單病種流程模板

1、單病種質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)住院流程一）適用對象。第一診斷為膽囊病變 （ICD10 ： K80）行？ H空翔H囊切除術(shù)（ICD-9-CM-3 :51.23 ）二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生岀版社）1. 病史:反復(fù)發(fā)作右上腹或劍突下脹痛不適，可向右肩胛下放射2. 體格檢查:右上腹膽囊區(qū)壓痛 3?輔助檢查:超聲 CT 檢查三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生岀版社）1. 有癥狀的膽囊結(jié)石或膽囊息肉 lcm 2?患者的全身狀況良好，無手術(shù)禁忌證 ;3. 征得患者同意。四）標(biāo)準(zhǔn)住院 FI 為 W8 天。五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷符

2、合 ICD10: K80 膽囊結(jié)石或息肉疾病編碼2. 年齡 W 70 歲;3. 需要進(jìn)行手術(shù)治療 ;4. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需特殊處理 也不 影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六） 術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估） 1-3 天，所必須的檢查項(xiàng)目。1. 血常規(guī)、血型、尿常規(guī)；2. 凝血常規(guī)；3. 生化指標(biāo)；4. 感染疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；5. 胸部 X 光片或胸透；6. 心電圖；7. 肝膽 CT（七） 預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1. 按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2004 285 號(hào)）執(zhí)行。 頭泡類或青霉素類。2. 無特殊情況，術(shù)后 24

3、 小時(shí)停用預(yù)防性抗菌藥物。（A）手術(shù)日為住院第3-5天（依術(shù)前準(zhǔn)備完成情況而定）。2?麻醉方式：全麻；防粘2. 手術(shù)方式：腹腔鏡膽囊切除術(shù)；3. 手術(shù)內(nèi)置物：根據(jù)術(shù)中情況決定是否腹腔引流或置止血材料及連制劑；4. 病理: 術(shù)后石蠟切片病理檢查。九）術(shù)后住院恢復(fù) W5 天。術(shù)后必須復(fù)查血常規(guī)及生化指標(biāo)。十）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）1. 一般情況良好；2. 無引流管或引流管拔除；3. 可門診拆線，切口愈合良好。十一）有無變異及原因分析。 因患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥而延期出院腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床路徑表單適用對象：第一診斷為膽囊結(jié)石（ICD10 : K80彳亍腹腔切除術(shù)（ICD?

4、9?CM?3： 51.23 ）患者姓名： 性別：一年齡：一門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期：一年一月一日出院日期：一年_月_日標(biāo)準(zhǔn)住院日 W10天可寸 、" 一一 T主要診療工作科術(shù)院音鳩實(shí)丿、亠網(wǎng)備査 - 達(dá)木醫(yī)前體丿旬問同覿志完成輸師驗(yàn),開n前意驗(yàn)n元成丙一姒向患“用姒IK-向患常醫(yī)術(shù)J麻Mr醫(yī)史時(shí),-醉醉“住囑亠 "-簽知孑規(guī)囑-下署隹師、H |淞達(dá)略剌級如臨臉班實(shí)下完向上完 麻交交 口口口臨口重點(diǎn)醫(yī)1 囑口蠱血秒JJ血如口感食肝為£醫(yī)常:在封彳抗彰n必膽必?:二甘冃釦期亂時(shí)要?要術(shù)醫(yī)長H普醫(yī)?護(hù)護(hù)食切性？監(jiān)露后級飲察防熱 電理醫(yī)禁觀預(yù)醫(yī)心病長口口 臨口護(hù)作 要

5、工 主理n n n n n 口情異錄 病變記4 4 無， vv7?.豔時(shí)間住院第3-6天（術(shù)后第1 B）住院第4-7天（術(shù)后第2日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房：進(jìn)行手術(shù)切口、并 發(fā)癥的評估，確左是否可以拔除切 口引流管 完成日常病程記錄和上級醫(yī)師查房 記錄 醫(yī)師查房 完成病程記錄 觀察腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況重點(diǎn)醫(yī) 囑長期醫(yī)囑： II級護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑： 切口換藥長期醫(yī)囑： II級護(hù)理主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化 健康宣教 觀察患者病情變化 健康宣教病情變 異記錄無有，原因：1?2?無有，原因：1?2.護(hù)士簽 名醫(yī)師簽 名時(shí)間住院第5-8天（術(shù)后第3日）住院第6-10天（術(shù)后第4-6日）主要診療工作 醫(yī)師查房 完成病程記錄 上級醫(yī)師查房，確左患者出院日期 完成上級醫(yī)師査房記錄 岀院日完成"出院總結(jié)”和"病歷首頁” 的填寫 切口換藥，切口評估 向患者交待出院注意事項(xiàng)、復(fù)診時(shí)間 通知出院重點(diǎn)醫(yī) 囑長期醫(yī)囑： II級護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑： 住院日切口換藥 通知出院 岀院日切口拆線主