《醫(yī)療社會保險》

1、精選課件精選課件第一節(jié)第一節(jié) 醫(yī)療社會保險概述醫(yī)療社會保險概述r 醫(yī)療社會保險，是國家立醫(yī)療社會保險，是國家立法通過強(qiáng)制性社會保險原則法通過強(qiáng)制性社會保險原則和方法籌集醫(yī)療資金，當(dāng)法和方法籌集醫(yī)療資金，當(dāng)法定范圍內(nèi)的社會成員患病時定范圍內(nèi)的社會成員患病時為其提供醫(yī)療費(fèi)用幫助的社為其提供醫(yī)療費(fèi)用幫助的社會保險項目。會保險項目。精選課件r 醫(yī)療社會保險的特征醫(yī)療社會保險的特征r 保障對象的普遍性保障對象的普遍性r 管理的復(fù)雜性管理的復(fù)雜性r 與其他保險項目的交叉性與其他保險項目的交叉性r 醫(yī)療社會保險費(fèi)用的不確定性醫(yī)療社會保險費(fèi)用的不確定性精選課件社會醫(yī)療保險模式社會醫(yī)療保險模式商業(yè)保險模式商業(yè)保

2、險模式國家醫(yī)療保險模式國家醫(yī)療保險模式 儲蓄醫(yī)療保險模式儲蓄醫(yī)療保險模式醫(yī)療保險制度的模式醫(yī)療保險制度的模式精選課件社會醫(yī)療保險模式社會醫(yī)療保險模式r 社會醫(yī)療保險模式社會醫(yī)療保險模式：是國家通過立法：是國家通過立法形式強(qiáng)制實施，其醫(yī)療保險基金主要是形式強(qiáng)制實施，其醫(yī)療保險基金主要是由雇主和雇員繳納，政府酌情補(bǔ)貼，建由雇主和雇員繳納，政府酌情補(bǔ)貼，建立社會醫(yī)療保險基金，支付雇員（有時立社會醫(yī)療保險基金，支付雇員（有時可包括其家屬）醫(yī)療費(fèi)用的一種醫(yī)療?？砂ㄆ浼覍伲┽t(yī)療費(fèi)用的一種醫(yī)療保險模式。險模式。r 代表性國家有德國、日本、法國等。代表性國家有德國、日本、法國等。精選課件r 社會醫(yī)療保險模式

3、的特點(diǎn)：社會醫(yī)療保險模式的特點(diǎn)：r 通過立法形式強(qiáng)制社會成員參加社會通過立法形式強(qiáng)制社會成員參加社會醫(yī)療保險。醫(yī)療保險。r 醫(yī)療保險基金由國家、雇主和個人提醫(yī)療保險基金由國家、雇主和個人提供。供。r 醫(yī)療保險基金由醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管醫(yī)療保險基金由醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理和使用，不以盈利為目的。理和使用，不以盈利為目的。r 基金管理采用現(xiàn)收現(xiàn)付制，一般不會基金管理采用現(xiàn)收現(xiàn)付制，一般不會有積累。有積累。 精選課件r 社會醫(yī)療保險模式的優(yōu)點(diǎn)在于：社會醫(yī)療保險模式的優(yōu)點(diǎn)在于：r 體現(xiàn)了互助共濟(jì)、風(fēng)險分擔(dān)的社保精體現(xiàn)了互助共濟(jì)、風(fēng)險分擔(dān)的社保精神；神；r 醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)對醫(yī)藥服務(wù)提供方有制醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)對醫(yī)藥

4、服務(wù)提供方有制約作用，可以監(jiān)督醫(yī)藥服務(wù)提供方提供約作用，可以監(jiān)督醫(yī)藥服務(wù)提供方提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。精選課件r 社會醫(yī)療保險模式的缺點(diǎn)：社會醫(yī)療保險模式的缺點(diǎn)： r 由于這種模式實行現(xiàn)收現(xiàn)付，只追求由于這種模式實行現(xiàn)收現(xiàn)付，只追求當(dāng)年平衡，沒有縱向積累，不能解決代當(dāng)年平衡，沒有縱向積累，不能解決代際之間醫(yī)療保險費(fèi)用負(fù)擔(dān)的轉(zhuǎn)移問題，際之間醫(yī)療保險費(fèi)用負(fù)擔(dān)的轉(zhuǎn)移問題，隨著人口老齡化社會的到來，這種矛盾隨著人口老齡化社會的到來，這種矛盾將日趨尖銳。將日趨尖銳。精選課件德國德國國家疾病保險法國家疾病保險法工業(yè)事故保險法工業(yè)事故保險法老年人和長期殘疾保險法老年人和長期殘疾保險法失業(yè)保險法失

5、業(yè)保險法 德國是世界上第一個建立醫(yī)療保險制德國是世界上第一個建立醫(yī)療保險制度的國家。度的國家。精選課件r 德國社會醫(yī)療保險模式的特點(diǎn)是：德國社會醫(yī)療保險模式的特點(diǎn)是：r 保險金是按收入的一定比例進(jìn)行征收，而保保險金是按收入的一定比例進(jìn)行征收，而保險金的再分配與被保險者所繳納的保險費(fèi)多少險金的再分配與被保險者所繳納的保險費(fèi)多少無關(guān)，因此，無論收入多少都得到治療。參保無關(guān)，因此，無論收入多少都得到治療。參保人的配偶和子女可不付保險費(fèi)而同樣享受醫(yī)療人的配偶和子女可不付保險費(fèi)而同樣享受醫(yī)療保險待遇。保險待遇。r98%98%的民眾看病幾乎不用自己再花錢了，只是的民眾看病幾乎不用自己再花錢了，只是針對某些

6、特殊的醫(yī)療服務(wù)，民眾需要支付比例針對某些特殊的醫(yī)療服務(wù)，民眾需要支付比例不高的自付額。此外，疾病基金還在病人因病不高的自付額。此外，疾病基金還在病人因病不能工作的第不能工作的第7 7周開始，為病人支付其薪水的周開始，為病人支付其薪水的80%80%，而在前，而在前6 6周內(nèi)雇主必須支付全額薪水。周內(nèi)雇主必須支付全額薪水。 精選課件r勞動者、企業(yè)主、國家一起籌集保險金，體勞動者、企業(yè)主、國家一起籌集保險金，體現(xiàn)了企業(yè)向家庭、資本家向工人的所得轉(zhuǎn)移。現(xiàn)了企業(yè)向家庭、資本家向工人的所得轉(zhuǎn)移。r在保險金的使用上，是由發(fā)病率低向發(fā)病率在保險金的使用上，是由發(fā)病率低向發(fā)病率高的地區(qū)的所得轉(zhuǎn)移。高的地區(qū)的所得

7、轉(zhuǎn)移。r對于月收入低于對于月收入低于61O61O馬克馬克的工人，保險費(fèi)全部的工人，保險費(fèi)全部由雇主承擔(dān)，失業(yè)者的醫(yī)療保險金大部分由由雇主承擔(dān)，失業(yè)者的醫(yī)療保險金大部分由勞動部門負(fù)擔(dān)。勞動部門負(fù)擔(dān)。1818歲以下無收入者以及家庭歲以下無收入者以及家庭收入低于一定數(shù)額的，可以免交某些項目的收入低于一定數(shù)額的，可以免交某些項目的自付費(fèi)用。自付費(fèi)用。 精選課件r 德國的社會醫(yī)療保險制度的優(yōu)缺點(diǎn)：德國的社會醫(yī)療保險制度的優(yōu)缺點(diǎn)：r 優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：調(diào)動了社會各方財力，保證了高質(zhì)調(diào)動了社會各方財力，保證了高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，為不同人群提供了更多選擇，量的醫(yī)療服務(wù)，為不同人群提供了更多選擇，達(dá)到了社會收入再分配。

8、達(dá)到了社會收入再分配。r 缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：由于規(guī)章制度的不完善和傳統(tǒng)習(xí)慣由于規(guī)章制度的不完善和傳統(tǒng)習(xí)慣勢力的影響，其在控制總費(fèi)用方面的效果不勢力的影響，其在控制總費(fèi)用方面的效果不太理想。（德國按住院日給醫(yī)院付費(fèi)，刺激太理想。（德國按住院日給醫(yī)院付費(fèi)，刺激醫(yī)院延長病人住院時間，平均病人住院天數(shù)醫(yī)院延長病人住院時間，平均病人住院天數(shù)為日，而美國只有為日，而美國只有7 7日）日）精選課件r啟示：近年來，德國出現(xiàn)了人口老齡化帶來的啟示：近年來，德國出現(xiàn)了人口老齡化帶來的醫(yī)療保險資金危機(jī)，這給我國也敲響了警鐘。醫(yī)療保險資金危機(jī)，這給我國也敲響了警鐘。r作為發(fā)展中國家，假如現(xiàn)在不進(jìn)行醫(yī)療保險基作為發(fā)展中國家，

9、假如現(xiàn)在不進(jìn)行醫(yī)療保險基金的預(yù)籌積累，將來醫(yī)療保險基金必然會發(fā)生金的預(yù)籌積累，將來醫(yī)療保險基金必然會發(fā)生支付困難。支付困難。r并且與德國相同，我國也面臨著醫(yī)療費(fèi)用增長并且與德國相同，我國也面臨著醫(yī)療費(fèi)用增長過快的問題。必須建立有效的費(fèi)用制約機(jī)制，過快的問題。必須建立有效的費(fèi)用制約機(jī)制，控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，杜絕浪費(fèi)?？刂漆t(yī)療費(fèi)用的過快增長，杜絕浪費(fèi)。 精選課件商業(yè)保險模式商業(yè)保險模式r 商業(yè)保險模式商業(yè)保險模式：完全采用市場機(jī)制來運(yùn)轉(zhuǎn)。完全采用市場機(jī)制來運(yùn)轉(zhuǎn)。r 醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險，都作為商品投入保險醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險，都作為商品投入保險市場和醫(yī)療服務(wù)市場。市場和醫(yī)療服務(wù)市場。r 投保人有較

10、大的選擇權(quán)，可以根據(jù)自己的需投保人有較大的選擇權(quán)，可以根據(jù)自己的需求獲得不同層次的醫(yī)療保健服務(wù)。求獲得不同層次的醫(yī)療保健服務(wù)。r 大多數(shù)醫(yī)療保險服務(wù)機(jī)構(gòu)都是以盈利為目的大多數(shù)醫(yī)療保險服務(wù)機(jī)構(gòu)都是以盈利為目的的私立醫(yī)院。的私立醫(yī)院。r 美國是實施商業(yè)保險模式的典型代表。美國是實施商業(yè)保險模式的典型代表。精選課件r 商業(yè)保險模式的特點(diǎn)商業(yè)保險模式的特點(diǎn)：參保自由，靈：參保自由，靈活多樣，保障項目與質(zhì)量隨保費(fèi)增加而活多樣，保障項目與質(zhì)量隨保費(fèi)增加而增大，有錢買高檔的，沒錢買低檔的，增大，有錢買高檔的，沒錢買低檔的，適合多層次需求。適合多層次需求。 精選課件r 美國的商業(yè)醫(yī)療保險：美國的商業(yè)醫(yī)療保險：

11、美國的醫(yī)療保美國的醫(yī)療保險體系是世界上以市場為主導(dǎo)的醫(yī)療保險體系是世界上以市場為主導(dǎo)的醫(yī)療保障體系之一，其醫(yī)療保障大體上可以分障體系之一，其醫(yī)療保障大體上可以分為三類：私人醫(yī)療保險、社會醫(yī)療保險為三類：私人醫(yī)療保險、社會醫(yī)療保險及社會福利型醫(yī)療服務(wù)。及社會福利型醫(yī)療服務(wù)。r 私人醫(yī)療保險又大致可以分為三個部私人醫(yī)療保險又大致可以分為三個部分：分：(1)(1)藍(lán)十字或藍(lán)盾組織開辦的醫(yī)療保藍(lán)十字或藍(lán)盾組織開辦的醫(yī)療保險；險；(2)(2)私立或商業(yè)保險公司的醫(yī)療保險；私立或商業(yè)保險公司的醫(yī)療保險；(3)(3)健康維護(hù)組織等預(yù)付型醫(yī)療保險計劃。健康維護(hù)組織等預(yù)付型醫(yī)療保險計劃。精選課件r 社會醫(yī)療保險

12、則采用醫(yī)療照顧制社會醫(yī)療保險則采用醫(yī)療照顧制和醫(yī)療資助制兩種模式，前者主要針和醫(yī)療資助制兩種模式，前者主要針對年滿對年滿6565歲的老年人，后者則主要?dú)q的老年人，后者則主要針對年齡小于針對年齡小于2121歲的人及一部分老歲的人及一部分老年人和殘疾人。年人和殘疾人。精選課件r 美國的商業(yè)醫(yī)療保險制度的優(yōu)點(diǎn)：美國的商業(yè)醫(yī)療保險制度的優(yōu)點(diǎn)：r 通過供需雙方的博弈，最大限度地滿足人們通過供需雙方的博弈，最大限度地滿足人們的不同消費(fèi)需求；的不同消費(fèi)需求；r 實行強(qiáng)有力的管制，醫(yī)療質(zhì)量安全方面有較實行強(qiáng)有力的管制，醫(yī)療質(zhì)量安全方面有較好的保證。好的保證。r 另外，將新技術(shù)、新設(shè)備的研發(fā)成本計入生另外，將新

13、技術(shù)、新設(shè)備的研發(fā)成本計入生產(chǎn)成本，將醫(yī)療行為與經(jīng)濟(jì)利益、處罰機(jī)制和產(chǎn)成本，將醫(yī)療行為與經(jīng)濟(jì)利益、處罰機(jī)制和誠信制度掛鉤，極大地促進(jìn)了醫(yī)療技術(shù)水平和誠信制度掛鉤，極大地促進(jìn)了醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量的提高。服務(wù)質(zhì)量的提高。精選課件r 美國的商業(yè)醫(yī)療保險制度的缺點(diǎn)：美國的商業(yè)醫(yī)療保險制度的缺點(diǎn)：r 市場化帶來服務(wù)和保險的不公平，醫(yī)院會排市場化帶來服務(wù)和保險的不公平，醫(yī)院會排斥無力承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的病人，保險公司會通過提斥無力承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的病人，保險公司會通過提高保費(fèi)排斥高發(fā)病率普通人群。高保費(fèi)排斥高發(fā)病率普通人群。r 醫(yī)療服務(wù)不平等現(xiàn)象鑄成了嚴(yán)重的社會問題，醫(yī)療服務(wù)不平等現(xiàn)象鑄成了嚴(yán)重的社會問題，現(xiàn)在美國

14、沒有任何醫(yī)療保險的人數(shù)已達(dá)到現(xiàn)在美國沒有任何醫(yī)療保險的人數(shù)已達(dá)到 37003700萬人，萬人，1/31/3的無保險者是年齡未滿的無保險者是年齡未滿1818歲的未成年歲的未成年人，還有人，還有1818的是年齡在的是年齡在19192424歲的年輕人。歲的年輕人。精選課件r 美國的商業(yè)醫(yī)療保險制度的缺點(diǎn)：美國的商業(yè)醫(yī)療保險制度的缺點(diǎn)：r 同時，醫(yī)院和醫(yī)生的收入與服務(wù)量直接掛鉤，同時，醫(yī)院和醫(yī)生的收入與服務(wù)量直接掛鉤，使其增加開使其增加開“大處方大處方”、“大檢查大檢查”的動機(jī)。的動機(jī)。因此美國的醫(yī)療成本非常昂貴，人均醫(yī)療費(fèi)用因此美國的醫(yī)療成本非常昂貴，人均醫(yī)療費(fèi)用每年約每年約50005000美元，總

15、的醫(yī)療費(fèi)用占國內(nèi)生產(chǎn)總美元，總的醫(yī)療費(fèi)用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的值的14%14%，是世界最高的。，是世界最高的。r 因此，美國的健康保險制度是世界上代價最因此，美國的健康保險制度是世界上代價最昂貴的制度。醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用及其在國民生產(chǎn)昂貴的制度。醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用及其在國民生產(chǎn)總值中所占比例、人均費(fèi)用都遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他任總值中所占比例、人均費(fèi)用都遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他任何國家。何國家。精選課件r啟示：美國的經(jīng)驗表明，將醫(yī)生收入與啟示：美國的經(jīng)驗表明，將醫(yī)生收入與市場掛鉤是產(chǎn)生各類問題的根源。市場掛鉤是產(chǎn)生各類問題的根源。r我們一方面應(yīng)該汲取美國的旨在刺激醫(yī)我們一方面應(yīng)該汲取美國的旨在刺激醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的成功經(jīng)驗，探索對提供

16、合療服務(wù)質(zhì)量的成功經(jīng)驗，探索對提供合理而及時的服務(wù)給予獎勵的制度；理而及時的服務(wù)給予獎勵的制度；r另一方面，應(yīng)該建立健全各類監(jiān)管機(jī)制。另一方面，應(yīng)該建立健全各類監(jiān)管機(jī)制。 精選課件國家醫(yī)療保險模式國家醫(yī)療保險模式r 國家醫(yī)療保險模式國家醫(yī)療保險模式：亦稱政府醫(yī)療保險模：亦稱政府醫(yī)療保險模式，這種模式是由政府直接創(chuàng)辦醫(yī)療保險事式，這種模式是由政府直接創(chuàng)辦醫(yī)療保險事業(yè)，通過稅收形式籌集醫(yī)療保險基金，政府業(yè)，通過稅收形式籌集醫(yī)療保險基金，政府撥款給公立醫(yī)院，醫(yī)院直接向居民提供免費(fèi)撥款給公立醫(yī)院，醫(yī)院直接向居民提供免費(fèi)或低價收費(fèi)的服務(wù)?；虻蛢r收費(fèi)的服務(wù)。r 主要國家有：英國、瑞典、愛爾蘭、丹麥主要國家

17、有：英國、瑞典、愛爾蘭、丹麥等國。等國。精選課件r 國家保險模式的特點(diǎn)國家保險模式的特點(diǎn)：r 醫(yī)療保險基金絕大部分來源于國家財醫(yī)療保險基金絕大部分來源于國家財政預(yù)算，政府可根據(jù)資金投入量來控制政預(yù)算，政府可根據(jù)資金投入量來控制醫(yī)療費(fèi)用總量。醫(yī)療費(fèi)用總量。r 保險內(nèi)容覆蓋所有必需的醫(yī)療服務(wù)。保險內(nèi)容覆蓋所有必需的醫(yī)療服務(wù)。r 衛(wèi)生資源的配置具有較強(qiáng)的計劃性，衛(wèi)生資源的配置具有較強(qiáng)的計劃性，市場機(jī)制對其基本不起調(diào)節(jié)作用。市場機(jī)制對其基本不起調(diào)節(jié)作用。精選課件r 國家醫(yī)療保險模式主要局限：國家醫(yī)療保險模式主要局限：r 醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是公立醫(yī)院，缺乏競爭性，因醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是公立醫(yī)院，缺乏競爭性，因而缺乏活力

18、，衛(wèi)生資源配置效率低下，難以而缺乏活力，衛(wèi)生資源配置效率低下，難以滿足國民不斷增長的醫(yī)療需求；滿足國民不斷增長的醫(yī)療需求；r 由于供需雙方缺乏費(fèi)用意識，醫(yī)療消費(fèi)水由于供需雙方缺乏費(fèi)用意識，醫(yī)療消費(fèi)水平過高，政府財政不堪重負(fù)。平過高，政府財政不堪重負(fù)。 精選課件r 英國的國家醫(yī)療保險：英國的國家醫(yī)療保險：該模式是典型的全民該模式是典型的全民福利型醫(yī)療體制模式，所有合法居民，哪怕是福利型醫(yī)療體制模式，所有合法居民，哪怕是外國人，都可以在指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受基本上外國人，都可以在指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受基本上免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。r該模式主要由政府提供醫(yī)療保健，醫(yī)療費(fèi)用該模式主要由政府提供醫(yī)療保健

19、，醫(yī)療費(fèi)用80%80%來自財政，一小部分來自財政，一小部分( (大約大約12%)12%)來自國家保來自國家保險基金險基金( (類似于我國的社會保險基金，主要負(fù)責(zé)類似于我國的社會保險基金，主要負(fù)責(zé)失業(yè)保險和養(yǎng)老保險失業(yè)保險和養(yǎng)老保險) )，還有一小部分來自向病，還有一小部分來自向病人收費(fèi)。公立醫(yī)療系統(tǒng)提供的服務(wù)覆蓋人收費(fèi)。公立醫(yī)療系統(tǒng)提供的服務(wù)覆蓋9999的的國民，私營醫(yī)療作為補(bǔ)充，服務(wù)對象是收入高、國民，私營醫(yī)療作為補(bǔ)充，服務(wù)對象是收入高、要求高的人群。要求高的人群。精選課件r英國實行的是三級醫(yī)療保健體系英國實行的是三級醫(yī)療保健體系r社區(qū)醫(yī)療保健體系是整個系統(tǒng)的社區(qū)醫(yī)療保健體系是整個系統(tǒng)的“守

20、門人守門人”，全科醫(yī)師不隸屬政府部門，政府衛(wèi)生部門向他全科醫(yī)師不隸屬政府部門，政府衛(wèi)生部門向他們購買大眾的初級保健服務(wù)。每個居民需指定們購買大眾的初級保健服務(wù)。每個居民需指定一位全科醫(yī)師作為自己的家庭醫(yī)師。一位全科醫(yī)師作為自己的家庭醫(yī)師。r患者想到二級醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，需持有全科患者想到二級醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，需持有全科醫(yī)師的轉(zhuǎn)診單。若患者病情較重或較疑難，二醫(yī)師的轉(zhuǎn)診單。若患者病情較重或較疑難，二級醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)會將患者轉(zhuǎn)到三級醫(yī)院治療，級醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)會將患者轉(zhuǎn)到三級醫(yī)院治療，r三級醫(yī)院由專家提供臨床某專業(yè)內(nèi)復(fù)雜疑難問三級醫(yī)院由專家提供臨床某專業(yè)內(nèi)復(fù)雜疑難問題的服務(wù)，不負(fù)責(zé)一般的診療。題的服務(wù)，

21、不負(fù)責(zé)一般的診療。 精選課件r 優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：能合理利用衛(wèi)生資源。覆蓋面廣能合理利用衛(wèi)生資源。覆蓋面廣和基本免費(fèi)的特性，保障了和基本免費(fèi)的特性，保障了“人人享有人人享有初級衛(wèi)生保健初級衛(wèi)生保健”的公平性，同時降低了的公平性，同時降低了衛(wèi)生總費(fèi)用。衛(wèi)生總費(fèi)用。 精選課件r 缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：該體系保健資金的很大一部分用于維該體系保健資金的很大一部分用于維持龐大的醫(yī)護(hù)體系，真正用到病人身上的費(fèi)用持龐大的醫(yī)護(hù)體系，真正用到病人身上的費(fèi)用不到總數(shù)的不到總數(shù)的4040。r免費(fèi)醫(yī)療制度使公立醫(yī)院幾乎沒有什么經(jīng)濟(jì)效免費(fèi)醫(yī)療制度使公立醫(yī)院幾乎沒有什么經(jīng)濟(jì)效益，醫(yī)護(hù)人員的工資待遇不高導(dǎo)致積極性低下，益，醫(yī)護(hù)人員的工資待

22、遇不高導(dǎo)致積極性低下，病人得不到及時的醫(yī)療服務(wù)。病人得不到及時的醫(yī)療服務(wù)。r據(jù)英國皇家醫(yī)學(xué)會調(diào)查，需要住院的慢性病人據(jù)英國皇家醫(yī)學(xué)會調(diào)查，需要住院的慢性病人中有中有6565的病人至少要等一個月的時間才能入的病人至少要等一個月的時間才能入院，院，3030的病人需要等半年，的病人需要等半年，5 5的病人需要的病人需要等一年半以上。因此，服務(wù)質(zhì)量問題在這種免等一年半以上。因此，服務(wù)質(zhì)量問題在這種免費(fèi)的醫(yī)療制度模式中尤為突出。費(fèi)的醫(yī)療制度模式中尤為突出。精選課件r 啟示：我國目前仍實行三級醫(yī)療體系，啟示：我國目前仍實行三級醫(yī)療體系，正面臨著體系的改革和完善、公立醫(yī)院的正面臨著體系的改革和完善、公立醫(yī)院

23、的改制、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分類管理等問題。改制、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分類管理等問題。r 要使社區(qū)醫(yī)生切實起到守門員的作用，要使社區(qū)醫(yī)生切實起到守門員的作用，要使非營利醫(yī)院切實地保持非營利特性，要使非營利醫(yī)院切實地保持非營利特性，從而建立合理利用資源的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，這一從而建立合理利用資源的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，這一切都需要配套政策的支持，這方面，該模切都需要配套政策的支持，這方面，該模式有諸多值得借鑒的經(jīng)驗。式有諸多值得借鑒的經(jīng)驗。 精選課件r 儲蓄醫(yī)療保險模式儲蓄醫(yī)療保險模式：是強(qiáng)制儲蓄保險：是強(qiáng)制儲蓄保險的一種形式。該模式依據(jù)法律規(guī)定，強(qiáng)的一種形式。該模式依據(jù)法律規(guī)定，強(qiáng)制性的以家庭為單位建立醫(yī)療儲蓄基金，制性的以家庭為單

24、位建立醫(yī)療儲蓄基金，并逐步積累，用以支付日后患病所需的并逐步積累，用以支付日后患病所需的醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療費(fèi)用。r 這一模式以新加坡為典型代表，目前這一模式以新加坡為典型代表，目前只有少數(shù)國家采用這種模式。只有少數(shù)國家采用這種模式。儲蓄醫(yī)療保險模式儲蓄醫(yī)療保險模式精選課件r 儲蓄醫(yī)療保險模式的特點(diǎn)儲蓄醫(yī)療保險模式的特點(diǎn)：r 通過立法，強(qiáng)制性的把個人消費(fèi)的一部分以儲通過立法，強(qiáng)制性的把個人消費(fèi)的一部分以儲蓄個人公積金的方式轉(zhuǎn)化為醫(yī)療保險基金；蓄個人公積金的方式轉(zhuǎn)化為醫(yī)療保險基金；r 它強(qiáng)調(diào)以個人責(zé)任為基礎(chǔ)、政府不負(fù)擔(dān)或少負(fù)它強(qiáng)調(diào)以個人責(zé)任為基礎(chǔ)、政府不負(fù)擔(dān)或少負(fù)擔(dān)費(fèi)用；擔(dān)費(fèi)用；r 醫(yī)療保險基金由雇主

25、和雇員分?jǐn)?，繳交率為職醫(yī)療保險基金由雇主和雇員分?jǐn)偅U交率為職工工資總額的工工資總額的4040，雇主和雇員分別繳納，雇主和雇員分別繳納18185 5和和21215 5。；。；r 所有國民都執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度，政府高所有國民都執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度，政府高級官員和一般雇員享受同樣的醫(yī)療保險服務(wù)。級官員和一般雇員享受同樣的醫(yī)療保險服務(wù)。精選課件r 儲蓄醫(yī)療保險模式的優(yōu)點(diǎn)儲蓄醫(yī)療保險模式的優(yōu)點(diǎn)：r 以個人責(zé)任為基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)個人通過積累支以個人責(zé)任為基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)個人通過積累支付部分醫(yī)療費(fèi)。付部分醫(yī)療費(fèi)。r 要求每個有收入的國民都要為其終生醫(yī)療要求每個有收入的國民都要為其終生醫(yī)療需求而儲蓄，以解決自身的

26、醫(yī)療保健費(fèi)用，需求而儲蓄，以解決自身的醫(yī)療保健費(fèi)用，從而避免代際之間轉(zhuǎn)移醫(yī)療保健費(fèi)用。從而避免代際之間轉(zhuǎn)移醫(yī)療保健費(fèi)用。 精選課件r 儲蓄醫(yī)療保險模式的缺點(diǎn)：儲蓄醫(yī)療保險模式的缺點(diǎn)：r 不能實現(xiàn)社會互助共濟(jì)、共同分擔(dān)疾病風(fēng)不能實現(xiàn)社會互助共濟(jì)、共同分擔(dān)疾病風(fēng)險；險；r 低收入人群得不到醫(yī)療保障，或難以得到低收入人群得不到醫(yī)療保障，或難以得到更好的醫(yī)療服務(wù)，難以實現(xiàn)社會公平。更好的醫(yī)療服務(wù)，難以實現(xiàn)社會公平。精選課件r 新加坡儲蓄醫(yī)療保險模式：新加坡儲蓄醫(yī)療保險模式：該醫(yī)療保該醫(yī)療保險制度包含險制度包含3 3個層次，即全民保健儲蓄個層次，即全民保健儲蓄計劃、健保雙全計劃和保健基金計劃。計劃、健保

27、雙全計劃和保健基金計劃。整個制度強(qiáng)調(diào)以個人責(zé)任為基礎(chǔ)，對整個制度強(qiáng)調(diào)以個人責(zé)任為基礎(chǔ)，對所有國民實行統(tǒng)一的醫(yī)療保健。所有國民實行統(tǒng)一的醫(yī)療保健。 精選課件r 全民保健儲蓄計劃是全民保健儲蓄計劃是強(qiáng)制性中央公積金制度強(qiáng)制性中央公積金制度的組成部分，覆蓋所有在職人口，雇主、雇員的組成部分，覆蓋所有在職人口，雇主、雇員雙方按照工資的一定比例供款建立保健儲蓄基雙方按照工資的一定比例供款建立保健儲蓄基金，用于支付投保人及其家庭成員的住院及部金，用于支付投保人及其家庭成員的住院及部分門診費(fèi)用。分門診費(fèi)用。r健保雙全計劃旨在幫助健保雙全計劃旨在幫助解決參保者大病或慢性解決參保者大病或慢性病病的醫(yī)療費(fèi)用。屬于

28、社會保險性質(zhì)，但采用自的醫(yī)療費(fèi)用。屬于社會保險性質(zhì)，但采用自愿參加原則。愿參加原則。r保健基金計劃則由政府出資設(shè)立基金，對保健基金計劃則由政府出資設(shè)立基金，對無力無力支付醫(yī)療費(fèi)的窮人支付醫(yī)療費(fèi)的窮人給予醫(yī)療補(bǔ)助。給予醫(yī)療補(bǔ)助。 精選課件r 優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：全民覆蓋，分層保障。曾被稱為世界全民覆蓋，分層保障。曾被稱為世界上最為完善的醫(yī)保制度之一?？偟膩碚f，新加上最為完善的醫(yī)保制度之一?？偟膩碚f，新加坡的國民只要擁有保健儲蓄賬戶、購買政府推坡的國民只要擁有保健儲蓄賬戶、購買政府推薦的大病保險，并選擇自己負(fù)擔(dān)得起的病房等薦的大病保險，并選擇自己負(fù)擔(dān)得起的病房等級，就不太需要為醫(yī)療費(fèi)擔(dān)心。級，就不太需要為

29、醫(yī)療費(fèi)擔(dān)心。r有利于提高個人的健康責(zé)任感，激勵人們審慎有利于提高個人的健康責(zé)任感，激勵人們審慎地利用醫(yī)療服務(wù)，盡可能減少浪費(fèi)，同時，有地利用醫(yī)療服務(wù)，盡可能減少浪費(fèi)，同時，有效地解決了老齡人口醫(yī)療保健的籌資問題，減效地解決了老齡人口醫(yī)療保健的籌資問題，減輕了政府的壓力，促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)的良性發(fā)展。輕了政府的壓力，促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)的良性發(fā)展。精選課件r 缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：由于政府規(guī)定只有在公立醫(yī)院看由于政府規(guī)定只有在公立醫(yī)院看病才能享受津貼，公立醫(yī)院總是人滿為病才能享受津貼，公立醫(yī)院總是人滿為患，病人等上三四個小時也不足為奇。患，病人等上三四個小時也不足為奇。r雇主在高額投保費(fèi)面前難免會削弱自己雇主在高額投保費(fèi)面

30、前難免會削弱自己商品的國際競爭力，而過度的儲蓄又會商品的國際競爭力，而過度的儲蓄又會導(dǎo)致醫(yī)療保障需求的減弱。導(dǎo)致醫(yī)療保障需求的減弱。 精選課件r啟示：新加坡醫(yī)療衛(wèi)生組織結(jié)構(gòu)，既不是政府啟示：新加坡醫(yī)療衛(wèi)生組織結(jié)構(gòu)，既不是政府高度集中結(jié)構(gòu)，也不是完全由營利性組織競爭高度集中結(jié)構(gòu)，也不是完全由營利性組織競爭的市場結(jié)構(gòu)，而是一個的市場結(jié)構(gòu)，而是一個融政府、市場和社會融政府、市場和社會三三方于一體的方于一體的共建型組織結(jié)構(gòu)共建型組織結(jié)構(gòu)。公私功能互補(bǔ)模。公私功能互補(bǔ)模式，值得我國借鑒。同時，新加坡規(guī)定嚴(yán)格的式，值得我國借鑒。同時，新加坡規(guī)定嚴(yán)格的病人就診逐級轉(zhuǎn)院制度，實現(xiàn)了醫(yī)療資源的合病人就診逐級轉(zhuǎn)院

31、制度，實現(xiàn)了醫(yī)療資源的合理配置，也有助于克服國內(nèi)一些大醫(yī)院、專業(yè)理配置，也有助于克服國內(nèi)一些大醫(yī)院、專業(yè)醫(yī)生看醫(yī)生看“小病小病”等資源浪費(fèi)的問題。等資源浪費(fèi)的問題。 精選課件醫(yī)療社會保險的實施方式醫(yī)療社會保險的實施方式r醫(yī)療社會保險的籌資原則及資金來源醫(yī)療社會保險的籌資原則及資金來源r醫(yī)療社會保險的籌資方式醫(yī)療社會保險的籌資方式r醫(yī)療社會保險給付項目醫(yī)療社會保險給付項目r醫(yī)療社會保險的費(fèi)用分擔(dān)方式醫(yī)療社會保險的費(fèi)用分擔(dān)方式r醫(yī)療社會保險費(fèi)的支付方式醫(yī)療社會保險費(fèi)的支付方式精選課件醫(yī)療社會保險的實施方式醫(yī)療社會保險的實施方式r醫(yī)療社會保險的籌資原則及資金來源醫(yī)療社會保險的籌資原則及資金來源r 醫(yī)

32、療社會保險的籌資原則醫(yī)療社會保險的籌資原則r 以支定收、收支平衡（現(xiàn)收現(xiàn)付）、以支定收、收支平衡（現(xiàn)收現(xiàn)付）、略有結(jié)余（有部分流動儲備基金）略有結(jié)余（有部分流動儲備基金）r 保障基本醫(yī)療需求的原則保障基本醫(yī)療需求的原則r 醫(yī)療社會保險的籌資來源醫(yī)療社會保險的籌資來源r 雇員、雇主雇員、雇主、國家、國家精選課件r 醫(yī)療社會保險的籌資方式醫(yī)療社會保險的籌資方式r 固定保險費(fèi)金額固定保險費(fèi)金額r 按工資的百分比繳納按工資的百分比繳納r 按個人收入的百分比繳納按個人收入的百分比繳納r 按區(qū)域繳納按區(qū)域繳納精選課件r 按工資的百分比繳納的優(yōu)點(diǎn)：按工資的百分比繳納的優(yōu)點(diǎn)：r 考慮了每個人的支付能力，使每個

33、人考慮了每個人的支付能力，使每個人都支付得起醫(yī)療保險費(fèi)；都支付得起醫(yī)療保險費(fèi)；r 有利于控制保險籌資與工資收入的相有利于控制保險籌資與工資收入的相對水平；對水平；r 有利于建立隨工資水平變化而相應(yīng)調(diào)有利于建立隨工資水平變化而相應(yīng)調(diào)整醫(yī)療保險籌資水平的自然調(diào)整機(jī)制。整醫(yī)療保險籌資水平的自然調(diào)整機(jī)制。r 收入再分配的意義很明顯。收入再分配的意義很明顯。精選課件r 醫(yī)療社會保險的給付項目醫(yī)療社會保險的給付項目r 醫(yī)療社會保險給付是指被保險人患病醫(yī)療社會保險給付是指被保險人患病后，醫(yī)療社會保險機(jī)構(gòu)按照事先規(guī)定后，醫(yī)療社會保險機(jī)構(gòu)按照事先規(guī)定的條件和待遇標(biāo)準(zhǔn)，向被保險人提供的條件和待遇標(biāo)準(zhǔn)，向被保險人提

34、供醫(yī)療服務(wù)或定期報銷醫(yī)療費(fèi)用，其中醫(yī)療服務(wù)或定期報銷醫(yī)療費(fèi)用，其中主要是提供醫(yī)療服務(wù)的形式主要是提供醫(yī)療服務(wù)的形式。精選課件r 醫(yī)療社會保險給付項目是指納入到醫(yī)醫(yī)療社會保險給付項目是指納入到醫(yī)療社會保險體系內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)項目。療社會保險體系內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)項目。r 預(yù)防服務(wù)、預(yù)防服務(wù)、治療服務(wù)和康復(fù)服務(wù)治療服務(wù)和康復(fù)服務(wù)r 購藥治療、購藥治療、門診治療和住院治療門診治療和住院治療精選課件r 基本醫(yī)療保險診療項目是指各種基本醫(yī)療保險診療項目是指各種醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項目和采用醫(yī)療儀器、醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項目。項目。精選課件r 基本醫(yī)療

35、保險診療項目的原則基本醫(yī)療保險診療項目的原則r 臨床診療必需、安全有效、費(fèi)用適臨床診療必需、安全有效、費(fèi)用適宜的診療項目；宜的診療項目；r 由物價部門制定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的診療由物價部門制定了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的診療項目；項目；r 由醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)為參保人員提供的由醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)為參保人員提供的醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項目。醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項目。精選課件r 這些原則包含了以下幾方面的內(nèi)涵：這些原則包含了以下幾方面的內(nèi)涵：r 明確診療項目的范圍明確診療項目的范圍r 醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項目醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項目r 如體現(xiàn)如體現(xiàn)醫(yī)療勞務(wù)醫(yī)療勞務(wù)的診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、的診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、化驗費(fèi)等；麻醉費(fèi)、化驗費(fèi)等；r 體現(xiàn)體現(xiàn)護(hù)理

36、人員護(hù)理人員勞務(wù)的護(hù)理費(fèi)、注射勞務(wù)的護(hù)理費(fèi)、注射費(fèi)等；費(fèi)等；r 不包括一些不包括一些非醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)非醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)，如護(hù)，如護(hù)工、餐飲等生活服務(wù)。工、餐飲等生活服務(wù)。精選課件r 明確診療項目的范圍明確診療項目的范圍r 采用醫(yī)療儀器、設(shè)備和醫(yī)用材料進(jìn)行采用醫(yī)療儀器、設(shè)備和醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項目的診斷、治療項目r 如如與檢驗有關(guān)的化驗儀器與檢驗有關(guān)的化驗儀器，B B超、超、CTCT等診斷設(shè)備；等診斷設(shè)備；r 各種輸液、導(dǎo)管、人工器官等各種輸液、導(dǎo)管、人工器官等醫(yī)用材醫(yī)用材料料等；等；r 一些一些非診斷、治療用途的儀器設(shè)備和非診斷、治療用途的儀器設(shè)備和材料材料不屬于診療項目的范圍，如用于不屬于診

37、療項目的范圍，如用于醫(yī)院管理的儀器設(shè)備、改善生活環(huán)境醫(yī)院管理的儀器設(shè)備、改善生活環(huán)境的服務(wù)設(shè)施等。的服務(wù)設(shè)施等。精選課件r 醫(yī)療社會保險的費(fèi)用分擔(dān)方式醫(yī)療社會保險的費(fèi)用分擔(dān)方式r 醫(yī)療社會保險費(fèi)用分擔(dān)，是指醫(yī)療社醫(yī)療社會保險費(fèi)用分擔(dān)，是指醫(yī)療社會保險投保人，在接受醫(yī)療服務(wù)的同時會保險投保人，在接受醫(yī)療服務(wù)的同時自付部分醫(yī)療費(fèi)的作法。自付部分醫(yī)療費(fèi)的作法。精選課件r 醫(yī)療社會保險的費(fèi)用分擔(dān)方式醫(yī)療社會保險的費(fèi)用分擔(dān)方式r 定額自付定額自付：（每次門診或住院都自：（每次門診或住院都自付費(fèi)用付費(fèi)用）r 共付保險：（比例共擔(dān)共付保險：（比例共擔(dān)- -當(dāng)自付比例當(dāng)自付比例達(dá)到達(dá)到25%25%時，總費(fèi)用明

38、顯降低）時，總費(fèi)用明顯降低）r 扣除保險：（部分自付：起付線）扣除保險：（部分自付：起付線）r 限額保險：（最高支付限額，封頂限額保險：（最高支付限額，封頂線）線）精選課件r 醫(yī)療社會保險費(fèi)的支付方式醫(yī)療社會保險費(fèi)的支付方式雇主雇主消費(fèi)者消費(fèi)者醫(yī)保機(jī)構(gòu)醫(yī)保機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療服務(wù)提供者提供者保費(fèi)保費(fèi)保費(fèi)保費(fèi)服務(wù)服務(wù)自付費(fèi)自付費(fèi)費(fèi)用支付費(fèi)用支付精選課件r 醫(yī)療社會保險費(fèi)的支付方式醫(yī)療社會保險費(fèi)的支付方式r 后付制后付制r 按服務(wù)項目付費(fèi)（服務(wù)項目、服務(wù)按服務(wù)項目付費(fèi)（服務(wù)項目、服務(wù)數(shù)量）數(shù)量）r 優(yōu)點(diǎn)：操作方便，管理費(fèi)用低，適優(yōu)點(diǎn)：操作方便，管理費(fèi)用低，適用范圍較廣，適用于門診醫(yī)療服務(wù)，用范圍較廣，

39、適用于門診醫(yī)療服務(wù)，尤其是大醫(yī)院的門診服務(wù)。尤其是大醫(yī)院的門診服務(wù)。r 缺點(diǎn)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往以過度醫(yī)療服缺點(diǎn)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往以過度醫(yī)療服務(wù)和誘導(dǎo)需求來增加收入。會出現(xiàn)務(wù)和誘導(dǎo)需求來增加收入。會出現(xiàn)醫(yī)患聯(lián)合作假欺騙醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)。醫(yī)患聯(lián)合作假欺騙醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)。精選課件r 醫(yī)療社會保險費(fèi)的支付方式醫(yī)療社會保險費(fèi)的支付方式r 預(yù)付制預(yù)付制r 總額預(yù)付制（年度預(yù)算總額）總額預(yù)付制（年度預(yù)算總額）r 優(yōu)點(diǎn)：醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)優(yōu)點(diǎn)：醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)有高度的控制權(quán)；管理成本低。機(jī)構(gòu)有高度的控制權(quán)；管理成本低。r 缺點(diǎn)：醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)缺點(diǎn)：醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)會大打折扣；確定預(yù)算總額有一定會

40、大打折扣；確定預(yù)算總額有一定的難度；弱化了市場作用，影響醫(yī)的難度；弱化了市場作用，影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行效率。療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行效率。精選課件r 預(yù)付制預(yù)付制r 按人頭付費(fèi)（服務(wù)的人數(shù)和規(guī)定的收按人頭付費(fèi)（服務(wù)的人數(shù)和規(guī)定的收費(fèi)定額）費(fèi)定額）r 優(yōu)點(diǎn)：費(fèi)用控制能力極強(qiáng)，而且管理優(yōu)點(diǎn)：費(fèi)用控制能力極強(qiáng)，而且管理成本很低，操作簡便。成本很低，操作簡便。r 缺點(diǎn)：弱化了市場作用，缺點(diǎn)：弱化了市場作用，可能會出現(xiàn)可能會出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)積極性下降的情況，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)積極性下降的情況，導(dǎo)致服務(wù)量不足，服務(wù)質(zhì)量下降等。導(dǎo)致服務(wù)量不足，服務(wù)質(zhì)量下降等。精選課件r按病種付費(fèi)按病種付費(fèi)r 優(yōu)點(diǎn)：支付標(biāo)準(zhǔn)相對更科學(xué)，

41、極大地優(yōu)點(diǎn)：支付標(biāo)準(zhǔn)相對更科學(xué)，極大地遏制了醫(yī)療費(fèi)用上漲，患者的利益可得遏制了醫(yī)療費(fèi)用上漲，患者的利益可得到較好的保障；醫(yī)院在標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)提供服務(wù)，到較好的保障；醫(yī)院在標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)提供服務(wù)，迫使其提高服務(wù)效率，增進(jìn)了醫(yī)療技術(shù)迫使其提高服務(wù)效率，增進(jìn)了醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步。進(jìn)步。r 缺點(diǎn)：醫(yī)院為減少病人的實際住院日，缺點(diǎn)：醫(yī)院為減少病人的實際住院日，增加了門診服務(wù)，導(dǎo)致門診費(fèi)用上漲，增加了門診服務(wù)，導(dǎo)致門診費(fèi)用上漲，醫(yī)療服務(wù)的總費(fèi)用并未得到有效控制；醫(yī)療服務(wù)的總費(fèi)用并未得到有效控制；醫(yī)院不愿收治危重病人；管理成本極高，醫(yī)院不愿收治危重病人；管理成本極高，審查工作量大。審查工作量大。精選課件我國醫(yī)療社會保險現(xiàn)狀我國醫(yī)

42、療社會保險現(xiàn)狀精選課件現(xiàn)行城鎮(zhèn)醫(yī)療社會保險制度的基現(xiàn)行城鎮(zhèn)醫(yī)療社會保險制度的基本框架本框架r 19981998年年1212月月1414日頒布了日頒布了國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定職工基本醫(yī)療保險制度的決定，決定在全國，決定在全國范圍內(nèi)進(jìn)行范圍內(nèi)進(jìn)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革。r 把過去由把過去由國家和企業(yè)包攬的福利型的公費(fèi)、勞國家和企業(yè)包攬的福利型的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度保醫(yī)療制度，改為，改為費(fèi)用由用人單位和職工雙方費(fèi)用由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)的、社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合共同負(fù)擔(dān)的、社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的社的社會管理的職工基本醫(yī)療保險

43、制度。會管理的職工基本醫(yī)療保險制度。精選課件醫(yī)醫(yī)療療保保險險的的覆覆蓋蓋范范圍圍城鎮(zhèn)企業(yè)城鎮(zhèn)企業(yè)機(jī)關(guān)機(jī)關(guān)事業(yè)單位事業(yè)單位社會團(tuán)體社會團(tuán)體民辦非企業(yè)單位民辦非企業(yè)單位國有企業(yè)國有企業(yè)集體企業(yè)集體企業(yè)外商投資企業(yè)外商投資企業(yè)私營企業(yè)私營企業(yè) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員及其從業(yè)人員是否參加基本醫(yī)療保險，由各省、是否參加基本醫(yī)療保險，由各省、自治區(qū)、直轄市人民政府決定。自治區(qū)、直轄市人民政府決定。精選課件r 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌范圍：統(tǒng)籌層次原則基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌范圍：統(tǒng)籌層次原則上為地市級，確有困難可以以縣為統(tǒng)籌上為地市級，確有困難可以以縣為統(tǒng)

44、籌單位，京津滬實行全市統(tǒng)籌。單位，京津滬實行全市統(tǒng)籌。r 統(tǒng)籌地區(qū)的統(tǒng)籌地區(qū)的社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基金的統(tǒng)負(fù)責(zé)基金的統(tǒng)一征繳、使用和管理，保證基金的足額一征繳、使用和管理，保證基金的足額征繳、合理使用和及時支付。征繳、合理使用和及時支付。精選課件r基本醫(yī)療保險基金實行財政專戶管理；基本醫(yī)療保險基金實行財政專戶管理；r統(tǒng)籌基金要做到以收定支，收支平衡；統(tǒng)籌基金要做到以收定支，收支平衡；r社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)不能從基社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費(fèi)不能從基金中提取，由各地財政預(yù)算解決；金中提取，由各地財政預(yù)算解決；r建立健全社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)預(yù)決算制度、建立健全社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)預(yù)決算制度、財

45、務(wù)會計制度和審計制度。財務(wù)會計制度和審計制度。r統(tǒng)籌地區(qū)要設(shè)立基本醫(yī)療保險社會監(jiān)督統(tǒng)籌地區(qū)要設(shè)立基本醫(yī)療保險社會監(jiān)督組織，加強(qiáng)社會監(jiān)督。組織，加強(qiáng)社會監(jiān)督。社?；鸬墓芾砩绫；鸬墓芾砭x課件r 實現(xiàn)基本醫(yī)療保險管理的屬地化、服務(wù)實現(xiàn)基本醫(yī)療保險管理的屬地化、服務(wù)的社會化。所有單位及其職工都要按照的社會化。所有單位及其職工都要按照屬地管理的原則，參加所在地區(qū)的基本屬地管理的原則，參加所在地區(qū)的基本醫(yī)療社會保險，對城鎮(zhèn)全體職工實行統(tǒng)醫(yī)療社會保險，對城鎮(zhèn)全體職工實行統(tǒng)一的制度、統(tǒng)一的政策、統(tǒng)一的待遇標(biāo)一的制度、統(tǒng)一的政策、統(tǒng)一的待遇標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)一的社會化管理。準(zhǔn)和統(tǒng)一的社會化管理。精選課件基本醫(yī)療保險

46、的水平要和中國目基本醫(yī)療保險的水平要和中國目前的生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)，前的生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)，籌資水平籌資水平要根據(jù)要根據(jù)財政財政和企業(yè)實際承受能力和企業(yè)實際承受能力確定確定基本醫(yī)療保險制度基本醫(yī)療保險制度覆蓋覆蓋所有用人單位和職工所有用人單位和職工基本醫(yī)療保險費(fèi)用由基本醫(yī)療保險費(fèi)用由單位和單位和 個人共同合理負(fù)擔(dān)個人共同合理負(fù)擔(dān) 建立醫(yī)療保險建立醫(yī)療保險 統(tǒng)籌基金：統(tǒng)籌基金： 個人賬戶：個人賬戶：精選課件由由和和共同繳納共同繳納用人單位用人單位繳費(fèi)比例繳費(fèi)比例職工工資職工工資總額的總額的6%左右左右職工個人職工個人繳費(fèi)比例繳費(fèi)比例本人工資收入本人工資收入的的2%左右左右統(tǒng)籌基金統(tǒng)籌基金個人

47、賬戶個人賬戶70 %70 %30 %30 %100 %100 %精選課件在住院期間和門診特定項目發(fā)生的在住院期間和門診特定項目發(fā)生的統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下，不屬于統(tǒng)籌基金支付部限額以下，不屬于統(tǒng)籌基金支付部分的醫(yī)療費(fèi)用分的醫(yī)療費(fèi)用在住院期間和門診特定項目發(fā)生的在住院期間和門診特定項目發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下的主要醫(yī)療費(fèi)用的主要醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療保險帳戶支付項目基本醫(yī)療保險帳戶支付項目個人帳戶個人帳戶統(tǒng)籌帳戶統(tǒng)籌帳戶在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診或持外配處方在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診或持外配處方到定點(diǎn)零售藥店購藥的費(fèi)用；到定點(diǎn)零售

48、藥店購藥的費(fèi)用； 統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用；統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用；精選課件基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支付基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支付起付標(biāo)準(zhǔn)起付標(biāo)準(zhǔn)最高支付最高支付限額限額支付比例支付比例按上年度本市職工社會平按上年度本市職工社會平均工資的均工資的10%，并根據(jù)醫(yī)，并根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別分檔確定療機(jī)構(gòu)級別分檔確定上年度本市職工社會年平上年度本市職工社會年平均工資的均工資的4倍倍一般按醫(yī)院等級由基本醫(yī)一般按醫(yī)院等級由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌帳戶和個人帳療保險統(tǒng)籌帳戶和個人帳戶支付戶支付精選課件不不同同級級別別醫(yī)醫(yī)院院報報銷銷比比例例醫(yī)院醫(yī)院 比例比例支付段支付段一級醫(yī)院一級醫(yī)院二級醫(yī)院二級醫(yī)院三級

49、醫(yī)院三級醫(yī)院統(tǒng)統(tǒng)籌籌支支付付個個 人人支支付付統(tǒng)統(tǒng) 籌籌支支 付付個個 人人支支 付付統(tǒng)統(tǒng) 籌籌支支 付付個個 人人支支 付付起付標(biāo)準(zhǔn)起付標(biāo)準(zhǔn)11萬萬8585%1515%82%82%18%18%80%80%2020%1 1萬萬33萬（含）萬（含）9090%1010%87%87%13%13%85%85%1515%3 3萬萬44萬（含）萬（含）9595%5%5%92%92%8%8%90%90%1010%精選課件1 1、掛號費(fèi)、院外會診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等。、掛號費(fèi)、院外會診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等。2 2、出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)等。、出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)等。1 1、各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手

50、術(shù)等。、各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等。2 2、各種減肥、增胖、增高項目。、各種減肥、增胖、增高項目。3 3、各種健康體檢。、各種健康體檢。4 4、各種預(yù)防、保健性的診療項目。、各種預(yù)防、保健性的診療項目。5 5、各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。、各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。1 1、PETPET掃描、電子束掃描、電子束CTCT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項目。療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項目。2 2、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具。、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具。3 3、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。、各種自

51、用的保健、按摩、檢查和治療器械。4 4、各省物價部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。、各省物價部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。1 1、各類器官或組織移植的器官源或組織源。、各類器官或組織移植的器官源或組織源。2 2、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。外的其他器官或組織移植。3 3、近視眼矯形術(shù)。、近視眼矯形術(shù)。4 4、氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助、氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目。性治療項目。1 1、各種不育（不孕）癥的診療項目。、各種不育（不孕）癥的診

52、療項目。2 2、各種科研性、臨床驗證性的診療項目。、各種科研性、臨床驗證性的診療項目。基本醫(yī)療保險基本醫(yī)療保險不予支付不予支付的醫(yī)療項目的醫(yī)療項目服務(wù)項目類服務(wù)項目類非疾病非疾病治療項目類治療項目類診療設(shè)備及診療設(shè)備及醫(yī)用材料類醫(yī)用材料類治療項目類治療項目類其他其他精選課件1 1、應(yīng)用、應(yīng)用X-X-射線計算機(jī)體層攝影裝置（射線計算機(jī)體層攝影裝置（CTCT）、立體）、立體定向放射裝置（定向放射裝置（r-r-刀、刀、X-X-刀）、心臟及血管造影刀）、心臟及血管造影X X線機(jī)（含數(shù)字減影設(shè)備）、核磁共振成像裝置線機(jī)（含數(shù)字減影設(shè)備）、核磁共振成像裝置、單光子發(fā)射電子計算機(jī)掃描裝置（、單光子發(fā)射電子計

53、算機(jī)掃描裝置（SPECTSPECT）、）、彩色多普勒儀、醫(yī)療直線加速器等大型醫(yī)療設(shè)備彩色多普勒儀、醫(yī)療直線加速器等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項目。進(jìn)行的檢查、治療項目。2 2、體外震波碎石與高壓氧治療。、體外震波碎石與高壓氧治療。3 3、心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、血管支架、心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料。等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料。4 4、各省物價部門規(guī)定的可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用、各省物價部門規(guī)定的可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料材料1 1、血液透析、腹膜、透析。、血液透析、腹膜、透析。2 2、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨、腎臟

54、、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植。髓移植。3 3、心臟激光打孔、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法和快中子、心臟激光打孔、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法和快中子治療項目。治療項目。基本基本醫(yī)療保險醫(yī)療保險支付部分費(fèi)用支付部分費(fèi)用的診療項目的診療項目診療設(shè)備及診療設(shè)備及醫(yī)用材料類醫(yī)用材料類治療項目治療項目類類各省勞動保障部門規(guī)定的價格昂貴的醫(yī)療各省勞動保障部門規(guī)定的價格昂貴的醫(yī)療儀器與設(shè)備的檢查、治療項目和醫(yī)用材料儀器與設(shè)備的檢查、治療項目和醫(yī)用材料精選課件文娛活動費(fèi)以及其他特需生活服務(wù)費(fèi)用文娛活動費(fèi)以及其他特需生活服務(wù)費(fèi)用基本基本醫(yī)療保險醫(yī)療保險不予支付不予支付的的生活服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用生活服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)

55、施費(fèi)用就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車費(fèi)就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車費(fèi)空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、嬰兒保溫箱費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、嬰兒保溫箱費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi)電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi)陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)膳食費(fèi)膳食費(fèi)精選課件北 京 市基本醫(yī)療保險情況基本醫(yī)療保險情況精選課件一、北京市醫(yī)療保險體系建設(shè)情況一、北京市醫(yī)療保險體系建設(shè)情況精選課件 北京市醫(yī)療保險制度的基本框架由三部北京市醫(yī)療保險制度的基本框架由三部分組成：一是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度；分組成：一是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度；二是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制

56、度；三是城鎮(zhèn)居二是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度；三是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。民基本醫(yī)療保險制度。精選課件北京市基本醫(yī)療保險體系北京市基本醫(yī)療保險體系北京市基本北京市基本醫(yī)療保險體系醫(yī)療保險體系城鎮(zhèn)職工城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基本醫(yī)療保險新型農(nóng)村新型農(nóng)村合作醫(yī)療合作醫(yī)療城鎮(zhèn)老年人城鎮(zhèn)老年人大病醫(yī)療保險大病醫(yī)療保險學(xué)生兒童學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險大病醫(yī)療保險無業(yè)居民無業(yè)居民大病醫(yī)療保險大病醫(yī)療保險精選課件城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險構(gòu)成城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險構(gòu)成企業(yè)企業(yè)基本醫(yī)療保險基本醫(yī)療保險大額醫(yī)療費(fèi)用互助制度大額醫(yī)療費(fèi)用互助制度企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險公務(wù)員公務(wù)員基本醫(yī)

57、療保險基本醫(yī)療保險公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助精選課件 1 1、北京市基本醫(yī)療保險現(xiàn)狀、北京市基本醫(yī)療保險現(xiàn)狀 2001 2001年年2 2月，北京市政府頒布月，北京市政府頒布北京市基本北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定醫(yī)療保險規(guī)定（6868號令）規(guī)定本市行政區(qū)域內(nèi)號令）規(guī)定本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)所有用人單位都必須參加。的城鎮(zhèn)所有用人單位都必須參加。 2001 2001年年底，全市已有年年底，全市已有200200多萬人參加了基多萬人參加了基本醫(yī)療保險；今年將有包括中央在京企業(yè)和事業(yè)本醫(yī)療保險；今年將有包括中央在京企業(yè)和事業(yè)單位在內(nèi)的單位在內(nèi)的200200萬職工進(jìn)入基本醫(yī)療保險。基本萬職工進(jìn)入基本醫(yī)療保險。基

58、本醫(yī)療保險正得到社會各界的普遍關(guān)注。醫(yī)療保險正得到社會各界的普遍關(guān)注。精選課件2 2、北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定簡介、北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定簡介 基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合的原則，統(tǒng)籌籌和個人帳戶相結(jié)合的原則，統(tǒng)籌基金和個人帳戶資金由政府、單位基金和個人帳戶資金由政府、單位和個人共同承擔(dān)。和個人共同承擔(dān)。精選課件3 3、北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定簡介、北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定簡介 基本醫(yī)療保險（主要支付住院治療費(fèi)用）基本醫(yī)療保險（主要支付住院治療費(fèi)用）大額醫(yī)療費(fèi)用互助制度大額醫(yī)療費(fèi)用互助制度 門急診互助門急診互助大額醫(yī)療互助大額醫(yī)療互助精選課件基本醫(yī)療保險是政

59、府舉辦，用人單位和職工共同參加，按照財政、用人單位和職工個人的承受能力來確定參保人員醫(yī)療待遇水平。基本醫(yī)療保險實行個人賬戶與統(tǒng)籌基金相結(jié)合，保障廣大參保人的基本醫(yī)療要求。 基本醫(yī)療保險精選課件 大額醫(yī)療互助制度為了解決住院大病住院大病和門診慢性病門診慢性病職工個人負(fù)擔(dān)過重問題，由政府舉辦的一種補(bǔ)充醫(yī)療保險，參加醫(yī)療保險的企業(yè)和不享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的事業(yè)單位必須參加，是基本醫(yī)療保險的必要補(bǔ)充部分。精選課件企業(yè)繳費(fèi)企業(yè)繳費(fèi)全部職工繳費(fèi)工資基數(shù)全部職工繳費(fèi)工資基數(shù)之和的之和的9%職工繳費(fèi)職工繳費(fèi)職工本人上一年月平均職工本人上一年月平均工資的工資的2%（下限為社會平均工資（下限為社會平均工資的的60%

60、，上限為社會平，上限為社會平均工資的均工資的3倍）倍）精選課件35周歲以周歲以下職工下職工2.8% =本人繳納本人繳納2%+企業(yè)劃入企業(yè)劃入0.8%35周歲以上周歲以上45周歲以下職工周歲以下職工4545周歲周歲( (含含) )以以上職工上職工退休人員退休人員7070周歲及以上周歲及以上退休人員退休人員不滿不滿70歲歲3% =本人繳納本人繳納2%+企業(yè)劃入企業(yè)劃入1%4% =本人繳納本人繳納2%+企業(yè)劃入企業(yè)劃入2%4.3% =上一年本市職工月平均工資的上一年本市職工月平均工資的4.3%劃入劃入4.8% =上一年本市職工月平均工資的上一年本市職工月平均工資的4.8%劃入劃入精選課件門診、急診醫(yī)