十八核心制度考核細則(共3頁)

1、精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上綿竹市第二人民醫(yī)院核心制度考核細則核心制度考核要點考核方法扣分得分首診負責制（10分）1、首診醫(yī)生接診病人及時，不得推諉病人；1、接診病人不及時扣1分，推諉病人扣2分2、首診醫(yī)生完成檢診和病歷書寫；會診前完成必要的處置及搶救工作；2、會診前未對患者進行處置或搶救扣2分3、危急急診先搶救再辦理入院手續(xù)；3、因辦理手續(xù)或繳費耽誤搶救扣2分4、危急重病人轉診必須有醫(yī)護人員護送4、無人護送扣2分5、轉診病例需先會診再轉診。5、未會診直接轉診扣1分三級查房（10分）1、各級醫(yī)師按照規(guī)定次數或時限查房；1、隨機抽查手術和非手術各式病歷5份，1份不合格扣1分，超過2份扣2分2、查房

2、內容符合要求2、查房內容不合格每1份扣2分3、查房規(guī)范，人員齊全，站位正確，準備充分；3、跟查各科各一次房，不符合規(guī)定的扣2分4、保護患者隱私和知情權。4、違反規(guī)定扣1-2分疑難病例討論制度 （10分）1、科有討論制度；1、檢查討論登記本，未嚴格執(zhí)行扣5分，記錄不認真扣2分2、討論人員，準備、程序、記錄符合要求； 2、抽查疑難病例病歷1份，1份不合格扣1分3、按照規(guī)定四類情況進行病例討論。3、其他不符合要求每項扣1-2分會診制度（10分）1、?？茣\，申請會診書填寫清晰、主題明確，程序準確，到位及時；1、抽查各科有會診病歷10份，檢查會診申請與記錄，到位時間，不合格扣1-3分2、急會診及時到位

3、2、檢查外出會診登記本，不符合要求扣1-3分3、會診記錄書寫格式、內容符合要求3、院外會診核臺賬和病歷，不符合者每份扣2分4、院外會診申請符合要求4、抽查2名醫(yī)師，急會診不到位每份扣2分5、醫(yī)師外出會診遵守相關規(guī)定。術前討論制度（10分）1、按醫(yī)院規(guī)定進行術前討論1、抽查手術病歷10份，1份術前未討論扣5分2、嚴格執(zhí)行手術審批制度2、查登記本，沒有重大、疑難、新開展、二次手術、特殊手術等審批登記，扣5分，記錄不全扣1-2分。3、討論人員、程序、內容、記錄格式符合要求3、內容記錄不合格，1份扣1分手術分級管理制度 （10分）1、各級醫(yī)生按照手術分級管理進行手術申請、報批1、抽取10份手術病歷，了

4、解手術醫(yī)生資質，專業(yè)，1例不符合規(guī)范扣5分2、各級醫(yī)師按手術權限控制手術2、超范圍開展手術每例扣5分死亡病例討論制度 （10分）1、有死亡討論制度1、檢查科室登記本，未進行討論每例扣5分2、一周內及時討論2、檢查病歷5份，討論不及時扣3分3、討論程序，記錄格式符合要求3、記錄不規(guī)范扣2分危重病人搶救制度 （10分）1、有院內搶救組織，并能及時啟動1、查科室急救相關組織，抽查相關人員，不合格扣5分2、有危重病例管理和報告制度2、抽查危重病例病歷5份，搶救記錄和醫(yī)囑及時完成，需補記的內容應在搶救后6小時內完成，醫(yī)囑與記錄一致，1份不合格扣2分；3、急診室和搶救室搶救設備齊全，流程合理4、搶救指征明

5、確，效果評價適度，有依據3、難治危重病人未按程序報告扣2分5、各種記錄及時，詳細4、其他不合格，每項扣1分分級護理制度（10分）參照相關考核制度；護理等級符合規(guī)范并按護理要求給予護理1、抽查各科病歷5份，1份不合格扣2分查對制度（10分）1、根據本科室和工作環(huán)節(jié)嚴格執(zhí)行查對制度1、執(zhí)行不規(guī)范扣2分2、有定期檢查2、其他每項缺項扣2分3、有持續(xù)改進和整改措施3、無措施扣2分無記錄扣1分交接班制度（10分）1、各科室有交接班登記本，并規(guī)范執(zhí)行交接班制度1、檢查交接班本、現(xiàn)場參加科室交接班，不符合要求扣2分2、危重病例重點交接班2、危重病例交接班不符合規(guī)定扣2分3、醫(yī)護人員提前到崗進行交接班3、其他

6、不符合規(guī)定扣每項扣1分4、規(guī)定時間內完成交接班記錄病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 （10分）1、建立病歷質量管理組織1、無組織扣2分2、按計劃進行病歷質量考核活動2、未進行扣2分，記錄不全扣1分3、有各級醫(yī)生病歷質量培訓計劃并實施3、未實施扣2分，記錄不全扣1分4、病歷質量有合理的獎懲制度掛鉤4、獎懲未落實扣2分5、病歷的歸檔管理5、未按規(guī)定時限歸檔扣3分手術安全核查制度（10分）1、按規(guī)定內容及流程實施核查1、未按規(guī)定內容及流程核查扣4分2、三方確定人在手術安全核查表上分別簽名2、未簽字或簽字不全扣3分3、核查表及時歸入病歷3、未及時歸入病歷扣3分新技術和新項目準入制度；（10分） 1、開展新技術、新項目必須審批1、未審批開展扣10分2、開展新技術、新項目安規(guī)定進行總結2、未按規(guī)定總結扣5分危急值報告制度；（10分）1、按規(guī)定進行危急值登記1、未按要求登記扣5分按規(guī)定時限進行處理2、未按規(guī)定時限處理扣5分抗菌藥物分級管理制度；（10分）科室有抗菌藥物管理小組并開展工作1、未開展工作扣4分按級使用抗菌藥物2、存在越級使用抗菌藥物扣3分抗菌藥物使用前送檢率達標3、送檢率未達標扣3分臨床用血審核制度。 （10分） 科室有臨床用血管理小組并開展工作1、未開展工作扣4分按規(guī)定進行審批2、