煙草企業(yè)成本管理論文

1、一、煙草企業(yè)傳統(tǒng)會(huì)計(jì)成本管理中存在的問(wèn)題煙草商業(yè)企業(yè)作為 國(guó)家專賣專營(yíng)的壟斷企業(yè)， 本身的行業(yè)特點(diǎn)， 也決定了商業(yè)企業(yè)自身 的諸多特殊性， 煙草商業(yè)企業(yè)既要體現(xiàn)國(guó)家專賣執(zhí)法的職能， 同時(shí)也 要進(jìn)行市場(chǎng)銷售服務(wù)行為， 煙草商業(yè)自身涵蓋了卷煙營(yíng)銷、 綜合管理、 專賣管理、物流配送等四大類業(yè)務(wù)，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上訂貨、提前扣款或利用 銀行信用卡免費(fèi)期付款、送貨上門、專賣市場(chǎng)打假監(jiān)管等流程。收支兩條線， 貨幣資金及時(shí)上劃到資金管理中心， 付款實(shí)行全面 預(yù)算管理， 企業(yè)表現(xiàn)出人力密集型和資金密集型的服務(wù)型企業(yè)， 在按 國(guó)家規(guī)定計(jì)劃投入市場(chǎng)卷煙滿足消費(fèi)者需求同時(shí)， 依法打擊假煙和亂 流通卷煙，企業(yè)經(jīng)營(yíng)實(shí)現(xiàn)的凈利潤(rùn)和

2、稅收，即利稅，全部上交國(guó)庫(kù)。正是由于行政職能和市場(chǎng)職能共同發(fā)揮作用， 煙草商業(yè)企業(yè)采用 相對(duì)較為傳統(tǒng)的會(huì)計(jì)成本管理方式，也不可避免的存在著客觀問(wèn)題， 對(duì)企業(yè)的生產(chǎn)和經(jīng)營(yíng)產(chǎn)生阻礙負(fù)作用， 不利于企業(yè)的生產(chǎn)和經(jīng)營(yíng)， 影 響企業(yè)的健康穩(wěn)定的發(fā)展。1高利潤(rùn)掩蓋了企業(yè)許多成本管理問(wèn)題企業(yè)的成本管理的核心是 成本與費(fèi)用，較低的成本費(fèi)用對(duì)企業(yè)的生存和發(fā)展具有重要的作用， 有利于增強(qiáng)企業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力， 為企業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)激烈的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中謀求發(fā) 展的機(jī)會(huì)，形成企業(yè)的成本優(yōu)勢(shì)并設(shè)置行業(yè)進(jìn)入門檻。目前高利潤(rùn)的指標(biāo)下，企業(yè)行政打假、綜合管理、物流送貨總體 體現(xiàn)較高的成本，特別是物流送貨上門，更新廠房及機(jī)器設(shè)備，加大 了物流的

3、倉(cāng)儲(chǔ)分揀和送貨成本，總體而言，企業(yè)仍然盈利，但是企業(yè) 在戰(zhàn)略發(fā)展上，宏觀層面并沒(méi)有將企業(yè)的成本管理作為企業(yè)的重要管 理內(nèi)容，沒(méi)有將成本管理上升到戰(zhàn)略高度， 從而導(dǎo)致企業(yè)應(yīng)對(duì)充分競(jìng) 爭(zhēng)下的創(chuàng)新能力不足， 相對(duì)競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)不明顯， 不能形成自己的優(yōu)勢(shì)和 特點(diǎn)，一旦專賣放開(kāi)，將導(dǎo)致企業(yè)在競(jìng)爭(zhēng)中處于較為被動(dòng)的地位。2企業(yè)在成本管理中市場(chǎng)觀念不充足企業(yè)在調(diào)整自己對(duì)成本管理 的態(tài)度之后，將成本管理上升到戰(zhàn)略的高度之后卻往往忽視了企業(yè)的 成本管理應(yīng)該以市場(chǎng)為導(dǎo)向這一要點(diǎn)。較多的企業(yè)成本管理沒(méi)有以市場(chǎng)為導(dǎo)向進(jìn)行生產(chǎn)和經(jīng)營(yíng)， 沒(méi)有采 用具有合理性和可操作性的管理方法， 對(duì)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)程度和市場(chǎng)的目 標(biāo)沒(méi)有清晰的認(rèn)識(shí)，

4、 也沒(méi)有明確企業(yè)自身的現(xiàn)有的客戶群體和潛在的 客戶群體，這些問(wèn)題直接導(dǎo)致企業(yè)投入和產(chǎn)出之間的比例沒(méi)有達(dá)到預(yù) 先估計(jì)比值，嚴(yán)重影響企業(yè)的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的開(kāi)展和健康穩(wěn)定的發(fā)展。3 企業(yè)在成本管理中采用的方法較為落后企業(yè)成本管理的效果直 接與企業(yè)在成本管理過(guò)程中采取的方法和手段有關(guān)。企業(yè)成本管理的重要作用之一就是要向企業(yè)的內(nèi)部和外部信息 的使用者提供真實(shí)可靠的財(cái)務(wù)信息， 比如向企業(yè)的管理者提供企業(yè)當(dāng) 前的資產(chǎn)負(fù)債情況， 讓企業(yè)的管理者對(duì)企業(yè)自身的財(cái)務(wù)狀況有清晰的 認(rèn)識(shí)和全面的了解，為管理者的科學(xué)決策提供依據(jù)。企業(yè)成本管理還要給予企業(yè)的生產(chǎn)部門在生產(chǎn)過(guò)程中的重要財(cái) 務(wù)信息，以便生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的高效進(jìn)行并減低生產(chǎn)的

5、成本。但是目前煙草商業(yè)企業(yè)成本管理的方法較為落后， 通常采用事后 分析的標(biāo)準(zhǔn)成本法， 標(biāo)準(zhǔn)成本法無(wú)法和精益化的企業(yè)成本要求相適應(yīng)， 從而導(dǎo)致其管理的水平還處在較為低下的水平， 不能達(dá)到預(yù)想的理想 水平，不能夠?yàn)槠髽I(yè)的信息使用者提供全面客觀的信息。有時(shí)采用個(gè)別的管理方法，但是多是以部門、單位在做，沒(méi)有形 成煙草商業(yè)企業(yè)集團(tuán)的整體競(jìng)爭(zhēng)力， 因?yàn)楦鱾€(gè)煙草商業(yè)企業(yè)的業(yè)務(wù)是 雷同的，成本管理方法參差不齊的落后又在一定程度上增大了企業(yè)的 管理成本，導(dǎo)致相反的效果。4對(duì)競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手的信息掌握不全面正所謂知己知彼百戰(zhàn)百勝，在大 數(shù)據(jù)的時(shí)代全面的了解競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)信息和狀況， 對(duì)企業(yè)的競(jìng) 爭(zhēng)實(shí)力的提高具有重要的

6、促進(jìn)作用。企業(yè)要在競(jìng)爭(zhēng)激烈的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中謀求生存發(fā)展機(jī)會(huì)， 就要在加強(qiáng) 成本管理的同時(shí)清晰的了解自己的競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手， 了解競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手的營(yíng)銷手 段，分析競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手的策略， 研究競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手的產(chǎn)品優(yōu)勢(shì)和競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，并 以此調(diào)整企業(yè)自己的行為和經(jīng)驗(yàn)活動(dòng)。傳統(tǒng)的成本管理模式則較多的關(guān)注企業(yè)的生產(chǎn)環(huán)節(jié)， 注重企業(yè)的 生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)方式和產(chǎn)品的成本收益， 大多側(cè)重關(guān)注企業(yè)的財(cái)務(wù)環(huán)節(jié)， 而 不重視整個(gè)價(jià)值流程， 對(duì)財(cái)務(wù)的影響因素并不關(guān)注， 這就直接導(dǎo)致企 業(yè)對(duì)競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手的了解和分析不足， 掌握的外部環(huán)境信息不足， 不利于 企業(yè)的提高競(jìng)爭(zhēng)力和市場(chǎng)占有率。煙草商業(yè)企業(yè)作為中國(guó)煙草的一部分， 過(guò)多的執(zhí)行國(guó)家既定政策， 對(duì)于國(guó)際上英美、菲

7、利普莫里斯公司，日本煙草公司在放棄行政壟斷， 實(shí)行企業(yè)經(jīng)營(yíng)壟斷后的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)方面缺乏足有的有效的研究， 許多信 息掌握不到精髓， 沒(méi)有意識(shí)到我國(guó)煙草企業(yè)， 特別是商業(yè)企業(yè)真正的 核心競(jìng)爭(zhēng)力在什么地方。二、構(gòu)建精益會(huì)計(jì)下的煙草企業(yè)成本管理體系基于精益會(huì)計(jì)體系 的成本管理是從財(cái)務(wù)層面和非財(cái)務(wù)層面展開(kāi)， 財(cái)務(wù)信息方面由成本決 策、成本核算、 成本分析和成本考核等部分組成，非財(cái)務(wù)信息層面則 包括客戶價(jià)值、時(shí)間成本、質(zhì)量成本和非財(cái)務(wù)業(yè)績(jī)指標(biāo)等方面。1 財(cái)務(wù)信息層面 1 成本決策方法傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)成本方法是以對(duì)生產(chǎn) 的產(chǎn)品進(jìn)行考核， 通常用行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)作為參考從而對(duì)企業(yè)的生產(chǎn)進(jìn)行成 本控制，這是常見(jiàn)的事后分析方法，

8、存在著不合理性和不科學(xué)性。精益會(huì)計(jì)體系下的成本決策方法則避免了這樣的缺陷， 常見(jiàn)的方 法為存貨管理決策和產(chǎn)品特征成本決策。依據(jù)煙草商業(yè)直接服務(wù)零售戶的大樣本數(shù)據(jù)庫(kù)， 利用存貨管理決 策方法，提倡企業(yè)最大程度的減低庫(kù)存成本， 最好實(shí)現(xiàn)庫(kù)存零成本的 目標(biāo)。它強(qiáng)調(diào)的是以市場(chǎng)的需求為導(dǎo)向， 根據(jù)市場(chǎng)的需求來(lái)調(diào)整企業(yè)的 庫(kù)存，該方法承認(rèn)企業(yè)的存貨都存在著一定程度不合理的成本浪費(fèi)現(xiàn) 象，存貨會(huì)導(dǎo)致企業(yè)資源的浪費(fèi)和成本的加大， 使得企業(yè)資源的配置 的低效性甚至是無(wú)效性， 資源得不到優(yōu)化配置， 該方法認(rèn)為企業(yè)要提 高生產(chǎn)效率并將企業(yè)的存貨成本降到最低。產(chǎn)品特征成本決策是在產(chǎn)品設(shè)計(jì)過(guò)程中具有相似特征的產(chǎn)品具 有

9、相似的加工過(guò)程， 而產(chǎn)品的生產(chǎn)速度影響產(chǎn)品的生產(chǎn)成本， 產(chǎn)品的 生產(chǎn)速度越快，則產(chǎn)品的生產(chǎn)成本就會(huì)越低。因此產(chǎn)品的成本與產(chǎn)品的生產(chǎn)速度之間具有直接的關(guān)系， 成本受 到生產(chǎn)速度的影響和制約。2成本核算方法的研究成本核算方法的重要一項(xiàng)就是對(duì)價(jià)值流的 成本核算， 企業(yè)的精益生產(chǎn)要求建立價(jià)值流成本核算方法和體系， 將 物流、資金流、信息流有機(jī)整合。資金價(jià)值流成本核算方法能夠給信息使用者提供最新最可靠的 財(cái)會(huì)信息，有利于發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題。此方法有利于省略許多無(wú)效的產(chǎn)品檢測(cè)程序， 大大的降低了企業(yè) 的成本。同時(shí)該方法的計(jì)算方式簡(jiǎn)單，便于理解和和計(jì)算參數(shù)。但是價(jià)值流成本核算方法對(duì)企業(yè)的要求也將隨之提高，

10、成本核算 方法要求企業(yè)內(nèi)部工作人員要及時(shí)根據(jù)價(jià)值流的情況進(jìn)行匯總并總 結(jié)，要指派特定的人員對(duì)特定的項(xiàng)目業(yè)務(wù)進(jìn)行負(fù)責(zé)和匯總， 要嚴(yán)格保 證價(jià)值流的有序順利進(jìn)行，還要求企業(yè)對(duì)生產(chǎn)的過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督控制， 保證生產(chǎn)的穩(wěn)定型和統(tǒng)一性， 要求明確有關(guān)的政策和有效的執(zhí)行決策， 要對(duì)生產(chǎn)狀況進(jìn)行橫向和縱向的比較， 保證生產(chǎn)情況的可比性和可分 析性。存貨與成本的關(guān)系要求企業(yè)要嚴(yán)格的控制企業(yè)的存貨， 從而達(dá)到 嚴(yán)格控制企業(yè)的成本的目的，將成本保證在最低的水平。同時(shí)這種成本核算方法最好需要行業(yè)層面統(tǒng)一研究，形成合力。3 成本考核研究?jī)r(jià)值流的成本考核研究分為對(duì)精益業(yè)績(jī)計(jì)量指標(biāo) 和價(jià)值流目標(biāo)成本考核兩個(gè)方面。在精益的會(huì)計(jì)

11、體系之下， 多數(shù)的精益化生產(chǎn)企業(yè)大多采用的計(jì)量 的指標(biāo)通常有生產(chǎn)單元、 價(jià)值流標(biāo)、 企業(yè)層面三個(gè)不同層次的范圍業(yè)績(jī)計(jì)量指標(biāo)。生產(chǎn)單元的計(jì)量指標(biāo)計(jì)算方法簡(jiǎn)單， 計(jì)算結(jié)果便于理解， 有利于 激發(fā)員工的精益生產(chǎn)意識(shí)和生產(chǎn)水平， 信息匯總工作更加高效和高質(zhì) 量，信息更容易收集和分析。價(jià)值流業(yè)績(jī)指標(biāo)組需要跟蹤監(jiān)督指標(biāo)變化， 為價(jià)值流的精益改進(jìn) 提供保障。企業(yè)的價(jià)值流目標(biāo)成本考核具有較為明確的流程， 要確定產(chǎn)品的 運(yùn)行成本，財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)人員要將價(jià)值流目標(biāo)與企業(yè)的平均水平進(jìn)行比較， 分析產(chǎn)生差距的原因并找到解決問(wèn)題的措施進(jìn)行精益化的改進(jìn)， 減少 目標(biāo)和平均值之間的差距，滿足客戶的不同需求，占領(lǐng)市場(chǎng)。4價(jià)值流成本

12、分析研究在精益會(huì)計(jì)成本管理體系中價(jià)值流成本分 析具有非常的重要作用， 它有利于展示企業(yè)在不同的價(jià)值流的不同資 源的使用情況， 有利于提供直觀的資料和依據(jù)， 讓企業(yè)管理層做出科 學(xué)合理的決策， 分析影響價(jià)值流的直接或者間接因素， 并通過(guò)有效的 優(yōu)化組合對(duì)資源進(jìn)行整合和利用。建立精益化的生產(chǎn)模式， 創(chuàng)造更多的經(jīng)濟(jì)價(jià)值和福利， 更有利于 為企業(yè)的創(chuàng)造更多的財(cái)富并提高競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力。價(jià)值流是企業(yè)各個(gè)部門的共同智慧， 反映了企業(yè)較為全面的資源 利用狀況，它不可能只由一個(gè)人孤立完成。價(jià)值流是企業(yè)分析資源利用狀況的評(píng)估手段， 有利于配合企業(yè)各 個(gè)部門進(jìn)行精益的生產(chǎn)，建立和完善精益會(huì)計(jì)體系，加強(qiáng)成本管理， 以便達(dá)到

13、降低企業(yè)的成本，增加利潤(rùn)和經(jīng)濟(jì)效益的目標(biāo)。2 非財(cái)務(wù)信息層面非財(cái)務(wù)信息是指數(shù)據(jù)信息通常不會(huì)用財(cái)務(wù)報(bào)表 的形式展示出來(lái)，而是通過(guò)其他的方式來(lái)呈現(xiàn)或者披露財(cái)務(wù)信息。一般情況下，若數(shù)據(jù)信息不按照財(cái)務(wù)報(bào)表的形式來(lái)展示而是以其 他方式來(lái)披露的所有方式都屬于非財(cái)務(wù)信息層面范疇。非財(cái)務(wù)信息中的客戶價(jià)值是企業(yè)根據(jù)客戶自己的特點(diǎn)和情況來(lái) 對(duì)自己的產(chǎn)品進(jìn)行調(diào)整， 對(duì)自己的產(chǎn)品設(shè)計(jì)、 生產(chǎn)和售后服務(wù)進(jìn)行改 進(jìn)，讓客戶獲得自己的價(jià)值。時(shí)間成本則是企業(yè)產(chǎn)品或者服務(wù)隨著時(shí)間流逝讓客戶得到價(jià)值 的差異。質(zhì)量成本是企業(yè)在追求低成本而導(dǎo)致的質(zhì)量的降低。 企業(yè)在精益化會(huì)計(jì)體系下的成本管理應(yīng)該十分注重非財(cái)務(wù)信息 層面的成本管理。三

14、、結(jié)語(yǔ)企業(yè)的發(fā)展與企業(yè)成本之間的重要關(guān)系需要企業(yè)將企業(yè) 成本管理上升到戰(zhàn)略高度， 要十分注重降低企業(yè)的成本， 對(duì)企業(yè)的成 本進(jìn)行有效的管理和控制。企業(yè)要想提高自己的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力以及利潤(rùn)收益， 就要嚴(yán)格的控 制成本， 改變以往的傳統(tǒng)成本管理方式， 建立和不斷完善精益會(huì)計(jì)體 系下的企業(yè)成本管理， 注重企業(yè)的財(cái)務(wù)信息層面和非財(cái)務(wù)信息層面的 成本控制指標(biāo)，為企業(yè)的良好發(fā)展提供基礎(chǔ)， 提高企業(yè)的綜合競(jìng)爭(zhēng)力， 形成企業(yè)自身的成本優(yōu)勢(shì)，為企業(yè)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展提供保障。作者韓宏源單位安徽省煙草公司宿州市公司本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥肺炎

15、【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit ,ICU)內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康護(hù) 理(醫(yī)療)相關(guān)性肺

16、炎(health care -associated pneumonia ,HCAP)更為常見(jiàn)。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高，在過(guò)去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹?！驹\斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ) 炎癥 ,包括具有

17、明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡(jiǎn)單地講 ,是住院 48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和(或)濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d)和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國(guó)胸科學(xué)

18、會(huì) (ATS) 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 ； 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;少尿(每日177卩mol/L( 2mg/dl)。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007年 ATS 和美國(guó)感染病學(xué)會(huì) ( IDSA) 制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)(PaO2/FiO2) 20 mg/dL) 白細(xì)胞減少癥(WBC計(jì)數(shù)v 4X 109 /L) 血小板減少癥(血小板計(jì)數(shù)v100 X

19、 10gL) 體溫降低(中心體溫v 36 C) 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎(SHAF)的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)(IDSA) 制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 ： 在 90d 內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過(guò)一家醫(yī)院或進(jìn)行過(guò)透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥(MDR)病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人

20、除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒(méi)有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。也可起病時(shí)較輕，病情逐步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAP 的最常見(jiàn)的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見(jiàn)的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、 抽搐和昏迷） 可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖

21、毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、 低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見(jiàn)于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無(wú)菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。

22、在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見(jiàn)密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見(jiàn)肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見(jiàn)的病原菌，但一旦明確 診斷，則應(yīng)選用萬(wàn)古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過(guò)程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X

23、 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測(cè)、PCR血清

24、學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見(jiàn)于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見(jiàn), 33%的病人有腹瀉。不少 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 50%的病例有低鈉血癥,此項(xiàng)檢查有 助于軍團(tuán)菌

25、肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭,約15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢,表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重, 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺, 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽(tīng)診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見(jiàn)。

26、胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變影,很少有肺膿腫或膿胸形成。卡氏孢子蟲(chóng)肺炎（PCP PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，PCP相對(duì)進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn)，有高度特征的 “毛玻璃”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無(wú)明顯異常。 PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?！据o助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法

27、 包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過(guò)防污染毛刷（PSB經(jīng)過(guò)支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無(wú)菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無(wú)菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3 次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為5%-14%，最常見(jiàn)的結(jié)果為肺炎球菌。假陽(yáng)性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌。抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時(shí)， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率仍高達(dá)15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌，這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率高， 重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)， 這對(duì)指 導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人