心衰合并室性心律失常的藥物治療

1、心衰與室性心律失常室性早搏和非持續(xù)性室速（NSVT）在心衰患者中 極為常見(jiàn)，約為70%。有研究表明：30-80%無(wú)心 律失常癥狀的慢性心衰患者24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖可發(fā) 現(xiàn)NSVTNSVT可增加心衰患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)，但無(wú)證據(jù)表明 心衰患者NSVT與SCD有直接關(guān)系故無(wú)癥狀的NSVT不需要抗心律失常藥物治療心衰與室性心律失常約50%的心衰患者發(fā)生SCD，其中絕大多數(shù) SCD由室速/室顫引起多形性室速主要見(jiàn)于心衰惡化階段，糾正心衰是 治療此類(lèi)心律失常有效的手段心衰與室性心律失常 原則和方法 治療時(shí)需了解患者產(chǎn)生心律失常的病因、發(fā)生機(jī)制、掌握各種治療手段的指征與可能產(chǎn)生的副作用 方法：1. 藥物（抗心律失

2、常藥物及非抗心律失常藥物）2. ICD3. 射頻消融4. 左心輔助裝置5. 心臟移植心衰并發(fā)室性心律失常處理原則 無(wú)癥狀偶發(fā)室早無(wú)需藥物治療 需要干預(yù)者1.頻發(fā)室早2.持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)3.曾經(jīng)猝死復(fù)蘇或室上性心動(dòng)過(guò)速伴快速心室率或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者對(duì)任一治療均須考慮下列因素應(yīng)提供怎樣適合的手段（如ICD、AAD等）治療重點(diǎn)（一級(jí)預(yù)防或二級(jí)預(yù)防）治療目的（如改善生活質(zhì)量）心律失常基質(zhì)的原因心功能狀態(tài)LVEF心律失常類(lèi)型心衰時(shí)室性心律失常藥物治療目的1.減少SCD2.減少總死亡率3.緩解癥狀抗室性心律失常藥物總體評(píng)價(jià)除-受體阻滯劑外，其余AAD均不是治療VA和預(yù)防 SCD的一線藥物非-

3、受體阻滯劑的AAD的有益作用均不確定，且各 自具有明顯的毒副作用-受體阻滯劑胺碘酮心衰與室性心律失?？剐穆墒СＫ幬颲aughan-William分類(lèi)抗心律失常藥物應(yīng)用現(xiàn)狀I(lǐng)a類(lèi)：已淡出臨床Ib類(lèi)：利多卡因?yàn)镮Ib級(jí)推薦Ic類(lèi)：普羅帕酮應(yīng)用有了較嚴(yán)格的限制II類(lèi)：受體阻滯劑，唯一降低遠(yuǎn)期死亡率III類(lèi)：胺碘酮、決奈達(dá)隆、伊布利特、維納卡蘭等IV類(lèi)：CCB，多用于終止PSVT和AF室率控制I 類(lèi) Ia,Ib,Ic鈉通道阻滯劑1.顯著心律失常，但猝死、死亡率 2.鈉通道阻滯，顯著負(fù)性肌力作用（Na-Ca交換）3.鈉通道阻滯，O相上升速率，傳導(dǎo) 折返 室內(nèi)阻滯4.致心律失常作用（右心室）5.除少數(shù)急診

4、外，不宜使用I類(lèi)抗心律失常藥物本實(shí)驗(yàn)檢驗(yàn)抗心律失常藥物能否降低心梗后室性心 律失?；颊叩乃劳雎蔆AST試驗(yàn)試驗(yàn)心?；颊呤褂肐類(lèi)藥物（氟卡尼、恩卡尼等）抑制室性早搏 結(jié)果結(jié)果1. 室性早搏減少2. 死亡率增加NEJM 1991；324；781-788奎尼丁誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速心電圖特點(diǎn)：心電圖特點(diǎn)：1. 發(fā)作時(shí)QRS波群的振幅和波峰圍繞著等電位線連續(xù)扭轉(zhuǎn)而呈周期性改變2. 常見(jiàn)Q-T延長(zhǎng)0.5s，U波顯著3. 常見(jiàn)R-on-T現(xiàn)象II 類(lèi) 受體阻滯劑1.并不顯著心律失常（輕、中度改善），但 猝死、死亡率 1.單獨(dú)或聯(lián)合其他抗心律失常藥應(yīng)用（胺碘酮 Ic，CAST）1.使用心衰耐受劑量2.同時(shí)對(duì)心衰

5、預(yù)后有益受體阻滯劑受體阻滯劑： 心血管病三大里程碑藥物之一 Braunwald E ACC 2003 機(jī)制抑制心律失常、改善心肌重構(gòu)、改善心肌缺血是唯一證實(shí)證實(shí)能改善預(yù)預(yù)后的抗心律失常藥藥物III 類(lèi)-鉀通道阻滯劑 延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)間藥物 （胺碘酮、決奈達(dá)隆、伊布利特、維納卡蘭等） 胺碘酮1.鈉通道阻滯（弱）2.鈣通道阻滯（弱）3.受體阻滯4.受體阻滯 QT間期延長(zhǎng)，竇律，AVN傳導(dǎo)，血管擴(kuò)張III 類(lèi)-胺碘酮等鉀通道阻滯劑胺碘酮胺碘酮1.在心衰伴心律失常（VT，SVT）治療中 優(yōu)勢(shì)作用（I 類(lèi)；A）2.常規(guī)或預(yù)防應(yīng)用不建議（III類(lèi)；A）IV 類(lèi)-鈣通道阻滯劑1.房性心律失常2.室性心律失常 Overall, the available antiarrhythmic drugs other than beta blockers should not be used as pri