《內(nèi)科疾病與腎臟》

1、.內(nèi)科疾病與腎臟內(nèi)科疾病與腎臟.選題目的：選題目的：L、腎臟血流豐富，心排出血流的1/4流經(jīng)腎循環(huán)；L、腎小球是毛細(xì)血管組織，循環(huán)免疫復(fù)合物易在此沉積；L、作為一排泄器官，體內(nèi)代謝產(chǎn)物、毒物、藥物經(jīng)腎排泄并濃縮，因此損害腎組織；.L 腎臟血管床豐富，凝血障礙及血栓形成性疾病可累及腎血管致血液動(dòng)力學(xué)改變；L 以血管炎為主要病變的一類疾病往往累及腎臟；L 某些激素，如：PTH、ADH、醛固酮等內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)生紊亂時(shí)，致腎小管對(duì)水電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)功能下降。等.導(dǎo)致腎損害的主要系統(tǒng)分類：導(dǎo)致腎損害的主要系統(tǒng)分類：| 自體免疫性疾病及結(jié)締組織疾病H 系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎H 原發(fā)性系統(tǒng)性血管炎 H 過敏性紫癜

2、. H 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎H 進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化H 混合性結(jié)締組織病，等.|代謝性疾病H 糖尿病H 高尿酸血癥腎病H 高鈣性腎病H 腎淀粉樣變性，等.|血液病血液病H漿細(xì)胞疾患H多發(fā)性骨髓瘤腎損害H重鏈病腎損害H原發(fā)性單克隆球蛋白病腎損害. H 鐮狀細(xì)胞性腎病H淋巴瘤引起的腎損害H溶血性尿毒癥綜合癥及血栓性血小板減少性紫癜腎損害，等H白血病腎損害.|心血管系統(tǒng)疾病心血管系統(tǒng)疾病H 高血壓性腎損害H休克H充血性心力衰竭H感染性心內(nèi)膜炎，等.|內(nèi)分泌疾病內(nèi)分泌疾病H甲狀腺與腎臟H甲狀旁腺與腎臟H醛固酮與腎臟.|肝臟疾病肝臟疾病H病毒性肝炎腎損害H肝硬化腎損害H肝腎綜合癥.|惡性腫瘤惡性腫瘤H腎外腫瘤直接

3、侵犯腎臟所致的腎損害H免疫機(jī)理所致腎損害H腫瘤代謝異常引起的腎損害H腫瘤治療過程中的腎損害，等.|感染性疾病感染性疾病H病毒、細(xì)菌、螺旋體、原蟲和蠕蟲，等.|腎臟血管病腎臟血管病H腎靜脈血栓H腎動(dòng)脈血栓及栓塞H腎臟小動(dòng)脈膽固醇結(jié)晶栓塞，等.| 理化因素理化因素 H 放射性腎炎H 重金屬中毒性腎病重金屬中毒性腎病H 農(nóng)藥、有機(jī)溶劑引起的中毒性腎病， 等 . 多發(fā)性骨髓瘤腎損害多發(fā)性骨髓瘤腎損害. 多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是漿細(xì)胞疾患中最常見疾病之一 。為骨髓異常漿細(xì)胞增生的惡性疾病。能分泌單克隆免疫球蛋白。. 根據(jù)其所含重鏈的成分，可將MM分為IgG型、IgA型、I

4、gD型、IgE型、非分泌型、輕鏈型及雙克隆型，再根據(jù)其輕鏈不同又分為型和型。. MM病人在整個(gè)疾病過程中遲早會(huì)出現(xiàn)腎損害，腎臟病變對(duì)MM的病程和預(yù)后有重要意義。因此稱為骨髓瘤腎病或骨髓瘤腎。.骨髓瘤腎損害的相關(guān)因素：骨髓瘤腎損害的相關(guān)因素： （一）輕鏈蛋白的腎毒性作用 B細(xì)胞或漿細(xì)胞異常增生，產(chǎn)生和分泌異常的單克隆免疫球蛋白，由于重鏈和輕鏈合成不平衡，產(chǎn)生過多的游離輕鏈，經(jīng)腎小球?yàn)V過，超過腎小管最大重吸收率，則從尿中排出，稱為Bence-Jones蛋白尿（屬溢出性蛋白尿）。 .輕鏈蛋白腎損害的原因：輕鏈蛋白腎損害的原因： 2.腎小管毒性學(xué)說 3.輕鏈沉積?。╨ight-chain deposi

5、tion disease）.（二）、高鈣血癥（二）、高鈣血癥 約30%MM病人存在輕度高鈣血(13mg/dl)者。. | 產(chǎn)生高鈣的原因 骨髓瘤細(xì)胞分泌大量破骨細(xì)胞活化因子，導(dǎo)致骨質(zhì)吸收。| 高鈣血癥是MM病人腎功能衰竭的主要因素之一。| 臨床上出現(xiàn)尿濃縮功能障礙，腎小管酸中毒及尿路結(jié)石，最后發(fā)生腎功能衰竭。.（三）、尿酸腎?。ㄈ?、尿酸腎病 MM病人核酸分解代謝增強(qiáng)，常有高尿酸血癥，尤其在并發(fā)漿細(xì)胞白血病或化學(xué)治療時(shí)，血尿酸增高更明顯。.（四）、腎淀粉樣變（四）、腎淀粉樣變 約6%-15%MM病人并發(fā)淀粉樣變性，這種淀粉樣纖維是由免疫球蛋白輕鏈變區(qū)的氨基末端段片段在酸性環(huán)境中降解而成，稱為A

6、L蛋白（amyloid light chain protein）。這種蛋白的分子量較輕鏈為小，在血清電泳上處于2與之間。在腎內(nèi)主要沉積于腎小球基底膜、系膜、腎小管基底膜及間質(zhì)，導(dǎo)致腎功能障礙。.（五）、高粘滯血癥（五）、高粘滯血癥 骨髓瘤細(xì)胞分泌大量單克隆免疫球蛋白，促使血液內(nèi)紅細(xì)胞聚集形成緡錢狀，血漿外移而使血液濃縮，致使全血黏滯度增高。可致腎小球毛細(xì)血管阻塞，腎血流量顯著降低，出現(xiàn)腎功能不全。.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn). 腎外表現(xiàn)：腎外表現(xiàn)：|血液系統(tǒng) 貧血、出血傾向、高粘滯血癥|骨骼系統(tǒng) 骨痛、病理性骨折、|其他 肝脾及淋巴結(jié)腫大、感染. 腎臟表現(xiàn)：腎臟表現(xiàn)： H 尿蛋白主要成分為Bence-J

7、ones蛋白H 近端小管受損傷后，可出現(xiàn)2微球蛋白、溶 菌酶和白蛋白。H 如出現(xiàn)較多的中分子蛋白，表明腎小球受累。. H 骨髓瘤管型腎?。狠p鏈蛋白阻塞遠(yuǎn)端腎小管致腎損害。H輕鏈腎?。狠p鏈蛋白在近曲小管上皮細(xì)胞內(nèi)分解引起毒性損害。H繼發(fā)的高尿酸血癥、高鈣血癥及淀粉樣變性均可致腎小管功能不全，臨床上常表現(xiàn)為Fanconi綜合癥。.少見，如出現(xiàn)，則多數(shù)伴有H 腎淀粉樣變、H 免疫介導(dǎo)的腎小球病H 或輕鏈誘發(fā)結(jié)節(jié)性毛細(xì)血管間腎小球硬化癥.慢性腎小管損害是其基礎(chǔ)，半數(shù)可逆。 |主要的誘發(fā)因素：H各種原因引起的脫水及血容量不足，如嘔吐、腹瀉或利尿等。H原有高尿酸血癥，化療后血尿酸急劇升高，致急性尿酸腎病。

8、H嚴(yán)重感染。H使用腎毒性藥物，如氨基甙類抗生素、解熱鎮(zhèn)痛劑或造影劑等. H 骨髓瘤細(xì)胞直接浸潤腎實(shí)質(zhì)；H 輕鏈蛋白導(dǎo)致的腎小管及腎小球損害；H 腎淀粉樣變性、高尿酸血癥、高鈣血癥及高粘滯血癥等長期對(duì)腎組織的損害。.診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷H凡與骨骼疼痛或貧血的中、老年病人，伴有血沉明顯增快或高球蛋白血癥時(shí)；H蛋白尿病人尤其是以低分子蛋白尿?yàn)橹?，血清肌酐濃度在mol/L以下，而有顯著貧血，伴有高球蛋白血癥、高鈣血癥或高尿酸血癥者，應(yīng)高度懷疑本病診斷。.MMMM的主要診斷依據(jù)：的主要診斷依據(jù)： (1)血清蛋白電泳見到異常M蛋白峰出現(xiàn) 在與之間或尿中輕鏈蛋白持續(xù)陽性，伴有下列之一項(xiàng)者： 骨髓漿細(xì)

9、胞數(shù)超過5%，且排除慢性感染及結(jié)締組織病所致的反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥。 組織活檢陽性 有溶骨性損害灶，能排除癌腫骨轉(zhuǎn)移及甲狀旁腺功能亢進(jìn)者。 (2)骨髓涂片漿細(xì)胞數(shù)超過10%，并見到原、幼漿細(xì)胞或漿細(xì)胞數(shù)超過30%。. (3) 醋酸纖維薄膜電泳未見異常免疫球蛋白，尿中未檢到輕鏈蛋白，但有溶骨性病變或可觸及腫瘤者，伴有下列一種表現(xiàn)： 骨髓涂片漿細(xì)胞數(shù)超過20%，能排除引起漿細(xì)胞增多的其他疾??； 腫塊活檢有漿細(xì)胞浸潤.MM的治療及預(yù)后H 化學(xué)療法H 腎損害的防治 充分飲水，保持足夠尿量 防治尿酸腎病 防治高鈣血癥 抗感染治療 血液凈化療法.高血壓性腎損害高血壓性腎損害.J 良性高血壓良性小動(dòng)脈腎硬化（

10、高血壓腎小動(dòng)脈硬化）； J 惡性高血壓惡性高血壓惡性小動(dòng)脈腎硬化。惡性小動(dòng)脈腎硬化。. 原發(fā)性高血壓引起的良性小動(dòng)脈腎硬化一、病理 大體：雙腎對(duì)稱，大小正?；蜉p至中度縮小。鏡下：兩種具有一定特征性的小動(dòng)脈病變。（一）肌內(nèi)膜肥厚 （二）玻璃樣變 玻璃樣物質(zhì)來源： （1）血漿大分子物質(zhì)經(jīng)內(nèi)膜侵入血管壁； （2）血管壁的細(xì)胞外基質(zhì)合成增加； （3）受損的內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞和基底膜的融合。.二、病理生理早期：血壓輕度升高，RBF和GFR增加，鹽負(fù)荷后有鈉利尿現(xiàn)象。腎小動(dòng)脈壁不規(guī)則灶狀玻璃樣物質(zhì)沉積。.中期：血壓持續(xù)穩(wěn)定升高，舒張壓14.7kPa,RBF繼續(xù)減少；腎小動(dòng)脈壁明顯增厚，管腔狹窄；腎小球有

11、程度不等的缺血性病理改變甚至整個(gè)硬化，可見代償肥大的腎小球，小管萎縮，間質(zhì)纖維化。.三、發(fā)病機(jī)理 1高血壓與小動(dòng)脈硬化有明確的因果關(guān)系，而在高 血壓病程的早期可以不出現(xiàn)腎血管病變，一般在高血壓持續(xù)5年后才出現(xiàn)一些腎小動(dòng)脈硬化病變。.2衰老也被認(rèn)為是腎小動(dòng)脈硬化的另一因素。.3其他可能影響原發(fā)性高血壓病人腎損害的因素有：（1）性別 男性多于女性；（2）種族 黑人高血壓是發(fā)生終末期腎病的特殊危險(xiǎn)因素；（3）糖尿病 原發(fā)性高血壓和糖尿病二者互為因果；（4）高血脂癥 原發(fā)性高血壓常伴有高脂血癥；（5）高尿酸血癥.四、臨床表現(xiàn) 1夜尿增多 可能為首發(fā)癥狀。反映腎小管已發(fā)生缺血性病變，尿濃縮功能開始減退。

12、 2蛋白尿 表示腎小球已發(fā)生病變。一般為輕至中度蛋白尿+，24小時(shí)定量一般1.52g，偶見大量蛋白尿。 蛋白尿原因：代償肥大的腎小球高灌注、高濾過； 毛細(xì)血管內(nèi)壓升高； 甚至發(fā)展至局灶節(jié)段硬化。J 尿蛋白可隨血壓的變化而變化。J 個(gè)別病人可因腎小球毛細(xì)血管破裂而發(fā)生短暫肉眼血尿。.。3心臟合并癥 最常見的是高血壓性左心室肥厚；其次為心力衰竭，少數(shù)有冠心病心絞痛。4腦的合并癥 腦出血、腦梗塞。5視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化.五、預(yù)后 隨病情進(jìn)展，GFR開始下降，當(dāng)降至50ml/min以下時(shí)，可因機(jī)體應(yīng)急而出現(xiàn)氮質(zhì)血癥。進(jìn)而，無應(yīng)急情況也出現(xiàn)程度不等的氮質(zhì)血癥，部分病人發(fā)展至尿毒癥。.糖尿病腎病糖尿病腎病. 糖

13、尿病是由不同病因與發(fā)病機(jī)制引起體內(nèi)胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足，以致糖、蛋白質(zhì)和脂肪代謝障礙，而以慢性高血糖為主要臨床表現(xiàn)的全身性疾病。. 糖尿病可由不同途徑損害腎臟，這些損害可以累及腎臟所有的結(jié)構(gòu)：腎小球、腎血管直到間質(zhì)。包括：腎小球硬化癥、小動(dòng)脈性腎硬化、腎盂腎炎和腎乳頭壞死。其中只有腎小球硬化癥與糖尿病有直接關(guān)系，故稱為糖尿病腎病，是糖尿病全身性微血管合并癥之一。.糖尿病性腎損害的病理改變包括：糖尿病性腎損害的病理改變包括：腎小球損害腎小球損害腎臟肥大 糖尿病性腎小球硬化癥： 結(jié)節(jié)型糖尿病腎小球硬化、 彌漫型糖尿病性腎小球硬化、 腎小球的滲出性損害腎小管間質(zhì)損害血管損害以上病理改變僅結(jié)節(jié)型腎小球

14、硬化為糖尿病病人所特有。.J糖尿病腎病的病理生理與發(fā)病機(jī)制| 血流動(dòng)力學(xué)改變 早期 GFR升高，常伴RPF增加和腎臟體積增大 機(jī)制：高血糖 高水平的胰高糖素和生長激素 高蛋白飲食.|蛋白非酶糖化在糖尿病腎病發(fā)生 中的作用|多元醇通道活性增加|腎小球?yàn)V過屏障的改變.|其他可能的因素 糖尿病病人的前列腺素（PGE2、PGI2）合成增加，與糖尿病時(shí)的腎小球高濾過是一致的。同時(shí)伴有尿中血栓素（TXA2）的代謝產(chǎn)物TXB2排出增加。.|高血壓對(duì)糖尿病腎病的影響 一般到微量白蛋白尿期血壓才開始上升。血壓升高后或原有高血壓均可加重尿白蛋白的排出，加速糖尿病腎病的進(jìn)展和腎功能惡化。而早期抗高血壓治療可以減少尿

15、白蛋白的排出。.三、糖尿病腎臟受累的臨床、病理 表現(xiàn)與分期| 期：腎小球?yàn)V過率增高、腎體積增大。同時(shí)，腎血流量和腎小球毛細(xì)血管灌注及內(nèi)壓均增高。可逆。無病理組織學(xué)損害。.|期：正常白蛋白尿期。尿白蛋白（UAE）排出正常，（20ug/min或5年的糖尿病病人。UAE持續(xù)高于20-200ug/min（約為30300mg/24h）。初期GFR開始下降到接近正常。H UAE原因：高濾過、 長期代謝控制不良。H 此期病人血壓輕度升高，降低血壓可部分減少尿微量白蛋白的排出。H GBM增厚和系膜基質(zhì)增加更明顯，已有腎小球結(jié)節(jié)型和彌漫性病變以及小動(dòng)脈玻璃樣變，開始出現(xiàn)腎小球荒廢。.|期：臨床糖尿病腎病或顯性糖尿病腎?。捍罅堪椎鞍啄颍琔AE200ug/min或持續(xù)蛋白尿每日，為非選擇性蛋白尿。H 血壓增高。H GBM明顯增厚，系膜基質(zhì)增寬，荒廢的腎小球增加（平均36%），殘余腎小球代償性肥大|期：終末期腎功能衰竭。.四、糖尿病的診斷與預(yù)后（一）診斷H糖尿病+白蛋白尿是早期糖尿病腎病的重要標(biāo)志，平均病程5年；H當(dāng)UAE持續(xù)200ug/min或常規(guī)尿蛋白定量0.5g/24h，即診斷為臨床糖尿病腎病。H對(duì)未合并糖尿病視網(wǎng)膜病變而糖尿病病程又短于10年的腎病