血透內(nèi)瘺針滑脫P(yáng)DCA

1、 血液透析過程內(nèi)瘺針滑脫的血液透析過程內(nèi)瘺針滑脫的預(yù)防質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作匯報(bào)預(yù)防質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作匯報(bào)項(xiàng)目背景項(xiàng)目背景 目前，我國采用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行透析占血管通路的90%以上，臨床上采用16G的穿刺針進(jìn)行內(nèi)瘺穿刺，時(shí)間為3-4h，血流速度為200-300mL/h,治療過程中如果內(nèi)瘺針滑脫而未被發(fā)現(xiàn)，會(huì)給患者帶來巨大危害，甚至危及患者生命。 2014年我科透析患者內(nèi)瘺針滑脫事件發(fā)生率較往年有所上升，不僅給患者身心 造成傷害，同時(shí)給醫(yī)院造成負(fù)面影響。因此為了杜絕事件再次發(fā)生，我科采用PDCA的方法對(duì)內(nèi)瘺針滑脫事件進(jìn)行分析、改進(jìn) ，減少或阻止事件的再次發(fā)生。2014年，我科內(nèi)瘺針滑脫事件發(fā)生10例；

2、其中4例全部脫出，造成患者大量失血。預(yù)期目標(biāo)：2015年1-4月，零事件發(fā)生，患者滿意。將遺留問題將遺留問題轉(zhuǎn)入下一個(gè)轉(zhuǎn)入下一個(gè)PDCAPDCA或閉環(huán)或閉環(huán)評(píng)價(jià)改進(jìn)措施，優(yōu)化流程半小時(shí) 巡視不到位 注重機(jī)器報(bào)警，忽視查看內(nèi)瘺 老年、危重、煩躁不安患者護(hù)理過于松懈，評(píng)估不到位，缺乏預(yù)見性進(jìn)針長度不夠膠布固定不牢固或固定不妥 思想上不重視 睡眠深時(shí)無意識(shí)牽拉皮膚瘙癢，病人過度亂抓內(nèi)瘺針處 自控能力差內(nèi)瘺處于右上肢上機(jī)過程管路橫置于病人身上針眼滲血膠布被浸濕而不粘定點(diǎn)反復(fù)穿刺 老年患者皮膚松弛，血管彈性差首次事件發(fā)生后未引起重視 沒有制定統(tǒng)一的膠布固定方法 獎(jiǎng)懲制度執(zhí)行力度不夠 新進(jìn)護(hù)士增加新進(jìn)護(hù)士

3、增加新進(jìn)人員培訓(xùn)不到位 人力資源不足，護(hù)士跨區(qū)域管理 患者病情半小時(shí) 巡視不到位 注重機(jī)器報(bào)警，忽視查看內(nèi)瘺 老年、危重、煩躁不安患者護(hù)理過于松懈，評(píng)估不到位，缺乏預(yù)見性進(jìn)針長度不夠膠布固定不牢固或固定不妥 思想上不重視 睡眠深時(shí)無意識(shí)牽拉皮膚瘙癢，病人過度亂抓內(nèi)瘺針處 自控能力差內(nèi)瘺處于右上肢上機(jī)過程管路橫置于病人身上針眼滲血膠布被浸濕而不粘定點(diǎn)反復(fù)穿刺 老年患者皮膚松弛，血管彈性差首次事件發(fā)生后未引起重視 沒有制定統(tǒng)一的膠布固定方法 獎(jiǎng)懲制度執(zhí)行力度不夠 新進(jìn)護(hù)士增加新進(jìn)護(hù)士增加新進(jìn)人員培訓(xùn)不到位 人力資源不足，護(hù)士跨區(qū)域管理 患者病情我科發(fā)生內(nèi)瘺針滑脫主要原因：1.新進(jìn)護(hù)士增加，對(duì)操作不

4、夠熟練2.內(nèi)瘺針進(jìn)針長度不夠3.膠布固定不牢所致4.患者睡眠深翻身不注意導(dǎo)致滑脫5.人力資源缺乏，護(hù)士跨區(qū)域管理組長（護(hù)士長）責(zé)任護(hù)士1責(zé)任護(hù)士2責(zé)任護(hù)士3副組長加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理，提高防范意識(shí)。責(zé)任護(hù)士每半小時(shí)巡視一次，檢查機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)和內(nèi)瘺穿刺處。上機(jī)前正確評(píng)估病人病情，護(hù)士針對(duì)所管病人采取個(gè)性化護(hù)理，做到每個(gè)病人心中有數(shù)。制定統(tǒng)一的內(nèi)瘺針固定方法，進(jìn)針長度原則上不少于三分之二，不采取定點(diǎn)穿刺。加強(qiáng)健康宣教，提高患者的自我防護(hù)能力。改進(jìn)穿刺方法，保證進(jìn)針長度，原則上不少于三分之二。不采取定點(diǎn)穿刺。護(hù)士長加強(qiáng)管理力度，建立獎(jiǎng)懲制度，并切實(shí)落實(shí)。加強(qiáng)新進(jìn)護(hù)士培訓(xùn)，盡快熟練掌握各項(xiàng)血透專科操作技術(shù)，及應(yīng)急

5、處置能力老年危重、煩躁不安病人，必要時(shí)使用約束帶和床檔；自控能力差的病人反復(fù)宣教，加強(qiáng)膠布固定、勤觀察，必要時(shí)留有家屬看護(hù)。聯(lián)系廠家，改善膠布質(zhì)量2.2.1固定方法：采用5條3M公司生產(chǎn)的紙質(zhì)膠布，2條膠布交叉固定一根針柄，將動(dòng)靜脈管路理順后最后一條膠布固定在腕部?！皹蚴健惫潭ǚǎ旱谝粭l固定于針柄，第二條與第一條平行重疊1/3同時(shí)固定針柄和管路，第三條膠布在距離第二條膠布大約2-4cm處以“橋式”固定管路于皮膚上，同法固定另一條穿刺針，最后動(dòng)靜脈管路留出足夠活動(dòng)長度后用布膠布固定于床單上。護(hù)理質(zhì)量控制小組每周檢查一次，2015年1-4月運(yùn)用PDCA改進(jìn)后，與之前相比較取得了很好的效果。 透析過

6、程中內(nèi)瘺針滑脫的護(hù)理重在透析過程中內(nèi)瘺針滑脫的護(hù)理重在預(yù)防，護(hù)士只有認(rèn)真負(fù)責(zé)做好每一個(gè)細(xì)小的預(yù)防，護(hù)士只有認(rèn)真負(fù)責(zé)做好每一個(gè)細(xì)小的環(huán)節(jié)，加強(qiáng)健康宣教，提高患者的自我防護(hù)環(huán)節(jié)，加強(qiáng)健康宣教，提高患者的自我防護(hù)能力，加強(qiáng)護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)管理，提高防范意識(shí)，能力，加強(qiáng)護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)管理，提高防范意識(shí)，制定并統(tǒng)一內(nèi)瘺針的固定方法，加強(qiáng)透析過制定并統(tǒng)一內(nèi)瘺針的固定方法，加強(qiáng)透析過程的管理，防患于未然，才能有效預(yù)防內(nèi)瘺程的管理，防患于未然，才能有效預(yù)防內(nèi)瘺針滑脫，使患者獲得安全、高效的治療。針滑脫，使患者獲得安全、高效的治療。 通過通過4 4個(gè)月的努力，零內(nèi)瘺針滑脫，保個(gè)月的努力，零內(nèi)瘺針滑脫，保證了患者的透析安全，大

7、大提高了患者的滿證了患者的透析安全，大大提高了患者的滿意度意度。 時(shí)時(shí) 間間 內(nèi)瘺針滑內(nèi)瘺針滑脫（例數(shù)脫（例數(shù)） 患者滿意患者滿意度度 護(hù)士執(zhí)行護(hù)士執(zhí)行率率 2014年（1-12） 483%88%2015年(1-4月) 090.4%94% 對(duì)優(yōu)化的流程，方法進(jìn)行鞏固、標(biāo)準(zhǔn)化，避免退回到過對(duì)優(yōu)化的流程，方法進(jìn)行鞏固、標(biāo)準(zhǔn)化，避免退回到過去水平，使改進(jìn)的成果得以長期性規(guī)范性的保持下去。并納去水平，使改進(jìn)的成果得以長期性規(guī)范性的保持下去。并納入護(hù)士平衡計(jì)分考核細(xì)則。入護(hù)士平衡計(jì)分考核細(xì)則。（1 1）建立完善的透析過程巡視制度：）建立完善的透析過程巡視制度：（2 2）制定統(tǒng)一的固定內(nèi)瘺針方法：）制定統(tǒng)

8、一的固定內(nèi)瘺針方法：（3 3）聯(lián)系廠家后膠布質(zhì)量得到改善。）聯(lián)系廠家后膠布質(zhì)量得到改善。每半小時(shí)每半小時(shí)巡視觀察：包括機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)參數(shù)、穿刺點(diǎn)部位、常規(guī)每小時(shí)測(cè)量血壓脈搏和呼吸，有無透析并發(fā)癥聽取病人主訴遺留問題：遺留問題：通過質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，護(hù)士執(zhí)行率仍未達(dá)到100%，有部分護(hù)士沒有及時(shí)執(zhí)行透析過程巡視制度，可能與護(hù)理人員不足工作量大有關(guān)。對(duì)此狀況只能等護(hù)士到位后方可解決。6月3號(hào)事情發(fā)生經(jīng)過責(zé)任護(hù)士為病人量血壓，脈搏，觀察內(nèi)瘺穿刺，發(fā)現(xiàn)病人出汗，給予護(hù)理干預(yù)病人拒絕。病人自己反手去取設(shè)備帶上的手機(jī)，動(dòng)作幅度較大，反復(fù)幾次，隨后病人側(cè)臥陳啟勝反手去取設(shè)備帶上的手機(jī)，動(dòng)作幅度較大，反復(fù)幾次，隨后病人

9、側(cè)臥護(hù)士小繆送封管液給李蘋，李蘋起身走至陳啟勝床邊發(fā)現(xiàn)地上有大灘血跡，呼叫病人呼至不應(yīng)，立即呼救搶救李蘋看到病人有些躁動(dòng)又再次提醒病人當(dāng)心內(nèi)瘺穿刺針滑出，然后她就回到座位原因分析原因分析 1.1.病人出現(xiàn)不適以及反手取手機(jī)時(shí)動(dòng)作幅度太大將病人出現(xiàn)不適以及反手取手機(jī)時(shí)動(dòng)作幅度太大將內(nèi)瘺針拔出；內(nèi)瘺針拔出； 2.2.責(zé)任護(hù)士觀察到了病人不適，該怎么處理就怎么責(zé)任護(hù)士觀察到了病人不適，該怎么處理就怎么處理處理, ,要堅(jiān)持原則。當(dāng)所有病人都巡視完了對(duì)先前的要堅(jiān)持原則。當(dāng)所有病人都巡視完了對(duì)先前的不適病人沒有去再次評(píng)估關(guān)注，發(fā)現(xiàn)有問題沒再次不適病人沒有去再次評(píng)估關(guān)注，發(fā)現(xiàn)有問題沒再次觀察處理。觀察處理。

10、 3.3.關(guān)鍵是內(nèi)瘺針滑脫至始至終機(jī)器沒有報(bào)警。護(hù)士關(guān)鍵是內(nèi)瘺針滑脫至始至終機(jī)器沒有報(bào)警。護(hù)士慣性思維認(rèn)為我剛巡視觀察完沒什么問題，暫時(shí)可慣性思維認(rèn)為我剛巡視觀察完沒什么問題，暫時(shí)可以告一段落。以告一段落。 4.4.最重要的是責(zé)任護(hù)士對(duì)病人評(píng)估不到位。責(zé)任護(hù)最重要的是責(zé)任護(hù)士對(duì)病人評(píng)估不到位。責(zé)任護(hù)士因?qū)ψ约悍止苁恳驅(qū)ψ约悍止? 7位病人充分評(píng)估，尤其對(duì)重點(diǎn)病人位病人充分評(píng)估，尤其對(duì)重點(diǎn)病人要特別關(guān)注，多觀察、多巡視，及時(shí)處理。要特別關(guān)注，多觀察、多巡視，及時(shí)處理。6月11號(hào)護(hù)士長召開會(huì)議，大家進(jìn)行頭腦風(fēng)暴責(zé)任護(hù)士對(duì)自己分管的病人一定要充分評(píng)估，責(zé)任護(hù)士對(duì)自己分管的病人一定要充分評(píng)估，做到心中

11、有數(shù)。對(duì)重點(diǎn)病人要重點(diǎn)關(guān)注。做到心中有數(shù)。對(duì)重點(diǎn)病人要重點(diǎn)關(guān)注。比如他一般什么時(shí)間易出現(xiàn)反應(yīng) ？反應(yīng)一般會(huì)是哪些表現(xiàn)？我應(yīng)該怎么處理？這個(gè)病人原發(fā)病是什么？是糖尿病、還是高血壓、心臟病等等，需不需要吸氧、心電監(jiān)護(hù)？我還有哪些沒做好？.如果該病人我以前沒接觸過為她做血透治療我需要注意些什么?該給她設(shè)多少血流量合適？二.血透護(hù)士工作中要注意自己言行，規(guī)范護(hù)士執(zhí)業(yè)行為。（血透護(hù)士法律意識(shí)淡薄，沒有重視自己的言行?，F(xiàn)病人法律意識(shí)較強(qiáng)，尤其是現(xiàn)在網(wǎng)絡(luò)通訊發(fā)達(dá)。護(hù)士說不定自己在看手機(jī)，病人拍下來等你有過失時(shí)拿出來說你在玩手機(jī)，并將兩張照片發(fā)到網(wǎng)上，到時(shí)候說都說不清。）三.工作中處理病人病情變化時(shí)要堅(jiān)持原則

12、，不可聽病人的，有疑問聽取后匯報(bào)醫(yī)生，由醫(yī)生決定。四.與工程師聯(lián)系，解決針滑脫后機(jī)器為何長時(shí)間不報(bào)警。五.制定血透護(hù)士工作行為規(guī)范：制定血透護(hù)士工作行為規(guī)范：1，護(hù)士進(jìn)入血透室換上工作服及護(hù)士鞋或防護(hù)鞋，佩戴工作帽，掛牌服務(wù)，并按規(guī)定區(qū)域放置，進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)戴口罩。2，按要求做好病人上機(jī)前的準(zhǔn)備工作，上機(jī)后查對(duì)及互查，及時(shí)做好分管病人的評(píng)估工作，對(duì)重點(diǎn)病人做到心中有數(shù)。3，進(jìn)入工作狀態(tài)手機(jī)僅在接電話時(shí)使用，上班時(shí)間不可玩手機(jī)及其他電子設(shè)備。4，責(zé)任護(hù)士常規(guī)每半小時(shí)巡視一次病人，每一小時(shí)測(cè)量一次生命體征，重點(diǎn)病人加強(qiáng)巡視及觀察。責(zé)任護(hù)士有事暫時(shí)離開必須告知鄰組護(hù)士幫忙照看方可離開。5，正確執(zhí)行醫(yī)

13、囑，做好三查八對(duì)。6，血透室除辦公區(qū)域及餐廳，其他責(zé)任區(qū)域不配制椅凳，病人需求除外。護(hù)士一律不允許躺在病床上或半躺在病床上，有需求可坐設(shè)備凳上,能觀察到分管病人。7，護(hù)士離開用餐必須與隔壁組責(zé)任護(hù)士互換交替進(jìn)行，時(shí)間控制在10分鐘內(nèi)請(qǐng)將私人物品（杯子、飯盒）放入自己的整理柜中并保持餐廳整潔。8，護(hù)士在工作場(chǎng)所不可談及與工作無關(guān)話題。9，按要求做好透析后床單元的整理，包括更換床品，整理箱，設(shè)備帶上小護(hù)枕關(guān)閉無接臺(tái)的電視機(jī)。10，下機(jī)后消毒液擦拭機(jī)器及被污染的病床，按要求整理好治療車及下一班用物。方總總結(jié)方總總結(jié) 對(duì)于整件事情分析其原因，有主觀和客觀兩方面原因，雖然工作已經(jīng)做的很認(rèn)真，但仍有很多地方需要改善，尤其是護(hù)理水平和責(zé)任心需要再加強(qiáng)。針對(duì)這件事情，護(hù)士在日常工作中要思考怎樣做到一下三點(diǎn)：1.怎發(fā)現(xiàn)針頭滑出怎樣做出正確處理。樣不讓病人針頭滑出 2.針頭一旦滑出怎樣能及時(shí)發(fā)現(xiàn) 3. 針對(duì)三點(diǎn)提出一下建議：1.完善針滑脫的處理流程和應(yīng)急預(yù)案 2.制造一個(gè)不能讓病人睡覺的環(huán)境，比如窗簾不要拉起來，病人如果處于暗處會(huì)不自覺的入睡，一旦進(jìn)入睡眠狀態(tài)翻身時(shí)就容易將針頭帶出。 3.滿足病人的各種需要，病人需要拿床頭的手機(jī)或食物時(shí)，可以呼喊或使用信號(hào)燈讓護(hù)士幫忙，千萬不可以讓病人自己拿取。手機(jī)也可以放在病人自己枕頭下。4.我們護(hù)士出去監(jiān)控下，一定要注