清朝行政官職詞語談滿漢文化管理

1、清朝是我國歷史上最后一個封建王朝，作為最高統(tǒng)治者的清朝皇帝出于加強中央集權、削弱、分化大臣權利，以防權臣專權的目的，結(jié)合自身民族特點在明代官制的基礎上建立了一套有別于以前各朝的官制?？傮w來看，清代官制機構主要有承襲明制與獨創(chuàng)兩個特點。這其中清代中央行政機構及官職名稱體現(xiàn)的尤為明顯。1承襲明制與先前滿族的一些文化相比，明代先進的中原文化必然更加符合當時的統(tǒng)治與時代潮流，因此清入關前后所設立的一些中央行政機構及官職名稱與明如此相似也就不足為奇了，如大理寺、太常寺、鴻臚寺、國子監(jiān)、翰林院等等。但承襲并非意味著完全照搬， 這里同樣也有部分創(chuàng)新某些機構和名稱為明朝所沒有，而創(chuàng)新的源泉就來自于清入關前后特

2、有的制度八旗制度，其中比較有代表性的就是皇太極于天聰五年1631年設立的六部。2清朝獨創(chuàng)這里所說的獨創(chuàng)按時間可以分為兩類一是入關前設立的；二是入關后設立的。入關前包括后金這樣的民族統(tǒng)治政權設立的具有奴隸制色彩的議政王大臣、和碩貝勒等機構及官職名稱，而入關后則有清朝完全封建化的軍機處、內(nèi)務府、宗人府等中央行政機構及官職名稱。接下來筆者將以入關前與入關后這兩個時間段為切入點，從滿漢詞語的對照入手來探討其官制特點，進而說明當時滿漢文化相互之間的關系。一、入關前設立的中央行政機構及官職一內(nèi)閣機構及官職名稱雖然內(nèi)閣機構及官職設立于入關前， 但不可否認的是它一直貫穿于清代多個時期，因此其與漢文化的融合也就

3、不可避免。以下所探討、揭示的內(nèi)閣機構及官職詞語都是頗具代表性的， 主要有議政大臣、 議政王大臣會議、 觢和碩貝勒、 扎爾固齊、文館、巴克什、內(nèi)三院、內(nèi)閣、大學士、協(xié)辦大學士等等。從這些滿語詞匯我們不難看出內(nèi)閣機構及官職的民族性與漢文化結(jié)合后的特點。議政大臣、議政王大臣會議、觢和碩貝勒、 扎爾固齊是努爾哈赤，皇太極時期設立的幾個比較重要的中央行政機構與官職， 主要為其獨創(chuàng)，民族色彩較為濃厚。1議政大臣議政大臣王會議議政大臣又稱為黑白按班，其漢名為議政大臣，平時主要參與國家軍國大政的謀劃。早在努爾哈赤時期， 此官職名就已現(xiàn)端倪， 主要由八旗固山額真 兼任。其后的皇太極時期， 議政大臣逐漸成為一個比

4、較正式的職銜，如崇德二年 1637 年，皇太極固山貝子尼堪等與議政事，每旗設三員，以鞏阿岱等為議政大臣，在其左右及貝勒之前參議國家大事。 1說到這里，筆者就不得不提一下議政王大臣會議了。這是滿族上層貴族參與處理國政的制度，主要由議政大臣組成。最初議政大臣王會議權力很大， 其決策皇帝是不能更改的， 甚至都有權決定皇帝的繼承，皇太極的即位就是一個很好的例子。早期像多爾袞、 鰲拜這樣的權臣都是議政王大臣會議的成員， 總理國政。但伴隨著清朝入關后皇帝加強封建專制統(tǒng)治， 議政大臣漸漸喪失了權力，成為皇帝的附庸， 如入關后增加蒙古八旗的固山額真以及六部尚書為議政大臣， 表面上看是參與政務的人多了， 實質(zhì)上

5、是對諸王貝勒特權的削弱， 避免少數(shù)人權力過大； 還有就是內(nèi)閣與軍機處的出現(xiàn)等。到了乾隆五十六年 1791 年，議政大臣的職名被取消，議政王大臣會議自然也隨之退出了歷史舞臺。在筆者看來，議政大臣與議政王大臣會議的取消是清朝建立統(tǒng)一國家封建政權的必然結(jié)果， 因為封建統(tǒng)治很大程度上也就意味著皇權專制的逐漸確立， 而皇權的集中必然意味著臣權的削弱， 所以它們權力的逐漸喪失也就不足為奇了。2觢和碩貝勒觢一詞的意思為四方之方，方隅，東南、西南、東北、西北四角之角。 1由此可見它主要是一個方位詞。但是觢與專主一旗的貝勒聯(lián)系在一起就具有新的涵義， 可指代某一旗，也是清代早期封號。清代早期習慣在爵位、 封號之前

6、加上和碩一詞， 以顯示權力與地位，例如和碩多羅親王觢、和碩墨爾根戴青貝勒觢。雖然和碩貝勒系清代早期的封號， 但另一方面其也是一個重要官職，因為他同樣是議政大臣中的重要成員，如東華錄天命四記載天命七年 1622 三月，更明定皇子八人為和碩貝勒，共議國政。但隨著時間的推移， 和碩一詞被取消， 貝勒也僅僅成為清仿明制封爵后的爵號，其展現(xiàn)的權力與地位已不能和清代早期相比。3 扎爾固齊扎爾固齊借自蒙語，漢語意思為理事官，其主要的職能是職掌案件的初審。明萬歷四十三年1615 年，努爾哈赤設置理訟聽證大臣五人，并設扎爾固齊十人佐理。凡有聽斷之事，先經(jīng)扎爾固齊十人審問，轉(zhuǎn)交與五大臣，五大臣再審，而后報告貝勒。

7、在筆者看來，扎爾固齊的職能與明清時期的大理寺卿類似，不同的是它有很強的民族政權色彩， 同樣這也意味著它存在的時間不會長久。天命十一年1626 年，皇太極設立了十六佐管大臣和十六調(diào)遣大臣，正式標志了扎爾固齊的廢止。4文館巴克什天聰三年1629 年，皇太極設立文館漢譯為書房，并把文館里的文臣分為兩班命巴克什達海同筆貼式剛林、 蘇開、顧爾馬渾、托布戚等四人翻譯漢字書籍，巴克什庫爾纏同筆貼式吳巴什、查素喀、胡球、詹霸等四人記注本朝政事，以昭信史。2由此可見文館的職能一是翻譯漢文典籍；二是記錄本朝政事。實際上，文館就是皇太極的政治咨詢機關，即內(nèi)閣最早的雛形，是受當時明朝的影響而設立的。但這時的文館還并非

8、中央一級行政機構， 館內(nèi)人員也是數(shù)額不定，并且沒有首長。5內(nèi)三院內(nèi)三院于崇德元年 1636 年設立，包括內(nèi)國史院、內(nèi)秘書院、內(nèi)弘文院三個機構， 其具體職能是內(nèi)國史院，負責記錄飲食起居、撰擬詔令、纂修實錄等；內(nèi)秘書院，負責撰寫與外藩之間的往來書信、記錄各機構的奏疏等；內(nèi)弘文院，負責注釋歷代行事的好壞、頒布各種制度等。此時其已經(jīng)初具內(nèi)閣的規(guī)模，由此可見內(nèi)三院的進步。此外，內(nèi)三院的官制這時較之文館也有了一些變動， 那就是正式出現(xiàn)了首長大學士。三院共大學士四人， 學士五人，分別由滿人、漢人、蒙古人擔任。這時內(nèi)三院正式成為了中央一級的行政機構。值得一提的是內(nèi)三院跨了入關前與入關后兩個時間段， 入關后的內(nèi)

9、三院較之入關前又有了些變化，如順治二年 1645 年與翰林院的合并、順治六年 1649 年侍讀學士與侍講學士的增加以及順治八年 1651 年大學士品級的確定等等。6內(nèi)閣大學士協(xié)辦大學士內(nèi)閣學士內(nèi)閣一詞滿語音譯為多爾吉衙門，設立于順治十五年 1658 年，是清入關后幫助皇帝處理國政重要的中央行政機構。雖然內(nèi)閣在此后經(jīng)歷了兩次裁撤，但最后還是在康熙九年1670年正式確定下來，成為定制。內(nèi)閣設有大學士、協(xié)辦大學士、內(nèi)閣學士、內(nèi)閣侍讀等等。其中大學士滿語稱為阿里喀達，漢字為中堂一般都兼殿閣銜，分為滿漢兩種，品級為正一品，地位好比明朝時的丞相，十分崇高；協(xié)辦大學士為大學士的副職， 主要職能是協(xié)助大學士處

10、理內(nèi)閣事務，最早為雍正元年至五年間17231727 有署大學士。二年有協(xié)理大學士。六年又有額外大學士。十年至十三年 17321735 復設有協(xié)理大學士。到乾隆四年 1739 才有協(xié)辦大學士，以后并改為常設。其品級，比大學士稍低，為從一品。 3剩下的侍讀學士、學士、中書等稍微低一級的官員都在內(nèi)閣以下的機構內(nèi)任職?？傮w來看，雖然清代內(nèi)閣名義上是中央行政中樞機關， 但卻并無實權，無形中造就了在清朝統(tǒng)治時期內(nèi)皇權與閣權的相安無事， 這和明朝后期皇權與閣權的激烈斗爭形成了鮮明對比。由此可見清朝統(tǒng)治者完全吸取了明朝的教訓，成功壓住了閣權，將內(nèi)閣真正變成了皇帝的顧問機構， 進而把中國封建君主專制統(tǒng)治推向了頂

11、峰。最后，內(nèi)閣在乾隆之后逐步被削弱，并于宣統(tǒng)三年1911 年四月被廢止。文館、內(nèi)三院、內(nèi)閣這三個機構雖然其中有過反復這里指內(nèi)三院與內(nèi)閣名稱的變換，但總的來看是一脈相承的。如果非要找出它們?nèi)叩牟煌?，在筆者看來， 那就是受漢文化影響的深淺不同。文館與內(nèi)三院都是入關前設立的， 漢文化影響程度不深， 自然各方面都十分簡單， 而內(nèi)閣受漢文化影響程度比較深， 各部及官職分工較之文館與內(nèi)三院更加明確，規(guī)模也更加完備。二六部機構及官職名稱雖然清代六部是以明代官制為藍本設立的，其職掌也是相近，但就總體而言，明清兩代的六部還是有很多不同的。當然我們這里所說的不同主要還是體現(xiàn)在入關前滿族社會一種特有的制度八旗制度

12、在六部內(nèi)的滲透， 而相比入關前， 入關后的六部則更為接近明代六部。二、入關后設立的中央行政機構及官職雖然清入關后設立的中央行政機構及官職也有獨創(chuàng)， 但總體來看，其大都是通過沿襲明制而設立，民族特色較之入關前也有所淡化。一軍機處機構及官職名稱軍機處 ，全名為辦理軍機事務處 ，設立于雍正七年 1730 年，為清代獨創(chuàng)。雖然在乾隆年間經(jīng)歷了一次裁撤風波， 但軍機處還是存在了一百八十多年，直到宣統(tǒng)三年 1911 年被撤廢。軍事，有關軍事的；事機、情況；地方。我們把軍機處的滿文詞語分開來看就很容易發(fā)現(xiàn)它的職能是處理軍務。當然了，處理軍務只是其在初設時的職能， 雖然隨著時間的推移，軍機處的職能也進一步擴大

13、， 甚至權力還超過了內(nèi)閣， 成為掌握職掌國家大政重要的中央行政機構， 但軍機處大多都是按皇帝的命令來處理政務。張德澤在清代國家機關考略 里將軍機處的職能總結(jié)為以下幾個擬寫皇帝發(fā)布的諭旨；辦理皇帝交議的大政；審辦大獄案件；奏補文武官員；考查行軍之山川道里與兵馬錢糧； 查考大典舊案與考證歷史事件。 3因此，我們不難看出軍機處絕對服從皇帝的特點。與其他行政機構相比，軍機處的職官設置顯得尤為簡單。主要有軍機大臣 - 與軍機章京 ，而這樣的職官設置往往會發(fā)展為權力過于集中，進而威脅到皇權。但清朝皇帝卻很好的處理了這一點， 例如軍機大臣與軍機章京都為滿、漢大學士、尚書、侍郎等兼任；不設定額的軍機大臣；親王

14、不擔任軍機大臣等等。自然軍機大臣、軍機章京也就與軍機處一樣只是清朝皇帝維護統(tǒng)治的工具而已。二內(nèi)務府機構及官職名稱內(nèi)務府全稱為總管內(nèi)務府衙門， 是直接為皇帝及其家族服務并管理宮廷事務的機構。雖然內(nèi)務府設立于順治時期，但其與滿族社會一項特有的制度包衣制度卻淵源極深。包衣在清史滿語辭典解釋為家的、家人之給使的奴仆。 1早在努爾哈赤時期，包衣就已經(jīng)出現(xiàn)了，其主要來源包括俘虜、投充之人等等。其實那時的包衣說白了就是為主人世代服役的奴仆，毫無特權可言，而這種情況在入關后有了極大的改善，包衣被分成了兩部分一部分為上三旗內(nèi)府三旗服務，隸屬內(nèi)務府；另一部分為下五旗服務；隸屬各個王府。另外，他們也可以擁有自己的財

15、產(chǎn)，甚至還可以做官，但就整體而言，還是內(nèi)務府的包衣地位更高，待遇更好。由于是為皇族及家族服務的專門機構，內(nèi)務府存在的時間也更長一些，一直到了民國十三年1924 年，內(nèi)務府才隨著溥儀的被逐而消失。內(nèi)務府總管又稱為包衣昂邦， 漢語意思為家內(nèi)之臣， 是管理內(nèi)務府事務的最高官員。品級為正二品，無定員，由侍衛(wèi)、府屬郎中、內(nèi)三院內(nèi)務府所屬上駟院、武備院、奉宸苑，非清初之內(nèi)三院卿內(nèi)簡用，或以王公、內(nèi)大臣、尚書、侍郎兼任。 3其下設有堂郎中主事、各司員外郎主事、筆貼式等等。雖然內(nèi)務府很大程度上是起源于滿族的包衣制度， 但我們并不能完全把它當做清代獨創(chuàng)， 因為換個角度來說， 內(nèi)務府也可以說是參考明朝二十四衙門而

16、設立的，因為它下屬的一些部院是沿明制而設的。此外，內(nèi)務府還曾被十三衙門所取代。很大程度上來說，內(nèi)務府也可以說是滿漢文化融合的產(chǎn)物。三翰林院及相關機構翰林院，順治元年 1644 年沿明制設立，初期并非獨立的行政機構， 而是與內(nèi)三院合并在一起， 其間還經(jīng)歷了兩次裁撤順治二年、順治十八年。直到康熙九年 1670 年，翰林院才再次成為獨立的中央行政機構。翰林院的職官設置，具體為翰林院掌院學士兼禮部侍郎，滿、漢各一人，從二品。侍讀學士滿漢各三人，從四品。侍講學士滿、漢各三人，從四品。侍讀滿、漢各三人，從五品。 筆貼式滿四十人，漢軍四人。 4其主要職掌經(jīng)筳日講，入值侍班、暫攝批本等事，而這些職能與內(nèi)閣還頗

17、有些相似之處。此外，翰林院下設國史館、起居注館、庶常館三個附屬機構。它們的職掌分別為纂修清朝國史之事； 記錄皇帝言行， 編纂起居注；深造新進士。其中庶常館是沿明制所設， 而國史館與起居注館則是清入關后的獨創(chuàng)。其實不論是沿襲， 還是獨創(chuàng)，這三個機構很大程度上都是吸收漢文化的基礎上設立的。四其他的一些沿明制建立的中央行政機構總體來看， 這部分的中央行政機構與明朝時期相比各方面都沒有太大的變化， 因此筆者只將機構滿漢名稱列舉出來，以供參考。結(jié)論通過對清代中央行政機構官制詞語的分析， 我們不難看出清代中央行政機構及官職只是當時滿漢文化相互影響、 融合的一個縮影罷了，這里既有漢文化對滿族文化的影響如入關

18、后一些沿襲明制設立的機構通政使司、太常寺、 鴻臚寺等等，又有滿族文化對漢文化的滲透如六部、內(nèi)務府的設立。就其他方面而言，還有很多地方也都能體現(xiàn)這一特點?，F(xiàn)在有些觀點往往認為滿族文化是愚昧落后的， 其實這是片面的看問題。誠然，我們不否認他們有一些落后的遺存， 但在入關前后的一段時間里基本摒棄了這些遺存， 同時還在吸收漢文化基礎上對其他民族的文化采取了尊重與兼容并蓄的態(tài)度， 因此造就了清朝時期中華民族文化的多樣性。總之，滿族文化是中華民族文化的重要組成部分， 其對中華民族文化的發(fā)展繁榮做出了應有的貢獻。本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請刪除后使用，謝謝您的理解篇一：重癥肺炎的診斷標準及

19、治療重癥肺炎【概述】肺炎是嚴重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人類總死亡率中排第56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外, 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn), 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可發(fā)生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重癥監(jiān)護病房 (intensive care unit ,ICU)內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機相關肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康護理( 醫(yī)療 )

20、 相關性肺炎 (health careassociated pneumonia ,HCAP)更為常見。免疫抑制宿主發(fā)生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高， 在過去的幾十年中已成為一個獨立的臨床綜合征，在流行病學、 風險因素和結(jié)局方面有其獨特的特征， 需要一個獨特的臨床處理路徑和初始的抗生素治療。 重癥肺炎患者可從 ICU 綜合治療中獲益。 臨床各科都可能會遇到重癥肺炎患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。本章重點介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。對重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡要介紹?！驹\斷】 首先需明確肺炎的診斷。CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ) 炎癥 ,

21、包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。簡單地講 ,是住院 48 小時以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、 咳痰 ,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰 ; 伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實變體征和 (或 ) 濕性啰音。 WBC > 1099× 10 / L或重癥肺炎通常被認為是需要收入ICU 的肺炎。 關于重癥肺炎尚未有公認的定義。在中華醫(yī)學會呼吸病學分會公布的CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥肺炎的表現(xiàn) : 意識障礙 ; 呼吸頻率 >30 次 /minPaO25d 、機械通氣 >4d)和存在高危

22、因素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標準, 亦視為重癥。美國胸科學會 (ATS) 2001 年對重癥肺炎的診斷標準：主要診斷標準 需要機械通氣 ; 入院 48h 內(nèi)肺部病變擴大 50%;少尿 (每日 177 mol/L( 2mg/dl)。次要標準 : 呼吸頻率 >30 次 /min; PaO2/FiO22007 年 ATS 和美國感染病學會( IDSA) 制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治療指南，對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標準進行了新的修正。主要標準： 需要創(chuàng)傷性機械通氣 需要應用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標準包括： 呼吸頻率 >30 次/min; 氧合指數(shù) ( PaO2/FiO2)

23、 20 mg/dL） 白細胞減少癥 （ WBC計數(shù) 4×109/L） 血小板減少癥（血小板計數(shù)100 × 109/L） 體溫降低（中心體溫36） 低血壓需要液體復蘇。符合1 條主要標準，或至少3 項次要標準可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎 （ SHAP）的定義與 SCAP相近。2005年 ATS 和美國感染病學會 ( IDSA)制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了HCAP 的病人范圍 : 在 90d 內(nèi)因急性感染曾住院 2d; 居住在醫(yī)療護理機構 ; 最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d 內(nèi)有感染傷口治療 ; 住過一家醫(yī)院或進行過透析治療。因為HC

24、AP患者往往需要應用針對多重耐藥(MDR)病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP 和 VAP 的范疇內(nèi)。【臨床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀外， 可在短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙、休克、腎功能不全、 肝功能不全等其他系統(tǒng)表現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀，容易引起誤診。 也可起病時較輕，病情逐步惡化，最終達到重癥肺炎的標準。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是 HCAP患者。重癥 CAP 的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、革蘭氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體

25、，占 30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒精中毒、 抽搐和昏迷） 可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運動受損， 導致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢進的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、 低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4， 多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿，常缺乏典型的臨床癥狀和體征。典型的肺炎鏈球菌肺炎的胸部線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實變。肺葉、肺段的實變的病人

26、易合并菌血癥。肺炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高9 倍。金葡菌肺炎為重癥 CAP的一個重要病原體。在流行性感冒時期，CAP中金葡菌的發(fā)生率可高達25%，約 50%的病例有某種基礎疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍，死亡率為 64%。胸部線檢查常見密度增高的實變影。常出現(xiàn)空腔， 可見肺氣囊， 病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為CAP 中較少見的病原菌，但一旦明確診斷，則應選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌CAP 重癥 CAP 中革蘭氏陰性菌感染約占20%,病原菌包括肺炎克雷白桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占

27、 1%5%，但其臨床過程較為危重。易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者，表現(xiàn)為明顯的中毒癥狀。胸部X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。死亡率高達40%50%。非典型病原體在 CAP中非典型病原體所致者占3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致CAP中占首位，在成人中占2%30%，肺炎衣原體占6%22%，嗜肺軍團菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP，其臨床表現(xiàn)相對較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應性疾病及膿胸。肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染，特別是肺炎鏈球菌。

28、老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重，有時可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、DNA 檢測、 PCR、血清學（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團菌肺炎 占重癥CAP病例的12%23%，僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者，原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團菌肺炎的危險性增加。軍團菌肺炎的潛伏期為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯，胸痛的發(fā)生率為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著，惡心和腹痛多見，33%的病人有腹瀉。不少病人還有肺外癥狀，急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。偶有橫紋肌炎、 心肌炎、心包炎、腎小球

29、腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。50%的病例有低鈉血癥，此項檢查有助于軍團菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團菌肺炎的胸部線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、 肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。有時難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對較多。 此外，20%40%的病人可發(fā)生進行性呼吸衰竭，約15%以上的病例需機械通氣。流感嗜血桿菌肺炎約占 CAP 病例的8%20%，老年人和COPD 病人常為高危人群。流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢， 急性發(fā)病者有發(fā)熱、咳嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重，臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺， 有時發(fā)生呼吸衰

30、竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、濕性羅音， 但大片實變體征者少見。 胸部 X 線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約 1/4 呈肺葉或肺段實變影，很少有肺膿腫或膿胸形成。6 卡氏孢子蟲肺炎（ PCP） PCP僅發(fā)生于細胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎， 特別是 HIV 感染的病人。 PCP常常是診斷 AIDS 的依據(jù)。 PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時間為 4 周， PCP相對進展緩慢可區(qū)別于普通細菌性肺炎。 PCP的試驗室檢查異常包括：淋巴細胞減少， CD4 淋巴細胞減少，低氧血癥，胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤，有高度特征的 “毛玻璃

31、 ”樣表現(xiàn)。但30%的胸片可無明顯異常。 PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎 ?！据o助檢查】1.病原學：診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團菌抗原的快速診斷技術。此外， 可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（ PSB）經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（ BAL）。 血培養(yǎng)一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml ，嬰兒和兒童0.55ml 。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時內(nèi)采血標本3 次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP 住院的病人中，抗生素治療前的血細菌培養(yǎng)陽性率為5%-14%，最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽性率減半，所以血標本應在抗生素應用前采集。但如果有菌血癥高危因