十二項(xiàng)核心制度

1、十二項(xiàng)核心制度一、首診負(fù)責(zé)制門診首診負(fù)責(zé)制度為加強(qiáng)門診工作，特制定首診負(fù)責(zé)制如下：一、病人（特別是急危病人）首先到達(dá)我院要求就診時(shí)，工作 人員不得以任何借口拒絕診治。二、首先接診的醫(yī)務(wù)人員，不得借口為非本科疾病而不給予診 治。如需請(qǐng)會(huì)診， 預(yù)先作好病史檢查、初步診斷和初步搶救措施和簽 名后，再請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診。三、對(duì)首診的病人，確因本院設(shè)備條件、技術(shù)力量或缺科的原 因，需轉(zhuǎn)院治療者，應(yīng)與上級(jí)醫(yī)院聯(lián)系后轉(zhuǎn)院，并與隨車病人交代清 楚。四、本院有條件又符合住院或觀察條件的急危病人不得以任何 借口不予收治。五、對(duì)較重病人應(yīng)采取先救治后收費(fèi)的辦法，對(duì)無家屬陪伴由 熱心人送來的急危病人亦應(yīng)先搶救， 由門診護(hù)

2、理部人員代辦掛號(hào)、 藥手續(xù)、最后結(jié)算。二、三級(jí)查房制度一、各級(jí)醫(yī)師必須定期定時(shí)查房。科主任、主任醫(yī)師每周至少查房一次；主治醫(yī)師每周至少對(duì)本組病人進(jìn)行普遍和重點(diǎn)查房各一次； 住院醫(yī)師每日上、下午各查房一次（對(duì)危重、術(shù)后病人晚上再查一次）二、認(rèn)真執(zhí)行查房紀(jì)律；任何人不能打擾和侵占查房時(shí)間（搶救 危重病人、緊急會(huì)診例外） ，查房時(shí)間不得接電話、會(huì)客。查房時(shí)必 須嚴(yán)肅認(rèn)真， 所有參加查房人員必須衣帽整潔、 思想集中、站立端正， 不得交頭接耳或隨意進(jìn)出。三、認(rèn)真做好查房前準(zhǔn)備；上級(jí)醫(yī)師查房前，住院醫(yī)師須帶領(lǐng)實(shí) 習(xí)醫(yī)師巡視病人，改醫(yī)囑， 選好病例，準(zhǔn)備好各種輔助檢查資料和查 房用具等。護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)做好查房

3、前準(zhǔn)備，陪客應(yīng)離開病室，保持病 區(qū)整潔、安靜。 進(jìn)行疑難病例教學(xué)查房前，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)提前一至二天 告知上級(jí)醫(yī)師，各級(jí)醫(yī)師均應(yīng)認(rèn)真準(zhǔn)備。四、查房時(shí)各級(jí)醫(yī)師應(yīng)做到嚴(yán)格正規(guī)， 認(rèn)真執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度。 上級(jí)醫(yī)師應(yīng)作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)、一絲不茍，對(duì)下級(jí)醫(yī)師嚴(yán)格要求，大膽管理， 對(duì)違反制度、常規(guī)者應(yīng)嚴(yán)肅批評(píng)教育，對(duì)不合格病歷應(yīng)責(zé)令重寫。五、院領(lǐng)導(dǎo)和業(yè)務(wù)機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計(jì)劃、有目的的定期參加各 科的查房，檢查對(duì)病人的醫(yī)療、護(hù)理情況和存在的問題，并和時(shí)研究 解決。六、護(hù)士長(zhǎng)每周應(yīng)隨科主任查房一次，并組織一次護(hù)理查房，堅(jiān) 持護(hù)理質(zhì)量，結(jié)合臨床實(shí)際進(jìn)行教學(xué)。三、分級(jí)護(hù)理制度特別護(hù)理一指征 :病情危重、復(fù)雜多變，隨時(shí)可發(fā)生危和

4、生命的狀況，患者極度虛弱，生活無法自理。二護(hù)理要求：1. 設(shè)立護(hù)理組，安排熟悉業(yè)務(wù)的護(hù)士 3 4 名，每日早、中、夜 三班， 24小時(shí)專人看護(hù)，并班班交接。2. 安置患者于重癥搶救室、監(jiān)護(hù)室或單人病室，室溫調(diào)節(jié)在18亠 20 C。3. 嚴(yán)密觀察病情變化，定時(shí)測(cè)量體溫、呼吸、脈搏、血壓和其他 觀察指標(biāo)，并做好記錄。4. 準(zhǔn)備搶救儀器、 器械和搶救藥物， 呈備用狀態(tài)， 一旦發(fā)生變化， 立即投入搶救，并做好搶救后物品的處理工作。5. 和時(shí)正確執(zhí)行醫(yī)囑，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)治療措施。6. 按常規(guī)落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施， 保證各種導(dǎo)管通暢， 保持導(dǎo)管口的 清潔并定時(shí)消毒，詳細(xì)記錄引流量和色澤等情況。7. 按時(shí)認(rèn)真填寫

5、重危護(hù)理記錄單，要求能反映病情的動(dòng)態(tài)變化， 所采取的相應(yīng)護(hù)理措施和效果評(píng)價(jià)。8. 了解影響患者心理的各種因素，給予必要的心理護(hù)理和疏導(dǎo)， 并進(jìn)行衛(wèi)生保健指導(dǎo)。9. 做好基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理：（1）每日更換床單和衣褲，保持床單位整潔，一旦污染，和 時(shí)更換。（ 2） 在病情許可下， 每日床上沐浴或擦身 1 次，包括洗腳和 會(huì)陰護(hù)理。（3） 口腔護(hù)理每日 23 次，洗臉和頭發(fā)護(hù)理每日 2次。（4） 每2 小時(shí)翻身 1次（或遵醫(yī)囑），褥瘡護(hù)理每日 3次10. 床頭設(shè)紅色標(biāo)記。I 級(jí)護(hù)理 一指征：1. 病情危重、需絕對(duì)臥床者。2. 特大手術(shù)后 7 天內(nèi)，各種中、大手術(shù)后 13 天內(nèi)。3. 昏迷、休克、腎衰

6、、驚厥，子癇等。4. 生活不能自理者。 二護(hù)理要求：1. 嚴(yán)密觀察病情，每3060分鐘巡視1次。2. 正確落實(shí)各種治療護(hù)理措施，詳細(xì)填寫護(hù)理病程錄。3. 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止并發(fā)癥。（1 ） 術(shù)后 3 天內(nèi)床上沐浴或擦身每日 1 次，以后每周 1 次；頭發(fā)護(hù)理早、晚各 1 次，每日會(huì)陰清潔和洗腳 1 次。（2）禁食、昏迷患者口腔護(hù)理每日 2 次，其他患者協(xié)助 刷牙。（3）督促患者經(jīng)常翻身，術(shù)后和昏迷患者協(xié)助翻身每 2 小時(shí) 1 次，褥瘡護(hù)理每班 1 次，并做好記錄。4. 生活上給予周密的照顧，按時(shí)喂飯、服藥，并送茶水、便器到床邊5. 認(rèn)真做好心理護(hù)理和健康教育。6. 床頭設(shè)紅色標(biāo)記。H級(jí)護(hù)理一指

7、征：1. 病重期急性癥狀消失，大手術(shù)后病情穩(wěn)定，但生活尚不能 自理者。2. 年老體弱或慢性病患者，不宜過多活動(dòng)者。3. 普通手術(shù)后或輕型子癇等。二護(hù)理要求 :1. 注意觀察病情， 觀察特殊治療或特殊用藥后的反應(yīng)和效果， 每 1 2 小時(shí)巡視 1 次。2. 根據(jù)病情可在床上或床邊進(jìn)行輕度活動(dòng)。3. 協(xié)助患者做好晨、晚間護(hù)理，如洗腳、刷牙、洗臉等，并 鼓勵(lì)患者多翻身；生活不能自理者，要協(xié)助喂飯和大小便護(hù)理。4. 針對(duì)不同疾病，做好健康教育。5. 床頭設(shè)藍(lán)色標(biāo)記。川級(jí)護(hù)理一指征：1. 一般慢性病、 輕癥、術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段患者和正常孕婦等。2. 各種疾病或手術(shù)恢復(fù)期患者。3. 能下床活動(dòng)、生活自理者二

8、護(hù)理要求 :1. 每日巡視 2 次，掌握患者病情和思想情況2. 休息，每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸。3. 督促遵守院規(guī)，做好健康教育。4. 床頭設(shè)白色標(biāo)記28 / 28四、疑難病例討論制度一、疑難病例討論是以解決臨床疑難病例的診斷與治療為主要目的。由主治醫(yī)師提出，主任醫(yī)師同意并主持會(huì)議，全科醫(yī)師和有關(guān)人員參加，必要時(shí)可請(qǐng)有關(guān)科室派人參加，定期或不定期舉行，每次可 根據(jù)情況討論一至數(shù)例。二、討論病例，應(yīng)事先通知參加人員做好準(zhǔn)備。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)備 好病案和各種輔助檢查結(jié)果。三、討論時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病情，主治醫(yī)師提出需要討論解決 的主要問題，并發(fā)表自己的意見，然后檢查病人，與會(huì)者充分討論， 最后由主任醫(yī)師

9、歸納總結(jié)。四、討論情況，由經(jīng)治醫(yī)師記錄在疑難病例討論記錄本上， 然后加以整理， 經(jīng)主任醫(yī)師或主治醫(yī)師審查后， 作為病程記錄的一部 分，載入病案。五、會(huì)診制度一、疑難病例，應(yīng)和時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。 申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)明確會(huì)診目的， 掌握會(huì)診指征，詳細(xì)介紹病史，做好會(huì)診前準(zhǔn)備。應(yīng)邀會(huì)診者應(yīng)由主 任醫(yī)師、主治醫(yī)師或有獨(dú)立工作能力的高年資住院醫(yī)師擔(dān)任。 參加會(huì) 診人員應(yīng)詳細(xì)檢查病人，深入分析病情，提出診斷治療意見。會(huì)診或 由負(fù)責(zé)醫(yī)師綜合各方面意見， 提出診治方案， 經(jīng)會(huì)診者認(rèn)可后記載于 病歷上。二、科間會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，簽審會(huì)診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般要兩天內(nèi)完成， 并寫會(huì)診記錄。如須專科會(huì)診的輕病人，

10、 可到專科檢查。三、急會(huì)診：住院或門、急診的病人，病情緊急有急劇變化，危 和病人安全時(shí)， 可進(jìn)行急會(huì)診。 急會(huì)診可由申請(qǐng)科用電話或派人邀請(qǐng) 有關(guān)科醫(yī)師前來會(huì)診，也可在會(huì)診通知單上注明“急”字，即送有關(guān) 科的會(huì)診醫(yī)師 （上班時(shí)通知會(huì)診醫(yī)師， 非上班時(shí)間通知科值班醫(yī)師或 總住院醫(yī)師）。急會(huì)診時(shí)，被邀請(qǐng)醫(yī)師必須隨請(qǐng)隨到，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師 或經(jīng)治醫(yī)師必須在場(chǎng)。四、科內(nèi)會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī) 務(wù)人員參加。五、院內(nèi)會(huì)診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)教科同意，并確定時(shí)間，通 知有關(guān)人員參加。一般由申請(qǐng)科主任主持，醫(yī)教科派員參加。六、院外會(huì)診：本院不能解決的疑難病例或危重病例，須請(qǐng)外院 專家?guī)椭\

11、治或搶救者，由科主任提出，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī)教科同意，并 與有關(guān)單位聯(lián)系，商定會(huì)診時(shí)間，邀請(qǐng)外院醫(yī)師來院會(huì)診。會(huì)診由申 請(qǐng)科主任主持。必要時(shí)由有關(guān)醫(yī)師攜帶病歷，陪同病人去外院會(huì)診， 也可將病歷資料， 寄往有關(guān)單位或進(jìn)行書面會(huì)診。 外單位須本院某科 室會(huì)診時(shí)，須經(jīng)醫(yī)教科同意，與科室商定會(huì)診醫(yī)師和時(shí)間。六、危重患者搶救制度一、搶救范圍： 凡疾病處于危重階段，有說明危險(xiǎn)者即屬搶救范圍。二、搶救分類：（一）一般搶救：科室內(nèi)搶救，由病區(qū)主管醫(yī)師組織，必要時(shí)請(qǐng)主 管科主任參加。（二）科級(jí)搶救：由科主任組織，全科成立搶救組。（三）院級(jí)搶救：由病人所在科主任提出，報(bào)醫(yī)教科同時(shí)向院長(zhǎng)報(bào) 告，組織有關(guān)科室共同搶救。三、

12、搶救準(zhǔn)備：（一）各病區(qū)（包括麻醉科、 手術(shù)室等） 須常備搶救器械和藥品等， 指定專人保管，保持固定位置，并有明顯標(biāo)記，定期檢查和時(shí)補(bǔ)充。（二）各科室對(duì)常見搶救病種要定訂出搶救常規(guī)，包括搶救程序， 技術(shù)措施，所須設(shè)備和組織安排。為保證搶救工作和時(shí)有效，平時(shí)應(yīng) 加強(qiáng)搶救訓(xùn)練。四、搶救要求：（一）參加搶救的人員要按崗定位， 遵照各種疾病的搶救常規(guī)程序 爭(zhēng)分奪秒，和時(shí)準(zhǔn)確地進(jìn)行工作。根據(jù)病情變化，隨時(shí)組織討論，制 定相應(yīng)的有效措施，科級(jí)以上搶救要成立搶救組，并報(bào)告醫(yī)教科。（二）在搶救過程中病人的病情、搶救經(jīng)過、效果、主持搶救工作 醫(yī)師的意見和向家屬（或單位）所交代的情況均應(yīng)和時(shí)記入病歷。（三）搶救時(shí)如

13、病人家屬或單位人員不在醫(yī)院， 主管醫(yī)師應(yīng)填寫“病 危通知書”交外勤，由外勤負(fù)責(zé)立即通知家屬或單位，并報(bào)告醫(yī)教科 和總值班。（四）凡搶救的病人為知名人士，重大事故所至傷的病員、外賓、涉外單位人員、本院職工時(shí)，均應(yīng)和時(shí)報(bào)告醫(yī)教科（或總值班） ，醫(yī) 教科人員（必要時(shí)院領(lǐng)導(dǎo)）要親臨現(xiàn)場(chǎng)。（五）每次搶救完畢， 要進(jìn)行小結(jié)， 并按規(guī)定項(xiàng)目 （日期、病歷號(hào)、 病人姓名、診斷、搶救類別、結(jié)果等）填寫搶救記錄本，每月統(tǒng)計(jì)一 次，添入月報(bào)表上報(bào)。七、術(shù)前討論制度一、所有手術(shù)病員應(yīng)實(shí)施術(shù)前討論和術(shù)后小結(jié)制度（可 由術(shù)后病程錄代） ，擇期手術(shù)應(yīng)在術(shù)前一天完成術(shù)前討論，急診 手術(shù)必須在首次病程錄中反映出術(shù)前討論的內(nèi)容。

14、二、凡較大手術(shù)、疑難手術(shù)、新開展的手術(shù)、危險(xiǎn)性較 大手術(shù)和診斷不明的手術(shù)，術(shù)前討論由科主任主持，手術(shù)醫(yī)師、 麻醉醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、手術(shù)或病房護(hù)士和相關(guān)人員參加。床位醫(yī)師 還應(yīng)根據(jù)術(shù)前討論寫出術(shù)前討論小結(jié)。 新開展手術(shù)和疑難危重手 術(shù)應(yīng)將討論情況報(bào)醫(yī)政科和院部備案。三、討論內(nèi)容包括診斷與鑒別診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)前 準(zhǔn)備事項(xiàng)、手術(shù)方案、術(shù)中和術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)可能出現(xiàn)的意 外和并發(fā)癥的預(yù)計(jì)和防治措施、 術(shù)后治療的注意事項(xiàng)、 護(hù)理要求、人員安排、病員和其家屬以和單位意見等。四、術(shù)前討論意見和結(jié)論應(yīng)按要求和時(shí)、詳細(xì)地記入病案和專項(xiàng)記錄表中。八、死亡病例討論制度一、凡死亡病例，尤其是診斷和死亡原因不明，診斷

15、過程中存在 醫(yī)療缺陷或系少見病癥者等。 一般應(yīng)在死亡后一周內(nèi)召開死亡病例討 論會(huì)。已作尸體解剖檢查者，可結(jié)合臨床病例進(jìn)行討論。二、討論由主任醫(yī)師或主治醫(yī)師主持，全體醫(yī)護(hù)人員參加。必要 時(shí)可報(bào)請(qǐng)?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)教科參加。三、討論會(huì)由科主任主持（也可指定副主任醫(yī)師以上者代替） ， 先由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病史、診斷、治療和搶救經(jīng)過、死亡原因以和工作 中錯(cuò)誤缺點(diǎn)。與會(huì)人員認(rèn)真分析討論，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，最后由主持者 歸納小結(jié)。四、討論會(huì)應(yīng)指定專人記錄在死亡病例討論記錄本上，然后 加以整理，經(jīng)主任醫(yī)師或主治醫(yī)生審查后歸納入病案。五、如為醫(yī)療事故， 應(yīng)初步定出性質(zhì)， 提出處理意見， 和時(shí)上報(bào) 同時(shí)認(rèn)真做好死者家屬和單位的

16、工作，求得理解與配合。九、查對(duì)制度臨床科室查對(duì)制度：1. 各級(jí)醫(yī)師在下達(dá)醫(yī)囑、處方、各種檢查單時(shí)應(yīng)核對(duì)病人姓名、 性別、科別、床號(hào)、門診號(hào)或住院號(hào)、 年齡， 并填寫完整、 字跡端正。2. 醫(yī)師和醫(yī)技人員在進(jìn)行各種檢查或治療操作前，應(yīng)核對(duì)病人姓 名、性別、年齡、科別、床號(hào)和部位。操作前必須全面檢查器械用品 型號(hào)、規(guī)格等是否正確，器材是否完好。3. 護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行治療、護(hù)理、發(fā)藥、注射、分發(fā)飲食、采 集標(biāo)本等各種護(hù)理工作時(shí)應(yīng)認(rèn)真核對(duì)醫(yī)囑或治療單，無誤后方可執(zhí) 行。4. 粘貼各種化驗(yàn)單和醫(yī)技科的報(bào)告單時(shí)，要核對(duì)清楚病人姓名、 性別、年齡、床號(hào)、門診或住院號(hào)、科室等，嚴(yán)防粘錯(cuò)。二、藥房查對(duì)制度1.

17、 藥劑人員必須認(rèn)真負(fù)責(zé)檢查藥品的質(zhì)量、包裝、標(biāo)簽。2. 配方時(shí)查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。3. 發(fā)藥時(shí)，實(shí)行“四查、一交待” ：（1）核對(duì)藥名、劑量、含量、用法、數(shù)量是否與處方相符。（2）查對(duì)瓶簽、藥袋是否與處方內(nèi)容相符。（3）查藥品包裝是否完好、有無變質(zhì)。安瓿針劑有無裂痕、各種標(biāo) 志是否清楚、是否超過有效期。（4）查對(duì)病人姓名。（ 5）交待用法和注意事項(xiàng)。4. 中藥配方和煎藥，配方后和煎藥前必須有專人復(fù)核。三、特檢科查對(duì)制度1. 檢查時(shí)要查對(duì)科別、病人姓名、床號(hào)、住院號(hào)、性別、年齡、 檢驗(yàn)?zāi)康摹?. 檢查后查對(duì)臨床診斷、檢查結(jié)果。3. 發(fā)報(bào)告時(shí)復(fù)核科別、病人姓名、床號(hào)、住院號(hào)、

18、性別、年齡、 檢查項(xiàng)目、結(jié)果。四、血庫查對(duì)制度1. 血庫工作人員對(duì)鑒定血型、采血、交叉配合試驗(yàn)、血液保存、 血液分發(fā)等，均應(yīng)有嚴(yán)格的核對(duì)手續(xù)。2. 發(fā)血時(shí)要與領(lǐng)血人共同核對(duì)科別、 床號(hào)、住院號(hào)、姓名、血型、 輸血反應(yīng)卡、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量等。3. 發(fā)血后，受血者血液標(biāo)本保留 24 小時(shí)，以備必要時(shí)查對(duì)。五、手術(shù)病人查對(duì)制度1. 手術(shù)室接病人時(shí)， 必須根據(jù)手術(shù)通知單， 核對(duì)科別、病人姓名、 床號(hào)、住院號(hào)、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位。查病人有 無佩戴首飾、假牙、備皮情況；查血型、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié) 果、 X 光片等。2. 手術(shù)前手術(shù)護(hù)士、 麻醉醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)

19、師都應(yīng)核對(duì)病人姓名、 科 別、床號(hào)、住院號(hào)、門診號(hào)（在門診小手術(shù)時(shí)） 、性別、年齡、手術(shù) 名稱、手術(shù)部位和麻醉方式和用藥等。3. 手術(shù)前護(hù)士應(yīng)檢查無菌手術(shù)器械、敷料包包名、有效期和 3M 指示色帶有無變色，包布有無變色，包布有無破損、潮濕。查無菌包 包內(nèi)的指示卡有無變色，以和手術(shù)器械物品是否齊全、功能到位。4. 凡體腔或深部組織手術(shù)，手術(shù)前后均應(yīng)嚴(yán)格核對(duì)沙墊、紗布、 線卷、刀片、器械等數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核對(duì)無疑后方可通知 手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口， 嚴(yán)防將異物遺漏體腔內(nèi)。 手術(shù)中輸血單由巡 回護(hù)士和負(fù)責(zé)麻醉者共同核對(duì)血型、 交叉者姓名等無誤后， 共同簽名。 手術(shù)結(jié)束后，輸血袋由護(hù)理部保管 2

20、4 小時(shí)，以備核查。5. 手術(shù)留取的病理標(biāo)本，應(yīng)和時(shí)登記，查對(duì)科別、姓名、部位、 標(biāo)本名稱、住院號(hào)、病理號(hào)、病理分?jǐn)?shù)等，嚴(yán)格執(zhí)行專人負(fù)責(zé)清點(diǎn)、 登記、簽收制度。6. 特種造影檢查時(shí)要查對(duì)用藥名稱、濃度、劑量、試敏情況和搶 救準(zhǔn)備工作是否落實(shí)等。六、病理科查對(duì)制度1. 收集標(biāo)本時(shí)、查對(duì)單位、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、聯(lián)號(hào)、 標(biāo)本、固定液。2. 制片時(shí)查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理報(bào)告。3. 發(fā)報(bào)告時(shí)復(fù)核檢驗(yàn)項(xiàng)目、結(jié)果、患者姓名、性別、年齡、住院 號(hào)、科別。4. 惡性腫瘤病例和疑難病例的報(bào)告單一定要經(jīng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)核無 誤后再發(fā)出。七、理療科查對(duì)制度1. 理療治療前要核對(duì)臨床要求，確定種類和劑量。

21、2. 高頻治療時(shí)，檢查病人有無金屬物。3. 針灸治療前，應(yīng)檢查針的質(zhì)量和數(shù)量，取針時(shí)應(yīng)查對(duì)針數(shù)和有無斷針八、供應(yīng)室查對(duì)制度1. 供應(yīng)室在對(duì)器械、敷料包裝時(shí)，應(yīng)查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清 潔度和功能。2. 送發(fā)時(shí)要查對(duì)名稱、消毒日期、無菌指示帶和數(shù)量。3. 收取或調(diào)換時(shí)要查對(duì)名稱、數(shù)量、質(zhì)量、有無破損和清潔處理 情況。4. 滅菌時(shí)查溫度、壓力、時(shí)間、滅菌等效果指示劑、干濕度、符 合要求方可發(fā)放。十、病例書寫基本規(guī)范與管理制度第一章 基本要求第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符 號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病 歷。第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、

22、查體、輔助檢查、診 斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理 形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、和時(shí)、完整。第四條 住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水 .第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通 順、標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不 得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。第七條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫， 并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、 試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷， 應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療

23、機(jī)構(gòu) 合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。第八條 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé) 任，修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期、 修改人員簽名， 并保持原記錄清楚、 可辨。第九條 因搶救急危患者，未和時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng) 當(dāng)在搶救結(jié)束后 6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。第十條 對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活 動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療）等，應(yīng)當(dāng)由患 者本人簽署同意書。 患者不具備完全民事行為能力時(shí)， 應(yīng)當(dāng)由其法定 代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親 屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系 人無法和時(shí)

24、簽字的情況下， 可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人 簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)由患者本 人、法定代理人或家屬簽署同意書。為搶救患者，在法定代理人或近 親屬、關(guān)系人無法和時(shí)簽字的情況下， 可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字第二章 門（急）診病歷書寫要求和內(nèi)容第十一條 門（急）診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁（門診手冊(cè)封 面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告） 、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。第十二條 門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、 民族、婚姻狀況、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。第十三條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記 錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)

25、包括就診時(shí)間、 科別、主訴、現(xiàn)病史、 既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷和治療意 見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、 必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、 診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。 急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第十四條 門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)和 時(shí)完成。第十五條 搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對(duì)收人急診觀 察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。第三章 住院病歷書寫要求和內(nèi)容第十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、 醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告） 、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療） 同意書

26、、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)和手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資 料、護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄） 、病程記錄（含搶救記錄） 、 疑難病例討論記錄、會(huì)診意見、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡、病例討論 記錄等。第十七條 住院志是指患者入院后， 由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、 查體、 輔助檢查獲得有關(guān)資料， 并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。 住 院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、 24 小時(shí)內(nèi)出 入院記錄、 24 小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后 24 小時(shí)內(nèi)完 成；24小時(shí)內(nèi)出入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后 24小時(shí)內(nèi)完成； 24 小時(shí) 內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后 24

27、小時(shí)內(nèi)完成。第十八條 入院記錄的要求和內(nèi)容。（一）患者一般情況內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀 況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀 （或體征） 和持續(xù)時(shí)間。（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳 細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按搶救時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀、 特點(diǎn)、病情的發(fā)展變化、伴隨癥狀、診治經(jīng)過和結(jié)果、睡眠、飲食等 一般情況的變化， 以和與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。 與本次 疾病雖無緊密關(guān)系、 但仍需治療的其他疾病情況， 可在現(xiàn)病史后另起 一段予以記錄。（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。 內(nèi)容包括既往一

28、 般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、 手術(shù)外傷史、輸血史、 藥物過敏史等。（五）個(gè)人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史、家族史。（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈 搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部和 其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管） ，腹部（肝、牌等）， 直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。（七）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查和其 結(jié)果，應(yīng)當(dāng)寫明檢查日期， 如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明 該機(jī)構(gòu)名稱。（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況， 綜合分析

29、所 作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。第十九條 再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多 次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。 要求和內(nèi)容基本同入院記錄， 其 特點(diǎn)有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀 （或體征）和持續(xù)時(shí)間； 現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)， 然 后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。第二十條 患者入院不足 24 小時(shí)出院的，可以書寫 24 小時(shí)內(nèi)出 入院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院 時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、 診療經(jīng)過、出院情況、 出院診斷、 出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。第二十一條 患者入院

30、不足 24 小時(shí)死亡的，可以書寫 24 小時(shí)內(nèi) 入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí) 間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過） 、死亡原因、 死亡診斷、醫(yī)師簽名等。第二十二條 病程記錄是指繼住院志之后，對(duì)患者病情和診療過 程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。 內(nèi)容包括患者的病情變化情況、 重要的輔助 檢查結(jié)果和臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論 意見、所采取的診療措施和效果、醫(yī)囑更改和理由、向患者和其近親 屬告知的重要事項(xiàng)等。第二十三條 病程記錄的要求和內(nèi)容。（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫 的第一次病程記錄， 應(yīng)當(dāng)在患者入院 8 小

31、時(shí)內(nèi)完成。 首次病程記錄的 內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)和鑒別診斷、診療計(jì)劃等。（二）日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、 連 續(xù)性記錄。由醫(yī)師書寫，也可由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。 書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。 對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄， 每天至少一次， 記 錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少 2 天記錄一次病程記錄。 對(duì)診斷明確、病情穩(wěn)定的患者，至少 3 天記錄一次病程記錄。手術(shù)病 人術(shù)后至少連續(xù)記錄三天病程錄。（三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、 診斷、 鑒別診斷、 當(dāng)前治療措施療效的分析和下一步診療

32、意見等的記錄。 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院 48 小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房 醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診 斷的分析、 注意事項(xiàng)和診療計(jì)劃等。 主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間 視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、 對(duì)病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚋敝魅吾t(yī)師首次查房的記錄， 一般在 72 小時(shí)內(nèi)完成，最遲不超過一周。（四）疑難病例必須每周進(jìn)行三級(jí)查房，如有病情變化、輔助檢 查有重要發(fā)現(xiàn)， 有診斷治療的變更應(yīng)隨時(shí)記錄， 疑難病例討論記錄由 科主任或副主任醫(yī)師主持、 召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確 切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期

33、、主持人和參加人員姓名、專 業(yè)技術(shù)職務(wù)。討論意見等。（五）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。 內(nèi)容包括病情變化情況、 搶救時(shí)間和措施、 參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名 和專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（六）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī) 師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情和診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。 交班 記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成； 接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于 接班后 24 小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班 或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、 診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī) 師

34、簽名等。（七）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)， 經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師 會(huì)診并同意接收后， 由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。 包 括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。 轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前 書寫完成（緊急情況除外） ；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后 24 小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患 者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前 情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的和注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、 醫(yī)師簽名等。（八）階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)， 由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病 情和診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者 姓名、性別、年齡、主訴。入

35、院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情 況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄 可代替階段小結(jié)。（九）會(huì)診記錄是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療 機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)， 分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。 內(nèi)容包括 申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。 申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情 和診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。會(huì)診意 見記錄應(yīng)當(dāng)有會(huì)診意見， 會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、 會(huì) 診時(shí)間和會(huì)診醫(yī)師簽名等。（十） 術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前， 由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作 的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和 方式、擬施麻醉方式、注

36、意事項(xiàng)等。（十一） 術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大， 手 術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下， 對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題和應(yīng)對(duì)措施所作的討論。 內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、 手術(shù)指征、手術(shù)方案、 可能出現(xiàn)的意外和防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討 論日期、記錄者的簽名等。（十二）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過和 處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、 麻醉前用藥、 術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥和處理、 手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。（十三）手術(shù)記錄指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、 手術(shù)經(jīng)過、 術(shù)中發(fā)現(xiàn)和對(duì)癥處理等情況的特殊記錄

37、應(yīng)于術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)完成，特 殊情況下由第一助手書寫時(shí)， 應(yīng)有手術(shù)者簽名， 手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書 寫。手術(shù)記錄內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床 位號(hào)。住院病歷號(hào)或病案號(hào)） 、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手 術(shù)名稱、手術(shù)者和助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過。術(shù)中出現(xiàn)的情況 和處理等。（十四）手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況和 所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)護(hù)理記錄 內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)） 、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、 術(shù)中護(hù)理情況、 所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、 巡回護(hù)士和手 術(shù)器械護(hù)士簽名等。（十五）術(shù)后首次病程記錄是指參加手

38、術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí) 完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方 式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、 術(shù)后處理措施、 術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。第二十四條 手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施 手術(shù)的相關(guān)情況， 并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。 內(nèi)容包括術(shù)前 診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽 名、醫(yī)師簽名等。第二十五條 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、 特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況， 并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊 治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽 名

39、等。第二十六條 出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情 況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后 24 小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日 期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情 況、出院醫(yī)囑。醫(yī)師簽名等。第二十七條 死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和 搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后當(dāng)班完成。內(nèi)容包括入院日期、 死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、治 療經(jīng)過、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。臨終前哪一級(jí)醫(yī)師在 場(chǎng)主持（指導(dǎo)）搶救，記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。完成之后不得 隨意涂改或剪貼。第二十八條 死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主 任或

40、具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)的醫(yī)師主持， 對(duì)死亡病例進(jìn)行 討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人和參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。第二十九條 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令、醫(yī)囑 內(nèi)容和起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注 明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使 用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口 頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。 搶救結(jié)束后， 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。 醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和 臨時(shí)醫(yī)囑單。長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病

41、歷號(hào)（或 病案號(hào)）、頁碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容。停止日期和時(shí)間、 醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、 臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。第三十條 輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢 查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病 案號(hào)）、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果。報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章等。第三十一條 體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者 姓名、科室、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)） 、日期、手 術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、 住院周數(shù)等。第三十二條 護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記 錄。一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間 護(hù)理過程的客觀記錄。內(nèi)容