粒缺伴發(fā)熱患者管理流程圖

1、粒缺伴發(fā)熱患者管理流程圖2 / 5粒缺伴發(fā)熱患者病史米集：診斷（包括腫瘤的腫瘤，疾病 的狀態(tài)），最后一次化療的日 期和化療藥物的種類、用量， 發(fā)熱的細節(jié)（如時機、嚴重程 度、有無寒戰(zhàn)），有無胸痛、 腔竇炎、牙痛、胃腸道癥狀， 皮膚（有無損傷、皮疹），有 無預(yù)防性使用粒細胞刺激因 子，有無預(yù)防性使用抗菌藥 物、近期有無使用廣譜抗生 素，有無使用皮質(zhì)醇激素，當 前用藥，前次感染的病史及用 藥，有無留置導(dǎo)管，既往病史、 手術(shù)史、過敏史。詳細地病史、查體及完善相關(guān)輔助檢查體格檢查：精神狀態(tài)，容量狀態(tài)，呼吸系 統(tǒng)（呼吸頻率、氧合），口腔及 咽部黏膜情況（口腔炎、黏膜 炎），皮膚狀況（有無蜂窩織炎、 單皰

2、病毒、肛周感染等），腹部（腹部外形、腹膜刺激征、腹 水、腸鳴音），心血管系統(tǒng)，有 無留置深靜脈導(dǎo)管，會陰（有 無肛周膿腫，避免直腸指檢）。輔助檢查：血常規(guī)、生化、凝血、降鈣素原、血型、輸血前全套，血培養(yǎng)（2套，有導(dǎo)管時,1套外周血培養(yǎng)加1套導(dǎo)管血培養(yǎng)；沒有導(dǎo)管 時，2套不同部位的外周血培 養(yǎng)），尿常規(guī)和尿培養(yǎng)，大便常 規(guī)和大便培養(yǎng)，痰涂片和痰培 養(yǎng)，胸片。低危：中性粒細胞絕對值0.1 X 109/L,胸片基本正常，肝、 腎功正常，粒缺持續(xù)期三7天，粒缺預(yù)計恢復(fù)期 10 天，無導(dǎo)管感染，有早期骨髓抑制恢復(fù)證據(jù)，惡性 腫瘤緩解期，體溫峰值39 C,無神經(jīng)精神系統(tǒng)改變，無腹痛及病容，無休克、低氧、肺

3、炎、嚴重感 染等活動性并發(fā)癥，體力狀況 ECOG評分0-1 （附表1）, MASCC危險系數(shù)評分三21分（附表2）。局危：年齡70歲，發(fā)熱39 C,有顯著合并癥或臨床不 穩(wěn)定的表現(xiàn)（血流動力學不穩(wěn)、COPD低氧、新發(fā)腹痛、神經(jīng)系統(tǒng)改變、脫水等），比預(yù)期時間延長的 嚴重粒缺（中心粒細胞三0.1 X 109/L超過7天），肌 酊清除率 30ml/min ,肝酶5倍正常上限值，未 控制住的侵襲性癌癥（白血病、淋巴瘤等），肺炎或 其他復(fù)雜感染，有導(dǎo)管感染，口腔或胃腸道黏膜炎， 體力犬況ECOG評分 1, MASCC危險系數(shù)評分 21粒缺伴發(fā)熱患者管理流程圖及時聯(lián)系患者的腫瘤科醫(yī)生， 了解患者的診治記錄

4、和目前 狀況；應(yīng)盡量避免監(jiān)測直腸溫度、栓 劑、灌腸和肌肉注射。液體管理：如果患者有膿毒血 癥的證據(jù)，應(yīng)立即進行膿毒血 癥的處理和監(jiān)測，及時液體復(fù) 蘇，不得有任何延誤。1小時內(nèi)必須啟動抗生素治口服抗生素（環(huán)丙沙 星+阿莫西林克拉維 酸鉀、環(huán)丙沙星+克 林霉素、左氧氟沙 星、莫西沙星）；若 持續(xù)48小時無發(fā) 熱，且連續(xù)2天中性 粒細胞計數(shù)呈0.5 X 109/L,無陽性感染 源，臨床穩(wěn)定，可停 用抗生素并嚴密觀如出現(xiàn)以下情況，過 入高危組（任意培養(yǎng) 陽性，有新發(fā)的癥 狀、體征，持續(xù)發(fā)熱 或3-5天內(nèi)體溫再 次升高，不耐受口服 抗生素需要靜脈用 藥者，已接受唾諾酮 類預(yù)防用藥）。升階梯策略:適應(yīng)癥無

5、復(fù)雜臨床表現(xiàn)（附表 3）,不確定有無耐 藥菌定植，既往無耐藥菌定植，耐藥菌不 是本院粒缺伴發(fā)熱患者的常見原因。藥物選擇抗假單胞菌頭抱菌素（頭抱口比的、頭抱他咤），不推薦單藥用于產(chǎn) ESBLffl菌；3-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑（特治星、舒 普深）降階梯策略:適應(yīng)癥臨床復(fù)雜表現(xiàn)，存在耐藥菌定植，有耐藥 菌感染病史或耐藥菌感染危險因素（附表 4）,耐藥菌感染是本院粒缺伴發(fā)熱的常見 原因。藥物選擇抗假單胞菌3 -內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖昔類或唾諾酮類；重癥患者選擇3-內(nèi)酰胺類中的碳氫酶烯類；覆蓋陽性耐藥菌的藥物如 萬古霉素、利奈陛胺（附表5）如果沒有確切證據(jù)，需在48小時內(nèi)停用）。抗生素方案調(diào)整明確病原菌（

6、根 據(jù)藥敏調(diào)整）如為耐藥菌（據(jù) 附表6調(diào)整）每日復(fù)查實驗室檢查、培養(yǎng)、評估對治療的反應(yīng)、發(fā)熱趨勢、感染的癥狀和體征、液體平衡、藥物毒性（肝腎功）未明確病原菌（如果經(jīng)廣譜抗生素治療4-5天仍發(fā)熱考慮經(jīng)驗性加用抗真菌藥物；如懷疑厭氧菌，考慮經(jīng)驗性加用甲硝陛）2 / 5抗生素停藥：所有培養(yǎng)陰性，沒有感染表現(xiàn)，粒缺恢復(fù)。粒缺伴發(fā)熱患者管理流程圖7 / 5附表1 ECOG分級別012345體力狀態(tài)活動能力完全正常，與起病前無差異能自由走動及從事輕體力活動，包括一般家務(wù)和辦公室工作能自由走動及生活自理，喪失工作能力，日間不少于一半時間可起床活動生活僅能部分自理，日間大于一半時間需要臥床或輪椅臥床不起，生活

7、不能自理死亡附表2癌癥患者支持治療的多國協(xié)彳隹fi織危險系數(shù)評分（MASCC評分）（最高26分）變量評分疾病負擔：5無或輕微癥狀3中等癥狀0嚴重癥狀5無低血壓（收縮壓 >90mmHg ）4無 COPD4實體腫瘤或既往無真菌感染的淋巴瘤3無脫水表現(xiàn)3門診患者（剛開始發(fā)熱時）2年齡<60歲附表3復(fù)雜臨床感染的危險因素1 .休克、血流動力學不穩(wěn)定、低血壓、感覺喪失2 .局灶性感染（肺炎、腸炎、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染）3 .住院4 .長期和嚴重營養(yǎng)不良5 .并發(fā)癥（出血、脫水、器官衰竭、慢性?。? .高齡（60歲以上）附表4粒缺伴發(fā)熱患者耐藥菌感染的危險因素1 .患者先前有耐藥病原體定植或感

8、染，尤其是：產(chǎn)ESBL或產(chǎn)碳氫霉烯酶腸桿菌；耐藥非發(fā)酵菌如銅綠、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌；MRSA;耐萬古霉素腸球菌2 .先前接觸過廣譜抗菌藥（尤其是三代頭抱、唾諾酮類）3 .重癥疾?。ㄍ砥谀[瘤、膿毒血癥、肺炎）4 .院內(nèi)感染5 .長期和（或）反復(fù)住院6 .使用導(dǎo)尿管7 .老年患者8 .留置重癥監(jiān)護病房附表5需聯(lián)合抗陽性菌藥物的情況血流動力學不穩(wěn)定或有其他嚴重血流感染證據(jù)X線影像學確診的肺炎在最終鑒定結(jié)果集藥敏實驗結(jié)果報告前，血培養(yǎng)提示革蘭陽性菌臨床懷疑有導(dǎo)管相關(guān)嚴重感染任何部位的皮膚軟組織感染MASA、耐萬古霉素腸球菌或耐青霉素肺炎鏈球菌定植預(yù)防性應(yīng)用氟唾諾酮藥物或經(jīng)驗性應(yīng)用頭抱他咤時出現(xiàn)嚴重黏膜炎附表6多重耐藥菌感染的藥物選擇耐藥菌治療藥物耐碳氫酶烯類抗生素腸球菌耐B