介入手術(shù)知情同意書(模板)

1、1介入手術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡住院號臨床診斷科室介入腫瘤科床號床擬行介入檢查（手術(shù)）術(shù)名稱：手術(shù)日期2013年月日麻醉方式：2%多卡因局部麻醉一、疾病介紹和治療建議：醫(yī)生已告知我患有需要在局部浸潤麻醉下進 行（一）血管介入檢查/治療是根據(jù)病人的實際情況將特制的導(dǎo)管等介入器材，經(jīng)血 管送至病變部位，根據(jù)造影表現(xiàn)，了解病變區(qū)域的解剖及病理結(jié)構(gòu)變化，以幫助診 斷或進行病變血管成形、栓塞、注藥或異物取出等治療的微創(chuàng)技術(shù)。（二） 非血管介入性檢查/治療是根據(jù)病人的實際情況通過經(jīng)皮穿刺路徑或經(jīng)人體 的非血管管腔送入特制的導(dǎo)管等介入器材，進行腫瘤活檢、引流、管腔成形或異物 取出等診斷和治療操作的微創(chuàng)技

2、術(shù)。（三）手術(shù)目的：1. 通過血管、非血管造影或活檢，協(xié)助診斷腫瘤及血管病。2. 通過血管內(nèi)注藥或化學(xué)、物理消融的方法，殺滅腫瘤，延長患者的生存期，改善 患者的生存質(zhì)量。3行血管或非血管管腔成形，緩解梗阻癥狀，挽救、改善缺血或梗阻器官功能。4.其他：一、手術(shù)潛在風(fēng)險和對策：（一）醫(yī)生告知我如下介入手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此2列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討 論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。（二）我理解任何手術(shù)及麻醉都存在風(fēng)險。（三）我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重 的過敏

3、性休克，甚至危及生命。（四）我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險及醫(yī)生的對策：1. 過敏性反應(yīng)：術(shù)中所用藥物（造影劑、麻醉劑等）可能造成皮膚過敏、呼吸困 難、過敏性休克、溶血反應(yīng)；2. 穿刺點并發(fā)癥：局部血腫、假性動脈瘤或動-靜脈痿形成、鄰近臟器損傷。3. 選擇性插管相關(guān)并發(fā)癥：血管痙攣、血管內(nèi)膜損傷、血管破裂；血栓形成、附壁 血栓或斑塊脫落，造成相應(yīng)供血組織、器官缺血、壞死。4. 血管腔內(nèi)成型相關(guān)并發(fā)癥：術(shù)中血管痙攣、血管內(nèi)膜損傷、血管破裂；術(shù)中、術(shù) 后支架內(nèi)急性血栓形成、支架移位；術(shù)后支架再狹窄。5. 造影劑、化療藥物引起的毒副作用：過敏反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)、骨髓抑制、心肝腎 功能損害、皮膚粘膜潰瘍等；

4、6. 栓塞治療相關(guān)并發(fā)癥：栓塞后發(fā)熱、局部疼痛、胃腸道反應(yīng)；栓塞劑異位栓塞造 成相應(yīng)組織、器官功能損害。7. 嚴(yán)重心律失常：如心動過緩、室性心動過速、心室顫動、心室停搏等。8. 感染（包括局部和全身）。9. 解剖結(jié)構(gòu)異常及其他原因造成介入手術(shù)不成功，或需分次手術(shù)或改變手術(shù)方式（外科手術(shù)）。（五）除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其他事項，如： _一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施。（六）我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾 病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加 重或心腦血

5、3管意外，甚至死亡。（七）我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。4三、患者知情選擇：（一） 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā) 癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法（外科手術(shù)治療、內(nèi)科藥物治療、局部消融治 療、放射治療、粒子植入治療、生物治療與分子靶向治療、中醫(yī)藥治療、器官移植 治療等）并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)冋題。（二）我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。（三）我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進行。（四）我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。（五） 我的醫(yī)生已經(jīng)告訴我該手術(shù)中要使用大量一次性耗材，且費用較昂貴。我同 意在手術(shù)中使用必要的一次性耗材，并承擔(dān)手術(shù)及一次性耗材費用?；颊吆灻汉灻掌冢?013 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名： 與患者關(guān)系：簽名日期：2013 年 月 日四、醫(yī)生陳述：我已經(jīng)告知患者將要進行