。冠狀病毒入侵首先通過表面的S蛋白和(或)HE蛋白與宿主細(xì)胞的表面受體相結(jié)合。 中東呼吸綜合征冠狀病毒的受體則為DPP4。病理主要表現(xiàn)

8、為：肺充血和炎性滲出、雙肺散在分布結(jié)節(jié)和間質(zhì)性肺炎。 從目前中東呼吸綜合征病例的發(fā)展進(jìn)程來看，可能存在過度炎癥反應(yīng)。 其詳細(xì)機(jī)制仍有待于在臨床實(shí)踐和基礎(chǔ)研究中進(jìn)一步闡明。 臨床表現(xiàn) 潛伏期：據(jù)WHO報(bào)道，該病的潛伏期為2-14天。 臨床表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒/寒戰(zhàn)、干咳、氣短、頭痛和肌痛。其他癥狀包括咽痛、鼻塞、惡心、嘔吐、頭暈、咯痰、腹瀉和腹痛。 重癥患者往往開始表現(xiàn)為發(fā)熱伴上呼吸道癥狀，但是在一周內(nèi)快速進(jìn)展為重癥肺炎，伴有呼吸衰竭、休克、急性腎功能衰竭、凝血功能障礙和血小板減少。 根據(jù)WHO公布的病例信息，28.6%的病例無臨床癥狀或僅表現(xiàn)為輕微的呼吸道癥狀，無發(fā)熱、腹瀉和肺炎。 影像

9、學(xué)表現(xiàn) 發(fā)生肺炎者影像學(xué)檢查根據(jù)病情的不同階段可表現(xiàn)為單側(cè)至雙側(cè)的肺部影像學(xué)改變，主要特點(diǎn)為胸膜下和基底部分布，磨玻璃影為主，可出現(xiàn)實(shí)變影。 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)一般不高，可伴有淋巴細(xì)胞減少。 血生化檢查。部分患者肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。 病原學(xué)相關(guān)檢查 主要包括病毒分離、病毒核酸檢測(cè)。病毒分離為實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的“金標(biāo)準(zhǔn)”;病毒核酸檢測(cè)可以用于早期診斷。及時(shí)留取多種標(biāo)本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰或肺組織，以及血液和糞便)進(jìn)行檢測(cè)，其中以下呼吸道標(biāo)本陽性檢出率更下呼吸道標(biāo)本陽性檢出率更高高。 (1)病毒核酸檢測(cè)。以RT-PCR(

10、最好采用real-time RT-PCR)法檢測(cè)呼吸道標(biāo)本中的MERS冠狀病毒核酸。 (2)病毒分離培養(yǎng)。可從呼吸道標(biāo)本中分離出MERS冠狀病毒,但一般呼吸道冠狀病毒在細(xì)胞中分離培養(yǎng)較為困難。臨床診斷 疑似病例。 患者符合流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，但尚無實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)依據(jù)。 1.流行病學(xué)史。發(fā)病前14天內(nèi)有中東地區(qū)旅游或居住史;或與疑似/臨床診斷/確診病例有密切接觸史。 2.臨床表現(xiàn)。難以用其他病原感染解釋的發(fā)熱(體溫38)伴呼吸道癥狀。 臨床診斷病例。 1.滿足疑似病例標(biāo)準(zhǔn)，僅有實(shí)驗(yàn)室陽性篩查結(jié)果(如僅呈單靶標(biāo)PCR或單份血清抗體陽性)的患者。 2.滿足疑似病例標(biāo)準(zhǔn)，因僅有單份采集或處理不當(dāng)?shù)臉?biāo)本而

11、導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果陰性或無法判斷結(jié)果的患者。確診病例 疑似和臨床診斷病例具備下述4項(xiàng)之一，可確診為中東呼吸綜合征實(shí)驗(yàn)室確診病例： 1.至少雙靶標(biāo)PCR檢測(cè)陽性。 2.單個(gè)靶標(biāo)PCR陽性產(chǎn)物，經(jīng)基因測(cè)序確認(rèn)。 3.從呼吸道標(biāo)本中分離出中東呼吸綜合征冠狀病毒。 4.恢復(fù)期血清中東呼吸綜合征冠狀病毒抗體較急性期血清抗體水平陽轉(zhuǎn)或呈4倍以上升高。 無癥狀感染者。 無臨床癥狀，但具備實(shí)驗(yàn)室確診依據(jù)4項(xiàng)之一者。鑒別診斷 主要與流感病毒、SARS冠狀病毒等呼吸道病毒和細(xì)菌等所致的肺炎進(jìn)行鑒別。不明原因肺炎病例監(jiān)測(cè)不明原因肺炎病例監(jiān)測(cè) 一、目的（一）及時(shí)發(fā)現(xiàn)以肺炎為主要臨床表現(xiàn)的原因不明的呼吸道傳染病。（二）及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸道傳染病類重特大突發(fā)公共衛(wèi)生事件風(fēng)險(xiǎn)。病例定義 （一）不明原因肺炎病例同時(shí)具備以下4條的病例：1.發(fā)熱(腋下體溫38)；2.具有肺炎的影像學(xué)特征；3.發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)降低或正常,或淋巴細(xì)胞分類計(jì)數(shù)減少；4.4.不能從臨床或?qū)嶒?yàn)室角度診斷為常見病原所致的肺炎。不能從臨床或?qū)嶒?yàn)室角度診斷為常見病原所致的肺炎。MERS與SARS的鑒別治療 基本原則。 1.根據(jù)病情嚴(yán)重程度評(píng)估確定治療場(chǎng)所：疑似、臨床診斷和確診病例應(yīng)在具備有效隔離和防護(hù)條件的醫(yī)院隔離治療;危重病例應(yīng)盡早入ICU治療。 轉(zhuǎn)