入院協議書(護理院、護養(yǎng)院)

1、甲方：養(yǎng)老機構：乙方：入住老人姓名：身份證號：住址：丙方：乙方監(jiān)護人姓名：電話：手機：乙、丙雙方已了解甲方是依法成立的社會養(yǎng)老服務機構并了解其服務性質，同 意甲方所提供的食宿條件、生活護理以及醫(yī)療康復護理服務等配套設施模式、收費標 準等服務項目。乙、丙雙方同意入住甲方，甲方愿意接受乙方入住，并就有關入院到 出院期間的具體事項，三方的責任、權利、義務達成以下條款。甲、乙、丙三方必須 共同遵守國家規(guī)定的有關法律、法規(guī)，依法公正、合理的處理入住期間發(fā)生的各種問 題。甲方權利和義務：一、甲方依據乙方提供的自身健康狀況以及對日常生活的自理能力，確定護理等 級（自理、介助、介護）。并按乙方入住期間的情況變

2、化，及時通知丙方變更護理等 級，調整房間與床位以及相應的服務費用。甲方必須認真執(zhí)行承諾的各項服務，為乙 方提供食宿、生活照料及康復醫(yī)療護理服務。二、乙方在入住期間甲方按約定提供相應護理等級的生活起居服務，但不承擔監(jiān) 護人的相應法定義務。三、甲方為乙方提供已明確診斷的慢性疾病的基本醫(yī)療、護理及康復服務。但在 乙方因疾病或其他原因出現精神異常（狂躁、恍惚、幻聽、幻視等）的情況時，甲方 有權在護理上采取約束性安全保護措施并立即通知丙方外出就診，不能留住本院。老 人身體健康有變化要及時電話聯系告知丙方，必要時幫助家屬聯系救護車將乙方送上 級醫(yī)院，由丙方陪同乙方外出就診四、甲方收住高齡、多病、危重、生活

3、基本不能自理的老人和臨終關懷的老年人 由于上述老年人的生理特點，多臟器功能衰竭、老人行動困難等特點，極易發(fā)生意外事故。因此，在老人住院期間，如非甲方護理不當造成的意外傷害事故，甲方不予負責（具體甲方已在入住老人潛在意外風險告知書告知）。發(fā)生意外事故時，應采取相應的應急措施，同時通知丙方，甲方不承擔任何責任（為防止老人意外事故的發(fā)生， 甲方盡力采取適當彌補措施）。五、對于有的患病比較復雜和嚴重的老年人需要在甲方護理治療，甲方有權請乙、丙雙方到上級醫(yī)院提出和制訂治療方案，甲方負責執(zhí)行上級醫(yī)院的治療處理意見，但 不負責由此產生的不良后果。六、由于乙丙方對甲方的工作不予認可、不理解、刁難、不合作，甲方

4、有權解除 與乙丙雙方的合作。如乙方無法適應集體生活、無視院方規(guī)章制度和其他原因不宜繼 續(xù)留院的情況下甲方可通知丙方帶乙方出院。七、住院老人每月未能及時交納住院及醫(yī)療費用，甲方有權停止一切服務，不承 擔由此產生的一切后果。八、對入住老人實行2周試住期，在此期間，雙方均可提出解除本協議，本協議即終止。乙丙雙方必須向甲方提供乙方真實病史，如在乙方入住期間甲方發(fā)現乙方有 傳染病和精神病、隱瞞病情、不符合入住條件、家屬不合作者，甲方有權解除合同， 將老人退回。九、甲方根據市場物價變動，在物價部門規(guī)定范圍內有權調整住院的一切費用。十、老人轉院或請假回家，原則上不留床位，需要留床位者除去伙食費不交外， 其他

5、費用請一律照交。十一、乙方病危，甲方立即搶救，通知家屬，如果病情突變，家屬趕到老人已去 世，甲方不承擔任何責任。十二、乙丙雙方為了老人能在甲方得到疾病的及時治療，請留有一定醫(yī)療備用金 在甲方，否則會給甲方用藥帶來困難，由此發(fā)生一切后果甲方不承擔責任。十三、甲方是醫(yī)療機構中最基層的醫(yī)療單位：社區(qū)衛(wèi)生服務機構和社區(qū)護理院， 如乙方病重、病危，甲方告知丙方時，如丙方不愿轉上級醫(yī)院而要求留甲方治療搶救， 甲方有權請丙方在病歷上簽字，發(fā)生任何意外甲方不承擔責任。乙方權利和義務：一、乙方有權享有甲方按協議規(guī)定提供的住宿、膳食及相應的護理級別的護理服 務。二、乙方入住甲方應如實陳述自己的身體健康狀況、已診斷

6、的疾病和治療等方面 的真實情況，不得隱瞞有關病史。三、乙方在住院期間必須遵守甲方一切規(guī)章制度，不可妨礙其他老人的休息和治 療。四、對于甲方承諾的服務項目和服務質量不滿意，乙方有權提出批評和建議，也可解除與甲方的合作，丙方應予配合。五、乙方的貴重物品不得帶入院內，如發(fā)生物品遺失，甲方不承擔責任。六、為了入住老人的安全，乙方不可以帶家用小電器在住房內使用。七、入住甲方，乙方自帶生活用品（肥皂粉、衛(wèi)生紙、尿布墊及換洗衣物）。八、乙方病情需要會診、轉診、120車等費用由乙、丙方負擔。九、乙方住院期間因乙方的原因造成他人意外傷害，由乙方承擔全部責任，乙方 損壞公物要賠償。十、乙方必需按時交納住院期間一切

7、款項，否則甲方將停止對乙方的各種服務， 由此所產生后果，甲方不承擔任何責任，并可依法追回所有款項。十一、乙方病危甲方立即搶救，隨即通知家屬，如病情突變丙方未能及時趕到現 場乙方已死亡，甲方不承擔任何責任。十二、乙方入住后外出必須辦理請假手續(xù)，由于外出而發(fā)生不良后果責任自負。 如乙方自行外出，產生的一切后果責任自負。十三、甲方為最基層的醫(yī)療服務機構，如乙方病重、病危，甲方告知丙方轉院， 如丙方不轉院則必須在病歷上簽字確認，發(fā)生任何事情甲方不承擔任何責任。十四、乙方不得留宿他人在房間，家屬不可以享用老人住院一切待遇。丙方權利和義務：一、在乙方入住甲方期間，丙方為乙方的擔保人并履行本協議約定的義務。

8、二、丙方有權要求甲方按協議規(guī)定提供的住宿、膳食及相應的護理級別的護理服 務。同時承擔對乙方交付費用的擔保義務。三、丙方有權了解乙方入住護理院的一切情況。四、丙方有權維護老人的住院期間生活照料以及醫(yī)療方面服務的權益。五、丙方幫助乙方每月按時交納住院的一切費用。如拖欠乙方應交費用后果自負六、 丙方應向甲方提供乙方的真實病史和有關乙方的相關情況，如有傳染病、精 神病和其它妨礙他人的有關情況，如發(fā)生上述情況，丙方應將乙方帶回七、乙方住院期間損壞公物，請丙方給予甲方賠償八、丙方對于甲方的各種服務不予認可，有權解除與甲方的合作。九、丙方應關心乙方，經常來院探望老人，并及時提供老人入住期間的各種生活 消耗品和必需品。特別在節(jié)假日應探望老人、關懷老人。丙方帶給乙方的食品、藥品 及用品必須確保質量安全，以免乙方用后發(fā)生意外，如發(fā)生意外，