曲靖市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)特殊慢性病申報(bào)表一_第1頁(yè)
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曲靖市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)特殊慢性病申報(bào)表（一）編號(hào):姓名性別年齡半寸近照 彩色免冠單位名稱醫(yī)?？ㄌ?hào)已認(rèn)定病種電話申報(bào)病種選定醫(yī)院病史陳述申報(bào)人簽名：年 月 日檢查診斷意見主治醫(yī)師簽名：年 月 日醫(yī)院審核意見負(fù)責(zé)人：醫(yī)院公章：年 月 日所在單位意見負(fù)責(zé)人：?jiǎn)挝还拢耗?月 日注：確定申報(bào)病種時(shí)，在申報(bào)病種欄內(nèi)按編號(hào)填寫。特殊病:01惡性腫瘤、02慢性腎功能衰竭、03 器官移植后抗排異治療、04系統(tǒng)性紅斑痕瘡、05再生障礙性貧血、06血友病；慢性病：07精神病、 08癲癇、09帕金森氏病、10冠心病、11支氣管擴(kuò)張、12支氣管哮喘、13慢性阻塞性肺疾病、14 慢性心力衰竭、15腦血管意外、16糖尿病、17肝硬化、18老年性前列腺增生【、川 19慢性腎 小球腎炎、20腎病綜合癥、21活動(dòng)性肺結(jié)核病、22慢性活動(dòng)性肝炎、23原發(fā)或繼發(fā)性高血壓、24類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、25中狀腺機(jī)能亢進(jìn)、26阿爾茨海默病、27系統(tǒng)性硬化癥、28干燥綜合癥、29重癥 肌無(wú)力、30強(qiáng)直性脊柱炎、31原發(fā)性青光眼、32運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病。曲靖市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)特殊慢性病認(rèn)定表（二）編號(hào)：姓名性別年齡單位名稱醫(yī)?？ㄌ?hào)家庭住址電話認(rèn)定病種專家認(rèn)定意見簽名：年 月 日認(rèn)定 結(jié)論根據(jù)專家認(rèn)定意見，經(jīng)特殊病慢性病領(lǐng)導(dǎo)小組研究，同志自201年 月 日起享受特殊病慢性病門

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